急性胰腺炎病人实施早期肠内营养的重要性课件

早期肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用吴吴 丹丹2015.9.302015.9.30早期肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用吴 丹1一：概述一：概述 重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎（SAP）是是指指胰胰腺腺及及周周围围组组织织被被胰胰腺腺分分泌泌的的消消化化酶酶自自身身消消化化的的化化学学性性炎炎症症。分分为为水水肿肿型型和和出出血血坏坏死死型型。是是临临床床上上一一种种常常见见的的急急腹腹症症，其其病病因因复复杂杂，病病情情凶凶险险、复复杂杂，发发展展迅迅速速，并并发发症症多多，可可发发生生休休克克和和多多器器官官功功能能衰衰竭竭，直直至至死亡。死亡。一：概述 重症急性胰腺炎（SAP）是指胰腺及周围组织被胰腺分2问题提出（问题提出（1 1）19741974年年FelleFelle开始应用肠外营养开始应用肠外营养200200例病人，死亡例病人，死亡率由率由22%22%降至降至14%14%，此后得到普及。，此后得到普及。近年发现肠外营养问题：导管感染率（近年发现肠外营养问题：导管感染率（17%),17%),肠粘肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损，肠细菌易位，肠源性膜萎缩，肠屏障功能受损，肠细菌易位，肠源性感染率增高，各种代谢紊乱。感染率增高，各种代谢紊乱。问题提出（1）1974年Felle开始应用肠外营养200例病3问题提出（问题提出（2 2）重症胰腺炎的死因重症胰腺炎的死因80%80%是由胰腺及胰周组织是由胰腺及胰周组织的继发感染，继发感染的继发感染，继发感染90%90%以上是肠源性。以上是肠源性。问题提出（2）重症胰腺炎的死因80%是由胰腺及胰周组织的继发4肠外营养存在问题（肠外营养存在问题（1 1）SaXSaX随随机机前前瞻瞻分分析析 肠肠外外营营养养组组与与只只用用传传统统方方法法组组，住住院院期期间间，并并发发症症的的发发生生率率等等并并没没有有减减少少，而感染而感染肠外营养存在问题（1）SaX随机前瞻分析 肠外营养组与只5肠外营养存在问题肠外营养存在问题(2)(2)重重症症胰胰腺腺炎炎死死因因80%是是胰胰腺腺及及胰胰周周组组织织的的继继发发感感染染病人的应激状态病人的应激状态并发症并发症病情恶化。病情恶化。继继发发感感染染90%以以上上是是大大肠肠杆杆菌菌、肠肠球球菌菌和和厌厌氧氧菌菌，属于肠源性感染造成。属于肠源性感染造成。肠外营养存在问题(2)重症胰腺炎死因80%是胰腺及胰周组织的6结论结论：急急性性重重症症胰胰腺腺炎炎病病人人营营养养支支持持仅仅依依靠靠肠肠外外营营养养是是不不够够的的，而而且且有有害害。为为保保护护肠肠粘粘膜膜屏屏障障，尽尽早早开开展肠内营养，必要性已获得了普遍的公认。展肠内营养，必要性已获得了普遍的公认。结论：急性重症胰腺炎病人营养支持仅依靠肠外营养是不够的，7早期肠道内营养可能性胰液分泌的生理早期肠道内营养可能性胰液分泌的生理 促胰液素促胰液素胃胃酸酸及及脂脂肪肪分分解解产产物物脂脂肪肪 酸酸刺刺激激，位位于于十十二二指指肠肠肠肠粘膜的粘膜的S细胞释放。细胞释放。在在刺刺激激胰胰腺腺外外分分泌泌中中，肠肠相相占占7070至至80%80%，主主要要涉涉及及两两种种消化道激素：消化道激素：缩胆囊素缩胆囊素蛋蛋白白质质及及脂脂肪肪的的分分解解产产物物氨氨基基酸酸和和脂脂肪肪酸酸：刺刺激激位位于于近近段段小小肠肠90cm肠肠粘粘膜膜的的I细胞释放。细胞释放。早期肠道内营养可能性胰液分泌的生理 促胰液素 在刺8对胰腺外分泌功能的最新认识：对胰腺外分泌功能的最新认识：（1）食食物物分分解解物物刺刺激激肠肠粘粘膜膜释释放放胰胰酶酶素素的的量量，距距幽幽门门越越远远越越少少，距距幽门幽门90cm以上时，不构成对胰腺的刺激作用。以上时，不构成对胰腺的刺激作用。（2)空空肠肠内内注注入入中中性性要要素素营营养养液液对对胰胰腺腺的的分分泌泌无无明明显显影影响响，同同样样的的营营养养液液，在在胃胃内内输输注注时时，会会明明显显促促进进胰胰腺腺的的分分泌泌，是是由由于于胃胃酸酸和和胃胃泌泌素素分分泌增多，进而导致胰泌素和促胰酶素分泌增多。泌增多，进而导致胰泌素和促胰酶素分泌增多。对胰腺外分泌功能的最新认识：（1）食物分解物刺激肠粘膜释放胰9对胰腺外分泌功能的最新认识：对胰腺外分泌功能的最新认识：(3)距距幽幽门门越越远远肠肠粘粘膜膜I细细胞胞越越少少。因因此此，经经空空肠肠 给给予予低低脂脂肪肪、要要素素配配方方的的肠肠内内营营养养液液可可避避免免头头、胃胃、十十二二指指肠肠三三相相的的胰胰腺腺内内分分泌泌刺刺激激，保保持胰腺静止修复状态，更符合胰腺炎治疗的生理需求。持胰腺静止修复状态，更符合胰腺炎治疗的生理需求。（4)为急性重症胰腺炎病人开展早期肠内营养支持提供了理论基础。为急性重症胰腺炎病人开展早期肠内营养支持提供了理论基础。对胰腺外分泌功能的最新认识：(3)距幽门越远肠粘膜I细胞越10二：肠内营养时机的选择：二：肠内营养时机的选择：由由于于胰胰腺腺炎炎早早期期是是肠肠道道衰衰竭竭阶阶段段，出出现现严严重重的的应应激激和和炎炎症症反反应应导导致致机机体体血血流流动动力力学学紊紊乱乱，肠肠道道血血供供减减少少，肠肠黏黏膜膜免免疫疫屏屏障障功功能能下下降降。此此时时给给予予肠肠内内营营养养支支持持，可可加加重重肠肠道道及及炎炎症症反反应应，刺刺激激胰胰腺腺分分泌泌，而而加加重病情，因此重症急性胰腺炎的肠内营养时机选择十分重要重病情，因此重症急性胰腺炎的肠内营养时机选择十分重要。有有文文献献报报道道，患患者者胃胃肠肠功功能能恢恢复复后后（患患病病天天左左右右）开开始始实实施施肠肠内内营营养养，患患者者的的耐耐受受较较好好，无无腹腹胀胀、腹腹泻泻、呕呕吐吐等等不不良良反反应应发发生生，也无胰腺炎复发现象也无胰腺炎复发现象。也也有有学学者者对对患患者者于于入入院院后后天天给给予予肠肠内内营营养养治治疗疗，患患者者均均无无胰胰腺腺炎炎复复发发。目目前前，肠肠内内营营养养时时机机争争论论较较多多，仍仍无无统统一一时时间间。对对的的支支持持治治疗疗，依依据据患患者者具具体体情情况况，采采用用阶阶段段性性营营养养支支持持治治疗疗，以保证肠黏膜完整，提高免疫力，减少并发症。以保证肠黏膜完整，提高免疫力，减少并发症。二：肠内营养时机的选择：由于胰腺炎早期是肠道衰竭阶段，出11三：肠内营养实施途径及方式三：肠内营养实施途径及方式 常常用用的的肠肠内内营营养养途途径径主主要要有有经经鼻鼻胃胃管管、空空肠肠造造口口，经经鼻鼻十十二二指指肠肠管管、空空肠肠胃胃管管等等。而而临临床床上上使使用用较较多多的的途途径径为为经经鼻鼻胃胃管管或或鼻鼻肠肠管管。肠肠内内营营养养的的方方式式包包括括一一次次性性投投给给、间间歇歇性性重重力力输输注注、经经泵泵连连续续性性输输注注，但但以以经泵连续性输注经泵连续性输注的胃肠吸收效果明显。的胃肠吸收效果明显。三：肠内营养实施途径及方式 常用的肠内营养途径主要有经鼻胃12三：肠内营养的重要意义三：肠内营养的重要意义：由由于于急急性性重重症症胰胰腺腺炎炎患患者者的的基基础础代代谢谢率率高高，而而且且胃胃肠肠功功能能紊紊乱乱，常常导导致致营营养养障障碍碍，增增加加疾疾病病并并发发症症，影影响响机机体体康康复复，因因此此，营营养养支支持持也也是是治治疗疗的的重重要要措措施施。过过去去的的营营养养支支持持方方式式采采用用肠肠外外营营养养，但但长长期期的的肠肠外外营营养养易易引引起起肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩，肠肠道道细细菌菌移移位位和和肠肠源源性性感感染染发发生生，同同时时导导管相关感染率高达管相关感染率高达17%。而而肠肠内内营营养养是是经经胃胃肠肠道道提提供供代代谢谢需需要要的的营营养养物物质质及及各各种种营营养养素素的的营营养养支支持持，可可较较好好的的维维持持和和改改善善患患者者的的营营养养状状况况，维维持持肠肠道道的的完完整整性性，保保护护肠肠道道粘粘膜膜，维维持持肠肠道道功功能能，减减轻轻全全身身炎炎症症反反应应综综合合症症、脓脓毒毒症症、器官功能衰竭。器官功能衰竭。三：肠内营养的重要意义：由于急性重症胰腺炎患者的基础代谢13为何要早期实施肠内营养：为何要早期实施肠内营养：治治疗疗重重症症胰胰腺腺炎炎很很大大程程度度上上是是营营养养支支持持，营营养养支支持持的的目目标标是是减减轻轻疾疾病病的的负负担担。过过去去一一直直采采用用肠肠外外营营养养以以使使胰胰腺腺“休休息息”，但但是是长长期期的的肠肠外外营营养养易易引引起起肠肠黏黏萎萎缩缩、肠肠屏屏障障功功能能受受损损及及肠肠内内细细菌菌移移位位，使使肠肠源源性性感感染染的的发发生生率率增增加加，同同时时导导管管相相关关感感染染率率易易达达。研研究究人人员员开开始始关关注注对对重重症症胰胰腺腺炎炎应应尽尽早早实实施施肠肠内内营营养养。肠肠内内营营养养可可改改善善病病人人营营养养，有有助于保护维持肠黏膜的屏障功能，有效减少肠道细菌助于保护维持肠黏膜的屏障功能，有效减少肠道细菌 为何要早期实施肠内营养：治疗重症胰腺炎很大程度上是营养支持14打破过去传统做法：打破过去传统做法：急急性性胰胰腺腺炎炎是是自自身身消消化化性性疾疾病病，减减少少胰胰腺腺分分泌泌，避避免免对对胰胰腺腺的的刺刺激激，是是营营养养支支持持所所必必须须考考虑虑的的。有有研研究究表表明明，食食物物分分解解刺刺激激肠肠黏黏膜膜释释放放胰胰酶酶素素的的量量，距距幽幽门门越越远远越越少少，距距幽幽门门90cm 90cm 以以上上时时，已已不不构构成成对对胰胰腺腺的的刺刺激激作作用用。经经空空肠肠给给予予低低脂脂肪肪营营养养素素配配方方的的肠肠内内营营养养液液可可避避免免头头、胃胃、十十二二指指肠肠三三相相的的胰胰腺腺分分泌泌刺刺激激，使使胰胰腺腺保保持持相相对对静静止止，以以利利修修复复，符符合合急急性性胰胰腺腺炎炎的的治治疗疗要要求求。过过去去一一般般认认为为，早早期期肠肠内内营营养养将将引引起起胰胰腺腺炎炎症症状状的的复复发发，故故临临床床上上常常予予肠肠外外营营养养2 2 3 3 周周后后才才转转为为肠肠内内营营养养，其其目目的的是是为为了了使使胰胰腺腺得得到到较较长长的的静静息息与与修修复复时时间间。但但如如将将鼻鼻肠肠管管置置于于Treitz Treitz 韧韧带带后后20cm20cm，可可避避免免对对胰胰腺腺的的刺刺激激，使使胰胰腺腺处处于于静静止止修修复复状状态态，促促进进肠肠道道功功能能的的恢恢复复，防防止止细细菌菌易易位位，更更符符合合胰胰腺腺炎炎治治疗疗的的生理要求生理要求。打破过去传统做法：急性胰腺炎是自身消化性疾病，减少胰腺分泌，15 饮饮食食是是SAP SAP 患患者者的的禁禁忌忌，其其可可影影响响SAP SAP 的的疗疗效效。因因食食物物中中所所含含有有的的酸酸性性食食糜糜进进入入十十二二指指肠肠后后可可促促进进胰胰腺腺分分泌泌，使使肠肠管管压压力力骤骤然然增增高高，使使得得胰胰腺腺病病变变加加重重。故故而而SAP SAP 治治疗疗常常强强调调非非手手术术为为主主，如如禁禁食食、胃胃肠肠减减压压、镇镇痛痛、胰胰液液分分泌泌和和抑抑制制胃胃液液，镇镇痛痛解解痉痉，纠纠正正酸酸碱碱及及水水电电解解质质平平衡衡失失调调，使使内内环环境境维维持持稳稳定定，预预防防感感染染，以以及及内内镜镜治治疗疗等等。但但是是禁禁食食时时间间长长，肠肠黏黏膜膜很很少少受受到到食食物物刺刺激激造造成成营营养养不不足足，肠肠黏黏膜膜萎萎缩缩而而损损害害肠肠屏屏障障功功能能，同同时时肠肠细细菌菌易易位位，增增加加了了肠肠源源性性感感染染的的发发生生率率。因因此此有有学学者者提提出出:营营养养支支持持是是治治疗疗SAP SAP 的的重重要要手手段段之之一一，肠肠内内营营养养对对SAP SAP 患患者者不不仅仅仅仅是是营营养养支支持持，且且具具有有独独特特有有效效完完整整保保持持肠肠黏黏膜膜的的屏屏障障功功能能，胃胃肠肠道道黏黏膜膜通通过过肠肠内内喂喂养养能能得得到到机机械械刺刺激激和和营营养养物物质质，使使黏黏膜膜的的完完整整性得到保持性得到保持。饮食是SAP 患者的禁忌，其可影响SAP 的疗效。因食16肠内营养的最佳部位：肠内营养的最佳部位：大大量量临临床床和和动动物物试试验验都都显显示示，早早期期肠肠内内营营养养可可有有效效预预防防胃胃肠肠黏黏膜膜的的萎萎缩缩，保保持持其其屏屏障障功功能能，降降低低通通透透性性，使使毒毒素素和和细细菌菌移移位位情情况况减减少少，然然而而，此此作作用用与与喂喂养养时时间间相相关关，与与喂喂养养量量无无关关;同同时时，可可缓缓和和SAP SAP 急急性性期期炎炎性性反反应应，增增强强机机体体免免疫疫力力，改改善善疾疾病病转转归归。另另外外研研究究表表明明:从从Treitz Treitz 韧韧带带远远端端的的小小肠肠予予以以肠肠内内营营养养，基基本本不不刺刺激激胰胰腺腺外外分分泌泌的的功功能能。由由于于胰胰腺腺分分泌泌受受提提供供营营养养物物质质模模式式影影响响较较大大，实实施施十十二二指指肠肠或或胃胃内内喂喂养养能能显显著著刺刺激激胰胰腺腺分分泌泌，而而将将鼻鼻空空肠肠营营养养管管行行空空肠肠喂喂养养对对刺刺激激胰胰腺腺分分泌泌的的作作用用相相对对弱弱。故故在在Treitz Treitz 韧韧带带以以下下行行空空肠肠喂喂养养实实施施肠肠内内营营养养，且且连连续续滴滴注注，有有效效避避免免了了由由高高渗渗性性肠肠内内营营养养液液引引发发的的渗渗透透和和容容量量作用引起作用引起腹泻、倾倒综合征和急性肠扩张等并发症腹泻、倾倒综合征和急性肠扩张等并发症。肠内营养的最佳部位：大量临床和动物试验都显示，早期肠内17一、一、SAPSAP患者的常规治疗：患者的常规治疗：补液补液维维持持水水电电解解质质及及酸酸碱平衡碱平衡胰腺休息胰腺休息胃胃内内禁禁食食水水及及持持续续胃肠减压胃肠减压抑抑肽肽酶酶或或/和和生生长长抑抑制制素素抑抑制制胰胰液液分分泌泌预防性使用抗生素预防性使用抗生素脏脏器器功功能能保保护护等等综综合治疗措施合治疗措施一、SAP患者的常规治疗：补液抑肽酶或/和生长抑制素抑制胰液18。SAP SAP 早早期期ENEN，与与传传统统的的“胰胰腺腺休休息息”疗疗法法并并不不相相悖悖。胰胰腺腺的的分分泌泌受受复复杂杂的的神神经经内内分分泌泌激激素素调调节节，有有基基础础、头头、胃胃、肠肠等等4 4 个个时时相相，在在Treitz Treitz 韧韧带带以以下下30 30 cm cm 处处给给予予营营养养物物质质，既既避避免免刺刺激激头头、胃胃、十十二二指指肠肠3 3 个个时时相相的的胰胰腺腺分分泌泌，使使胰胰腺腺保保持持静静止止修修复复状状态态，又又为为肠肠黏黏膜膜细细胞胞及及机机体体提提供供了了营营养养物物质质，为为疾疾病病恢恢复复提提供供保保障障。有有研研究究者者认认为为，SAP SAP 早早期期经经空空肠肠营营养养对对胰胰腺腺外外分分泌泌无无明明显显刺刺激激作作用用，是是安安全全可可行行的的。另另外外，与与给给予予的的肠肠内内营营养养液液有有密密切切关关系系，如如如如果果果果给给给给予予予予整整整整蛋蛋蛋蛋白白白白型型型型肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养液液液液，不不不不仅仅仅仅难难难难被被被被消消消消化化化化吸吸吸吸收收收收，反反反反而而而而会会会会加加加加重重重重肠肠肠肠道道道道负负负负担担担担。给给予予由由纽纽迪迪希希亚亚公公司司生生产产的的百百普普力力，这这是是一一种种以以麦麦芽芽糖糖糊糊精精、葡葡萄萄糖糖糖糖浆浆为为主主要要碳碳源源，以以植植物物油油、中中链链甘甘油油三三脂脂为为脂脂肪肪源源，以以乳乳白白蛋蛋白白水水解解产产物物为为主主要要氮氮源源，并并配配有有适适量量维维生生素素、矿矿物物质质、微微量量元元素素的的短短肽肽型型营营养养液液，具具有有营营养养完完善善、均均衡衡、患患者者耐耐受受性性好好、吸吸收收较较完完全全等等多多个个特特点点，适适合合SAP SAP 患患者者EN EN 治疗的需要治疗的需要。SAP 早期EN，与传统的“胰腺休息”疗法并不相悖。胰19 营营养养治治疗疗是是SAPSAP综综合合治治疗疗的的一一个个重重要要部部分分，包包括括肠肠外外营营养养（PNPN）和和肠肠内内营营养养（ENEN）。EN EN 能能保保护护肠肠黏黏膜膜屏屏障障功功能能，减减少少细细菌菌易易位位，降降低低胰胰腺腺坏坏死死组组织织继继发发感感染染的的机机会会，适适时时实实施施EN EN 对对SPA SPA 治治疗疗和和康康复复有有重重要要作作用用。通通常常SA SA P P 2 2 周周3 3 周周是是肠肠内内营营养养的的较较好好时时机机，但但近近年年来来，根根据据国国内内外外的的研研究究，早早期使用期使用EN EN 同样可以取得较好的效果。同样可以取得较好的效果。营养治疗是SAP综合治疗的一个重要部分，包括肠外营20肠内营养护理要点：肠内营养护理要点：1.1.定定时时冲冲管管 每每次次喂喂养养前前要要证证实实鼻鼻肠肠管管在在位位并并通通畅畅，输输注注前前后后尤尤其其是是在在输输注注蛋蛋白白或或含含膳膳食食纤纤维维的的肠肠内内营营养养液液时时，每每2 2 h4 h4 h h 用用温温开开水水2030 2030 m m L L 冲冲洗洗导导管管1 1 次次，药药片片要要研研碎碎溶溶解解后后直直接接注注入入，以以免免与与营营养养液不相容而凝结成块黏附管壁或堵塞官腔。液不相容而凝结成块黏附管壁或堵塞官腔。2.2.营营养养液液的的保保存存 输输注注营营养养液液应应现现配配现现用用，密密闭闭室室温温保保存存，若若打打开开需需放放置置在在4 4 的的冰冰箱箱内内，最最多多放放置置24 24 h h，室室温温下下悬悬挂挂不不超超过过8 8 h h，以以免免营养液变质或被污染营养液变质或被污染 。3.3.浓浓度度、速速度度的的掌掌握握 浓浓度度由由低低到到高高，标标准准能能量量密密度度为为4.18 4.18 kJ/m kJ/m L L，应应从从2.09 2.09 kJ/m kJ/m L L 逐逐渐渐增增至至4.18 4.18 kJ/m kJ/m L.L.速速度度由由慢慢到到快快，从从20 20 m m L/h L/h 开始，最高可达开始，最高可达125 m L/h.125 m L/h.肠内营养护理要点：1.定时冲管 每次喂养前要证实鼻肠21肠内及肠外营养争议：肠内及肠外营养争议：肠肠外外、肠肠内内营营养养治治疗疗是是争争论论焦焦点点,长长期期以以来来肠肠外外营营养养曾曾一一度度是是标标准准治治疗疗方方法法,而而肠肠内内营营养养被被认认为为是是禁禁忌忌。近近年年来来,国国内内外外研研究究发发现现长长期期肠肠外外营营养养可可以以造造成成小小肠肠黏黏膜膜通通透透性性增增加加、肠肠黏黏膜膜萎萎缩缩、肠肠黏黏膜膜屏屏障障功功能能受受损损、肠肠道道细细菌菌移移位位、肠肠源源性性感感染染率率增增高高、免免疫疫功功能能低低下下、肝肝功功能能的的损损害害、各各种种代代谢谢紊紊乱乱和和导导管管感感染染等等并并发发症症。可可见见单单纯纯用用肠肠外外营营养养,在在相相当当程程度度上上可可能能直直接接加加重重急急性性胰胰腺腺炎炎的的病病情情。因因此此,重重症症急急性性胰胰腺腺炎肠内营养成为治疗的热点炎肠内营养成为治疗的热点。ErstadErstad总总结结有有关关肠肠外外营营养养和和肠肠内内营营养养治治疗疗胰胰腺腺炎炎的的文文献献,认认为为肠肠内内营营养养或或肠肠外外营营养养对对胰胰腺腺炎炎治治疗疗过过程程皆皆无无显显著著影影响响,但但是是肠肠内内营营养养的的并并发发症症、住住院院时时间间和和医医疗疗费费用用比比肠肠外外营营养养减减少少,肠肠内内营营养养是是重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎患患者者营营养养支支持持最最佳佳治治疗疗方方法法,除除非非肠肠内内营营养养不不可可行行时时,才才考考虑虑选用肠外营养选用肠外营养。肠内及肠外营养争议：肠外、肠内营养治疗是争论焦点,长22肠内营养的开始时机肠内营养的开始时机：临临床床上上一一般般肠肠外外营营养养达达2 2 3 3周周时时,才才转转为为肠肠内内营营养养,使使胰胰腺腺有有较较长长的的静静息息与与修修复复时时间间。国国内内多多数数学学者者建建议议阶阶段段性性营营养养治治疗疗:首首先先用用肠肠外外营营养养,在在发发病病或或手手术术后后2 2 5 5 d d开开始始,持持续续约约2 2 3 3周周,待待患患者者无无明明显显腹腹胀胀、腹腹部部压压痛痛和和反反跳跳痛痛,蠕蠕动动恢恢复复且且肛肛门门排排气气,无无肠肠瘘瘘发发生生且且CTCT扫扫描描明明确确胰胰腺腺坏坏死死灶灶局局限限、炎炎症症减减轻轻的的情情况况下下,由由肠肠外外营营养养向向肠肠内内营养过渡营养过渡,约约1 1周后若无不适即可过渡到完全肠内营养。周后若无不适即可过渡到完全肠内营养。肠内营养的开始时机：临床上一般肠外营养达2 3周时,23 应应用用肠肠内内营营养养支支持持疗疗法法，可可显显著著提提升升患患者者的的血血清清清清蛋蛋白白、前前清清蛋蛋白白水水平平，改改善善患患者者的的机机体体营营养养状状态态。促促进进临临床床重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎的的病病情情缓缓解解，值得临床推广。值得临床推广。应用肠内营养支持疗法，可显著提升患者的血清清蛋白24 鼻鼻饲饲液液的的温温度度以以为为宜宜，和和体体温温相相当当，能能减减轻轻对对肠肠道道的的刺刺激激，有有利利于于肠肠内内营营养养的的吸吸收收。对对于于合合适适的的浓浓度度及及速速度度，有有学学者者认认为为每每次次鼻鼻饲饲，应应控控制制灌灌注注速速度度在在，待待病病人人适适应应后后逐逐渐渐增增加加鼻鼻饲饲量量至至，每每次次，每每天天次次，这这种种鼻鼻饲饲模模式式有有利利于于病病人人胃胃休休息息，不不影影响响病人的营养状况。病人的营养状况。鼻饲液的温度以为宜，和体温相当，能减25 途途径径包包括括胃胃管管、鼻鼻胃胃管管、双双腔腔鼻鼻空空肠肠管管、鼻鼻十十二二指指肠肠管管、鼻鼻空空肠肠管管及及各各种种造造瘘瘘管管，胃胃管管虽虽然然是是目目前前危危重重病病人人最最常常用用的的 途途径径，但但实实施施效效果果较较差差，最最有有效效的的途途径径是是空空肠肠造造瘘瘘管管和和螺螺旋旋胃肠管胃肠管。途径包括胃管、鼻胃管、双腔鼻空肠管、鼻十二指肠管、鼻26。方方法法：1 1.重重力力滴滴注注；2.2.分分次次间间断断适适量量推推注注法法；3.3.持持续续营营养养泵泵泵泵入入；主主要要是是通通过过营营养养泵泵或或输输液液泵泵持持续续滴滴入入营营养养液液；有有学学者者认认为为，连连续续性性经经泵泵滴滴注注使使营营养养液液缓缓慢慢匀匀速速地地进进入入消消化化道道，可可促促进进各各种种营营养养成成分分缓缓慢慢均均匀匀的的吸吸收收，连连续续性性经经泵泵滴滴注注法法形形成成了了一一个个封封闭闭系系统统，减减少少了了污污染染的的环环节节，避避免免了了传传统统分分次次间间断断适适量量推推注注法法使使用用注注射射器器反反复复抽抽吸吸的的麻麻烦烦，减减轻轻了了护护理理工工作作量量。由由于于泵泵入入时时的的容容量量、速速度度准准确确可可调调，减减少少了了恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻等等不不良良反反应应的的发发生生。4 4。间间断断营营养养泵泵泵泵入入：对对重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎的的病病人人，有有学学者者认认为为，每每输输注注后后，休休息息，交交替替进进行行，间间断断输输注注更更接接近近正正常常的的饮饮食食习习惯惯和和生生理理特特点点，给给肠肠道道一一个个休养、调节、缓冲的空间，有助于肠道功能的恢复，效果明显。休养、调节、缓冲的空间，有助于肠道功能的恢复，效果明显。方法：1.重力滴注；2.分次间断适量推注法；3.持27液液的的选选择择：1.1.聚聚合合物物性性喂喂养养品品。氮氮源源为为完完全全蛋蛋白白质质，糖糖类类为为部部分分水水解解淀淀粉粉，脂脂肪肪为为长长链链三三酸酸甘甘油油酯酯，纤纤维维含含量量不不一一，例例如如能能全全力力。能能全全力力是是一一种种含含有有膳膳食食纤纤维维的的即即用用型型肠肠内内营营养养制制剂剂，能能减减少少腹腹泻泻、便便秘的发生，能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。秘的发生，能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。2.2.预预消消化化制制品品氮氮源源为为短短肽肽或或游游离离氨氨基基酸酸，能能量量来来源源大大部部分分为为糖糖类类及及不不同同比比例例的的长长链链或或中中链链三三酸酸甘甘油油酯酯，如如要要素素膳膳。无无需需经经过过消消化化可可直直接接被被肠肠上上皮皮细细胞胞吸吸收收。有有学学者者认认为为，安安素素、百百谱谱素素等等均均不不含含膳膳食食纤纤维，使用时易发生腹泻、便秘。维，使用时易发生腹泻、便秘。液的选择：1.聚合物性喂养品。氮源为完全蛋白质，糖类为28总结 危危重重病病人人在在应应激激反反应应时时呈呈高高代代谢谢状状态态，加加强强营营养养支支持持尤尤为为重重要要。为为危危重重病病人人进进行行 支支持持，选选择择适适宜宜时时机机给给予予空空肠肠营营养养有有利利于于病病人人保保持持肠肠黏黏膜膜功功能能，提提高高机机体体免免疫疫力力。空空肠肠营营养养已已成成为为目目前前重重要要的的治治疗疗手手段段，其其价价值值远远远远大大于于营营养养本本身身，还还可可阻阻断断营营养养不不良良与与免免疫疫功功能能低低下下的的恶恶性性循循环环，避避免免因因肠肠道道菌菌群群移移位位所所致致的的严严重重感感染染及及多多器器官官功功能能障障碍碍综综合合征征的的发发生生，并并有有助助于于改改善善肠肠黏黏膜膜的的结结构构和和功功能能，维维持持肠肠道道完完整整性性，预预防防应应激激性性溃溃疡疡，明明显显降降低低死死亡亡率率，缩缩短短住住院院时时间间，减减少少病病人人住住院院费费用用。护护理理人人员员在在实实施施空空肠肠营营养养的的过过程程中中应应尽尽可可能能避避免免不不良良反反应应的的发发生生，保证空肠营养的有效实施。保证空肠营养的有效实施。总结 危重病人在应激反应时呈高代谢状态，加强营养支持尤为29 肠肠内内营营养养中中的的护护理理：更更换换输输注注容容器器时时应应查查看看管管道道位位置置，每每日日3 3 次次。定定时时冲冲洗洗营营养养管管，每每次次行行营营养养液液滴滴注注前前后后应应使使用用10 10 25 25 mL mL 生生理理盐盐水水清清洁洁管管道道，可可有有效效预预防防感感染染开开始始输输注注时时应应注注入入30 30 50 50 mL mL 的的温温开开水水，无无腹腹胀胀、腹腹痛痛情情况况下下再再给给予予肠肠内内营营养养混混悬悬液液，与与果果汁汁蔬蔬菜菜配配用用，可可有有效效避避免免浓浓度度过过大大引引起起的的渗渗透透压压增增高高。营营养养液液的的温温度度控控制制在在37 37 40 40 为为佳佳，当当温温度度 37 37 时时，患患者者肠肠蠕蠕动动加加快快，易易引引起起腹腹泻泻。输输注注量量开开始始时时为为25 25 50 50 mL/LmL/L，患患者者耐耐受受时时可可递递增增，递递增增速速度度为为20mL20mL，观观察察患患者者有有无无腹腹泻泻、腹腹胀胀、腹腹痛痛、呕呕吐吐等等情情况况，并并给给与与及及时时处处理理。适适当调节营养液的输注速度、温度、浓度、总量，可有效减少并发症。当调节营养液的输注速度、温度、浓度、总量，可有效减少并发症。肠内营养中的护理：更换输注容器时应查看管道位置，每30 重重症症胰胰腺腺炎炎患患者者在在发发病病时时机机体体处处于于高高代代谢谢、高高分分解解和和高高动动力力的的状状态态，加加上上重重症症胰胰腺腺炎炎的的传传统统治治疗疗手手段段中中强强调调对对患患者者绝绝对对禁禁食食以以及及胃胃肠肠减减压压，故故及及时对重症胰腺炎时对重症胰腺炎患患者进行营养支持十分重要者进行营养支持十分重要。重症胰腺炎患者在发病时机体处于高代谢、高分解和高动力的31 在在重重症症胰胰腺腺炎炎的的传传统统治治疗疗观观点点中中，病病人人的的胰胰外外分分泌泌功功能能被被激激活活后后，胰胰腺腺释释放放的的大大量量的的蛋蛋白白水水解解酶酶会会引引起起胰胰腺腺及及周周围围组组织织的的自自身身性性消消化化，使使患患者者病病情情不不断断发发生生恶恶化化，此此时时应应把把握握“胰胰腺腺休休息息”的的基基本本原原则则，对对患患者者提提出出绝绝对对禁禁食食的的要要求求。但但患患者者长长期期禁禁食食会会出出现现粘粘膜膜萎萎缩缩，加加快快肠肠上上皮皮细细胞胞凋凋亡亡速速度度，破破坏坏肠肠道道屏屏障障功功能能。肠肠内内营营养养不不仅仅可可以以纠纠正正和和防防止止重重症症胰胰腺腺炎炎患患者者的的营营养养不不良良，也也一一定定程程度度上上能能维维持持肠肠道道屏屏障障功功能能的的完完整整性性，增增加加肠肠粘粘膜膜的的血血流流灌灌注注并并促促进进肠肠道道蠕蠕动动，改改善善病病人人机机体体的的免免疫疫功功能能，对对预预防防肠肠道道引引起起的的感感染染和和多多脏脏器器功功能能障障碍碍综综合合症症也也有有一一定定的的作用和效果。作用和效果。在重症胰腺炎的传统治疗观点中，病人的胰外分泌功能被激活32 早早期期肠肠内内营营养养的的作作用用集集中中体体现现在在下下述述方方面面：在在胃胃肠肠功功能能减减退退的的条条件件下下有有效效维维持持机机体体所所需需的的营营养养,最最大大限限度度地地减减少少机机体体组组织织的的分分解解,从从而而避避免免营营养养不不良良的的发发生生。在在某某种种程程度度上上阻阻断断该该疾疾病病的的病病理理过过程程：营营养养支支持持能能够够明明显显减减少少患患者者胰胰腺腺的的分分泌泌,避避免免胰胰周周炎炎症症的的进进一一步步发发展展；让让营营养养素素直直接接接接触触患患者者的的肠肠黏黏膜膜,并并为为其其提提供供正正常常代代谢谢活活动动所所需需要要的的各各种种营营养养物物质质,强强化化患患者者肠肠道道的的免免疫疫机机制制,减减少少该该病病患患者者感感染染MODS MODS 的的可可能能。所所以以,在在急急性性重重症症胰胰腺腺炎炎患患者者全全身身炎炎性性反反应应期期,应应提提供供合合理理的的早早期期肠肠内内营营养养支支持持,在在保保证证营营养养供供给给的的同同时时,有有效效保保护护患患者者的的肠肠道道屏屏障障,防防止止肠肠道道病病菌菌发发生生易易位位,从从而而避避免免该该病病的的进进一一步步恶恶化化。在在急急性性重重症症胰胰腺腺炎炎患患者者的的临临床床治治疗疗中中,提提供供早早期期肠肠内内营营养养支支持持具具有有相相当当积积极极的的临临床床意意义义,不不仅仅能能够够有有效效改改善善患患者者的的营营养养状状况况,还还能能够够明明显显降降低低并并发症发生率发症发生率,还有经济、安全的优点还有经济、安全的优点。早期肠内营养的作用集中体现在下述方面：在胃肠功能减退33EN 方案的选择EN EN 时时间间的的选选择择：病病人人入入院院后后给给予予多多方方面面监监护护、胃胃肠肠减减压压、抑抑制制胰胰腺腺分分泌泌,纠纠正正水水电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱及及抗抗感感染染等等治治疗疗。早早期期EN EN 时时间间选选择择为为入入院院后后7 7 10 10 天天,病病人人治治疗疗后后病病情情逐逐渐渐好好转转,腹腹痛痛消消失失,腹腹胀胀减减轻轻时时即即给给予予插插螺螺旋旋式式鼻鼻空空肠肠管管,插插管管后后12h 12h 床床边边X X 平平片片证证实实空空肠肠管管头头端端已已进进入入空空肠肠,然然后后开开始始EN EN。而而一一般般EN EN 时时间间选选择择为为入入院院后后14 14 18 18 天天,病病情情好好转转后后,血血尿尿淀淀粉粉酶酶、白白细细胞胞正常及动脉血氧饱和度大于正常及动脉血氧饱和度大于90%90%后再开始后再开始ENEN。EN 方案的选择EN 时间的选择：病人入院后给予多方面监护34EN 液的选择 EN EN 液液采采用用百百普普力力全全营营养养制制剂剂,为为高高能能要要素素配配方方,其其特特点点:在在人人体体外外已已经经过过“预预消消化化”,低低脂脂肪肪配配方方含含50 50%中中链链脂脂肪肪酸酸,需需要要最最少少的的脂脂肪肪酶酶,较较低低的的渗渗透透压压和和低低渗渗溶溶质质负负荷荷,针针对对人人体体生生理理特特点点,充充分分利利用用小小肠肠对对短短肽肽和和氨氨基基酸酸的的两两种种运运转转机机制制,最最大大限限度度的的发发挥挥小小肠肠的的代代偿偿力力,同同时时也也减减少少对对胰胰腺腺的的刺刺激激,溶溶解解度度好好,不不易易堵堵管管,另另外外,根根据据情情况可适当添加少量的蔬菜汁。况可适当添加少量的蔬菜汁。EN 液的选择 EN 液采用百普力全营养制剂,为高能35EN 液滴速 依依照照缓缓慢慢、匀匀速速、逐逐渐渐加加速速的的原原则则,最最好好采采用用输输液液泵泵控控制制滴滴速速,正正确确连连接接螺螺旋旋式式鼻鼻空空肠肠管管,设设置置滴滴速速先先从从25 25 30ml/h 30ml/h 开开始始,根根据据病病人人耐耐受受情情况况增增加加10 10 20ml/h 20ml/h,最最高高滴滴速速不不超超过过125ml/h 125ml/h,每每天天输输注注全全天天剂剂量量在在16h 16h 内内滴滴完完,根根据据病病人人具具体体情况随时调整滴速情况随时调整滴速。EN 液滴速 依照缓慢、匀速、逐渐加速的原则,最好采用36EN 液的温度与储存 营营养养液液合合适适温温度度一一般般为为38 38 左左右右,夏夏季季室室温温下下可可以以直直接接输输注注,冬冬季季如如室室温温较较低低时时,要要将将营营养养液液适适当当加加温温,并并可可在在滴滴液液管管末末端端用用加加温温器器或或热热水水袋袋加加温温,从从而而避避免免因因冷冷刺刺激激引引起起肠肠蠕蠕动动加加快快或或痉痉挛挛所所致致的的腹腹泻泻 。配配制制和和保保存存营营养养液液时时必必须须无无菌菌操操作作,配配制制好好的的营营养养液液在在室室温温下下使使用用不不超超过过6h 6h,存存放放在冰箱中的余液不超过在冰箱中的余液不超过24h24h。EN 液的温度与储存 营养液合适温度一般为38 左右37总结:SAP SAP 病病人人早早期期应应用用EN EN,提提高高了了病病人人的的营营养养状状况况,使使住住院院时时间间明明显显缩缩短短,住住院院费费用用降降低低。并并发发感感染染、腹腹腔腔脓脓肿肿、多多脏脏器器功功能能不不全全的的例例数数也也明明显显下下降降。有利于减轻护理工作量有利于减轻护理工作量,提高了工作效率。提高了工作效率。总结:SAP 病人早期应用EN,提高了病人的营养状况38结论：SAP SAP 的的治治疗疗重重在在强强调调胰胰腺腺休休息息，减减少少胰胰液液分分泌泌，避避免免炎炎性性进进展展，防防止止“反反跳跳”。20 20 世世纪纪90 90 年年代代就就有有学学者者提提出出在在肠肠道道功功能能部部分分恢恢复复以以后后，及及早早实实施施肠肠内内营营养养支支持持，对对提提高高SAP SAP 患患者者生生存存率率有有重重要要意意义义。开开展展早早期肠内营养，不仅可以促进肠道功能恢复，还有助于减少肠源性感染期肠内营养，不仅可以促进肠道功能恢复，还有助于减少肠源性感染.研研究究表表明明，对对于于SAP SAP 患患者者，从从胃胃肠肠功功能能刚刚恢恢复复，有有蠕蠕动动开开始始就就给给予予ENEN，SAPSAP平均治愈率高于比开始蠕动平均治愈率高于比开始蠕动5 d 5 d 后给予后给予EN EN 的的SAP SAP 患者患者.本本研研究究实实施施肠肠内内营营养养支支持持的的途途经经是是经经鼻鼻留留置置螺螺旋旋式式鼻鼻空空肠肠胃胃养养管管，且经且经X X线摄片证实喂养管末端位于线摄片证实喂养管末端位于TreitzTreitz韧带以下后施行肠内营养韧带以下后施行肠内营养.经经空空肠肠尤尤其其是是远远端端空空肠肠的的ENEN，对对胰胰腺腺刺刺激激作作用用很很小小，能能保保证证胰胰腺腺休息，有利于休息，有利于SAP SAP 患者的治患者的治疗。疗。结论：SAP 的治疗重在强调胰腺休息，减少胰液分泌，避免39 近近年年来来，越越来来越越重重视视在在SAP SAP 患患者者开开展展早早期期肠肠内内营营养养。肠肠内内营营养养符符合合生生理理、护护理理简简单单、并并发发症症少少、费费用用低低廉廉，但但在在SAPSAP的的病病人人应应用用时时，需需注注意意开开始始的的时时机机、进进路路和和制制剂剂的的选选择择一一旦旦经经过过腹腹部部CTCT、彩彩超超等等检检查查可可确确定定胰胰腺腺坏坏死死灶灶局局限限、渗渗出出减减少少消消失失、未未发发现现继继发发感感染染征征像像、胃胃肠肠道道功功能能恢恢复复、全全身身状状况况基基本本稳稳定定则则可可开开始始实实施施肠肠内内营营养养。一一般般均均采采用用鼻鼻空空肠肠管管，营营养养方方案案采采用用要要素素饮饮食食，要要素素饮饮食食选选择择以以结结晶晶氨氨基基酸酸或或短短肽肽类类作作为为氮氮源源、脂脂肪肪比比例例较较低低的的配配方方。此此类类要要素素饮饮食食可可以以减减轻轻胰胰酶酶分分泌泌和和消消化化，营营养养素素可可以以直直接接被被肠肠道道吸吸收收。有有研研究究表表明明，经经空空肠肠应应用用要要素素饮饮食食进进行行肠肠内内营营养养，可可保保持持胰胰腺腺相相对对的的 静静止止 或或 休休息息 状状态态。然然后后视视病病情情情情况况逐逐步步过过渡渡到到整整蛋蛋白白氮氮源源的的肠肠内内营营养养制制剂剂，进进一一步步过过渡渡为为经经口口进食进食。近年来，越来越重视在SAP 患者开展早期肠内营养。肠内营40