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实验室诊断指标检测结果解读实验室诊断指标检测结果解读PCT/NT-proBNPPCT/NT-proBNP实验室诊断指标检测结果解读降钙素原（降钙素原（PCT)在呼吸科的应用在呼吸科的应用指导抗生素使用的一盏明灯指导抗生素使用的一盏明灯降钙素原（PCT)在呼吸科的应用感染诊断现状：临床诊断方法感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：临床症状和体征：缺乏特异性缺乏特异性辅助检查辅助检查血常规血常规白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客不能客观的反应感染的真实情况观的反应感染的真实情况胸部影像胸部影像胸片：敏感性和特异性较差，胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊可能漏诊31%31%的疑似病例的疑似病例胸部胸部CTCT：敏感性和特异性优于胸片，但：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访不适用于危重患者，且不便随访微生物学检查微生物学检查“金标准金标准”，耗时长，且到达急诊室的，耗时长，且到达急诊室的CAPCAP患者中多达患者中多达30%30%已接受了抗感染治疗，已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率影响病原体检出率叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2012年第四期第5页 感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性叶枫,内容提要内容提要PCT生物学特性及临床意义判断细菌感染的特异性诊断指标PCT临床应用（指南推荐简介）有效指导抗生素使用且安全内容提要PCT生物学特性及临床意义判断细菌感染的特异性诊断指内容提要内容提要PCT生物学特性及临床意义判断细菌感染的特异性诊断指标内容提要PCT生物学特性及临床意义判断细菌感染的特异性诊断指在在细菌感染菌感染/脓毒血症状毒血症状态下，下，PCT在各个在各个组织、器官大量形、器官大量形成并成并释放放进入血液循入血液循环系系统PCT 正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCTMller B.et al.,JCEM 2001PCT 降钙素原在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并PCTPCT的生物学特点的生物学特点快速：感染开始后快速：感染开始后3 3小时即小时即可测得，可测得，6-126-12小时后达到小时后达到峰值峰值峰值最高可达峰值最高可达1000 ng/ml1000 ng/ml半衰期半衰期:接近接近24 hrs24 hrs几乎不受肾功能状态影响几乎不受肾功能状态影响PCTPCT体外稳定性非常好体外稳定性非常好正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低，0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环PCT的生物学特点快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小19941994年：在健康受试者中注射内毒素，发现年：在健康受试者中注射内毒素，发现PCTPCT的动力学特点的动力学特点血浆浓度时间(小时)PCTCRPIL-6TNF-IL-10在一次内毒素刺激的人体试验中PCT的动力学变化快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时，可以快速反映治疗效果Dandona P,et al.J Clin Endocrinol Metab.1994;79(6):1605-81994年：在健康受试者中注射内毒素，发现PCT的动力学特点PCTPCT反映疾病的严重程度反映疾病的严重程度-随着疾病的进展水平持续升高随着疾病的进展水平持续升高PCT（ng/mL)1001050.50.05临床诊断临床诊断脓毒症休克脓毒症休克重度脓毒症重度脓毒症脓毒症脓毒症健康人健康人PCT反映疾病的严重程度-随着疾病的进展水平持续升高PCPCTPCT反映抗生素治疗疗效反映抗生素治疗疗效抗生素治疗有效更换抗生素有效治疗失败Christ-Crain M et al.Chest 2004,126(4):708sPCT反映抗生素治疗疗效抗生素治疗有效Christ-CraiPCTPCT可以区分可以区分G G-和和G G+菌感染，选择使用抗生素菌感染，选择使用抗生素G-菌感染与G+菌感染相比，PCT升高更加明显，以便有效指导经验型用药时抗菌药物的选择。40例病人，G-菌感染血清PCT水平为（18558）ngml，显著高于G+菌感染者（3921）ngml，（P001）及非感染性患者（0302）ngml，（P001）；血清PCT水平区分G-菌与G+菌感染的曲线下面积（AUC）为0992（95置信区间为：0981，1004）；以091ngml为革兰阴性菌感染的阳性阈值，则灵敏度为925，特异性为950。结论：血清PCT水平有可能作为区分重症监护病房患者革兰阳性菌与革兰阴性菌感染的指标。中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志2009年第年第15期期陈国强，曹华英，姚正国，等陈国强，曹华英，姚正国，等PCT可以区分G-和G+菌感染，选择使用抗生素G-菌感染与GPCTPCT能明显减少能明显减少下呼吸道感染（下呼吸道感染（LRTILRTI）患者患者抗生素的使用抗生素的使用PCTPCT能明显减少下呼吸道感染（能明显减少下呼吸道感染（LRTILRTI）患者抗生素处方率）患者抗生素处方率抗菌药物处方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P0.0001P=0.003P=0.003P0.0001Christ-Crain M,et al.Lancet 2004;363(9409):600-7.ProRESPLancet 2004PCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素的使用PPCTPCT能明显减少能明显减少社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）患者患者抗生素的使用抗生素的使用PCTPCT明显减少明显减少CAPCAP患者抗生素使用疗程：与对照组比患者抗生素使用疗程：与对照组比抗生素疗程从平均抗生素疗程从平均1212天减少到平均天减少到平均5 5天天048121620n=151n=151P0.001抗菌药物疗程()天PCT组对照组M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2006;174(1):84-93ProCAPAJRCCM 2006PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用PPCTPCT能明显减少能明显减少社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）患者抗生素患者抗生素的使用的使用ProCAPAJRCCM 2006PCT组抗生素停用率显著高于对照组入院时抗生素撤药：PCT 组15%的患者撤药，对照组1%的患者撤药抗菌药物使用患者百分比抗生素使用疗程(天)PCT组对照组累积百分比 抗生素启用至停用时间(天)PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用PrPCTPCT能明显减少能明显减少慢性阻塞性肺炎（慢性阻塞性肺炎（COPDCOPD）加重患者抗生素的使用加重患者抗生素的使用COPDCOPD出现加重指标时：与对照组相比，出现加重指标时：与对照组相比，PCTPCT显著减少抗生素的使用显著减少抗生素的使用 (40%vs 72%)(40%vs 72%)ProCOPDChest 2007抗生素使用疗程次数*P25%25%很有可能是很有可能是严严重并重并存在高存在高风险风险入院，入院，严严密密监测监测NT-proBNP10000 ng/LNT-proBNP按年龄调整的阳性NT-proBNP灰区灰区病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测NT-proBNPNT-proBNP诊断急性心力衰竭流程诊断急性心力衰竭流程患者入院时有急性呼吸困难HF可能性很小可能为HF很有可能HF很有可能是严重并存在高风NT-proBNP5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率较高Januzzi et al,Eur Heart J,2006;27:330 0.850.900.951.00累计生存率P.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP 5,180 ng/L01020304060508070Log rank P value 5000pg/mlJanuzzi et NT-proBNP1000pg/ml提示心衰患者长期死亡率较高 Januzzi et al,Arch Intern Med,(2006;166:3150.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP 986 ng/L01002003004000.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP 986 ng/L0100200300400无心力衰竭心力衰竭NT-proBNP1000pg/ml提示心衰患者长期死亡NT-proBNP 联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后1.Anwaruddin et al,J Am Coll Cardiol,2006;47:912.van Kimmenade et al,J Am Coll Cardiol,2006;48:16210.90.90.90.91.001.001.001.000 0 0 0累计生存率累计生存率累计生存率累计生存率0.60.60.60.60.70.70.70.70.80.80.80.81010101020202020入选后至死亡的天数入选后至死亡的天数入选后至死亡的天数入选后至死亡的天数30303030404040406060606050505050GFR 60 mL/min per 1.73mGFR 60 mL/min per 1.73mGFR 60 mL/min per 1.73m2 2,NT-proBNP above median,NT-proBNP above medianGFR 60 mL/min per 1.73mGFR 60 mL/min per 1.73mGFR 60 mL/min per 1.73m2 2,NT-proBNP below median,NT-proBNP below medianNT-proBNP 联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议急性心衰，对治疗有良好反应的患者，其NT-proBNP值下降迅速。虽然发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰再次加重而住院或死亡的预后预测都有一定价值，但是经治后NT-proBNP改变的百分数是更好的危险性分层评估因素。观察性研究显示，住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-proBNP4000 pg/ml。检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时（为诊断、分类和指导起始治疗）和感觉到病情稳定后，以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。当感觉急性失代偿性HF患者病情稳定时NT-proBNP仍升高，建议检验治疗方案是否充足，HF治疗目标和考虑心衰的预后。NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议急性心衰，对治疗NT-proBNPNT-proBNP检测值解读注意事项检测值解读注意事项NT-proBNP检测值解读注意事项NT-proBNP NT-proBNP 诊断慢性心衰的诊断截点难以确定诊断慢性心衰的诊断截点难以确定慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果 NT-proBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。其诊断截点尚无一致结论（125pg/ml)慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性NT-proBNP 诊断慢性心衰的诊断截点难以确定NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点心肌细胞在心脏肌纤维拉伸和紧张时释放利钠肽心肌细胞在心脏肌纤维拉伸和紧张时释放利钠肽(NP)(NP)，因，因此对心肌纤维有拉伸作用的病理状态都可导致此对心肌纤维有拉伸作用的病理状态都可导致NTNTproBNPproBNP升高升高非心衰情况下非心衰情况下NT-ProBNPNT-ProBNP水平的升高不应视作假阳性，而水平的升高不应视作假阳性，而应考虑其他心脏疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房颤应考虑其他心脏疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房颤等）等）NT-proBNPNT-proBNP释放的出现和增强始终与疾病不良预后的风险释放的出现和增强始终与疾病不良预后的风险密切相关密切相关NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点 心肌细胞在心脏肌纤维年年龄龄性性别肾功能功能贫血血合并心合并心脏疾病疾病NT-proBNP随年龄升高而升高随年龄升高而升高在女性中观察到较高的值，但不是主要问题在女性中观察到较高的值，但不是主要问题主要对于主要对于 CrCl30 mL/min/1.73m2瓣膜病瓣膜病 房颤房颤缺血性心脏病缺血性心脏病LVHNT-proBNPNT-proBNP的影响因素的影响因素年龄性别肾功能贫血合并心脏疾病NT-proBNP随年龄升高而需要进行NT-proBNP筛查的心血管事件高风险患者人群 老年患者老年患者 糖尿病糖尿病 高血压高血压 缺血性心脏病患者缺血性心脏病患者 需要进行NT-proBNP筛查的心血管事件高风险患者人群 老
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