ICU常见耐药菌应对策略课件

,Company Name,*,Company Name,*,ICU,常见耐药菌的应对策略,ICU常见耐药菌的应对策略,1,中国细菌耐药性监测,-,CHINET,监测,（,2008,年）,参加单位,上海华山医院,上海瑞金医院,北京协和医院,卫生部北京医院,浙医一附院,上海儿科医院,广州医学院一附院,湖北同济医院,上海市儿童医院,重庆医大一附院,甘肃省人民医院,新疆医大一附院,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2008年）参加单位,2,CHINET,耐药监测网革兰阴性菌菌种分布,细菌,株数,细菌,株数,大肠埃希菌,6512,26.58,莫拉菌属,141,0.58,铜绿假单胞菌,4034,16.47,摩根菌属,136,0.56,克雷伯菌属,3717,15.17,志贺菌属,130,0.53,不动杆菌属,3508,14.32,产碱杆菌,108,0.44,肠杆菌属,1416,5.78,沙门菌属,99,0.40,嗜麦芽窄食单胞菌,1274,5.20,罗尔斯顿菌属,67,0.27,流感嗜血杆菌,812,3.31,气单胞菌属,66,0.27,变形杆菌属,656,2.68,博特菌属,35,0.14,其他嗜血杆菌,214,0.87,普罗威登菌属,29,0.12,其他假单胞菌,344,1.40,奈瑟菌属,25,0.10,沙雷菌属,271,1.11,多源菌属,20,0.08,柠檬酸杆菌属,260,1.06,丛毛单胞菌,14,0.06,伯克霍尔德菌属,236,0.96,黄杆菌属,11,0.04,金杆菌属,166,0.68,其他,199,0.81,合计,24500,100.0,CHINET耐药监测网革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细,3,CHINET,耐药监测网革兰阳性菌菌种分布,细菌,株数,金葡菌,3439,32.10,肠球菌属,（粪肠球菌：,48.0,；屎肠球菌：,42.1,）,3114,29.06,凝固酶阴性葡萄球菌,（血液、脑脊液等无菌体液）,2298,21.45,肺炎链球菌,838,7.82,溶血性链球菌,738,6.89,草绿色链球菌（血液及无菌体液）,104,0.97,其他,184,1.72,合计,10715,100.0,CHINET耐药监测网革兰阳性菌菌种分布 细菌株数金葡菌,4,2010,年我院各类标本细菌分布,14%,11%,9%,9%,9%,7%,5%,4%,32%,铜绿假单胞菌,凝固酶阴性葡萄球菌,白色念珠菌,金黄色葡萄球菌,大肠埃希氏菌,肺炎克雷伯氏菌,嗜麦芽窄食单胞菌,鲍曼不动杆菌,其他细菌,2010年我院各类标本细菌分布14%11%9%9%9%7%5,5,目前面临的主要细菌耐药问题,MRSA,（,methicillin resistant staphylococcus aureus,）,VRE,（,vancomycin resistant enterococcus,）,产,ESBLs,的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,高产,AmpC,酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株,非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌,目前面临的主要细菌耐药问题MRSA（methicillin,6,耐药性的发生机制,灭活酶或钝化酶的产生,抗生素渗透屏障,抗生素外排系统,靶位的改变,耐药性的发生机制灭活酶或钝化酶的产生,7,不动杆菌微生物学特点,不动杆菌属非发酵革兰氏阴性杆菌之一,其与铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌为三种常见的非发酵革兰氏阴性杆菌,不动杆菌为腐生菌，对免疫力低下者可成为条件致病菌,不动杆菌微生物学特点不动杆菌属非发酵革兰氏阴性杆菌之一,8,不动杆菌微生物学特点,不动杆菌广泛存在于医院环境中,易在潮湿环境中生存（,湿化器、蒸馏水、灭菌生理盐水、水龙头、地板等,）,粘附力极强，易在各类医用材料上粘附而成为贮菌源,不动杆菌耐受肥皂，是医务工作者手上最常分离的,G,-,杆菌,不动杆菌微生物学特点不动杆菌广泛存在于医院环境中,9,不动杆菌属,(3508,株,),细菌的耐药率,对头孢哌酮,/,舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。,两种碳青霉烯类耐药率均,48%,，高于,2007,年。,不动杆菌属(3508株)细菌的耐药率对头孢哌酮/舒巴坦耐药,10,应对策略,舒巴坦制剂,碳氢酶烯类,四环素类：多西环素、米诺环素,多粘菌素（在英国已经广泛使用）,疗程要大于14天,应对策略舒巴坦制剂,11,铜绿假单胞菌特点,为非发酵菌，为条件致病菌，在医院环境中广泛存在,在潮湿环境中能长期生长，能耐受多种消毒剂,细菌耐药性明显，泛耐铜绿在医院感染中的比例逐渐增多,易引起医院感染爆发流行,是院内活动性感染，特别是呼吸机相关性肺炎的首位病原菌,铜绿假单胞菌特点为非发酵菌，为条件致病菌，在医院环境中广泛存,12,铜绿假单胞菌,(4034,株,),耐药率（,%,）,对多数测试药的耐药率在,15,32,，近年来较稳定。,碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为,25,、,30,，较,2007,年略低。,铜绿假单胞菌(4034株)耐药率（%）对多数测试药的耐药率在,13,对铜绿假单胞菌有效的抗生素,青霉素类：哌拉西林,-,三唑巴坦,头孢类：头孢他啶、头孢吡,肟、,头孢哌酮,-,舒巴坦,碳氢酶烯类,喹诺酮类：环丙沙星,氨基糖苷类,多粘菌素,磷霉素,对铜绿假单胞菌有效的抗生素青霉素类：哌拉西林-三唑巴坦,14,形成细菌生物被膜，具有极强的耐药性及免疫逃避性,阿奇霉素等大环内酯类药物可破坏细菌生物被膜，增强其他抗生素的杀菌作用,注意细菌定植,鉴别：体温、血常规、,C-,反应蛋白、降钙素原、,X,线、定量或半定量培养,形成细菌生物被膜，具有极强的耐药性及免疫逃避性,15,MRSA(,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,),MRSA感染的高危因素：长期住院 在ICU 高龄、营养不良及慢性疾病病人 机体免疫低下 前期使用多种抗生素 外科手术、创伤及烧伤 侵袭性诊疗 使用呼吸机,MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)MRSA感染的高危因素：,16,MSSA(1495,株,),与,MRSA(1916,株,),的耐药率,MRSA,的耐药率,MSSA,仍有,75,，,67,菌株对,SMZ/TMP,、磷霉素敏感,MSSA,对,内酰胺类、氟喹诺酮类、,SMZ/TMP,、利福平、磷霉素的耐药率,粪肠球菌,粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌,少数菌株对,万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株,粪肠球菌(1495株)和屎肠球菌(1311株)的耐药率（%）,18,降阶梯”治疗策略,初始经验性治疗通常使用覆盖前,3-4,位主要病原菌的药物，,48h-72h,病原学结果出来后再次病情评价，选用靶向治疗药物,早期,中期,晚期,链球菌,流感杆菌,金葡菌,MRSA,绿脓杆菌,肠杆菌,肺克、,大肠,杆菌,不动杆菌,入院天数,1 3 5 10 15 20,降阶梯”治疗策略初始经验性治疗通常使用覆盖前3-4 位主要病,19,浓度,时间,t,1/2,C,max,t,max,根据药动学,/,药效学指导应用抗生素,MIC,AUC,/,MIC,Cmax,/,MIC,T,暴露,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,四环素类,糖肽,氟喹诺酮类,-,内酰胺类,大环内酯类,利奈唑胺,浓度时间t1/2Cmaxtmax 根据药动学/药效学指导应用,20,-,内酰胺类等时间依赖性抗生素，,为了使,TMIC,最大化,:,使,每,次,给药,量,更,多,；增加,给药次数,；,延长点滴时间,；选择,抗菌,活性,最强,的,抗菌药,(,选,MIC,值低的药,),氨基糖苷类及氟喹诺酮类等浓度依赖性抗生素，单次高剂量给药，,Cmax/MIC,值更大,-内酰胺类等时间依赖性抗生素，为了使TMIC最大化:,21,