实验诊断学与循证医学课件

实验诊断学与循证医学实验诊断学与循证医学上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属仁济医院检验科仁济医院检验科 熊立凡熊立凡实验诊断学与循证医学上海交通大学医学院附属1实验标本来源：实验标本来源：离体离体（说明影响因素多）（说明影响因素多）实验理论依据：实验理论依据：生理学、病理学和临床生理学、病理学和临床 相关学科相关学科（说明涉及学科交叉多）（说明涉及学科交叉多）实验方法依据：实验方法依据：物理学、化学、生物学物理学、化学、生物学 为基础，现代计算机和自动化技术，为基础，现代计算机和自动化技术，全自动化流水线，床边检测全自动化流水线，床边检测（POCTPOCT）（说明方法学复杂，不同方法，检测结果（说明方法学复杂，不同方法，检测结果可能有较大变异）。可能有较大变异）。实验诊断学概念实验诊断学概念-1-1实验标本来源：离体（说明影响因素多）实验诊断学概念-2 实验结果判断实验结果判断 “正常正常”或或“异常异常”（提示在机体动态变化中，仅凭任何（提示在机体动态变化中，仅凭任何1 1次次检查不足以可靠反映机体真实变化）检查不足以可靠反映机体真实变化）实验最终目的实验最终目的 选用于疾病诊断、治疗、选用于疾病诊断、治疗、监测、预后，健康普查、疾病预防、科研监测、预后，健康普查、疾病预防、科研（提示实验诊断项目在临床应用不同方面（提示实验诊断项目在临床应用不同方面应用价值不同）应用价值不同）实验诊断学概念实验诊断学概念-2-2实验结果判断“正常”或“异常”实验诊断学概念-23实验诊断学现状实验诊断学现状-1-1 实验诊断项目数量：实验诊断项目数量：已达已达10001000项以上项以上实验诊断项目的应用缺乏评价实验诊断项目的应用缺乏评价 *疾病疾病虽有虽有“诊断标准诊断标准”*但但处于相对处于相对非规范化的静态非规范化的静态 *临床临床匮乏匮乏对新、旧实验诊断项目优对新、旧实验诊断项目优 劣评价的劣评价的证据证据实验诊断学现状-1实验诊断项目数量：4临床实验室、检验人员：临床实验室、检验人员：注重实验技能，仪器更注重实验技能，仪器更 新；忙于常规检测，临床结合少新；忙于常规检测，临床结合少临床医生临床医生：重治疗干预，忽实验诊断评价研究重治疗干预，忽实验诊断评价研究诊断试验：诊断试验：研究薄弱，数量少，方法缺陷研究薄弱，数量少，方法缺陷,实验实验 设计乏设计乏“金标准金标准”或不全或不全现代疾病谱：现代疾病谱：发生改变，实验诊断面临新挑战发生改变，实验诊断面临新挑战实验诊断学现状实验诊断学现状-2-2实验诊断学现状-25现代临床实验诊断面临挑战现代临床实验诊断面临挑战 挑战之一：挑战之一：难以选择有效检验诊断项目难以选择有效检验诊断项目 挑战之二：挑战之二：难以选择有效检测方法难以选择有效检测方法 挑战之三：挑战之三：难以判断新检验项目的临用价值难以判断新检验项目的临用价值 循证医学循证医学（EBMEBM）、）、循证检验医学循证检验医学（EBLMEBLM）的）的问世，为应对挑战提供了强有力的武器。问世，为应对挑战提供了强有力的武器。实验诊断学现状实验诊断学现状-3-3实验诊断学现状-36【按使用频率】【按使用频率】频率高频率高常规试验常规试验频率低频率低特殊试验特殊试验 关于实验诊断项目分类关于实验诊断项目分类-1-1 关于实验诊断项目分类-17关于实验诊断项目分类关于实验诊断项目分类-2-2【按使用功能分类】【按使用功能分类】筛检试验：筛检试验：要求准确、快速、有要求准确、快速、有高灵敏度高灵敏度，不，不漏诊，尽可能避免假阳性漏诊，尽可能避免假阳性确诊试验：确诊试验：要求要求高特异性高特异性，不误诊健康人或非，不误诊健康人或非目标疾病，尽可能避免假阴性目标疾病，尽可能避免假阴性关于实验诊断项目分类-2【按使用功能分类】8概念概念 循证医学（循证医学（EBMEBM）出现以出现以“循证循证”冠名的临床学科冠名的临床学科 循证实验诊断学循证实验诊断学 （evidence-based laboratory evidence-based laboratory diagnostics diagnostics，EBLMEBLM）关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学概念关于循证医学和循证实验诊断学9关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学循证医学核心要求循证医学核心要求 在对患者作出新的医疗决策的过程中，在对患者作出新的医疗决策的过程中，必须必须“审慎、明确和明智地运用当前所能审慎、明确和明智地运用当前所能获得的获得的最佳证据最佳证据”。循证医学思维本质循证医学思维本质 永远追求最好的永远追求最好的：证据、方法和结果：证据、方法和结果 *动态的金标准动态的金标准*关于循证医学和循证实验诊断学循证医学核心要求10循证实验诊断学循证实验诊断学 以以“当前最佳证据为基础当前最佳证据为基础”规范实验诊断项目选用和文献评价规范实验诊断项目选用和文献评价 向临床提供实验诊断项目的向临床提供实验诊断项目的 最可靠最可靠证据证据 最有益最有益效能效能 最合适最合适信息信息 （成本（成本-效果、患者接受度，等）效果、患者接受度，等）关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学11 关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学 循证实验诊断学原则循证实验诊断学原则追求实验数据高质量追求实验数据高质量 （诊断的精密度和准确性）（诊断的精密度和准确性）合理运用实验检测数据合理运用实验检测数据 （改善临床结局）（改善临床结局）树立唯物辨证诊断理念树立唯物辨证诊断理念 （基于实验诊断临床问题的研究，（基于实验诊断临床问题的研究，不断更新，不断更新，止于至善止于至善）关于循证医学和循证实验诊断学循证实验诊断12 关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学 EBMEBM和和EBLMEBLM实施者实施者 最佳证据提供者（最佳证据提供者（doerdoer）指提供最指提供最佳证据、具学术造诣的临床流行病学家、佳证据、具学术造诣的临床流行病学家、临床各专业的专家、临床统计学家等。临床各专业的专家、临床统计学家等。最佳证据应用者（最佳证据应用者（useruser）指临床上指临床上一切联系实际问题、运用最新最佳证据的一切联系实际问题、运用最新最佳证据的各种医务人员。各种医务人员。关于循证医学和循证实验诊断学EBM和EB13关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学循证医学与传统医疗实践的重要区别循证医学与传统医疗实践的重要区别（GuyattGuyatt）系统收集证据：系统收集证据：优于非系统的临床观察证据优于非系统的临床观察证据以患者最终结局作为判定试验效果：以患者最终结局作为判定试验效果：优于仅依优于仅依 据生理学原理制定的试验指标据生理学原理制定的试验指标熟练解释医学文献：熟练解释医学文献：是医师的一项重要技能是医师的一项重要技能医师对患者评价个体化：医师对患者评价个体化：优于专家对患者意见优于专家对患者意见关于循证医学和循证实验诊断学循证医学与传统医疗实践的重要区别14循证医学科学性循证医学科学性 循证医学提供的循证医学提供的“最佳证据最佳证据”是是动态动态的：的：*不仅可以否定现有的不仅可以否定现有的“金标准金标准”（gold standardgold standard）*而且现有的而且现有的“金标准金标准”会被未来更准会被未来更准确、更有效、更有说服力的新证据所取代。确、更有效、更有说服力的新证据所取代。关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学15关于循证实验诊断学现状关于循证实验诊断学现状 循证医学循证医学 在临床治疗干预方面在临床治疗干预方面CochraneCochrane图书馆：已经图书馆：已经积累了数量可观研究数据积累了数量可观研究数据Cochrane Cochrane 国际循证医学中心和协作网：国际循证医学中心和协作网：虽虽19941994年年设立了设立了“筛检和诊断试验方法学组筛检和诊断试验方法学组”（Screening and Diagnostic Tests Methods Screening and Diagnostic Tests Methods GroupGroup，SDYMGSDYMG），但，但20052005年刚处于启动阶段年刚处于启动阶段关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学关于循证实验诊断学现状关于循证医学和循证实验诊断学1620052005年年 Cochrane Cochrane中心将正式启动对循证实验诊中心将正式启动对循证实验诊断学文献研究断学文献研究 组织者：国际临床化学联合会组织者：国际临床化学联合会（IFCCIFCC）时间：时间：20052005年年9 9月月2121日日2424日日 地点：匈牙利布达佩斯（地点：匈牙利布达佩斯（BudapestBudapest）内容：内容：循证检验医学会议循证检验医学会议 （以以“筛检和诊断试验方法学组循证实验诊筛检和诊断试验方法学组循证实验诊 断学委员会断学委员会”的名义，组织召开）的名义，组织召开）关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学2005年关于循证医学和循证实验诊断学17Price Price：诊断性试验最后目标是调查临床有效性或试验结果诊断性试验最后目标是调查临床有效性或试验结果的实用性，然而，的实用性，然而，困难在于困难在于难以难以：判定试验的必要性判定试验的必要性（难以提出恰当问题）（难以提出恰当问题）根据试验结果作出临床决策根据试验结果作出临床决策 在明确决策后是否采取相关的医疗实践在明确决策后是否采取相关的医疗实践 实施实施“提出问题、检验结果、作出决策、采取行动提出问题、检验结果、作出决策、采取行动”这一理论上的流程这一理论上的流程 投入循证实验诊断学研究的财力和人力，远投入循证实验诊断学研究的财力和人力，远不及对临床治疗干预的研究！不及对临床治疗干预的研究！关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学Price：关于循证医学和循证实验诊断学18关于循证医学未来关于循证医学未来 循证医学已经倡导：循证医学已经倡导：应尽量利用经随机对照试验系统评价后的结应尽量利用经随机对照试验系统评价后的结 论指导临床决策论指导临床决策 从系统评价从系统评价MetaMeta分析得出影响患者最终结局分析得出影响患者最终结局 的最佳临床证据的最佳临床证据未来循证医学还必须：未来循证医学还必须：清楚地列举和权衡临床决策利弊清楚地列举和权衡临床决策利弊 让患者明白什么是最佳方案和各种诊治方案让患者明白什么是最佳方案和各种诊治方案 的利弊，并由患者选择决策。的利弊，并由患者选择决策。关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学未来关于循证医学和循证实验诊断学19SackettSackett：未来未来2020年最重要的发展，将是传播年最重要的发展，将是传播随机对随机对照的系统性评价、照的系统性评价、为临床第一线提供有用的诊为临床第一线提供有用的诊治信息，帮助临床医师应用和实施循证医学治信息，帮助临床医师应用和实施循证医学关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学Sackett：关于循证医学和循证实验诊断学20CochraneCochrane循证医学中心循证医学中心对企业介入循证医学的规定：对企业介入循证医学的规定：“如由企业资助临床评价，则必须加以注明如由企业资助临床评价，则必须加以注明”体现了体现了循证医学证据的循证医学证据的科学性科学性正是在正是在于其实施过程的于其实施过程的客观独立性客观独立性。关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学和循证实验诊断学Cochrane循证医学中心关于循证医学和循证实验诊断学211 1循证实验诊断学是实验诊断学发展契机循证实验诊断学是实验诊断学发展契机 现代医学，已从现代医学，已从临床症状和体征诊断，临床症状和体征诊断，更多地依赖于实验诊断，更多地依赖于实验诊断，循证实验诊断学循证实验诊断学的出现将成为实验诊断学发展的强大动力。的出现将成为实验诊断学发展的强大动力。关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路1循证实验诊断学是实验诊断学发展契机关于实验诊断学的发222 2实验诊断学家与临床医学家密切合作实验诊断学家与临床医学家密切合作 评估：评估：实验诊断项目实验诊断项目（循证医学法）（循证医学法）明确：明确：有重大临床价值的实验诊断项目有重大临床价值的实验诊断项目 淘汰：淘汰：临床应用效果差的实验诊断项目临床应用效果差的实验诊断项目 组合：组合：合理的实验诊断项目合理的实验诊断项目 探讨：探讨：实验诊断项目的成本实验诊断项目的成本-效果效果/效益效益 目标：目标：所选用的所选用的实验诊断项目实验诊断项目 *医生接受医生接受 *政府采纳政府采纳 *患者受益又喜欢！患者受益又喜欢！关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路2实验诊断学家与临床医学家密切合作关于实验诊断学的发展思路233 3实验诊断学走向规范化实验诊断学走向规范化原则：原则：按循证医学思维，实施循证实验诊断学按循证医学思维，实施循证实验诊断学 方法：方法：循证实验诊断学主要任务是：循证实验诊断学主要任务是：制订和规范制订和规范实验诊断学各种类型的研究、实验诊断学各种类型的研究、设计原则设计原则关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路3实验诊断学走向规范化关于实验诊断学的发展思路24循证实验诊断学主要研究领域是：循证实验诊断学主要研究领域是：诊断试验诊断试验（diagnostic testsdiagnostic tests）结局研究结局研究（outcomes researchoutcomes research）决策制定决策制定（decision-makingdecision-making）卫生技术评估卫生技术评估（health technology health technology assessmentassessment）关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路循证实验诊断学主要研究领域是：关于实验诊断学的发展思路25规范实验诊断学研究的过程：规范实验诊断学研究的过程：5 5个步骤：个步骤：1.1.提出提出临床需要解决实验诊断的临床需要解决实验诊断的问题问题 2.2.收集收集实验诊断临床相关的实验诊断临床相关的文献文献 3.3.评价评价实验诊断实验诊断证据证据的有效性和有用性的有效性和有用性 4.4.对患者对患者实施新的实施新的临床临床实验诊断实验诊断决策决策 5.5.评价评价新的新的临床临床实践实践中的实验诊断项目中的实验诊断项目关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路规范实验诊断学研究的过程：5个步骤：关于实验诊断学的发展思路26关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路规范实验诊断学研究的规范实验诊断学研究的“综述综述”方法方法 （1 1）学习）学习“系统综述系统综述”方法方法关于实验诊断学的发展思路27关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路特征特征系统评价系统评价传统评价传统评价所提出的临床问题所提出的临床问题 常集中在一个临床问题常集中在一个临床问题 问题涉及面广问题涉及面广资料来源和搜索资料来源和搜索 资资料料来来源源全全面面、有有清清晰晰的搜索资料措施的搜索资料措施 常常无无专专一一方方法法，可能存在偏倚可能存在偏倚证据选择证据选择 在在批批判判、评评价价基基础础上上收收集证据集证据 方法变化较大方法变化较大资料综合资料综合 定量总结定量总结 常为定性总结常为定性总结归纳推论归纳推论 常在证据基础上常在证据基础上有时在证据基础上有时在证据基础上表表 系统综述与传统综述的区别系统综述与传统综述的区别关于实验诊断学的发展思路特征系统评价传统评价所提出的临床问题28循证医学的先驱循证医学的先驱 Archie CochraneArchie Cochrane（1909-19881909-1988，英国内科医生，临床流行病学家），英国内科医生，临床流行病学家）“应用随机对照试验之所以重要，因为它比其应用随机对照试验之所以重要，因为它比其他任何证据更为可靠他任何证据更为可靠“（此催生了循证医学诞（此催生了循证医学诞生）生）”“应根据特定病种应根据特定病种/疗法，将所有相关的随机对疗法，将所有相关的随机对照试验联合起来进行综合分析，并随新的临床照试验联合起来进行综合分析，并随新的临床试验不断更新，以便得出更为可靠的结论试验不断更新，以便得出更为可靠的结论”关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路循证医学的先驱关于实验诊断学的发展思路29关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路 应用随机对照试验（应用随机对照试验（RCTRCT）的系统综述）的系统综述（SRSR）或荟萃分析（）或荟萃分析（meta-analysismeta-analysis）的可靠）的可靠证据证据指导临床实践指导临床实践 *RCT *RCT：是国际公认的前瞻性、多中心、大样本、随机是国际公认的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲对照研究，也是临床诊断试验效果评价的化、双盲对照研究，也是临床诊断试验效果评价的“金标准金标准”*Cochrane *Cochrane协作网系统综述评价：协作网系统综述评价：平均质量高于普通评价系统，是循证医学高级平均质量高于普通评价系统，是循证医学高级别的证据之一别的证据之一 关于实验诊断学的发展思路应用随机对照试验（30（2 2）学习文献检索方法）学习文献检索方法：计算机辅助文献检索是实践循证实验诊断学、计算机辅助文献检索是实践循证实验诊断学、获取系统综述信息应掌握核心技能之一。获取系统综述信息应掌握核心技能之一。选择计算机检索系统，主要有选择计算机检索系统，主要有 Cochrane LibraryCochrane Library OVID OVID MEDLINE MEDLINE EMBASE EMBASE PubMed PubMed CBMdisc CBMdisc关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路（2）学习文献检索方法：关于实验诊断学的发展思路31关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路多元搜索引擎有多元搜索引擎有*SUMsearch *SUMsearch （http:/sumsearch.uthscsa.eduhttp:/sumsearch.uthscsa.edu ）：）：包括：包括：PubMedPubMed、CochraneCochrane、美国临床实践指南、美国临床实践指南检索系统（检索系统（National Guideline National Guideline Clearinghome,NGCClearinghome,NGC）等。）等。*TRIP*TRIP（http:/http:/）：）：与与7070个以上资源库链接。个以上资源库链接。关于实验诊断学的发展思路多元搜索引擎有32关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路经评价的医学信息搜索引擎有经评价的医学信息搜索引擎有 OMNI OMNI (Organising medical networked (Organising medical networked informationinformation，http:/omni.ac.akhttp:/omni.ac.ak)Medical matrixMedical matrix (http:/www.medmatrixhttp:/www.medmatrix.org.index.org.index.aspasp)关于实验诊断学的发展思路经评价的医学信息搜索引擎有334 4规范实验诊断学研究的评价指标规范实验诊断学研究的评价指标 评价诊断试验项目技术质量和临床诊断准确评价诊断试验项目技术质量和临床诊断准确性：性：*对各种实验方法的灵敏度（对各种实验方法的灵敏度（S S）、特异性）、特异性（SpSp）等技术指标进行规范化评价）等技术指标进行规范化评价 *对用于疾病的实验诊断项目在灵敏度、似对用于疾病的实验诊断项目在灵敏度、似然比（然比（LRLR）等诊断性能指标进行评价）等诊断性能指标进行评价关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路34表表 诊断试验的统计模式诊断试验的统计模式诊断试验结果诊断试验结果 参与试验者参与试验者 患者患者 非患者非患者 阳性阳性真阳性真阳性（a a）（b b）假阳性假阳性总阳性数总阳性数阴性阴性假阴性假阴性（c c）（d d）真阴性真阴性总阴性数总阴性数全部患者全部患者全部非患者全部非患者关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路表诊断试验的统计模式参与试验者患者非患者35表表 诊断试验性能评价诊断试验性能评价 特征值特征值别名别名含义含义公式公式 灵敏度灵敏度（S S）真阳性率真阳性率（真患者）（真患者）在金标准诊断的在金标准诊断的“有病有病”病例病例中，诊断性试验检测为阳性例数的中，诊断性试验检测为阳性例数的比例。真阳性率越高，漏诊率越低比例。真阳性率越高，漏诊率越低 a/a/（a+ca+c）特异性特异性（SpSp）真阴性率真阴性率（非患者）（非患者）在金标准诊断的在金标准诊断的“无病无病”病例病例中，诊断性试验检测为阴性例数的中，诊断性试验检测为阴性例数的比例。真阴性率越高，误诊率越低。比例。真阴性率越高，误诊率越低。d/d/（b+db+d）关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路表诊断试验性能评价特征值别名含义公式灵敏度（S36关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路阳性阳性预测值预测值（PPV）阳性试阳性试验的事验的事后概率后概率 诊断试验出现阳性的全诊断试验出现阳性的全部事例中，有病患者出现阳部事例中，有病患者出现阳性所占的比率。性所占的比率。a/a/（a+ba+b）阴性阴性预测值预测值（NPV）阴性试阴性试验的事验的事后概率后概率 诊断试验出现阴性的全诊断试验出现阴性的全部事例中，无病患者出现阴部事例中，无病患者出现阴性所占的比率。性所占的比率。d/（c+d）准确性准确性（Acc）所有检测结果中，全部所有检测结果中，全部真阳性和真阴性所占的比率真阳性和真阴性所占的比率（a+d）/（a+b+c+d）表表 诊断试验性能评价（续诊断试验性能评价（续1 1）关于实验诊断学的发展思路阳性阳性试验的事后概率诊断37关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路表表 诊断试验性能评价（续诊断试验性能评价（续2 2）阳性试验阳性试验似然比似然比（+LR+LR）-在在“有病有病”患者中，真阳性比例患者中，真阳性比例与与在在“无无病病”患者中，假阳性的比例的比值。表明试患者中，假阳性的比例的比值。表明试验阳性时，患病与不患病机会的比值。验阳性时，患病与不患病机会的比值。比值比值越大越大 （如（如1010），患病概率越大，试验越好。），患病概率越大，试验越好。灵敏度灵敏度/（1 1特异性）特异性）a/a/（a+ca+c）/11d d（b+db+d）阴性试验阴性试验似然比（似然比（-LRLR）-患者试验假阴性比例患者试验假阴性比例与与非患者试验真阴性非患者试验真阴性比例的比值，表明试验阴性时，患病与不患比例的比值，表明试验阴性时，患病与不患病机会的比值。病机会的比值。比值越小比值越小 （如（如0.10.1），不），不患病的概率越大，试验越好。患病的概率越大，试验越好。（1 1灵灵敏敏度度）/特特异异性性1-a1-a（a+ca+c）/d d（b+db+d）比数比比数比（OROR）-有病患者阳性试验似然比有病患者阳性试验似然比与与阴性试验似然阴性试验似然比的比值。数值越大，表明诊断试验区分患比的比值。数值越大，表明诊断试验区分患者与非患者的能力越大。者与非患者的能力越大。灵敏度灵敏度/（1 1特异性）特异性）/（1 1灵敏度）灵敏度）/特异性特异性（adad）/（cbcb）注注 ：a a，真阳性；，真阳性；b b，假阳性；，假阳性；c c，假阴性；，假阴性；d d，真阴性，真阴性关于实验诊断学的发展思路表诊断试验性能评价38关于诊断性能指标特点：关于诊断性能指标特点：*灵敏度和特异性灵敏度和特异性 是最基本、必须具备的独立指是最基本、必须具备的独立指 标，不受患病率影响。标，不受患病率影响。*诊断性能诊断性能 其他指均来自其他指均来自S S和和SpSp的计算。的计算。*预测值预测值 高低常取决于患病率。高低常取决于患病率。*似然比似然比 同时反映同时反映S S和和SpSp的复合指标，比的复合指标，比S S和和SpSp 指标更稳定。指标更稳定。关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路关于诊断性能指标特点：关于实验诊断学的发展思路39临床实践中似然比应用的粗略判断原则：临床实践中似然比应用的粗略判断原则：表表 临床实践中似然比应用的粗略判断原则临床实践中似然比应用的粗略判断原则阳性似然比阳性似然比阴性似然比阴性似然比临床判断临床判断10100.10.1 基本上可确定或排除诊断基本上可确定或排除诊断5 510100.10.10.20.2 试验前后概率中度变化试验前后概率中度变化2 25 50.20.20.50.5 试验前后概率变化较小试验前后概率变化较小1 12 20.50.51 1 试验前后概率基本上无变化试验前后概率基本上无变化关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路临床实践中似然比应用的粗略判断原则：表临床实践中似然40关于金标准关于金标准 金标准金标准是指当前公认的诊断疾病最可靠的标准方是指当前公认的诊断疾病最可靠的标准方法，可正确区分法，可正确区分“有病有病”或或“无病无病”。当新试验实际上更优于传统当新试验实际上更优于传统“金标准金标准”方法时，方法时，应采用最新的病理生理知识去更新传统的应采用最新的病理生理知识去更新传统的“金标准金标准”国内对国内对19961996年年20002000年中华医学检验杂志论年中华医学检验杂志论著栏发表的有关诊断试验的著栏发表的有关诊断试验的111111篇文章进行统计，有金篇文章进行统计，有金标准盲法比较的为标准盲法比较的为6565篇，占篇，占58.5%58.5%。关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路关于金标准关于实验诊断学的发展思路41关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路关于诊断试验临床实用性评价关于诊断试验临床实用性评价:指所获证据的诊断试验是否能鉴别目标疾病和非目标疾病，其鉴指所获证据的诊断试验是否能鉴别目标疾病和非目标疾病，其鉴别诊断的的临界点是什么，如果使用此试验或不使用此试验，对别诊断的的临界点是什么，如果使用此试验或不使用此试验，对目标疾病的结局有何不同。目标疾病的结局有何不同。受试者操作特性曲线（受试者操作特性曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）常被用来决定诊断试验鉴别诊断的最佳临界点（图）常被用来决定诊断试验鉴别诊断的最佳临界点（图1）。）。关于诊断试验临床实用性评价关于诊断试验临床实用性评价:指指所所获获证证据据的的诊诊断断试试验验是是否否能能鉴鉴别别目目标标疾疾病病和和非非目目标标疾疾病病，其其鉴鉴别别诊诊断断的的临临界界点点是是什什么么，如如果果使使用用此试验或不使用此试验，对目标疾病的结局有何不同。此试验或不使用此试验，对目标疾病的结局有何不同。受试者操作特性曲线受试者操作特性曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）：）：常被用来决定诊断试验鉴别诊断的最佳临界点。常被用来决定诊断试验鉴别诊断的最佳临界点。关于实验诊断学的发展思路关于诊断试验临床实用性评价:42关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展43（4 4）关于诊断性研究证据分级：证据应）关于诊断性研究证据分级：证据应从最强到最弱分级。从最强到最弱分级。关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路（4）关于诊断性研究证据分级：证据应从最强到最弱分级。关于实44推推荐荐级级别别诊断性研究性质诊断性研究性质 A A1a1a 同质的一级诊断性研究的系统评价同质的一级诊断性研究的系统评价 或在试验基础上的临床实践指南或在试验基础上的临床实践指南 1b1b 与金标准进行独立盲法比较的研究，纳入病例与金标准进行独立盲法比较的研究，纳入病例为连续性的且范围适当的患者为连续性的且范围适当的患者 1c1c 绝绝对对特特异异性性很很高高，以以至至根根据据阳阳性性结结果果就就可可以以确确诊诊某某病病)；绝绝对对灵灵敏敏度度很很高高，以以至至根根据据阴阴性性结结果果就就可可以排除某病以排除某病)关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路表表 临床诊断性研究证据分级临床诊断性研究证据分级推级别诊断性研究性质A1a同质的一级诊断性研究的45B B2a2a 二级诊断性研究的系统评价二级诊断性研究的系统评价 2c2c 与与金金标标准准进进行行了了独独立立盲盲法法比比较较或或客客观观比比较较的的诊诊断断性性研研究究，但研究对象为非连续性病例或疾病谱局限于较窄范围但研究对象为非连续性病例或疾病谱局限于较窄范围 全部经历了诊断性试验和金标准试验全部经历了诊断性试验和金标准试验 未经验证的临床实践指南未经验证的临床实践指南3b3b 纳入研究对象适当，且与金标准进行了独立盲法比较或客纳入研究对象适当，且与金标准进行了独立盲法比较或客观比较，但部分纳入对象未接受金标准试验的诊断性研究。观比较，但部分纳入对象未接受金标准试验的诊断性研究。C C4 4 未采用盲法或未客观独立使用金标准试验的诊断性研究，未采用盲法或未客观独立使用金标准试验的诊断性研究，区分真阳性和真阴性的参考标准不统一的诊断性研究，纳入研区分真阳性和真阴性的参考标准不统一的诊断性研究，纳入研究对象不适当的诊断性研究究对象不适当的诊断性研究 D D5 5 专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据 关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路（续）（续）B2a二级诊断性研究的系统评价2c与金标准46临床医学指南现状临床医学指南现状 国外：国外：法国法国100100个，北欧、挪威个，北欧、挪威7070个；个；芬兰芬兰700700余个。英国、澳大利亚、荷兰、余个。英国、澳大利亚、荷兰、美国开始依据循证医学证据，制订临床美国开始依据循证医学证据，制订临床实践指南实践指南 我国：我国：临床医学指南数量还不多临床医学指南数量还不多 关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路临床医学指南现状关于实验诊断学的发展思路47现有医学诊断指南的缺陷现有医学诊断指南的缺陷 常缺乏实验诊断项目评估的详细资料，原因有：常缺乏实验诊断项目评估的详细资料，原因有：*实验室之间检验性能和参考值有明显差异实验室之间检验性能和参考值有明显差异*实验诊断项目缺少临床评估的可靠性研究实验诊断项目缺少临床评估的可靠性研究*能助临床医师直接诊断疾病的实验诊断项目很少能助临床医师直接诊断疾病的实验诊断项目很少*在非选择性患者群中，检验的阳性预测值较低在非选择性患者群中，检验的阳性预测值较低关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路现有医学诊断指南的缺陷关于实验诊断学的发展思路48关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路制定循证实验诊断指南的依据制定循证实验诊断指南的依据 一方面：一方面：好的指南必须使用循证医好的指南必须使用循证医学的原则和方法。学的原则和方法。但是但是 另一方面：另一方面：面对临床的复杂问题，面对临床的复杂问题，并不是都能获得高质量的证据。并不是都能获得高质量的证据。关于实验诊断学的发展思路制定循证实验诊断指南的依据49关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路临床循证指南的证据分级临床循证指南的证据分级 *循征临床指南应包括对证据分级的建议。循征临床指南应包括对证据分级的建议。*但是但是，临床指南中不少建议基于非随机，临床指南中不少建议基于非随机临床研究，有的不能获得最好的证据，因临床研究，有的不能获得最好的证据，因此，常使用协商后达到的此，常使用协商后达到的共识性指南共识性指南（consensus guideline）关于实验诊断学的发展思路临床循证指南的证据分级50关于实验诊断学的发展思路关于实验诊断学的发展思路临床指南对患者的利弊临床指南对患者的利弊*“*“利利”：临床指南可提供患者相对规范性的诊治建临床指南可提供患者相对规范性的诊治建议，患者无论到何地或哪级医疗机构就诊，都议，患者无论到何地或哪级医疗机构就诊，都可能得到可能得到类似的处理和治疗类似的处理和治疗*“*“弊弊”：如临床指南中的建议如临床指南中的建议缺乏证据缺乏证据，或对证据，或对证据作出作出错误解释错误解释，将对患者产生，将对患者产生系列误导系列误导关于实验诊断学的发展思路临床指南对患者的利弊51循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 关于急性心肌梗死的实验诊断指标关于急性心肌梗死的实验诊断指标 表表 急性心肌梗死组诊断性能指标（急性心肌梗死组诊断性能指标（g/Lg/L。牛华等，。牛华等，20042004）实验实验诊断诊断项目项目 检测检测时间时间（h h）最佳最佳临界临界值值 曲线曲线下面下面积积 灵敏灵敏度度特异特异性性 准确准确度度阳性阳性似然似然比比 阴性阴性似然似然比比比数比数比比肌钙肌钙蛋白蛋白（cTcTnTnT）220.040.0497.097.088.088.095.095.089.089.017.617.60.130.13135.4 135.4 24240.0450.04597.397.392.092.095.095.093.093.018.418.40.080.08230.0230.048480.040.0494.594.5 0.040.0488.088.096.096.090.090.022.022.00.130.13 0.040.04169.2169.20.040.04循证实验诊断学的研究举例关于急性心肌梗死的实验诊断指标实验52循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 实验实验诊断诊断项目项目 检测检测时间时间（h h）最佳最佳临界临界值值 曲线曲线下面下面积积 灵敏灵敏度度特异特异性性 准确准确度度阳性阳性似然似然比比 阴性阴性似然似然比比比数比数比比肌酸肌酸激酶激酶MBMB质量质量（CK-CK-MBMB）223.803.8089.489.479.079.093.093.084.084.026.326.30.220.22119.5119.524243.473.4793.293.291.091.095.095.089.089.013.013.00.10.113013048483.263.2684.284.277.077.091.091.084.084.010.710.70.270.2739.639.6循证实验诊断学的研究举例实验诊断检测时间（h）最佳曲线灵53循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 实验实验诊断诊断项目项目 检测检测时间时间（h h）最佳最佳临界临界值值 曲线曲线下面下面积积 灵敏灵敏度度特异特异性性 准确准确度度阳性阳性似然似然比比 阴性阴性似然似然比比比数比数比比肌红肌红蛋白蛋白（MYOMYO）2277.877.881.981.964.064.096.096.078.078.019.619.69 90.420.4246.946.92424 76.276.282.482.459.059.096.096.080.080.014.714.75 50.430.4334.334.34848 74.174.172.972.952.052.080.080.074.074.08.88.80.590.5914.914.9AMI组组79例；非例；非AMI组组80例（不稳定心绞痛、心绞痛、缺血性心肌病、冠心合并心衰）例（不稳定心绞痛、心绞痛、缺血性心肌病、冠心合并心衰）循证实验诊断学的研究举例实验诊断检测时间（h）最佳曲线灵54循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 心肌标志物心肌标志物 cTn cTn 的的S S和和SpSp不断提高，已为检测心肌坏死的不断提高，已为检测心肌坏死的“金标金标准准”。对复发性心肌梗死的诊断，检测对复发性心肌梗死的诊断，检测CK-MBCK-MB更为有效。更为有效。表表 心肌梗死血清标志物的特征（心肌梗死血清标志物的特征（Goldman LGoldman L，等，等，20042004）心肌心肌标志标志物物出出现现时时间间增高增高持续持续时间时间灵敏度灵敏度特特 异异性性说明说明6h12hcTnIcTnI26h510d75%90100%98%一般认为是最佳试验一般认为是最佳试验cTnTcTnT26h514d80%95100%95%首首 选选 试试 验验，Sp低低 于于cTnI，在肾衰时增高，在肾衰时增高循证实验诊断学的研究举例心肌标志物cTn的S和55循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 心心肌肌标标志志物物出出现现时时间间增高增高持续持续时间时间灵敏度灵敏度特特异异性性说明说明6h6h12h12hCK-MBCK-MB3 36h6h2 24d4d65%65%95%95%95%95%一一旦旦心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白增增高高，则则CK-MBCK-MB为为复复发发性性心心绞绞痛的首选试验痛的首选试验MBMB2 2同同工酶工酶2 26h6h1 12d2d95%95%9898100%100%95%95%临床未广泛应用临床未广泛应用MbMb1 12h2h1d1d85%85%90%90%80%80%AMIAMI早早期期，可可增增高高检检测测灵灵敏敏度度；但但特特异异性性低低，目前临床未广泛应用目前临床未广泛应用循证实验诊断学的研究举例心出现时间增高持续时间灵敏度特说明56循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 关于肾小球滤过功能试验的关于肾小球滤过功能试验的“金标准金标准”（李萍，等，（李萍，等，20042004）方法：方法：采用外源性和内源性标志物测定采用外源性和内源性标志物测定 结论：结论：建议仍采用酶法测定肌酐建议仍采用酶法测定肌酐 在肌酐研究中，宜选菊粉（目前在肌酐研究中，宜选菊粉（目前“金标准金标准”）或）或99m99mTc-DTPATc-DTPA为其诊断参考标准为其诊断参考标准。循证实验诊断学的研究举例关于肾小球滤过功能试验的“金标准”57循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 表表 不同诊断方法在肾小球滤过功能损伤诊断中的比较不同诊断方法在肾小球滤过功能损伤诊断中的比较分组分组研究数目研究数目灵敏度灵敏度特异性特异性准确度准确度比数比比数比菊粉菊粉131377.877.890.190.183.883.842.0242.025151Cr-EDTACr-EDTA121264.864.891.391.377.077.016.2216.2299m99mTc-Tc-DTPADTPA6 667.667.693.993.976.676.641.1341.13碘海醇碘海醇3 377.177.189.589.580.080.020.0820.08125125I-I-碘他碘他拉酸盐拉酸盐2 284.584.576.276.282.682.618.3018.30注：铬注：铬-乙二胺二乙酸（乙二胺二乙酸（51Cr-EDTA）、锝）、锝-二乙烯三乙胺五乙酸（二乙烯三乙胺五乙酸（99mTc-DTPA）循证实验诊断学的研究举例表不同诊断方法在肾小球滤过功58循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 表表 不同肌酐测定方法在肾小球滤过功能损伤诊断中的比较不同肌酐测定方法在肾小球滤过功能损伤诊断中的比较 （李萍，等，（李萍，等，20042004）分组分组研究数研究数灵敏度灵敏度特异性特异性准确度准确度比数比比数比苦味酸苦味酸法法212173.473.489.689.681.081.024.4624.46酶法酶法131366.866.894.094.077.577.527.2927.29循证实验诊断学的研究举例表不同肌酐测定方法在肾小球滤59循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 关于静脉血栓形成测定关于静脉血栓形成测定D-D-二聚体的价值二聚体的价值（Bates Bates 等，等，20012001）方法：方法：4 4个大学医学治疗中心，个大学医学治疗中心，595595例疑为静脉血例疑为静脉血 栓症者栓症者结果：结果：DDDD阳性似然比（阳性似然比（+LR+LR），为，为1.31.32.22.2 阴性似然比（阴性似然比（-LR-LR），），为为0.00.00.25 0.25 表明：表明：DDDD阳性，阳性，不能作为静脉血栓症不能作为静脉血栓症纳入诊断纳入诊断 DD DD阴性，可作为静脉血栓症阴性，可作为静脉血栓症排除诊断排除诊断循证实验诊断学的研究举例关于静脉血栓形成测定D-二聚体60循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例*英国血液学标准化委员会血栓于止血分会，英国血液学标准化委员会血栓于止血分会，2000：DD阴性，可用于排除阴性，可用于排除VTE的诊断，因而的诊断，因而不必再作影像不必再作影像学检查。学检查。*Bounameaux H 研究研究ELISA法急诊肺栓塞（法急诊肺栓塞（PE）患者患者DD检测，检测，2003：结果：结果：DD检测对急诊检测对急诊PE患者患者S高、高、Sp低；年龄低；年龄 70岁的患者，岁的患者，DD的诊断的诊断Sp更低（更低（14%）结论：结论：DD检测仍不能作为诊断检测仍不能作为诊断PE的独立试验，只的独立试验，只 能作为整体诊断的一部分能作为整体诊断的一部分 循证实验诊断学的研究举例*英国血液学标准化委员会血栓于止61循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 DDDD不同检测技术诊断临床不同检测技术诊断临床VTEVTE的准确性的准确性（转自周健贤：（转自周健贤：DDDD在急诊医学的应用：静脉血栓栓塞症的排除在急诊医学的应用：静脉血栓栓塞症的排除.meta-analysis.Ann Intern Med.2004meta-analysis.Ann Intern Med.2004；140140：589589602602）DVTDVTPEPES S（%）SpSp（%）LRLR（-）S S（%）SpSp（%）LRLR（-）ELISAELISA（VIDASVIDAS）法）法969644440.100.10979741410.070.07微孔板微孔板ELISAELISA法法959540400.120.12969651510.080.08薄膜薄膜ELISAELISA法法929243430.200.20929255550.160.16全自动胶乳凝集法全自动胶乳凝集法868661610.230.23898947470.230.23红细胞凝集法红细胞凝集法868667670.200.20838364640.270.27手工胶乳凝集法手工胶乳凝集法797966660.320.32808056560.360.36注：文献：怀疑注：文献：怀疑DVTDVT：4949份，怀疑份，怀疑PEPE：3131份份循证实验诊断学的研究举例DD不同检测技术诊62循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 关于肿瘤标志物的临床应用关于肿瘤标志物的临床应用 迄今为止，大多肿瘤标志物（迄今为止，大多肿瘤标志物（TM TM）用于已知肿瘤疾病的预后和监测，几乎均用于已知肿瘤疾病的预后和监测，几乎均难以用于疾病的筛检。难以用于疾病的筛检。开展肿瘤标志物的临床应用循证实验开展肿瘤标志物的临床应用循证实验诊断学研究更必要、更迫切。诊断学研究更必要、更迫切。循证实验诊断学的研究举例关于肿瘤标志物的临床应用63循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 表表 已被证明有临床诊治价值的肿瘤标志物已被证明有临床诊治价值的肿瘤标志物 （Goldman L，等，等，2004）肿瘤肿瘤标志物标志物筛检筛检预后预后监测监测复发复发直结肠癌直结肠癌癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）-+卵巢癌卵巢癌癌抗原癌抗原125125（CA-125CA-125）-+乳腺癌乳腺癌癌抗原癌抗原15-315-3（CA-15-3CA-15-3）癌癌抗抗原原27.2927.29（CA-CA-27.2927.29）-+前列腺癌前列腺癌前前 列列 腺腺 特特 异异 性性 抗抗 原原（PSAPSA）+/-+/-？+睾丸癌睾丸癌绒促激素（绒促激素（HCGHCG）甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）-某些研究某些研究+肝肿瘤肝肿瘤1 1甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）-+骨髓瘤骨髓瘤2 2微球蛋白（微球蛋白（2 2-M-M）-+非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDLD）-+-+1亚洲地区肝炎患者，用超声波检查加亚洲地区肝炎患者，用超声波检查加AFPAFP检测，有诊断价值；但在西方国家，无支持诊断的证据。检测，有诊断价值；但在西方国家，无支持诊断的证据。循证实验诊断学的研究举例表已被证明有临床诊64循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 关于手术前患者止凝血筛检试验关于手术前患者止凝血筛检试验 循证实验诊断学评价循证实验诊断学评价 大多数研究证据表明，大多数研究证据表明，不必不必将止凝血筛检试将止凝血筛检试验作为验作为常规试验常规试验来预测手术患者临床出血。来预测手术患者临床出血。但是，这些研究证据均为观察性研究，因此，但是，这些研究证据均为观察性研究，因此，循证证据的等级较低循证证据的等级较低。循证实验诊断学的研究举例关于手术前患者止凝血筛检试65循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 出血时间临床应用价值的重新评价出血时间临床应用价值的重新评价研究内容研究内容 美国美国RodgersRodgers、LevinLevin查阅了查阅了862862篇文献，对具有近百年悠久篇文献，对具有近百年悠久历史的出血时间（历史的出血时间（BTBT）的临床价值作荟萃分析。）的临床价值作荟萃分析。结论结论 1.BT 1.BT试验，即使使用试验，即使使用“标准化标准化”的方法，不能反映出血危的方法，不能反映出血危险性；险性；BTBT测定结果异常，并不比病史、症状、体征或其他试验测定结果异常，并不比病史、症状、体征或其他试验指标更有预测出血的意义。指标更有预测出血的意义。2.2.尚无证据支持尚无证据支持BTBT是预测出血或评价疗效有用的指标。是预测出血或评价疗效有用的指标。3.BT 3.BT不能作为体内血小板功能的特异性试验。不能作为体内血小板功能的特异性试验。循证实验诊断学的研究举例出血时间临床应用价值的重新评价66循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 出血时间临床应用价值的重新评价出血时间临床应用价值的重新评价 中华医学会血液学分会血栓与止血学组和中华医学会检验中华医学会血液学分会血栓与止血学组和中华医学会检验分会临床检验学会议一致认为：分会临床检验学会议一致认为：临床上不必要求所有患者常规检测临床上不必要求所有患者常规检测BTBT，但遇疑有，但遇疑有vWDvWD、血小、血小板功能异常、低（无）纤维蛋白原血症、血小板减少症以及临板功能异常、低（无）纤维蛋白原血症、血小板减少症以及临床应用肝素、阿司匹林、尿激酶等时，需作床应用肝素、阿司匹林、尿激酶等时，需作BTBT测定。测定。第七届全国血栓与止血学术会议建议：第七届全国血栓与止血学术会议建议：不再用不再用BTBT作为术前常规试验。作为术前常规试验。循证实验诊断学的研究举例出血时间临床应用价值的重新评价67循证实验诊断学的研究举例循证实验诊断学的研究举例 表表 出凝血筛检试验应用的临床依据和证据等级（出凝血筛检试验应用的临床依据和证据等级（Eckman MHEckman MH，等，等，20032003）患者类别患者类别临床依据和止凝血筛检试