胸痛的鉴别诊断_ppt课件

胸痛的鉴别诊断_ppt课件1胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断宝鸡市中心医院急诊科宝鸡市中心医院急诊科王瑜清王瑜清胸痛的鉴别诊断宝鸡市中心医院急诊科2主要内容主要内容（一）胸痛概述（一）胸痛概述（二）高危胸痛的概论（二）高危胸痛的概论（三）胸痛的鉴别诊断要点（三）胸痛的鉴别诊断要点主要内容（一）胸痛概述3胸胸 痛痛系系 常见症状常见症状 病因复杂病因复杂 确诊不易确诊不易 危险性差异大危险性差异大 急性胸痛有可能预示严重的不良预后急性胸痛有可能预示严重的不良预后 心源性胸痛往往有很强的时间依赖性心源性胸痛往往有很强的时间依赖性胸 痛系 常见症状4胸痛是常见的临床症状胸痛是常见的临床症状 美国拟诊美国拟诊ACSACS所致胸痛住院所致胸痛住院400400万例万例 30 30万万 90 90万万 约约80-9080-90万万 200 200万万 SCD SCD AMI UAP Non-cardiac AMI UAP Non-cardiac Chest pain Chest pain胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS所致5目前胸痛诊治中存在的主要问题目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等时太长；高危急性胸痛患者就医等时太长；低危胸痛患者入院治疗太多、浪费太高；低危胸痛患者入院治疗太多、浪费太高；各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACSACS的治疗差异太大；的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少；胸痛规范诊治的平台太少；安全安全、有效有效、经济的治疗方式势在必行经济的治疗方式势在必行目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等时太6正确鉴别和评估胸痛正确鉴别和评估胸痛十分重要十分重要v 清晰的临床思维清晰的临床思维v 熟练的疾病分类熟练的疾病分类v 迅速地进行鉴别迅速地进行鉴别v 剔出高危剔出高危 筛出低危筛出低危 迅速救治迅速救治正确鉴别和评估胸痛十分重要 清晰的临床思维7急性胸痛鉴别诊断思路急性胸痛鉴别诊断思路 v依病因分为：心源性胸痛依病因分为：心源性胸痛 非心源性胸痛非心源性胸痛.v依危险程度分为：高危的胸痛依危险程度分为：高危的胸痛 低危的胸痛低危的胸痛急性胸痛鉴别诊断思路 依病因分为：心源性胸痛8高危胸痛高危胸痛ACSACS主动脉夹层主动脉夹层PEPE张力性气胸张力性气胸 等等高危胸痛ACS9GRACEGRACE研究研究14国家、国家、95家医院入选家医院入选“ACS”患者患者11540例例 STEMI 30%Non-STEMI 25%UAP 38%Other Cardiac 4%Non-Cardiac 3%GRACE研究14国家、95家医院入选“ACS”患者115410低危胸痛低危胸痛 部分心胸疾病部分心胸疾病 胸壁疾病胸壁疾病 膈下疾病膈下疾病 精神因精神因素素低危胸痛 部分心胸疾病 11胸痛的鉴别诊断 胸痛的鉴别诊断 12鉴别诊断原则鉴别诊断原则v一是要快速排除最危急的疾病一是要快速排除最危急的疾病v二是对不能确诊者应常规留观二是对不能确诊者应常规留观鉴别诊断原则一是要快速排除最危急的疾病13鉴别流程鉴别流程 (1)(1)判断病情判断病情,稳定生命体征稳定生命体征 (2)(2)获取病史和体征获取病史和体征;(3)(3)针对性的辅助检查针对性的辅助检查;(4)(4)明确病因的立即针对性的治疗明确病因的立即针对性的治疗;(5)(5)对不能明确病因的对不能明确病因的,留院观察。留院观察。鉴别流程 (1)判断病情,稳定生命体征14.据美国据美国MIRNETMIRNET的资料的资料,在在青壮年人群青壮年人群中中,神经肌肉源性疼痛占神经肌肉源性疼痛占36%,36%,胃肠源性胃肠源性疼痛占疼痛占19%,19%,而心源性疼痛仅占而心源性疼痛仅占16%.16%.在年在年轻人和更年期女性出现的胸痛中轻人和更年期女性出现的胸痛中,功能功能性胸痛占有相当的比例性胸痛占有相当的比例,但是在但是在6060岁以岁以上的人群上的人群中中,心源性胸痛所占比例大大心源性胸痛所占比例大大高于高于50%.50%.据美国MIRNET的资料,在青壮年人群中,神经肌15v 因此因此,了解患者的年龄、性别、了解患者的年龄、性别、社会心理因素、吸烟、糖尿病、高脂社会心理因素、吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等病史和家血症、左室肥厚、高血压等病史和家族史对于评估患者的族史对于评估患者的胸痛病因胸痛病因至关重至关重要要.也是评估患者也是评估患者胸痛危险分层胸痛危险分层的重的重要依据要依据.因此,了解患者的年龄、性别、社会心理因素、吸烟、糖尿16ACS:占冠心病的占冠心病的30-40%30-40%美国美国 250250万万/年住院年住院 150150万为万为UA,100UA,100万万为为MIMI我国卫生部公布的我国卫生部公布的1988-19961988-1996年资料：年资料：9 9年内城市冠心病上升年内城市冠心病上升53.4%53.4%，以年平均，以年平均5.9%5.9%的速度递增；农村的速度递增；农村9 9年内增加年内增加40.4%40.4%，以年平均，以年平均4.5%4.5%的速度递增的速度递增ACS:17急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）非非ST段抬高的段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心电图坏死标志物STEMI急性冠脉综合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）18胸痛的鉴别诊断_ppt课件19STEMISTEMI：STST段弓背向上抬高，段弓背向上抬高，CK-MBCK-MB升升 高高2 2倍以上，倍以上，cTnTcTnT或或cTnIcTnI阳性。阳性。NSTEMINSTEMI：有持久的胸痛，：有持久的胸痛，ECGECG无无STST段抬段抬 高，但高，但CK-MBCK-MB升高升高2 2倍以上，倍以上，cTnT cTnT或或cTnIcTnI阳性。阳性。UAUA：ECGECG无无STST段抬高，段抬高，CK-MBCK-MB可升高，可升高，但不超过正常值高限的但不超过正常值高限的2 2倍，倍，cTnT cTnT 或或cTnIcTnI阴性阴性。STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升 20 剧烈胸痛要注意剧烈胸痛要注意 急性心梗排第一急性心梗排第一 首先做个心电图首先做个心电图 再查酶谱和超声再查酶谱和超声 剧烈胸痛要注意21主动脉夹层：主动脉夹层：多见于中老年，男性，男女比多见于中老年，男性，男女比25:125:1。以上发病超过以上发病超过4040岁岁,近端夹层发病高近端夹层发病高峰年龄峰年龄50555055岁，远端夹层发病高峰年岁，远端夹层发病高峰年龄龄60706070岁。岁。在夹层患者中，在夹层患者中，6278%6278%的患者有高血的患者有高血压。压。青年人中罕见此病。青年人中罕见此病。主动脉夹层：22主动脉夹层：主动脉夹层：多数病例在起病后数多数病例在起病后数小时到数天内死亡，在最小时到数天内死亡，在最初的初的24小时内病死率为小时内病死率为35%，48小时内病死率为小时内病死率为50%。出院后。出院后5年生存率为年生存率为7582%，病变部位、治，病变部位、治疗方法对生存率的影响无疗方法对生存率的影响无显著性差异。显著性差异。主动脉夹层：23 24h 24h 24h 24h内有内有内有内有33%33%33%33%的患者死亡的患者死亡的患者死亡的患者死亡 48h 48h 48h 48h有有有有50%50%50%50%的患者死亡的患者死亡的患者死亡的患者死亡 1 1 1 1周内有周内有周内有周内有80%80%80%80%死亡死亡死亡死亡 95%95%95%95%的患者的患者的患者的患者1 1 1 1个月内死亡。个月内死亡。个月内死亡。个月内死亡。未及时治疗的未及时治疗的未及时治疗的未及时治疗的Stanford AStanford AStanford AStanford A型患者型患者型患者型患者3/43/43/43/4的死亡是由于剥离的死亡是由于剥离的死亡是由于剥离的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心的夹层破入心包形成心的夹层破入心包形成心的夹层破入心包形成心包压塞或纵隔、胸腔大包压塞或纵隔、胸腔大包压塞或纵隔、胸腔大包压塞或纵隔、胸腔大出血出血出血出血其他患者是并发急性心功其他患者是并发急性心功其他患者是并发急性心功其他患者是并发急性心功能衰竭、远端器官灌注不能衰竭、远端器官灌注不能衰竭、远端器官灌注不能衰竭、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、急良、出现急性脑卒中、急良、出现急性脑卒中、急良、出现急性脑卒中、急性肾功能衰竭、肠坏死及性肾功能衰竭、肠坏死及性肾功能衰竭、肠坏死及性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死而死亡肢体坏死而死亡肢体坏死而死亡肢体坏死而死亡 24h内有33%的患者死亡 未及24 动脉夹层太危险动脉夹层太危险 胸痛根本不缓解胸痛根本不缓解 除了手术没办法除了手术没办法 最好转院少麻烦最好转院少麻烦 动脉夹层太危险25PEv欧美：年发病率欧美：年发病率0.5,0.5,；DVTDVT年发病率年发病率1.1.v美国：美国：VTEVTE年新发年新发2020万人，其中万人，其中1/31/3为为PTE.PTE.PTE PTE已成为美国第三大死亡原因。已成为美国第三大死亡原因。v法国：法国：1010万万/年发病年发病 英国：英国：6.56.5万万/年发病年发病v我国：诊断例数逐年增加，估计为我国：诊断例数逐年增加，估计为6060万万/年年患病患病PE26v危重的危重的PTEPTE患者有患者有41%41%会发生会发生CA,CA,其中其中64%-95%64%-95%最终死亡。最终死亡。v其临床表现复杂多样，诊治困难。其临床表现复杂多样，诊治困难。v欧美国家对欧美国家对PTEPTE的漏诊误诊率达的漏诊误诊率达70%70%。v急性急性PTEPTE中约中约11%11%死于发病后死于发病后1h1h内，即内，即使得到正确及时治疗，仍可有使得到正确及时治疗，仍可有8%8%的患的患者死亡，而未经治疗者病死率可达者死亡，而未经治疗者病死率可达2530%2530%。危重的PTE患者有41%会发生CA,其中64%-95%最终27胸痛的鉴别诊断_ppt课件28胸痛的鉴别诊断_ppt课件29胸痛的鉴别诊断_ppt课件30胸痛的鉴别诊断_ppt课件31胸痛的鉴别诊断_ppt课件32胸痛的鉴别诊断_ppt课件33胸痛的鉴别诊断_ppt课件34PE的诊断策略v通过临床表现通过临床表现识别识别可疑的可疑的PTEPTE患者患者 难以解释的呼吸困难、原因不明的休克、难以解释的呼吸困难、原因不明的休克、突发的晕厥等突发的晕厥等 对存在单侧或双侧不对称性下肢肿胀，对存在单侧或双侧不对称性下肢肿胀，应特别注意应特别注意PE的诊断策略通过临床表现识别可疑的PTE患者35 肺栓塞，很凶险肺栓塞，很凶险 胸痛多半在右边胸痛多半在右边 典型表现有三联典型表现有三联 常伴气促和紫绀常伴气促和紫绀 肺栓塞，很凶险36 张力性气胸张力性气胸 张力气胸不多见张力气胸不多见 确诊需靠确诊需靠X X线线 两侧呼吸不对称两侧呼吸不对称 救命排气是关键救命排气是关键 张力性气胸37胸痛的鉴别诊断_ppt课件38胸痛的鉴别诊断_ppt课件39胸痛的鉴别诊断_ppt课件40鉴别诊断要点病史病史体检体检辅助检查辅助检查 鉴别诊断要点病史综合分析41病病 史史v 胸痛的特征主要通过五方面来描述：胸痛的特征主要通过五方面来描述：即疼即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发和缓解因素、伴随症状发和缓解因素、伴随症状,这些特征中往往隐这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索,需要重需要重点询问。相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的点询问。相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。病史询问就可以基本诊断。病 史 胸痛的特征主要通过五方面来描述：即疼痛部位421 1、疼痛部位和放射部位：、疼痛部位和放射部位：位于胸骨后的胸痛位于胸骨后的胸痛-常提示是心绞痛、急性心肌梗常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等;以心前区为主要疼痛部位的胸痛以心前区为主要疼痛部位的胸痛-则见于心绞则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等;胸部侧面的疼痛胸部侧面的疼痛-则往往发生于急性胸膜炎、急性肺则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎栓塞、肋间肌炎;肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛;局限于心尖区或左乳头下方的胸痛局限于心尖区或左乳头下方的胸痛-多为心神多为心神经官能症等引起的功能性胸痛经官能症等引起的功能性胸痛,也可以是结肠脾曲综合征等也可以是结肠脾曲综合征等.1、疼痛部位和放射部位：位于胸骨后的胸痛-常提示是心绞431、疼痛部位和放射部位：疼痛部位和放射部位：与胸痛部位一样与胸痛部位一样,放射部位也是提示胸放射部位也是提示胸痛病因的重要线索痛病因的重要线索.v 放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛-往往是往往是心脏缺血性胸痛的典型症状心脏缺血性胸痛的典型症状,此外也可见于急性心包此外也可见于急性心包炎炎.放射到背部的胸痛放射到背部的胸痛-可见于主动脉夹层、急性可见于主动脉夹层、急性心肌梗死心肌梗死.放射到右肩的右胸痛放射到右肩的右胸痛-常提示可能为肝胆或是常提示可能为肝胆或是膈下的病变膈下的病变.1、疼痛部位和放射部位：442 2 疼痛性质：疼痛性质：相当一部分疾病其胸痛性质具有一定的特征性相当一部分疾病其胸痛性质具有一定的特征性 压迫性、压榨性、闷涨感压迫性、压榨性、闷涨感或是或是“重物压迫感重物压迫感”、“带子带子捆紧感捆紧感”，常提示心脏缺血性胸痛，常提示心脏缺血性胸痛.刀割样锐痛刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞.主动脉夹层发生时多表现为突发的主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛撕裂样剧痛,具有较具有较强的特征性强的特征性.针扎样或电击样瞬间性疼痛针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝.胸壁的疼痛往往定位明确胸壁的疼痛往往定位明确,而胸腔内脏器病变引起的疼而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位痛多无法清楚定位.2 疼痛性质：相当一部分疾病其胸痛性质具有一定的特征性 453、疼痛时限疼痛时限：疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值诊断价值,特别是对于心肌缺血性胸痛和非特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别心肌缺血性胸痛的鉴别.只是一瞬间或不超过只是一瞬间或不超过1515秒的胸痛秒的胸痛,不支持心肌缺血不支持心肌缺血性胸痛性胸痛持续持续2 2至至1010分钟的胸痛分钟的胸痛,多为稳定性心绞痛多为稳定性心绞痛,而持续而持续1010到到3030分钟的则多为不稳定心绞痛分钟的则多为不稳定心绞痛.持续持续3030分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。这些疾病的疼痛持续时间长这些疾病的疼痛持续时间长,不易在短时间内缓解不易在短时间内缓解.3、疼痛时限：464 4 诱发和缓解因素诱发和缓解因素：心肌缺血性胸痛心肌缺血性胸痛,多由劳力或是情绪激动诱发多由劳力或是情绪激动诱发,而休息或含服硝酸甘而休息或含服硝酸甘油后即可缓解油后即可缓解.15min.15min以上不缓解则可能是以上不缓解则可能是MIMI或非心肌缺血性胸痛或非心肌缺血性胸痛食管痉挛的胸痛食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发多在进食冷液体时诱发,有时也可以自行发作有时也可以自行发作,含服硝含服硝酸甘油后可以部分缓解。酸甘油后可以部分缓解。急性胸膜炎急性胸膜炎常与呼吸和胸部运动有关常与呼吸和胸部运动有关肌肉骨骼和神经性胸痛肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重往往在触摸或胸部运动时加重.而而功能性胸痛功能性胸痛多与情绪低落有关多与情绪低落有关,过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发由此可见由此可见,了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因析可能的病因.4 诱发和缓解因素：475、伴随症状：不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状.胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞.胸痛伴咯血胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病.胸痛伴随发热胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病性感染性疾病.胸痛同时伴有明显的呼吸困难胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能时往往提示病变严重累及心肺功能,如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况肿等多种情况.伴有吞咽困难的胸痛伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在则提示食管疾病的存在.而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能心神经官能症等功能性胸痛的可能.5、伴随症状：不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状.48 体格检查要点体格检查要点1 1、生命体征、生命体征2 2、皮肤：湿冷？、皮肤：湿冷？3 3、颈部：颈静脉怒张？异常搏动？、颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？气管位置？4 4、胸廓：单侧隆起？皮肤改变？、胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？触痛压痛？5 5、肺部：望触叩听、肺部：望触叩听6 6、心脏：叩听、心脏：叩听7 7、腹部：压痛、腹部：压痛 体格检查要点496565岁老年男性患者岁老年男性患者,在家蹲马桶站起时突发在家蹲马桶站起时突发胸痛并呼吸困难胸痛并呼吸困难1h,1h,面色紫绀面色紫绀,端坐呼吸端坐呼吸.既往有吸烟既往有吸烟,高血压高血压,慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿,糖糖尿病史尿病史.诊断考虑：诊断考虑：“心肌梗死？并心衰心肌梗死？并心衰?”?”肺大肺大疱破裂疱破裂 张力性气胸张力性气胸?主动脉夹层？主动脉夹层？肺动肺动脉栓塞脉栓塞?如何考虑辅助检查？如何考虑辅助检查？65岁老年男性患者,在家蹲马桶站起时突发胸痛并呼吸困难1h,50 有针对性的辅助检查有针对性的辅助检查原则原则:1 1、有效、安全、简单、有效、安全、简单2 2、灵敏度与特异度的统一、灵敏度与特异度的统一,3 3、风险与效益的统一、风险与效益的统一.急性胸痛的诊疗不同于其它急诊急性胸痛的诊疗不同于其它急诊病症病症,有很强的时间依赖性有很强的时间依赖性.有针对性的辅助检查51v心电图：心电图：对于急性心肌梗死对于急性心肌梗死,冠状动脉造影是毫无冠状动脉造影是毫无疑义的疑义的“金标准金标准”.心电图：无创心电图：无创,可重复可重复,简便简便,首选首选.10 min.10 min内内完成完成,描记分析描记分析1818导联心电图导联心电图心电图：52v如果病史支持心肌缺血诊断如果病史支持心肌缺血诊断,则大约则大约29%29%的胸痛的胸痛病人的病人的 ST 1 mV;22%2 mV ST 1 mV;22%2 mV其敏感度其敏感度=77 =77%,%,特异性特异性=97%;=97%;且具有确定诊断的价值且具有确定诊断的价值.v应当注意应当注意:心电图的错误率约为心电图的错误率约为1-10%;1-10%;v并不是并不是STST段抬高就一定意味着心肌缺血，反之段抬高就一定意味着心肌缺血，反之,ST,ST段没有改变也不意味着不存在心肌损伤段没有改变也不意味着不存在心肌损伤.v除了除了STST变化变化,还应当注意还应当注意R R波的高度波的高度v对于持续胸痛的患者对于持续胸痛的患者,反复心电图检查反复心电图检查.动态观察动态观察如果病史支持心肌缺血诊断,则大约29%的胸痛病人的 ST53v超声检查超声检查.（床旁超声）（床旁超声）室壁运动障碍室壁运动障碍 观察血管再开通的治疗效果观察血管再开通的治疗效果 大动脉大动脉 心包心包 右心系统右心系统 下肢血管下肢血管 瓣膜置换术后的胸痛瓣膜置换术后的胸痛 剧烈胸痛伴心脏杂音剧烈胸痛伴心脏杂音 须行超声须行超声 超声检查.（床旁超声）54 并不是每一名患者都需要做胸部放射检查并不是每一名患者都需要做胸部放射检查.例如急性心肌梗死例如急性心肌梗死 如果患者胸痛合并一侧呼吸音减弱或消失如果患者胸痛合并一侧呼吸音减弱或消失,胸胸部放射检查部放射检查(胸部胸部CTCT或胸片或胸片)则是必须完成的内则是必须完成的内容容.并不是每一名患者都需要做胸部放射检查.例如急性心肌梗死55v 血液化验应有侧重点血液化验应有侧重点.应当特别注意应当特别注意敏感性与特异性的选择敏感性与特异性的选择.例如乳酸脱氢酶例如乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)v 在在WHOWHO新修订的急性心肌梗死诊断指南新修订的急性心肌梗死诊断指南中中,心肌生化标记物的重要性被大大提高心肌生化标记物的重要性被大大提高.肌钙蛋白肌钙蛋白T T或或I I是新近应用于临床的心肌标是新近应用于临床的心肌标记物记物.有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大指标和心电图价值更大;特异性特异性,敏感性均优于敏感性均优于肌酸激酶肌酸激酶(CK).(CK).但是如果患者有肾脏病史或有但是如果患者有肾脏病史或有肾功能不全的表现肾功能不全的表现(无尿无尿,少尿或尿蛋白少尿或尿蛋白),),应同应同时查肾功能时查肾功能.（TnTTnT、TnITnI由肾排出、）由肾排出、）血液化验应有侧重点.应当特别注意敏感性与特异性的选择.例56v辅助检查的知情同意辅助检查的知情同意v是确定性检查还是排除性检查？是确定性检查还是排除性检查？例如例如,胸痛患者来诊后心电图发现有胸痛患者来诊后心电图发现有S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII,不能除外肺栓塞不能除外肺栓塞.下一步应安排何种辅助检查下一步应安排何种辅助检查?因为因为D-D-二聚体阴性预测值为二聚体阴性预测值为99%,99%,虽然肺动脉增强虽然肺动脉增强CTCT可以明确可以明确证实是否存在肺栓塞证实是否存在肺栓塞,但是权衡安全性、效率和费用但是权衡安全性、效率和费用等因素等因素,这时应首先选用血清这时应首先选用血清D-D-二聚体检测二聚体检测.辅助检查的知情同意57 如果拟行的检查是确定性检查如果拟行的检查是确定性检查,例如主动例如主动脉夹层，脉夹层，CTCT、增强、增强CTCT扫描前扫描前,需做好充分的准需做好充分的准备：备：控制好血压、心率控制好血压、心率,向家属谈话、签字向家属谈话、签字,准备好复苏的药物准备好复苏的药物.如果患者一般状况不能耐受手术如果患者一般状况不能耐受手术,或者家属或者家属没有手术意愿没有手术意愿,那么就要重新评估是否应当冒那么就要重新评估是否应当冒风险做增强风险做增强CT.CT.这时候这时候,就要注意风险与效益的就要注意风险与效益的统一统一.如果拟行的检查是确定性检查,例如主动脉夹层，CT、58v对不能明确病因的对不能明确病因的,留院观察留院观察,一般建议一般建议6-86-8小小时左右时左右.对症治疗对症治疗,复查至少复查至少1 1次心电图与心次心电图与心肌标记物肌标记物.v考虑血管造影或增强考虑血管造影或增强CTCT扫描扫描.v对于诊断不清的患者对于诊断不清的患者,应随时观察其生命体征应随时观察其生命体征的变化的变化,发现突发的病情恶化征兆发现突发的病情恶化征兆.v即使症状缓解即使症状缓解,在患者回家前也要嘱咐在患者回家前也要嘱咐“不适不适随诊随诊”。v有重点的提示可能出现的病情变化有重点的提示可能出现的病情变化.例如肺炎患者例如肺炎患者出现高热出现高热,心绞痛患者出现再次胸痛等等心绞痛患者出现再次胸痛等等.对不能明确病因的,留院观察,一般建议6-8小时左右.对症治59危险程度？危险程度？1 1、危重指征：面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难、危重指征：面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难、生命体征异常等，不论病因如何均属危急状态。生命体征异常等，不论病因如何均属危急状态。2 2、起病急聚：起病后症状迅速达高峰的胸痛，往往、起病急聚：起病后症状迅速达高峰的胸痛，往往提示胸腔脏器破裂。提示胸腔脏器破裂。3 3、伴血流动力学异常：提示致命性胸痛如心脏压塞、伴血流动力学异常：提示致命性胸痛如心脏压塞、张力性气胸、张力性气胸、AMIAMI、PEPE、主动脉夹层、大量心包积、主动脉夹层、大量心包积液等。液等。4 4、伴呼吸困难：见于气胸、纵隔气肿、伴呼吸困难：见于气胸、纵隔气肿、PEPE、AMIAMI、肺、肺炎等。炎等。5 5、胸痛伴腰背痛：见于腹腔脏器疾病或主动脉夹层。、胸痛伴腰背痛：见于腹腔脏器疾病或主动脉夹层。危险程度？1、危重指征：面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难、生命60危险程度？危险程度？6 6、胸痛伴吸气时疼痛加重：应考虑胸膜炎、胸痛伴吸气时疼痛加重：应考虑胸膜炎、肺炎、肺梗塞、气胸、纵隔气肿、食管穿孔肺炎、肺梗塞、气胸、纵隔气肿、食管穿孔等，另外，急性心包炎也有类似疼痛，偶见等，另外，急性心包炎也有类似疼痛，偶见于于AMI.AMI.7 7、胸痛伴特定体位缓解：急性心包炎，坐位、胸痛伴特定体位缓解：急性心包炎，坐位及前倾时缓解；肥厚性心肌病，蹲位时缓解；及前倾时缓解；肥厚性心肌病，蹲位时缓解；食管裂孔疝，立位时缓解。食管裂孔疝，立位时缓解。8 8、首次发病：应考虑、首次发病：应考虑AMIAMI、主动脉夹层、主动脉夹层、PEPE、气胸、食管破裂。气胸、食管破裂。危险程度？6、胸痛伴吸气时疼痛加重：应考虑胸膜炎、肺炎、肺梗61急性胸痛患者就诊的急性胸痛患者就诊的5 5个关口个关口胸痛患者：胸痛患者：就医意识，有胸痛上医院；就医意识，有胸痛上医院；社区全科医生：社区全科医生：分流胸痛患者，院前溶栓，分流胸痛患者，院前溶栓，了解当地医疗技术，节省转运时间了解当地医疗技术，节省转运时间调度中心：调度中心：了解呼救者情况了解呼救者情况，决定需要首先决定需要首先处理的问处理的问题，题，调度救援系统调度救援系统，必要时予救治必要时予救治措施的指导措施的指导救护车：救护车：院前监测急救与转运院前监测急救与转运医院急诊室或胸痛中心医院急诊室或胸痛中心急性胸痛患者就诊的5个关口胸痛患者：就医意识，有胸痛上医院；62转送注意点转送注意点1 1、陪送、陪送2 2、告病危等文书、告病危等文书3 3、保持气道畅通、保持气道畅通4 4、必要时吸氧、必要时吸氧5 5、监测生命体征、监测生命体征6 6、静脉通路、调整血压，维持生命体征、静脉通路、调整血压，维持生命体征7 7、随带病历资料等文书、随带病历资料等文书8 8、仔细交接、仔细交接转送注意点1、陪送63胸痛的鉴别诊断_ppt课件64