以人为中心的健康照顾课件

第四章第四章 以人为中心的健康照顾以人为中心的健康照顾（Patient-centered Care）全科医学全科医学学习提要学习提要 以人为中心的健康照顾是全科医学以人为中心的健康照顾是全科医学的的基本特征基本特征，全科医生应当采用，全科医生应当采用生物生物心理心理社会模式社会模式来开展全科的来开展全科的医疗、预医疗、预防、保健、康复等卫生服务防、保健、康复等卫生服务，全科医师，全科医师在诊疗工作中首先要确认和解决病人的在诊疗工作中首先要确认和解决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健康现患问题，同时管理病人连续性的健康照顾问题，并为病人及家庭提供健康及照顾问题，并为病人及家庭提供健康及预防疾病方面的建议，从而改变病人的预防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医行为。求医遵医行为。两个中心两个中心 person-centered care专科医疗专科医疗全科医疗全科医疗以病人为中心以病人为中心以疾病为中心以疾病为中心案例案例1 1 某某患患者者的的身身体体本本来来很很壮壮实实，退退休休后后打打球球、游游泳泳、跳跳舞舞、爬爬山山、骑骑车车远远游游，十十分分活活跃跃，亲亲友友们们都都叫叫他他老小伙子。老小伙子。去去年年春春天天他他突突然然皮皮肤肤瘙瘙痒痒，去去医医院院看看皮皮肤肤科科，医医生生说说是是老老年年皮皮肤肤瘙瘙痒痒症症，治治疗疗了了三三个个多多月月也也没没见见效效，痒得钻心，抓得全身都是血道道。痒得钻心，抓得全身都是血道道。紧紧接接着着右右肩肩胛胛阵阵阵阵酸酸痛痛，痛痛得得胳胳膊膊都都抬抬不不起起来来，就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。该该患患者者只只当当是是人人老老了了零零件件都都不不行行了了，没没大大往往心心里里去去，就就谨谨遵遵医医嘱嘱，理理疗疗、按按摩摩、吃吃药药、敷敷药药一一晃又过去几个月，可不但无济于事，人也日渐虚弱。晃又过去几个月，可不但无济于事，人也日渐虚弱。随后开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好好坏随后开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好好坏坏又是几个月，痰中就出现血丝了。最后，化验单子开了坏又是几个月，痰中就出现血丝了。最后，化验单子开了一大把，抽血、照一大把，抽血、照CTCT、验痰、验痰 楼上楼下跑了一溜够，检楼上楼下跑了一溜够，检查结果出来了查结果出来了肺癌晚期。肺癌晚期。住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的医住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的医生，她询问患者病情，患者有气无力地说一开始是久治不生，她询问患者病情，患者有气无力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早期信号；患者说后来肩胛痛，她又说有时肺部的病痛会反期信号；患者说后来肩胛痛，她又说有时肺部的病痛会反射到后背；患者说后来就开始咳嗽了，她说应该马上照透射到后背；患者说后来就开始咳嗽了，她说应该马上照透视呀视呀 听完了病史，她长叹一声说，有些人就是不会看病，比听完了病史，她长叹一声说，有些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨科看内科，为什么就想不到肿瘤科呢如您，看皮肤科看骨科看内科，为什么就想不到肿瘤科呢？作为医生，按说除了熟知自己的专科外，还应作为医生，按说除了熟知自己的专科外，还应具有较全面的医疗知识，不能头痛医头脚痛医脚。具有较全面的医疗知识，不能头痛医头脚痛医脚。该名患者遇到这些各管一段式的医生，导致疾该名患者遇到这些各管一段式的医生，导致疾病没有被及时发现、治疗病没有被及时发现、治疗 那么这个责任由谁来负责呢？皮肤科医生？骨那么这个责任由谁来负责呢？皮肤科医生？骨科医生？内科医生？科医生？内科医生？全科全科:熟悉病人历史与危险因素熟悉病人历史与危险因素 了解肿瘤早期症状了解肿瘤早期症状 善于进行一、二、三级预防善于进行一、二、三级预防案例案例2 27p某男性某男性4545岁岁,患糖尿病患糖尿病5 5年年,一一直在大医院的直在大医院的内分泌科门诊进行治疗内分泌科门诊进行治疗。p数数种口服降糖药物同时合用，用至最大剂量，种口服降糖药物同时合用，用至最大剂量，血糖控制仍不理血糖控制仍不理想想，专专科医师建议患者改用科医师建议患者改用胰岛素治疗胰岛素治疗。p患患者不仅不愿接受，并出现焦虑和抑郁情绪，者不仅不愿接受，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。血糖控制更加不理想。8p经人介绍全科医生，该医师在了解了他的经人介绍全科医生，该医师在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，同意专科糖尿病治疗情况和血糖水平后，同意专科医师的意见，认为患者应当使用胰岛素治医师的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。疗。p但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。对胰岛素治疗的看法。患者的社会背景及心理患者的社会背景及心理9p原来这位患者自幼家境贫寒，靠自己的奋原来这位患者自幼家境贫寒，靠自己的奋斗现已成为一家外企的管理人员，事业颇斗现已成为一家外企的管理人员，事业颇有成就，患者自己也十分珍惜。有成就，患者自己也十分珍惜。p患糖尿病对他的打击很大，他担心会影响患糖尿病对他的打击很大，他担心会影响自己的前途，而医师建议胰岛素治疗使他自己的前途，而医师建议胰岛素治疗使他觉得自己病情严重，可能无法胜任目前的觉得自己病情严重，可能无法胜任目前的工作，因此感到恐惧和焦虑。工作，因此感到恐惧和焦虑。10p全科医生向患者耐心分析了他的病情以及全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医师商讨了胰岛素治疗方并与医师商讨了胰岛素治疗方案案p最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。也恢复了患者的自信。11p从案例从案例中中我们可以发现那位专科医师我们可以发现那位专科医师只注重了患者的血糖控制，而忽略了只注重了患者的血糖控制，而忽略了患者本人患者本人的的心理、存在的社会问题心理、存在的社会问题等等情况，导致治疗失败。情况，导致治疗失败。p而那位全科医生除了患者的血糖外，而那位全科医生除了患者的血糖外，还关注患者的经历，意愿、心理和社还关注患者的经历，意愿、心理和社会环境等因素，因而治疗获得成功。会环境等因素，因而治疗获得成功。12p疾病疾病和和病人病人是是两个完全不同两个完全不同而又密切相关而又密切相关的概念，是医的概念，是医师职责的两个师职责的两个中心范畴中心范畴。13全科医疗全科医疗病人第一，疾病第二病人第一，疾病第二p病病人人是是疾疾病病的的载载体体，但但病病人人不不仅仅仅仅是是疾疾病病的的载载体体，病病人人除除了了有有疾疾病病的的生生物物学学特特征征外外，还还具有人的心理和社会学特具有人的心理和社会学特征。征。一、医一、医师的关注中心的关注中心 医生关注中心的医生关注中心的转移移过程：程：（古代）（古代）（近代）（近代）（现代）代）病人病人 疾病疾病 病人病人14“了了解解你你的的病病人人是是什什么么样样的的人人，比比了了解解他他们们患患了了什什么么病病重要得多重要得多”Hippocrates1.古代医学的整体观古代医学的整体观15西医：西医：籍贯、经历、体质状况、生活方式、职籍贯、经历、体质状况、生活方式、职业、经济业、经济中医：中医：整体观认为人体是一个多层次的整体，整体观认为人体是一个多层次的整体，人的各部分结构上不可分割，功能上相人的各部分结构上不可分割，功能上相互协调，病理上相互影响。注重人与周互协调，病理上相互影响。注重人与周围环境的统一围环境的统一 16p中医的阴阳五行学说中医的阴阳五行学说（金、木、水、火、土）（金、木、水、火、土）p印度的三体液学说（气、粘液、胆汁）印度的三体液学说（气、粘液、胆汁）p希腊的四体液学说（血液、粘液、黑胆汁、希腊的四体液学说（血液、粘液、黑胆汁、黄胆汁）黄胆汁）认为阴阳和体质的平衡就构成了健康认为阴阳和体质的平衡就构成了健康1718古代医生关注中心古代医生关注中心调调 治治关注病人关注病人真正职责是照顾病人真正职责是照顾病人情感安慰情感安慰用语言和手法帮助病人用语言和手法帮助病人重视病人的经历、体质状况重视病人的经历、体质状况生活方式、家庭与社会生活方式、家庭与社会 环境、职业与经济情况等环境、职业与经济情况等相互信任、相互理解的朋友式的关系相互信任、相互理解的朋友式的关系19p医学发展的初期医学发展的初期，人类对疾病并不了解，也无人类对疾病并不了解，也无法对疾病原因做出明确诊断，因而，最初主要从认法对疾病原因做出明确诊断，因而，最初主要从认识症状和对症状治疗着手，即解除痛苦，并在长期识症状和对症状治疗着手，即解除痛苦，并在长期的医学实践中逐步学会了从认识疾病现象到把握疾的医学实践中逐步学会了从认识疾病现象到把握疾病本质的各种方法。病本质的各种方法。p因此，因此，准确地发现症状，对症状进行辨别分析，了准确地发现症状，对症状进行辨别分析，了解其产生的原因，探讨其所反映的内在病理本质，解其产生的原因，探讨其所反映的内在病理本质，对于诊断来说具有极为重要的意义。对于诊断来说具有极为重要的意义。科科科科学的分化是在学的分化是在学的分化是在学的分化是在16161616世世世世纪文纪文纪文纪文艺复兴以后艺复兴以后艺复兴以后艺复兴以后，特，特，特，特别是工业革命以后逐步分化的，到今天已经越别是工业革命以后逐步分化的，到今天已经越别是工业革命以后逐步分化的，到今天已经越别是工业革命以后逐步分化的，到今天已经越分越细，应当说这个分化推动了自然科学的发分越细，应当说这个分化推动了自然科学的发分越细，应当说这个分化推动了自然科学的发分越细，应当说这个分化推动了自然科学的发展展展展。我我我我们今天所享受的各种物质文明，都是近们今天所享受的各种物质文明，都是近们今天所享受的各种物质文明，都是近们今天所享受的各种物质文明，都是近三百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果三百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果三百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果三百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果20 医师们用大量的临床研究和科学实验去探索疾医师们用大量的临床研究和科学实验去探索疾病的微观机制，使医学的分支越分越细（病的微观机制，使医学的分支越分越细（人体解剖学（将人体分成不同的组成部分），发明了显微镜细菌学理论、生理学、组织学、胚胎学、病理学、免疫学、遗传学、分子生物学等），医师），医师的关注中心也自然而然地从病人转移到了疾病的关注中心也自然而然地从病人转移到了疾病212.2.生物医学模式生物医学模式biomedical modelbiomedical model-以疾病为中心以疾病为中心22近代：近代：侧重于侧重于“疾病疾病”研究疾病研究疾病 兴趣兴趣研究病人研究病人 兴趣兴趣23医学模式的定义医学模式的定义指医学整体思维方式，即解释和处理医指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式。学问题的方式。反映某一特定历史时期对健康和疾病的反映某一特定历史时期对健康和疾病的认识认识24p把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法的生物学治疗方法生物医学模式生物医学模式25以疾病为中心的诊疗过程以疾病为中心的诊疗过程 p（1 1）搜集资料）搜集资料 p（2 2）提出诊断假设）提出诊断假设 p（3 3）检验诊断假设）检验诊断假设 p（4 4）制订处理计划，进行实验性治疗）制订处理计划，进行实验性治疗 p（5 5）追踪观察）追踪观察 这种生物医学模式依靠强大的科学实力，这种生物医学模式依靠强大的科学实力，在特定的历史阶段对防治疾病、促进人类健在特定的历史阶段对防治疾病、促进人类健康做出了巨大贡献康做出了巨大贡献 26大叶性肺炎大叶性肺炎p该模式以该模式以疾病疾病为中心来解释病人的健康问为中心来解释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体，将题，视疾病为独立于社会行为的实体，将疾病从病人的社会文化环境中抽离出来，疾病从病人的社会文化环境中抽离出来，形成了该模式的重要缺陷。形成了该模式的重要缺陷。27对人体和疾病的本质从对人体和疾病的本质从p系系统统p器官器官p组织组织p细胞细胞p分分子子等不同层次加以认识等不同层次加以认识28研究病因、症状、体征研究病因、症状、体征及高科技的医疗手段及高科技的医疗手段病理生理学病理生理学理论理论实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查病理检查病理检查尸体解剖尸体解剖 治疗或控制疾病治疗或控制疾病以疾病为中心以疾病为中心29优越优越性：性：p以生物科学为基础，具有以生物科学为基础，具有客观性客观性和和科科学性学性p理论和方法理论和方法简单、直观、易于掌握简单、直观、易于掌握p资料如实验室检查、活体或尸体检查资料如实验室检查、活体或尸体检查结果可以得到科学方法的确认结果可以得到科学方法的确认p可使医师治愈许多原来是致命的疾病，可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患并控制许多尚不能治愈的疾患30缺缺点：点：以疾病为中心，把人作为生物体进行解以疾病为中心，把人作为生物体进行解剖分析，剖分析，忽视病人的需求忽视病人的需求；医生致力于搜索各种资料作为疾病证医生致力于搜索各种资料作为疾病证据，来解释就诊者的症状和体征，作为评价据，来解释就诊者的症状和体征，作为评价 病人健康状况的标准，而对于病人心理和社病人健康状况的标准，而对于病人心理和社会方面的问题，如生命质量，不予评价。医会方面的问题，如生命质量，不予评价。医生忽略了病人的主观感受和需求，致使诊疗生忽略了病人的主观感受和需求，致使诊疗过程机械化和失人性化。过程机械化和失人性化。31医患医患关系疏远关系疏远、病人、病人依从性差依从性差；病人被动接受医生的检查和处理，病人被动接受医生的检查和处理，医生关注的重点在于疾病的病理生理变化，医生关注的重点在于疾病的病理生理变化，对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使病患关对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使病患关系疏远，必然导致病人的依从性降低。系疏远，必然导致病人的依从性降低。32医师的医师的思维局限思维局限和和封闭封闭 强调症状、体征和实验室检查的强调症状、体征和实验室检查的客观意义，而忽略了与病人密切相关的客观意义，而忽略了与病人密切相关的人格、个人经历、经济状况、家庭和社人格、个人经历、经济状况、家庭和社会支持等因素，导致促进健康的措施收会支持等因素，导致促进健康的措施收效甚微。效甚微。33生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式Bio-psycho-social medical model34以人为中心以人为中心 2020世世纪纪中中期期以以前前，主主要要疾疾病病仍仍是是各各种种传传染染病病和和营营养养不不良良。随随着着生生物物医医学学防防治治手手段段及及公公共共卫卫生生的的普普及及，慢慢性性非非传传染染性性疾疾病病愈愈来来愈愈流流行行。社社会会变变化化，心心理理和和社社会会压压力力便便成成为为疾疾病病和和要要求求诊诊治治的的主主要要原原因因，生生活活方方式式和和行行为为疾疾病病成成为为人人类类健健康康的的突突出出问问题。题。35 公害、交通事故、自杀、吸毒、酗公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高和酒、饮食过度、犯罪率升高和“家庭家庭瓦解瓦解”，是许多心因性疾病的心理社，是许多心因性疾病的心理社会因素会因素。36必须把人作为包括自然环境和社会环境必须把人作为包括自然环境和社会环境在内的生态系统的组成部分，从生物的、在内的生态系统的组成部分，从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病，并采取综合的措施来防治健康和疾病，并采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康。疾病，增进人类健康。37n疾病谱转变疾病谱转变n健康需求提高和多样化健康需求提高和多样化n医学的社会化医学的社会化n医学学科的内部融合与外部交叉发展医学学科的内部融合与外部交叉发展生物心理社会医学模式的产生背景生物心理社会医学模式的产生背景 38生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式-以人为中心以人为中心恩格尔：恩格尔：（美国（美国 19771977）生生物物-心心理理-社社会会医医学学模模式式既既把把人人看看作作“自自然然人人”，又又把把人人看看成成是是社社会会人人，既既把把疾疾病病的的发发生生发发展展看看作作是是一一种种生生物物学学状状态态的的变变化化，更更看作是心理状态和社会适应的变化。看作是心理状态和社会适应的变化。39 bio-psycho-social medical model:p是人类发展的必然趋势；是人类发展的必然趋势；p是生物医学模式的延伸；是生物医学模式的延伸；p强调强调健康健康与与疾病疾病同同人人的关系；的关系；p用三维或多维的思维方式去观察和解决人用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题类健康问题p健康观健康观:健康的整体观健康的整体观40p病病人人不不仅仅仅仅是是指指患患某某种种疾疾病病的的人人，还还包包括括有有健健康问题而需要医务人员帮助的社会成员康问题而需要医务人员帮助的社会成员。p病病人人首首先先是是人人，是是在在特特定定环环境境中中从从事事物物质质生生产产活活动动和和精精神神文文化化活活动动并并能能表表现现自自己己独独特特个个性性的的存存在物在物。p人人有有自然性和社会性自然性和社会性。p人人首首先先具具有有自自然然特特性性，是是由由自自然然物物质质，如如蛋蛋白白质质、脂脂肪肪、碳碳水水化化合合物物、矿矿物物质质等等分分子子组组成成的的细细胞胞、组组织织、器器官官和和系系统统等等构构成成。最最终终人人又又分分解解成成这这些些物物质质回回归归自自然然。这这些些自自然然物物质质构构成成了了人人的的微微观观世世界界（microcosmic world），是是生生物物医医学学可可以以采采用用自自然然科科学学的的方方法法加加以以研研究究、量量化化和和精精确确测测定定的的41 其其次次，人人有有其其社社会会性性，具具有有特特定定的的背背景景，包包括括个个人人背背景景、家家庭庭背背景景、社社区区背背景景乃乃至至社社会会背背景景等等；每每个个人人还还有有特特定定的的社社会会关关系系，包包括括人人与与人人、人人与与家家庭庭、社社区区、社社会会、国国家家，人人与与生生态态环环境境等等诸诸多多关系关系。人人的的社社会会性性受受到到法法律律、道道德德、文文化化、宗宗教教、经经济济等等众众多多因因素素的的影影响响。人人的的特特定定的的背背景景和和各各种种关关系系构构成成了了人人的的宏宏观观世世界界（magnificent world），是是属属于于心心理理学学、社社会会学学、经经济济学学、伦伦理理学学、法法学学和和人人类类学学等等许许多多社社会会科科学学的的研研究究范范畴畴，是是一一个个复复杂的、多元的、难以量化杂的、多元的、难以量化的世界的世界42生态环境生态环境国家、社会国家、社会社区、文化社区、文化家庭家庭系统系统器官器官组织组织细胞细胞分子分子病人情境病人情境病人情境病人情境 (context)(context)(模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维综合性系统性思维综合性系统性思维综合性系统性思维)个人疾病定位（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维分析性还原性思维)向下向下向上向上人类学人类学心理学心理学社会学社会学 生物生物医学医学病人的宏观世界与微观世界43 人人存存在在于于自自然然和和社社会会所所组组成成的的生生态态系系统统中中，处处于于宏宏观观世世界界和和微微观观世世界界的的焦焦点点。宏宏观观世世界界与与微微观观世世界界相相互互联联系系、相相互互作作用用，任任何何世世界界中中的的变变化化都都会会对对人人的的健健康康产生重大的影响产生重大的影响。作作为为人人类类存存在在的的人人有有共共同同的的自自然然性性和和社社会会性性规规律律，但但作作为为个个体体存存在在的的人人又又有有其其独独特特的的个个性性，这这是是人人的的宏宏观观世世界界和和微微观观世世界界共共同同作作用用所所产产生生的的，个个性性也也是是影响人健康的重要因素影响人健康的重要因素医学的目的：保护人类健康，提高生命质量44优优点：点：p这种模式是生这种模式是生物医学模式的物医学模式的延续延续，不，不仅仅是仅仅是它的替代它的替代，是，是建立在生物医学成功的基础上。建立在生物医学成功的基础上。p强强调了调了健康与疾病的关系健康与疾病的关系，重视研究疾病对，重视研究疾病对病人生活的影响，心理社会问题病人生活的影响，心理社会问题对于病对于病人的人的健康以及对健康的影响。健康以及对健康的影响。p对对于健康和疾病的理解不再绝对，不再认为于健康和疾病的理解不再绝对，不再认为疾病纯基于生物医学功能的混乱。疾病纯基于生物医学功能的混乱。45以以病人为中心模式的基本点病人为中心模式的基本点 进进入病人的世入病人的世界，了解患者的个性界，了解患者的个性疾病是患者的一部疾病是患者的一部分而并非全部分而并非全部患者的需求和期望患者的需求和期望 是是与生理疾病同等重要与生理疾病同等重要 全全科医生在向患者提科医生在向患者提供以人为中心的健供以人为中心的健康照康照顾顾时就需要进人病人的世界时就需要进人病人的世界中去，了中去，了解病解病人的宏观和人的宏观和微观世界微观世界，同，同时了解病人时了解病人的个性。的个性。46 以病人为中心以病人为中心：不再将疾病与病人脱离，以是否有生物学的疾不再将疾病与病人脱离，以是否有生物学的疾病来评价与病人有关的健康问题以及问题是否严病来评价与病人有关的健康问题以及问题是否严重。重。用用病人的眼光病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望与看待疾患，病人的需求和期望与生理性疾病同等重要，同时强调病人的自主性生理性疾病同等重要，同时强调病人的自主性。全全科医生采取以病人为中心的态度，通过通话科医生采取以病人为中心的态度，通过通话与交流，了解病人的背景，进入病人的宏观世界，与交流，了解病人的背景，进入病人的宏观世界，并发挥其主观性，从而达到促进健康的目的并发挥其主观性，从而达到促进健康的目的。全全科医师不是作为一个旁观者或指挥者，而科医师不是作为一个旁观者或指挥者，而是作为是作为与病人处于平等地位与病人处于平等地位的医患互的医患互动的动的一部一部分，分，来发来发挥自身的作挥自身的作用。用。47全全科医生的科医生的“患者患者”范范畴畴“疾病疾病”、“病患病患”、“患病患病”的不的不同概念同概念全全科医师面临的挑战科医师面临的挑战48“疾病疾病”、“病患病患”和和“患病患病”的不同概念的不同概念pdisease译为“疾病疾病”，是医学是医学术语 可以判明的可以判明的人体生物学上人体生物学上的异常情况的异常情况,可以从体格可以从体格检查、化化验或其他特殊或其他特殊检査加以确定査加以确定。pillness译为“病患病患”（有病的感有病的感觉）一个人的一个人的自我感自我感觉和判断和判断，认为自己有病，可能确自己有病，可能确实有有病，也可病，也可以以仅仅是一种心理或社会方面的失是一种心理或社会方面的失调。pSickness译为“患病患病”指一种指一种社会地位社会地位，即他人（社会）知道此人，即他人（社会）知道此人现处于不健于不健康状康状态。49 50 Disease （疾病：生物学异常）Illness （病患：有病的感觉）Sickness（患病：社会承认）（三者可单独、同时、交替存在）患者显微镜：细胞Disease肉 眼：人 Illness望远镜：社会背景Sickness医生就医目的期望情感科学与艺术的结合患者的需求和医生的眼光患者的需求和医生的眼光 51 举例：如肝癌如肝癌，但由于是早期，他未觉得有什么不适，即并无“病患病患”，因而未就医，别人也不知情，因此没有人知道他“患病患病”，他也不被别人视为“病人病人”。出现症状病患病患而就医，确诊为肝癌疾病疾病，那么他就“患病患病”了。由此可见，这三种情况可以单独、同时或交替存在。一旦癌症进展一旦癌症进展 52 全全科医科医生生的责任和面临的挑战的责任和面临的挑战 不仅是对病种或知识技术负责，更必须对人负责不仅是对病种或知识技术负责，更必须对人负责；必须与服务对象建立起互动式的医患关系，提供人必须与服务对象建立起互动式的医患关系，提供人格化的服务或称人格化的照顾格化的服务或称人格化的照顾；熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人文地理等，熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人文地理等，这样有助于全科医师有的放矢地工作这样有助于全科医师有的放矢地工作；有群体观念，其实践应着眼于人群，而不仅仅是病有群体观念，其实践应着眼于人群，而不仅仅是病人个体人个体；具有预防观念和卫生经济学观念，通过预防疾病和具有预防观念和卫生经济学观念，通过预防疾病和杜绝浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用杜绝浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用；53 三三级预防级预防 一一级预防：级预防：无病预防无病预防 易易感受期感受期 二二级预防：级预防：有病早查早治有病早查早治 征征候前期候前期+临床临床早期早期 三三级预防级预防：疾病防疾病防治治 临临床中后期床中后期+濒死期濒死期 针针对慢性病的三级预防战对慢性病的三级预防战略略 主主要承担者是立足于社区的全科医生要承担者是立足于社区的全科医生53 v 建立和发展一种综合的、整体建立和发展一种综合的、整体的、持续的、人格化的卫生服务模的、持续的、人格化的卫生服务模式，是全科医师面临的挑战。式，是全科医师面临的挑战。54 关关注病人胜于关注疾病注病人胜于关注疾病重重视家庭与健康的互相影响视家庭与健康的互相影响突突出社区为基础的服务出社区为基础的服务把把握临床服务的优势握临床服务的优势发发挥团队合作的功效挥团队合作的功效尊尊重病人的权利重病人的权利以人为本的健康照顾的指导原则以人为本的健康照顾的指导原则55二二 以人为中心以人为中心的健康照的健康照顾顾56 57 案案例例3 3：刘先生是一家运输公司的搬运工，刘先生是一家运输公司的搬运工，42岁。因岁。因“咳嗽咳嗽3天天”而而就诊，同时伴有鼻塞、头痛、乏力等症状。他认为他得了就诊，同时伴有鼻塞、头痛、乏力等症状。他认为他得了“感冒感冒”，要求医生给他开些抗生素，开病假单。，要求医生给他开些抗生素，开病假单。吸烟吸烟20年，平均每天吸烟年，平均每天吸烟30支，喜欢吃咸菜，少量饮酒。支，喜欢吃咸菜，少量饮酒。母亲患有高血压，父亲患有心脏病。母亲患有高血压，父亲患有心脏病。体格检查发现血压体格检查发现血压160/100mmHg。其他检查正常。其他检查正常。妻子是下岗工人，妻子是下岗工人，15岁的女儿在岁的女儿在3年前被诊断为红斑狼疮，年前被诊断为红斑狼疮，病情最近有恶化趋势，为了给她治病，病情最近有恶化趋势，为了给她治病，已经花掉了家里所有的积蓄，已经花掉了家里所有的积蓄，为此，他的经济和思想负担都很重。为此，他的经济和思想负担都很重。57这位患者来就医，全这位患者来就医，全科医生在应诊中应该科医生在应诊中应该为他做些什事情呢？为他做些什事情呢？58 应诊确认现患问题管理连续性问题预防性照顾改善就医遵医行为全科医师应诊中的主要任务全科医师应诊中的主要任务58（一）全（一）全科医师应诊中的四项主要任科医师应诊中的四项主要任务务（Stott 和和 Davis，1979）59 1.确确认和和处理理现患患问题(Present problem)主要的核心任主要的核心任务一个合格的能提供一个合格的能提供综合性服合性服务的医生，的医生，能能处理理80%-90%80%-90%各科常各科常见的症状、常的症状、常见病、病、常常见问题能能识别或排除少或排除少见但可能会威但可能会威胁病人生病人生命的疾病（命的疾病（问题）59 60 生物层面心理层面社会层面 问题的特性 产生问题的可能 心理背景问题对病人的影响产生问题的可能社会背景，病人的看法、顾虑、期望现存问题就诊原因解剖分析以生物心理社会医学模式确认现患问题601.1 收集信息收集信息详尽、全面、客观、准确地采集病史详尽、全面、客观、准确地采集病史并了解相关的背景资料并了解相关的背景资料61用心地倾听，并适时进行确认与反馈用心地倾听，并适时进行确认与反馈p聆听病人的主诉是医生给病人的最初印象，聆听病人的主诉是医生给病人的最初印象，而诉说对病人来说是一种求助性的行为，具而诉说对病人来说是一种求助性的行为，具有放松和治疗的作用。有放松和治疗的作用。p如果不在意病人的诉说，或无故终止其诉说，如果不在意病人的诉说，或无故终止其诉说，不仅会影响对病人病情的深入了解，而且也不仅会影响对病人病情的深入了解，而且也使病人对医生产生不满。使病人对医生产生不满。p在病人诉说的时候，要用在病人诉说的时候，要用亲切、同情的目光亲切、同情的目光适当地注视病人，要以关心的表情全神贯注适当地注视病人，要以关心的表情全神贯注地地倾听倾听。p要有适当的要有适当的反馈反馈，重要的内容请其说得详细，重要的内容请其说得详细点，结论性的话要加以点，结论性的话要加以重复与确认重复与确认。62开放式的引导提问开放式的引导提问p首先进行开放式的引导提问，然后使用结构性问首先进行开放式的引导提问，然后使用结构性问句。要使病人把自己要讲的话讲完，充分表述其句。要使病人把自己要讲的话讲完，充分表述其对疾病的印象、感觉、体验和担心；同时，也鼓对疾病的印象、感觉、体验和担心；同时，也鼓励病人发表自己的意见和看法。励病人发表自己的意见和看法。p问语常常涉及以下几个方面：问语常常涉及以下几个方面：a)问题发生的自然过程问题发生的自然过程：“请你告诉我问题是怎么发生的请你告诉我问题是怎么发生的？”b)问题所涉及的范围问题所涉及的范围：“你认为问题与哪些因素有关？你认为问题与哪些因素有关？”c)病人的疾病因果观和健康信念模式病人的疾病因果观和健康信念模式：“你认为问题是怎你认为问题是怎么回事？么回事？”“你觉得问题严重吗？你觉得问题严重吗？”d)病人对医生的期望和病人的需要病人对医生的期望和病人的需要：“你希望医生为你做你希望医生为你做些什么？些什么？”“你最希望解决的问题是什么？你最希望解决的问题是什么？”63进行临床判断和评价进行临床判断和评价A.判断疾病的存在及性质判断疾病的存在及性质q 生理性为主的疾病生理性为主的疾病v 病史病史(50%-80%)、体检、体检(17%)、实验室检查、实验室检查(5%-20%)q 心理性为主的疾病心理性为主的疾病v 心理焦虑过度心理焦虑过度v 生活压力过大生活压力过大B.分清疾病的轻、重、缓、急分清疾病的轻、重、缓、急641.2 确认就诊原因确认就诊原因不仅要从疾病本身考虑，而且从心理、社不仅要从疾病本身考虑，而且从心理、社会的多角度和多层面解剖、分析患者就诊会的多角度和多层面解剖、分析患者就诊的原因。的原因。临床格言：临床格言：听患者说，他们正在告诉听患者说，他们正在告诉你诊断。你诊断。651.3 处理现患问题处理现患问题确认并处理现患问题确认并处理现患问题是全科医生在应诊是全科医生在应诊时的时的主要任务主要任务以患者为中心临床应诊：以患者为中心临床应诊：生物学诊断生物学诊断从心理、社会的多角度和多层面分析患者的问题从心理、社会的多角度和多层面分析患者的问题66两个框架平行探询收集信息患者描述不适病人框架病人框架想法关注点担心期望感觉需要疾病框架疾病框架病史症状体征辅助检查潜在病理问题了解患者的病患体验鉴别诊断综合进行整体评价并制定相应的干预计划病人参与确定诊治方案图1 1 以人以人为中心的中心的临床床诊疗模型模型生生物物学学诊诊断断心心理理、社社会会等等分分析析问问题题67制制定处理计划定处理计划向病人解释病情，向病人解释病情，并表示同情、理解并表示同情、理解向病人说明处理方案向病人说明处理方案了解病人的看法了解病人的看法 病病病病人满意人满意人满意人满意 改善遵医行为改善遵医行为改善遵医行为改善遵医行为与病人达成共识，与病人达成共识，协商、调整处理方案协商、调整处理方案 增增增增进病人健康进病人健康进病人健康进病人健康争取病人的自主性，争取病人的自主性，鼓励其承担自我管理的责任鼓励其承担自我管理的责任68 69 1.2 连续性性问题的管理的管理（Continue problem management）全科全科医师除了在应诊时处理患者的现患问题医师除了在应诊时处理患者的现患问题外，还应对连续性问题如慢性病等进行长期外，还应对连续性问题如慢性病等进行长期管理。管理。慢性病干扰病人正常生活，需要医疗保护慢性病干扰病人正常生活，需要医疗保护慢性病影响病人形象、地位、他人观感慢性病影响病人形象、地位、他人观感69 70 任务：任务：一方面，医生有责任把一方面，医生有责任把慢性病管理的有关知慢性病管理的有关知识识教给病人，提高病人自我保健意识和自我教给病人，提高病人自我保健意识和自我管理的能力，充分调动病人的主观能动性，管理的能力，充分调动病人的主观能动性，特征是特征是帮助病人自疗帮助病人自疗。另一方面，由于全科医生对病人健康负有长另一方面，由于全科医生对病人健康负有长期、全面的责任，他还必须期、全面的责任，他还必须警惕暂时性问题警惕暂时性问题对长期性问题的影响。对长期性问题的影响。70u因因此此，全全科科医医师师除除了了在在应应诊诊时时处处理理病病人人的的现现患患问问题题外外，还还应应对对慢慢性性病病等等问问题题进进行行长长期期连连续续性性的的管管理理。与与病病人人一一起起制制定定慢慢性性病病长长期期管管理理目目标标，针针对对该该目目标标指指导导病病人人改改变变生生活活方方式式，协协助助病病人人和和家家属属对付长期的困境对付长期的困境。u这这种种持持续续性性的的医医疗疗照照顾顾应应涵涵盖盖人人生生的的各各个个时时期期、疾疾病病的的各各个个阶阶段段及及各各种种新新或或旧旧、急急性性或或慢慢性性的的健健康问康问题题71慢性病人管理的原则慢性病人管理的原则充分利用社区和家庭资源对病人进行合理充分利用社区和家庭资源对病人进行合理处置处置向病人详细说明病情、诊断、治疗，获取向病人详细说明病情、诊断、治疗，获取同意同意改善病人和家属自我保健的意识能力改善病人和家属自我保健的意识能力治疗过程中要考虑不良反应和花费治疗过程中要考虑不良反应和花费合并使用非药物疗法合并使用非药物疗法重视病人问题对其本人和家庭的影响重视病人问题对其本人和家庭的影响72全全科医生对慢性病人的照顾和管理分几阶段科医生对慢性病人的照顾和管理分几阶段：慢慢性疾病的早期阶段照顾。性疾病的早期阶段照顾。a)尽尽快对疾病进行诊断；快对疾病进行诊断；b)为为病人的病情及处理意见制定详尽的教育计病人的病情及处理意见制定详尽的教育计划划；c)如如需将病人家庭列为照顾内容，应对病人的需将病人家庭列为照顾内容，应对病人的家庭制定有关病人病情的宣传教育计划；家庭制定有关病人病情的宣传教育计划；d)在在长期的情况下，对病人必要的生活方式出长期的情况下，对病人必要的生活方式出现微小改变进行评价；现微小改变进行评价；e)确确定照顾小组；定照顾小组；f)协协商专科照顾的目标及预期结果，帮助病人商专科照顾的目标及预期结果，帮助病人的照顾计划。的照顾计划。73管理中的慢性病保健管理中的慢性病保健 核心任务核心任务：a)按已确定的治疗计划，管理病人对计划的依从性，按已确定的治疗计划，管理病人对计划的依从性，按已确定的治疗计划，管理病人对计划的依从性，按已确定的治疗计划，管理病人对计划的依从性，并将其记入健康档案；并将其记入健康档案；并将其记入健康档案；并将其记入健康档案；b)对依从性不好的病人，必要时改变照顾计划，使对依从性不好的病人，必要时改变照顾计划，使对依从性不好的病人，必要时改变照顾计划，使对依从性不好的病人，必要时改变照顾计划，使其能满足病人需求；其能满足病人需求；其能满足病人需求；其能满足病人需求；c)管理病人对慢性病或慢性病治疗的依从性；管理病人对慢性病或慢性病治疗的依从性；管理病人对慢性病或慢性病治疗的依从性；管理病人对慢性病或慢性病治疗的依从性；d)记录病人的多学科协作小组成员，并与其交流，记录病人的多学科协作小组成员，并与其交流，记录病人的多学科协作小组成员，并与其交流，记录病人的多学科协作小组成员，并与其交流，当环境或病人的目标发生改变时，协商制定新计当环境或病人的目标发生改变时，协商制定新计当环境或病人的目标发生改变时，协商制定新计当环境或病人的目标发生改变时，协商制定新计划；划；划；划；e)监控疾病对病人及家庭的生活方式职业及教育需监控疾病对病人及家庭的生活方式职业及教育需监控疾病对病人及家庭的生活方式职业及教育需监控疾病对病人及家庭的生活方式职业及教育需求的影响。求的影响。求的影响。求的影响。74对慢性疾病晚期病人的照顾对慢性疾病晚期病人的照顾A.慢性疾病晚期病人管理的任务慢性疾病晚期病人管理的任务：a)阐明并发症和功能障碍是慢性病的发展结果，阐明并发症和功能障碍是慢性病的发展结果，教育病人和家属接受现实；教育病人和家属接受现实；b)评价病人的每天照顾需求，并安排一些支持评价病人的每天照顾需求，并安排一些支持服务；服务；c)为病人和家属预先建立一个指导计划；为病人和家属预先建立一个指导计划；d)仔细描述病人照顾目标的改变，并和参与照仔细描述病人照顾目标的改变，并和参与照顾病人的所有提供者交流这些变化。顾病人的所有提供者交流这些变化。75B.对晚期病人的照顾模式：对晚期病人的照顾模式：a)治疗治疗的照顾模式：是指尽力明确新的医学问题，的照顾模式：是指尽力明确新的医学问题，尽量使病人的功能达到最好；尽量使病人的功能达到最好；b)减缓减缓的照顾模式：是指通过预防病人情况恶化的照顾模式：是指通过预防病人情况恶化而保持病情稳定的状态；而保持病情稳定的状态；c)救济救济的照顾模式：目标不是保持稳定状态，而的照顾模式：目标不是保持稳定状态，而是减少疼痛或其他不适，或减轻症状。是减少疼痛或其他不适，或减轻症状。关于选择那种模式，一定要跟病人讨关于选择那种模式，一定要跟病人讨论，此点很重要。论，此点很重要。76 77 1.3预防性照防性照顾(preventive care)加拿大家庭医学专家加拿大家庭医学专家McwhinneyMcwhinney指出指出:家庭医家庭医生生对因不同原因来就诊对因不同原因来就诊患者，患者，应主动地评应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置估危害健康的各种因素并加以处置，即即将预防措施视将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作作日常诊疗中应执行的工作。7778与与健康相关的各种危险因素人生任何阶段都存健康相关的各种危险因素人生任何阶段都存在在（不同的时不同的时期提供不同的预防知识期提供不同的预防知识）利利用各种与病人接触的机会贯彻预防为导用各种与病人接触的机会贯彻预防为导向的向的服务，服务，病病人就人就诊是最好的时诊是最好的时机机（患病时是提供预防知识的最佳时期患病时是提供预防知识的最佳时期）提提供有针对性的改善生活方式的建供有针对性的改善生活方式的建议议（结合临床预防知识与结合临床预防知识与医疗实践相结合，提供预防服务医疗实践相结合，提供预防服务）进进行早期诊察（一、二级预防）和预防保行早期诊察（一、二级预防）和预防保健健例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重；例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重；5050岁以上的妇女作乳房岁以上的妇女作乳房X X线钼靶检查；线钼靶检查；绝经期妇女进行骨质疏松的评定；绝经期妇女进行骨质疏松的评定；育龄妇女提供宫颈涂片检查；育龄妇女提供宫颈涂片检查；给老年慢性病人进行流感疫苗、给老年慢性病人进行流感疫苗、肺炎疫苗注射等肺炎疫苗注射等 WHO（1993）：）：20%50%的病人不遵医嘱定期复诊；的病人不遵医嘱定期复诊；25%60%的病人不按时按量服药。的病人不按时按量服药。40%-50%糖尿病患者和糖尿病患者和40%高血压患者高血压患者没按照医嘱服药没按照医嘱服药7980适当利用医疗服务适当利用医疗服务 就医行为就医行为对医生的依从性对医生的依从性 遵医行为遵医行为 医疗服务：自我服务医疗服务：自我服务 亲友帮忙亲友帮忙 基层保健医生处理基层保健医生处理 专科医生处理专科医生处理就医和遵医行为就医和遵医行为是全科医疗服务关键的指标和管理环节是全科医疗服务关键的指标和管理环节就医过多或过少、选择的医生和医疗机构不当均对健康无益就医过多或过少、选择的医生和医疗机构不当均对健康无益四四个个层层次次2/32/3 1.4 改改善就医遵医行为善就医遵医行为改善病人的求医行为改善病人的求医行为求医行为求医行为求医行为求医行为是指人们感到不适或觉察到自己可能有是指人们感到不适或觉察到自己可能有某种疾患时，寻求医疗帮助的行为。某种疾患时，寻求医疗帮助的行为。一般情况下，人们感到有病就会求医，但在现实一般情况下，人们感到有病就会求医，但在现实生活中，由于受到种种原因的影响或干扰并不一生活中，由于受到种种原因的影响或干扰并不一定如此。定如此。我们也经常会遇到一些已明显患病的人却不表现我们也经常会遇到一些已明显患病的人却不表现出求医行为，而另一些确实没病或仅有小恙的人出求医行为，而另一些确实没病或仅有小恙的人却表现出经常性的求医行为。却表现出经常性的求医行为。就医过多就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理病人敏感紧张或依赖的心理浪费资源浪费资源就医过少就医过少:健康意识不够或为经济条件所限健康意识不够或为经济条件所限延误诊治延误诊治这种求医的过少或过多都不利于病人的健康，全这种求医的过少或过多都不利于病人的健康，全科医生应加以指导和教育。科医生应加以指导和教育。81促使病人就医的原因促使病人就医的原因 82p躯躯体体的痛苦超过了忍受的限度的痛苦超过了忍受的限度 p心心理理的焦虑达到了极限的焦虑达到了极限 p出出现现信号行为信号行为，希望医生能作出满意的解释，希望医生能作出满意的解释 p管管理上的问题理上的问题：要求医生开诊断证明、病假条、办理就业：要求医生开诊断证明、病假条、办理就业体检等体检等 p机机会就医会就医：以机会接触医生，而顺便提及自己的症状：以机会接触医生，而顺便提及自己的症状 p个个人预防保健人预防保健的目的：进行健康检查，如定期测血压、查的目的：进行健康检查，如定期测血压、查尿糖等尿糖等 p随随访访：医生的诊断、治疗、追踪病情、给患者支持的需要：医生的诊断、治疗、追踪病情、给患者支持的需要和保持良好的关系和保持良好的关系 教育内容教育内容什么情况下就医什么情况下就医什么情况下不该就医什么情况下不该就医什么情况下寻求哪一个层次及类型的医师和什么情况下寻求哪一个层次及类型的医师和医疗机构医疗机构如何加强自我管理如何加强自我管理83遵医行为的影响因素遵医行为的影响因素l病人知识不足病人知识不足l病人健康信念问题病人健康信念问题l药物处方的特性药物处方的特性l经济状况和人际支持经济状况和人际支持l医患关系和医疗照顾方式医患关系和医疗照顾方式84 影响病人遵医行为的因素影响病人遵医行为的因素 加加强强因因素素对医生的接诊和处理满意对医生的接诊和处理满意医患交流清楚、直接，并涉及了所有重要问题医患交流清楚、直接，并涉及了所有重要问题注重健康注重健康无经济问题（负担、压力）无经济问题（负担、压力）家庭支持有力度家庭支持有力度减减弱弱因因素素对病程进展或用药方法误解对病程进展或用药方法误解动力不足：不恰地健康信念所致动力不足：不恰地健康信念所致用药剂量或副作用问题用药剂量或副作用问题经济上不能承受经济上不能承受不满意医生接诊（太短或缺少人情味）不满意医生接诊（太短或缺少人情味）医患间力量抗衡（试图否定对方）医患间力量抗衡（试图否定对方）缺少家庭支持缺少家庭支持团队成员间缺乏共同目标和沟通，指示病人不够团队成员间缺乏共同目标和沟通，指示病人不够85改善遵医行为的策略改善遵医行为的策略医务人员医务人员应努力提高自身素质，取信于病应努力提高自身素质，取信于病人，与病人建立良好的医患关系，关心并人，与病人建立良好的医患关系，关心并督促病人遵从医嘱督促病人遵从医嘱在在病人方面病人方面，给予耐心的解释，采取必要，给予耐心的解释，采取必要的方法和手段加深对医嘱的理解和记忆，的方法和手段加深对医嘱的理解和记忆，提高他们执行医嘱的能力。提高他们执行医嘱的能力。医疗医疗行政方面行政方面：检查该项工作实施情况和：检查该项工作实施情况和教育工作，注意保护病人权益。教育工作，注意保护病人权益。86注重于病注重于病注重于人注重于人1 1、哪些器官系统引起了病人、哪些器官系统引起了病人的症状和体征？严重程度如何的症状和体征？严重程度如何？1 1、病人有哪些问题？与哪些因、病人有哪些问题？与哪些因素有关？就医背景怎样？素有关？就医背景怎样？2 2、病因是什么？病理机制是、病因是什么？病理机制是怎样的？疾病进展如何？疾病怎样的？疾病进展如何？疾病诊断是什么？诊断是什么？2 2、问题的来源？病人的感受和、问题的来源？病人的感受和体验、期望和需要是什么？能否体验、期望和需要是什么？能否明确诊断？明确诊断？3 3、治疗方案？治疗效果如何、治疗方案？治疗效果如何？3 3、病人的问题分类？如何干预、病人的问题分类？如何干预？病人的需要得到满足？病人的需要得到满足？4 4、重视病胜于人重视病胜于人，重视生命，重视生命的数量胜于质量，重视满足医的数量胜于质量，重视满足医生本身的愿望。生本身的愿望。4 4、重视人胜于病重视人胜于病，重视生命的，重视生命的质量胜于数量，重视预防胜于治质量胜于数量，重视预防胜于治疗，以满足病人需要为目的。疗，以满足病人需要为目的。87 88 2.2.以以患者为中心的接诊模式患者为中心的接诊模式19831983年年BerlinBerlin和和FowkesFowkes共同提出了以患共同提出了以患者为者为中心的接诊五步骤中心的接诊五步骤（即（即LEAENLEAEN模式模式）目目的在于避免因的在于避免因不同文化背景不同文化背景及及社会地位社会地位、医医生与患者生与患者对于疾病及其症状的解释模式对于疾病及其症状的解释模式存存在差在差异而无法建立异而无法建立良好的医患沟通良好的医患沟通，进进而影而影响疾响疾病的诊断病的诊断、治治疗效果及依从性疗效果及依从性，或或引引发医发医疗纠纷。疗纠纷。88 89 英文英文字头字头英文字义英文字义中文中文字义字义定义与内容定义与内容LListen倾听倾听收集患者的所有健康问题及患者对该健康问题的收集患者的所有健康问题及患者对该健康问题的认知或解释；认知或解释；EExplain解释解释经详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需经详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需仔细向患者及其家属解释其对患者所感受到的健仔细向患者及其家属解释其对患者所感受到的健康问题的诊断或看法；康问题的诊断或看法；AAcknowledge容许容许在病情说明后，要容许患者有机会与医师共同讨在病情说明后，要容许患者有机会与医师共同讨论，以沟通彼此间对病情看法的异同，使医生及论，以沟通彼此间对病情看法的异同，使医生及患者彼此对于健康问题的看法趋于一致；患者彼此对于健康问题的看法趋于一致；RRecommend建议建议医生就依共识提出自认为对患者最佳或最合适的医生就依共识提出自认为对患者最佳或最合适的卫教、检查及治疗建议，让患者参与；卫教、检查及治疗建议，让患者参与；Nnegotiate协商协商因建议提出的检查安排及治疗方法，患者未必能因建议提出的检查安排及治疗方法，患者未必能全盘接受，此时需要与患者协商所安排的处置，全盘