二十四章节利尿药与脱水药课件

第二十四章第二十四章 利尿药与脱水药利尿药与脱水药 利利尿尿药药是是一一类类作作用用于于肾肾脏脏,减减少少肾肾小小管管对对电电解解质质Na+和和水水分分的的重重吸吸收收,促进其排除促进其排除,增加尿量的药物增加尿量的药物.用用于于各各种种原原因因引引起起的的水水肿肿,也也可可用用于高血压、尿路结石等于高血压、尿路结石等.第一节第一节 利尿药利尿药一、肾脏的结构一、肾脏的结构一肾小球的滤过一肾小球的滤过一肾小球的滤过一肾小球的滤过二肾小管、集合管重吸收二肾小管、集合管重吸收二肾小管、集合管重吸收二肾小管、集合管重吸收三肾小管、集合管分泌三肾小管、集合管分泌三肾小管、集合管分泌三肾小管、集合管分泌 常用的利尿药不是作用于肾小球常用的利尿药不是作用于肾小球常用的利尿药不是作用于肾小球常用的利尿药不是作用于肾小球,而是直而是直而是直而是直接作用于肾小管和集合管接作用于肾小管和集合管接作用于肾小管和集合管接作用于肾小管和集合管.原尿原尿原尿原尿二、尿液生成的环节二、尿液生成的环节一近曲小管一近曲小管1.Na+经被动转运、经被动转运、Na+-H+交换至上皮细胞交换至上皮细胞,再经再经Na+泵泵主动转移至组织间液主动转移至组织间液.2.H+来源于来源于CO2和和H2O生成生成的的H2CO3.NaNa+三、利尿药作用的生理学基础三、利尿药作用的生理学基础 因以下各段对因以下各段对Na+Na+、H2OH2O重吸收有代偿性增加重吸收有代偿性增加,HCO3-,HCO3-排出增加易至代谢性酸中毒排出增加易至代谢性酸中毒,近曲小管不近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位是利尿药产生利尿作用的主要部位.二髓袢降支细段二髓袢降支细段 该段上皮细胞对水通该段上皮细胞对水通该段上皮细胞对水通该段上皮细胞对水通透透透透,对对对对Na+Na+和尿素不和尿素不和尿素不和尿素不通透通透通透通透,尿液流经此段尿液流经此段尿液流经此段尿液流经此段至髓袢底部至髓袢底部至髓袢底部至髓袢底部,管腔内管腔内管腔内管腔内渗透压逐渐升高渗透压逐渐升高渗透压逐渐升高渗透压逐渐升高.三髓袢升支粗段三髓袢升支粗段1.1.1.1.存在存在存在存在Na+-K+-2Cl-Na+-K+-2Cl-Na+-K+-2Cl-Na+-K+-2Cl-同同同同向转运蛋白向转运蛋白向转运蛋白向转运蛋白2.K+2.K+2.K+2.K+形成再循环形成再循环形成再循环形成再循环.3.Ca2+3.Ca2+3.Ca2+3.Ca2+、Mg2+Mg2+Mg2+Mg2+可从细胞可从细胞可从细胞可从细胞旁道重吸收旁道重吸收旁道重吸收旁道重吸收.髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩CaCaCaCa2+2+2+2+MgMgMgMg2+2+2+2+K K K K+高高高高渗渗渗渗HH2 2OOHH2 2OOHH2 2OOHH2 2OO肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能髓质髓质四远曲小管四远曲小管 Na+-CL-同向转同向转运蛋白运蛋白,将将Na+、CL-同向转运至细胞同向转运至细胞 内内,对水几乎不通透对水几乎不通透,进进一步稀释尿液一步稀释尿液.五集合管五集合管1.K+-Na+1.K+-Na+交换交换交换交换,H+-Na+,H+-Na+交换交换交换交换2.2.受醛固酮的调节：受醛固酮的调节：受醛固酮的调节：受醛固酮的调节：促进促进促进促进H+-Na+H+-Na+交换交换交换交换.促进促进促进促进Na+Na+向细胞内转运向细胞内转运向细胞内转运向细胞内转运.激活激活激活激活Na+Na+泵泵泵泵,促进促进促进促进K+-Na+K+-Na+交换交换交换交换.3.3.只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADHADH存存存存在下在下在下在下,集合管才对水通透集合管才对水通透集合管才对水通透集合管才对水通透.HH+NaNa+HCO HCO3 3HH2 2CO3CO3COCO2 2+H+H2 2OOCOCO2 2H+NH3NH4+呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利四、利尿药的分类四、利尿药的分类一高效利尿药：作用于髓袢升支粗段一高效利尿药：作用于髓袢升支粗段,干扰干扰Na+-K+-2Cl-同向转运同向转运.二中效利尿药：作用于远曲小管二中效利尿药：作用于远曲小管,抑制抑制Na+-Cl-同向转运同向转运.三低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合三低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管管,包括包括Na+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药.一高效利尿药一高效利尿药一高效利尿药一高效利尿药 呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米Furosemide,五、常用利尿药五、常用利尿药 药理作用与机制药理作用与机制药理作用与机制药理作用与机制 1.1.利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用2.2.扩血管作用扩血管作用扩血管作用扩血管作用利尿作用：迅速、强大而短暂利尿作用：迅速、强大而短暂利尿作用：迅速、强大而短暂利尿作用：迅速、强大而短暂用于用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白,抑制抑制NaCl的重的重吸收吸收使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制尿中尿中H+及及K+排出增加排出增加,致低血钾及低盐综合征致低血钾及低盐综合征.Cl-的排出大于的排出大于Na+的排出的排出,易致低氯性碱中毒易致低氯性碱中毒.尿中尿中Mg2+排出增加排出增加,产生低镁血症产生低镁血症.1.严重水肿严重水肿 其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭4.加速有毒物质的排泄加速有毒物质的排泄临床应用临床应用不良反应不良反应1.1.水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱 2.2.耳毒性耳毒性耳毒性耳毒性 3.3.高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症 应避免与氨基糖苷类合用应避免与氨基糖苷类合用应避免与氨基糖苷类合用应避免与氨基糖苷类合用.4.4.其他其他其他其他药物联合应用药物联合应用1.1.增加强心苷对心脏的毒性增加强心苷对心脏的毒性增加强心苷对心脏的毒性增加强心苷对心脏的毒性2.2.与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与氨基糖苷类合用可加重耳毒性3.3.与第一、二代头孢菌素合用与第一、二代头孢菌素合用与第一、二代头孢菌素合用与第一、二代头孢菌素合用,加重肾毒性加重肾毒性加重肾毒性加重肾毒性4.4.与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血致出血致出血致出血5.5.与糖皮质激素合用易致低血钾与糖皮质激素合用易致低血钾与糖皮质激素合用易致低血钾与糖皮质激素合用易致低血钾布美他尼布美他尼1.起效快、作用强、毒性低、用量小起效快、作用强、毒性低、用量小2.扩张血管增加肾血流量、改善肺循环扩张血管增加肾血流量、改善肺循环.3.排钾作用小于呋塞米排钾作用小于呋塞米二中效利尿药噻嗪类、噻嗪样二中效利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药利尿药 氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构,但其作但其作但其作但其作用及作用机制与上相似用及作用机制与上相似用及作用机制与上相似用及作用机制与上相似,称噻嗪样作用利尿药称噻嗪样作用利尿药称噻嗪样作用利尿药称噻嗪样作用利尿药.噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 口服吸收良好口服吸收良好口服吸收良好口服吸收良好,在体内不被代谢在体内不被代谢在体内不被代谢在体内不被代谢,大部分以原大部分以原大部分以原大部分以原形从肾排出形从肾排出形从肾排出形从肾排出,与血浆蛋白结合率高与血浆蛋白结合率高与血浆蛋白结合率高与血浆蛋白结合率高.药理作用药理作用1.1.利尿作用中等强度利尿利尿作用中等强度利尿利尿作用中等强度利尿利尿作用中等强度利尿作用远曲小管近端作用远曲小管近端作用远曲小管近端作用远曲小管近端,干扰干扰干扰干扰Na+-Cl-Na+-Cl-同向转运系统同向转运系统同向转运系统同向转运系统影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿不影响尿的浓缩过程不影响尿的浓缩过程不影响尿的浓缩过程不影响尿的浓缩过程轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶轻度抑制碳酸酐酶,抑制抑制抑制抑制-Na+-Na+交换交换交换交换2.2.降压作用降压作用降压作用降压作用3.3.抗尿崩症抗尿崩症抗尿崩症抗尿崩症抗利尿作用机制抗利尿作用机制临床应用临床应用 1.1.水肿水肿水肿水肿:轻中度心源性水肿首选利尿药轻中度心源性水肿首选利尿药轻中度心源性水肿首选利尿药轻中度心源性水肿首选利尿药.2.2.高血压高血压高血压高血压3.3.尿崩症尿崩症尿崩症尿崩症4.4.其他：高尿钙症和骨质疏松其他：高尿钙症和骨质疏松其他：高尿钙症和骨质疏松其他：高尿钙症和骨质疏松.不良反应不良反应1.1.电解质紊乱低血钾、低血钠、低血氯电解质紊乱低血钾、低血钠、低血氯电解质紊乱低血钾、低血钠、低血氯电解质紊乱低血钾、低血钠、低血氯2.2.高尿酸血症和高尿素氮血症痛风患者慎用高尿酸血症和高尿素氮血症痛风患者慎用高尿酸血症和高尿素氮血症痛风患者慎用高尿酸血症和高尿素氮血症痛风患者慎用3.3.加重肾功能不全禁用于严重肾功能不全者加重肾功能不全禁用于严重肾功能不全者加重肾功能不全禁用于严重肾功能不全者加重肾功能不全禁用于严重肾功能不全者4.4.高血糖高血糖高血糖高血糖5.5.脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱6.6.过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应三弱效利尿药三弱效利尿药留钾利尿药留钾利尿药留钾利尿药留钾利尿药1.1.螺内酯：醛固酮受体拮抗剂螺内酯：醛固酮受体拮抗剂螺内酯：醛固酮受体拮抗剂螺内酯：醛固酮受体拮抗剂,作用于远曲小管远作用于远曲小管远作用于远曲小管远作用于远曲小管远端和集合管端和集合管端和集合管端和集合管.2.2.氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+Na+通道通道通道通道,减少减少减少减少Na+Na+的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收.螺内酯螺内酯药动学药动学药动学药动学 有明显的首关效应和肝肠循环有明显的首关效应和肝肠循环有明显的首关效应和肝肠循环有明显的首关效应和肝肠循环,血浆蛋白结合血浆蛋白结合血浆蛋白结合血浆蛋白结合率高率高率高率高,代谢产物仍有活性代谢产物仍有活性代谢产物仍有活性代谢产物仍有活性,极少从尿中排出极少从尿中排出极少从尿中排出极少从尿中排出.作作作作用弱用弱用弱用弱,起效慢而维持久起效慢而维持久起效慢而维持久起效慢而维持久,属留钾性利尿剂属留钾性利尿剂属留钾性利尿剂属留钾性利尿剂.HH+NaNa+HCO HCO3 3HH2 2CO3CO3COCO2 2+H+H2 2OOCOCO2 2 螺内酯结构与醛固螺内酯结构与醛固酮相似酮相似,与醛固酮竞争与醛固酮竞争受体受体,拮抗醛固酮的排拮抗醛固酮的排钾保钠作用钾保钠作用,促进促进Na+和水的排出和水的排出,减少减少K+的的排出排出.作用机制作用机制用途用途 利尿作用较弱利尿作用较弱,较少单用较少单用,常与丢钾利常与丢钾利尿药合用尿药合用.用于伴醛固酮升高的顽固性水用于伴醛固酮升高的顽固性水肿肿.不良反应不良反应1.高血钾高血钾2.胃肠道反应胃肠道反应3.中枢神经系统反应中枢神经系统反应4.性激素样作用性激素样作用5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛挛.氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利作用和用途作用和用途1.作用于远曲小管远端及集合管上的作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通通道道,阻滞阻滞Na+的再吸收的再吸收,抑制抑制K+-Na+交换交换,使使Na+和水排出增加和水排出增加,同时伴有血钾升高同时伴有血钾升高.2.单用疗效较差单用疗效较差,常与噻嗪类合用常与噻嗪类合用,疗效较疗效较好好.不良反应不良反应不良反应不良反应1.1.常见消化系统症状常见消化系统症状常见消化系统症状常见消化系统症状2.2.长期服用可引起高血钾症长期服用可引起高血钾症长期服用可引起高血钾症长期服用可引起高血钾症3.3.氨苯蝶啶可致叶酸缺乏氨苯蝶啶可致叶酸缺乏氨苯蝶啶可致叶酸缺乏氨苯蝶啶可致叶酸缺乏,肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血.乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide作用及机制作用及机制作用及机制作用及机制1.1.作用于近曲小管作用于近曲小管作用于近曲小管作用于近曲小管,抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶,临床较少临床较少临床较少临床较少作为利尿药用作为利尿药用作为利尿药用作为利尿药用.2.2.抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶的碳酸酐酶的碳酸酐酶的碳酸酐酶,减少房水和脑脊液的生成减少房水和脑脊液的生成减少房水和脑脊液的生成减少房水和脑脊液的生成,降降降降低眼内压低眼内压低眼内压低眼内压.用于青光眼和脑水肿的治疗用于青光眼和脑水肿的治疗用于青光眼和脑水肿的治疗用于青光眼和脑水肿的治疗.药物药物主要作用部位主要作用部位机机 制制呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米 布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸依他尼酸依他尼酸髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段抑制抑制抑制抑制Na+-K+-2Cl-Na+-K+-2Cl-共同转运系统共同转运系统共同转运系统共同转运系统噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端抑制抑制抑制抑制Na+Cl-Na+Cl-共同转运系统共同转运系统共同转运系统共同转运系统螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管及集合管及集合管及集合管及集合管竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或阻滞阻滞阻滞阻滞Na+Na+通道，抑通道，抑通道，抑通道，抑制制制制K+-Na+K+-Na+交换交换交换交换临床应用原则临床应用原则1.1.心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类,重症选重症选重症选重症选用高效利尿药用高效利尿药用高效利尿药用高效利尿药,注意补钾或加服留钾利尿药注意补钾或加服留钾利尿药注意补钾或加服留钾利尿药注意补钾或加服留钾利尿药.2.2.肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪3.3.肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂,疗效不疗效不疗效不疗效不佳时佳时佳时佳时,合用噻嗪类或高效利尿药合用噻嗪类或高效利尿药合用噻嗪类或高效利尿药合用噻嗪类或高效利尿药.临床应用原则临床应用原则1.1.急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷尿药减轻心脏负荷尿药减轻心脏负荷尿药减轻心脏负荷,消除肺水肿消除肺水肿消除肺水肿消除肺水肿,但对伴有心源性但对伴有心源性但对伴有心源性但对伴有心源性休克的患者禁用休克的患者禁用休克的患者禁用休克的患者禁用.2.2.急性肾衰竭：早期应用高效利尿药急性肾衰竭：早期应用高效利尿药急性肾衰竭：早期应用高效利尿药急性肾衰竭：早期应用高效利尿药,通过利尿通过利尿通过利尿通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏死死死死.第二节第二节 脱水药脱水药1.药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压渗透压2.多采用大剂量静脉注射给药多采用大剂量静脉注射给药3.除葡萄糖外除葡萄糖外,大多在体内不易被代谢大多在体内不易被代谢,以原形从肾以原形从肾小球滤过小球滤过,并不易被肾小管再吸收并不易被肾小管再吸收,提高血浆及肾提高血浆及肾小管腔渗透压小管腔渗透压,产生渗透性利尿作用产生渗透性利尿作用.特性特性特性特性药理作用药理作用药理作用药理作用临床应用临床应用临床应用临床应用脱水作用脱水作用脱水作用脱水作用脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用 预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭甘露醇甘露醇1.1.注射太快引起一过性头痛注射太快引起一过性头痛注射太快引起一过性头痛注射太快引起一过性头痛,头晕、视力模糊头晕、视力模糊头晕、视力模糊头晕、视力模糊.2.2.静注时切勿漏出血管外静注时切勿漏出血管外静注时切勿漏出血管外静注时切勿漏出血管外,否则可引起局部组织肿否则可引起局部组织肿否则可引起局部组织肿否则可引起局部组织肿胀胀胀胀,严重时可致组织坏死严重时可致组织坏死严重时可致组织坏死严重时可致组织坏死.不良反应不良反应