COPD的抗感染治疗ppt课件

COPD的抗感染治疗的抗感染治疗 1COPD的抗感染治疗的抗感染治疗 1主要内容主要内容n nCOPD急性加重的定急性加重的定义n nCOPD急性加重的原因急性加重的原因n nCOPD急性加重的抗感染治急性加重的抗感染治疗2主要内容主要内容COPD急性加重的定义急性加重的定义2COPD急性加重的定急性加重的定义n n大多数定大多数定义包括至少包括至少1项下列指下列指标:n n呼吸道症状加重呼吸道症状加重 n n鉴于于COPD症状平素日症状平素日间变异，一般需要异，一般需要一个最短的持一个最短的持续时间n n需要需要给予予额外治外治疗干干预3COPD急性加重的定义大多数定义包括至少急性加重的定义大多数定义包括至少1项下列指标项下列指标:3COPD急性加重的定急性加重的定义(1)n nAnthonisen 分型标准TypeTypeCriteriaCriteriaI I呼吸困难加重、痰量增加、出现脓性痰呼吸困难加重、痰量增加、出现脓性痰呼吸困难加重、痰量增加、出现脓性痰呼吸困难加重、痰量增加、出现脓性痰IIIII I 型标准中任意型标准中任意型标准中任意型标准中任意2 2个症状个症状个症状个症状IIIIIII I 型标准中任意型标准中任意型标准中任意型标准中任意1 1项症状，或同时具备下列项症状，或同时具备下列项症状，或同时具备下列项症状，或同时具备下列5 5 项之项之项之项之一者一者一者一者:1):1)近近近近5 d5 d内有上呼吸道感染史内有上呼吸道感染史内有上呼吸道感染史内有上呼吸道感染史;2);2)非细菌性非细菌性非细菌性非细菌性感染所致发热感染所致发热感染所致发热感染所致发热;3);3)哮鸣音增加哮鸣音增加哮鸣音增加哮鸣音增加;4);4)咳嗽加重咳嗽加重咳嗽加重咳嗽加重;5);5)呼呼呼呼吸频率或心率增加超过基础值吸频率或心率增加超过基础值吸频率或心率增加超过基础值吸频率或心率增加超过基础值20%20%Annals of Internal Medicine 1987;106:196-204.4COPD急性加重的定义急性加重的定义(1)Anthonisen 分型标准分型标准TCOPD急性加重的定急性加重的定义(2)n n症状症状症状症状 n n满满足以下足以下足以下足以下标标准中准中准中准中 2 2个个个个(包括原有症状加重或者新出包括原有症状加重或者新出包括原有症状加重或者新出包括原有症状加重或者新出现现)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽,咳痰咳痰咳痰咳痰,喘息喘息喘息喘息,呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难,或者胸或者胸或者胸或者胸闷闷 n n持持持持续时间续时间n n 3 3 天天天天 n n治治治治疗疗 n n需要抗生素和（或）糖皮需要抗生素和（或）糖皮需要抗生素和（或）糖皮需要抗生素和（或）糖皮质质激素，和（或）激素，和（或）激素，和（或）激素，和（或）住院住院住院住院Ann Intern Med 2005;143:319-265COPD急性加重的定义急性加重的定义(2)症状症状 Ann Intern MCOPD急性加重的定急性加重的定义(3)n n以呼吸道症状加重以呼吸道症状加重为特征的特征的临床事件，其床事件，其症状症状变化程度超化程度超过日常日常变异范异范围，并，并导致致药物治物治疗方案改方案改变GOLD 2011GOLD 20116COPD急性加重的定义急性加重的定义(3)以呼吸道症状加重为特征的临床事件以呼吸道症状加重为特征的临床事件AECOPD的病程的病程n nAECOPDAECOPD患者患者患者患者临临床症状以及肺功能的床症状以及肺功能的床症状以及肺功能的床症状以及肺功能的恶恶化常化常化常化常需数周需数周需数周需数周时间时间才能恢复到基才能恢复到基才能恢复到基才能恢复到基线线水平水平水平水平Am J Respir Crit Care Med 2001;164:161816237AECOPD的病程的病程AECOPD患者临床症状以及肺功能的恶化常患者临床症状以及肺功能的恶化常AECOPD的病程的病程-症状及肺功能症状及肺功能n n症状症状症状症状评评分：在分：在分：在分：在3535天和天和天和天和9191天内，天内，天内，天内，86.186.1和和和和90.990.9的的的的AEAE恢复恢复恢复恢复n n肺功能肺功能肺功能肺功能PERPER：在：在：在：在3535天和天和天和天和9191天内，天内，天内，天内，75.275.2和和和和80.280.2的的的的AEAE恢复恢复恢复恢复n n第第第第9191天天天天时时，7.17.1的患者的患者的患者的患者PEFPEF尚未恢复，尚未恢复，尚未恢复，尚未恢复，4.64.6症状尚未恢复症状尚未恢复症状尚未恢复症状尚未恢复Am J Respir Crit Care Med.2000;161(5):1608-13 8AECOPD的病程的病程-症状及肺功能症状评分：在症状及肺功能症状评分：在35天和天和91天天AECOPD是是CDPD疾病病程的重疾病病程的重要要组成部分成部分n n降低患者生活降低患者生活质量量n n 使症状加重、肺功能使症状加重、肺功能恶化，需数周才能恢化，需数周才能恢复复n n加速患者肺功能下降的速率加速患者肺功能下降的速率n n特特别在住院患者中，与患者死亡率增加在住院患者中，与患者死亡率增加相关相关n n加重社会加重社会经济负担担9AECOPD是是CDPD疾病病程的重要组成部分降低患者生活质量疾病病程的重要组成部分降低患者生活质量n n 急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡率近率近10%。n n需机械通气的患者出院后需机械通气的患者出院后1年内死亡率达年内死亡率达40%，出院后，出院后3年的全因死亡率达年的全因死亡率达49%。n n预防、早期防、早期诊断、及断、及时治治疗急性急性发作作对于于减减轻COPD负担至关重要担至关重要10 急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡率近急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡率近10%。10COPD急性加重的原因急性加重的原因11COPD急性加重的原因急性加重的原因11COPD急性加重的原因急性加重的原因n n呼吸道感染：最常呼吸道感染：最常见，包括，包括细菌病或毒等菌病或毒等n n空气空气污染染n n仍仍约1/3病因不明病因不明n n表表表表现现出急性加重的易感性，出急性加重的易感性，出急性加重的易感性，出急性加重的易感性，每年急性每年急性每年急性每年急性发发作作作作 2 2次次次次，“频频繁急性繁急性繁急性繁急性发发作者作者作者作者”（一种（一种（一种（一种COPDCOPD的的的的亚亚型？）型？）型？）型？）n n注意注意鉴别：肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、：肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔气胸和胸腔积液等液等n n持持续治治疗中断中断12COPD急性加重的原因呼吸道感染：最常见，包括细菌病或毒等急性加重的原因呼吸道感染：最常见，包括细菌病或毒等1n n共共共共纳纳入入入入2,1382,138例例例例COPDCOPD患者，患者，患者，患者，40754075岁岁n n吸烟指数均吸烟指数均吸烟指数均吸烟指数均 1010包包包包 年，年，年，年，FEV1FEV180%pred80%predn n随随随随访访3 3年年年年N Engl J Med 2010;363:1128-38.频繁繁AECOPD的易感性的易感性13共纳入共纳入2,138例例COPD患者，患者，4075岁岁N Engl J影响影响AE频率的因素率的因素n n影响影响AE发作作频率的最主要因素是既往率的最主要因素是既往AE发作作频率，而不是肺功能率，而不是肺功能N Engl J Med 2010;363:1128-38.14影响影响AE频率的因素影响频率的因素影响AE发作频率的最主要因素是既往发作频率的最主要因素是既往AE发作发作N Engl J Med 2010;363:1128-38.15N Engl J Med 2010;363:1128-38.频繁繁AE的的COPDn n频繁繁发作的作的AECOPD可能构成了一种独特可能构成了一种独特的疾病表型，且的疾病表型，且轻、中、重度患者中均有、中、重度患者中均有可能存在可能存在这一表型一表型 n n随着随着时间推移，患者推移，患者COPD的的AE频率会率会变得相得相对稳定定n n询问患者先前的患者先前的AE频率是率是预测其其COPD发作作倾向便捷准确的方法向便捷准确的方法N Engl J Med 2010;363:1128-38.16频繁频繁AE的的COPD频繁发作的频繁发作的AECOPD可能构成了一种独特的可能构成了一种独特的COPD急性加重急性加重与呼吸道感染与呼吸道感染17COPD急性加重急性加重与呼吸道感染与呼吸道感染17AECOPD与呼吸道感染与呼吸道感染n n病原体病原体n n细菌菌n n病毒病毒18AECOPD与呼吸道感染病原体与呼吸道感染病原体18n n定植定植(colonization):n n有病原体存在，但无感染症状有病原体存在，但无感染症状有病原体存在，但无感染症状有病原体存在，但无感染症状n n有病原体存在，但不会有病原体存在，但不会有病原体存在，但不会有病原体存在，但不会导导致致致致组织组织破坏和宿主免破坏和宿主免破坏和宿主免破坏和宿主免疫反疫反疫反疫反应应19定植定植(colonization):19稳定期定期COPD患者存在气道内患者存在气道内细菌定植菌定植n n正常健康人群，下呼吸道几乎无正常健康人群，下呼吸道几乎无正常健康人群，下呼吸道几乎无正常健康人群，下呼吸道几乎无细细菌生菌生菌生菌生长长n n多种方法均多种方法均多种方法均多种方法均显显示，示，示，示，25%-50%25%-50%的的的的稳稳定期定期定期定期COPDCOPD患者，患者，患者，患者，下呼吸道存在下呼吸道存在下呼吸道存在下呼吸道存在细细菌定植，且肺功能越差，定植率菌定植，且肺功能越差，定植率菌定植，且肺功能越差，定植率菌定植，且肺功能越差，定植率越高越高越高越高n n诱导诱导痰痰痰痰n n肺泡灌洗液肺泡灌洗液肺泡灌洗液肺泡灌洗液n n保保保保护护性毛刷性毛刷性毛刷性毛刷n n支气管粘膜活支气管粘膜活支气管粘膜活支气管粘膜活检检 Am J Respir Crit Care Med 163:34955.Clin Microbiol Rev 14:336363 Eur Respir J 1999;13:338-34220稳定期稳定期COPD患者存在气道内细菌定植正常健康人群，下呼吸道几患者存在气道内细菌定植正常健康人群，下呼吸道几AECOPD与与细菌感染菌感染n n既往研究既往研究显示示至少至少50%的的AECOPD患者下患者下呼吸道存在呼吸道存在细菌菌n n支气管支气管支气管支气管镜镜保保保保护护性毛刷的方法性毛刷的方法性毛刷的方法性毛刷的方法n n两个学两个学说n n细细菌菌菌菌载载量假量假量假量假说说（阈值阈值假假假假说说）n n新型菌株假新型菌株假新型菌株假新型菌株假说说（抗原漂移假（抗原漂移假（抗原漂移假（抗原漂移假说说）21AECOPD与细菌感染既往研究显示至少与细菌感染既往研究显示至少50%的的AECOPD患患细菌菌载量假量假说n nCOPD COPD 稳稳定期寄居在支气管定期寄居在支气管定期寄居在支气管定期寄居在支气管树树的的的的细细菌在机体免疫功能作用菌在机体免疫功能作用菌在机体免疫功能作用菌在机体免疫功能作用下与机体保持平衡状下与机体保持平衡状下与机体保持平衡状下与机体保持平衡状态态，而在各种外因或机体，而在各种外因或机体，而在各种外因或机体，而在各种外因或机体发发生生生生变变化后，化后，化后，化后，这这种平衡被打破，种平衡被打破，种平衡被打破，种平衡被打破，一旦一旦一旦一旦菌量菌量菌量菌量骤骤增增增增超超超超过阈值过阈值，就会出，就会出，就会出，就会出现现气道气道气道气道炎症反炎症反炎症反炎症反应应，产产生生生生临临床症状，床症状，床症状，床症状，导导致致致致AECOPDAECOPDn n不同患者的不同患者的不同患者的不同患者的阈值阈值不同，不同，不同，不同，这这与患者的个体差异、病程、基与患者的个体差异、病程、基与患者的个体差异、病程、基与患者的个体差异、病程、基础础疾病、免疫状疾病、免疫状疾病、免疫状疾病、免疫状态态等多因素，以及等多因素，以及等多因素，以及等多因素，以及细细菌菌菌菌类类型、寒冷和空气型、寒冷和空气型、寒冷和空气型、寒冷和空气污污染染染染对阈值对阈值的影响有关的影响有关的影响有关的影响有关n n多多多多项项研究研究研究研究证实证实：与：与：与：与稳稳定期相比，定期相比，定期相比，定期相比，AECOPDAECOPD时时气道气道气道气道细细菌菌菌菌负负荷荷荷荷量增加量增加量增加量增加Am J Respri Crit Care Med 1995;152:1316-20.Am J Respri Crit Care Med 1995;152:1316-20.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1498-505.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1498-505.22细菌载量假说细菌载量假说COPD 稳定期寄居在支气管树的细菌在机体免疫功稳定期寄居在支气管树的细菌在机体免疫功Healthy、stable COPD、AECOPD三三组人群气道人群气道细菌菌载量量对比比n n病原学病原学病原学病原学获获取方法：取方法：取方法：取方法：经经支气管支气管支气管支气管镜镜保保保保护护性毛刷（性毛刷（性毛刷（性毛刷（PSBPSB）Arch Intern Med 2005;165:89189723Healthy、stable COPD、AECOPD三组人三组人肺功能、肺功能、细菌菌载量、炎症的关系量、炎症的关系n n3939例例例例COPDCOPD患者，共有患者，共有患者，共有患者，共有5656次次次次AECOPDAECOPD，自主留痰或，自主留痰或，自主留痰或，自主留痰或诱导诱导痰痰痰痰n n最常最常最常最常见见痰培养痰培养痰培养痰培养细细菌及阳性率菌及阳性率菌及阳性率菌及阳性率n n流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：14.3%14.3%（stablestable）37.5%37.5%（AEAE）n n肺炎肺炎肺炎肺炎链链球菌球菌球菌球菌8.9%8.9%（stablestable）14.3%14.3%（AEAE）n n卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌7.1%7.1%（stablestable）14.3%14.3%（AEAE）Chest 2006;129:31732424肺功能、细菌载量、炎症的关系肺功能、细菌载量、炎症的关系39例例COPD患者，共有患者，共有56次次A细菌菌载量学量学说逐逐渐受到挑受到挑战n n既往支持既往支持既往支持既往支持细细菌菌菌菌载载量学量学量学量学说说的研究多是横断面研究的研究多是横断面研究的研究多是横断面研究的研究多是横断面研究n n常常常常规细规细菌培养方法表明菌培养方法表明菌培养方法表明菌培养方法表明AECOPD AECOPD 的致病菌与下呼的致病菌与下呼的致病菌与下呼的致病菌与下呼吸道内的慢性定植菌相同，但无法吸道内的慢性定植菌相同，但无法吸道内的慢性定植菌相同，但无法吸道内的慢性定植菌相同，但无法进进一步区分致一步区分致一步区分致一步区分致病菌菌株的不同，无法病菌菌株的不同，无法病菌菌株的不同，无法病菌菌株的不同，无法检测检测菌株抗原的菌株抗原的菌株抗原的菌株抗原的变变异异异异n n多多多多项项研究研究研究研究证实证实AECOPD AECOPD 可以可以可以可以检检出出出出稳稳定期定植菌的定期定植菌的定期定植菌的定期定植菌的新型致病菌株，新型致病菌株，新型致病菌株，新型致病菌株，认为认为AECOPD AECOPD 可能并不是原定植可能并不是原定植可能并不是原定植可能并不是原定植菌的复燃，而是由新致病菌株的菌的复燃，而是由新致病菌株的菌的复燃，而是由新致病菌株的菌的复燃，而是由新致病菌株的获获得或菌株抗原得或菌株抗原得或菌株抗原得或菌株抗原决定簇的改决定簇的改决定簇的改决定簇的改变导变导致感染，因而提出致感染，因而提出致感染，因而提出致感染，因而提出“新致病菌株新致病菌株新致病菌株新致病菌株学学学学说说”，又称又称又称又称为为“抗原漂移假抗原漂移假抗原漂移假抗原漂移假说说”25细菌载量学说逐渐受到挑战既往支持细菌载量学说的研究多是横断面细菌载量学说逐渐受到挑战既往支持细菌载量学说的研究多是横断面n n前瞻性、前瞻性、纵向向队列研究列研究n n81个月，个月，104例例COPD患者完成患者完成3009次随次随访n n痰培养：潜在致病菌分子分型痰培养：潜在致病菌分子分型Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-6126前瞻性、纵向队列研究前瞻性、纵向队列研究Am J Respir Crit Carn nHI:HI:流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n nHHHH：溶血嗜血杆菌：溶血嗜血杆菌n nMCMC：卡他莫拉菌：卡他莫拉菌n nSP:SP:肺炎肺炎链链球菌球菌n nHP:HP:副流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌稳定期稳定期稳定期稳定期 AE AEn 以前稳定期存在的未分型的以前稳定期存在的未分型的流感嗜血杆菌、溶血嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、溶血嗜血杆菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌菌株浓度与菌株浓度与AECOPD时无明显差别时无明显差别n甚至甚至AECOPD时痰肺炎链球菌浓度低于稳定期时痰肺炎链球菌浓度低于稳定期肺炎链球菌肺炎链球菌Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-6127HI:流感嗜血杆菌稳定期流感嗜血杆菌稳定期 AE 以前稳定期存在的未分型的以前稳定期存在的未分型的n nHI:HI:流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌n nHHHH：溶血嗜：溶血嗜血杆菌血杆菌n nMCMC：卡他莫：卡他莫拉菌拉菌n nSP:SP:肺炎肺炎链链球球菌菌n nHP:HP:副流感嗜副流感嗜血杆菌血杆菌而流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌新菌株新菌株新菌株新菌株的浓度在AECOPD期明显升高Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-6128HI:流感嗜血杆菌而流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌新菌株的浓度在流感嗜血杆菌而流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌新菌株的浓度在新型致病菌株和新型致病菌株和AECOPDn n前瞻性研究，前瞻性研究，前瞻性研究，前瞻性研究，8181例患者，每月常例患者，每月常例患者，每月常例患者，每月常规规留取留取留取留取稳稳定期定期定期定期以及以及以及以及AECOPDAECOPD时时的痰的痰的痰的痰标标本，随本，随本，随本，随访访5656个月个月个月个月n n结结果果果果显显示：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎示：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎示：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎示：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链链球菌的新球菌的新球菌的新球菌的新型菌株与型菌株与型菌株与型菌株与AECOPDAECOPD相关相关相关相关N Engl J Med 2002,7(347):465-471.32新型致病菌株和新型致病菌株和AECOPD前瞻性研究，前瞻性研究，81例患者，每月常规留例患者，每月常规留分离出致病菌与分离出致病菌与AECOPD频率率N Engl J Med 2002,7(347):465-471.33分离出致病菌与分离出致病菌与AECOPD频率频率N Engl J Med 20分离出新型致病菌菌株与分离出新型致病菌菌株与AECOPD频率率N Engl J Med 2002,7(347):465-471.34分离出新型致病菌菌株与分离出新型致病菌菌株与AECOPD频率频率N Engl J Men n每次随每次随每次随每次随访细访细菌菌株的菌菌株的菌菌株的菌菌株的变变化，提示化，提示化，提示化，提示COPD COPD 患患患患者下呼吸道的者下呼吸道的者下呼吸道的者下呼吸道的细细菌感菌感菌感菌感染是一个染是一个染是一个染是一个动态动态的、复的、复的、复的、复杂杂的的的的过过程程程程N Engl J Med 2002,7(347):465-471.35每次随访细菌菌株的变化，提示每次随访细菌菌株的变化，提示COPD 患者下呼吸道的细菌感染患者下呼吸道的细菌感染AECOPD与病毒感染与病毒感染37AECOPD与病毒感染与病毒感染37AECOPD与病毒感染与病毒感染n n目前的研究已目前的研究已证实，1/32/3的的AECOPD可可检测到病毒到病毒n n不同文献不同文献报道病毒感染阳性率差道病毒感染阳性率差别较大大n n病毒培养的方法会低估病毒培养的方法会低估病毒培养的方法会低估病毒培养的方法会低估n nPCRPCR方法会高估方法会高估方法会高估方法会高估38AECOPD与病毒感染目前的研究已证实，与病毒感染目前的研究已证实，1/32/3的的AEAECOPD与病毒感染与病毒感染n nAECOPD感染常感染常见的病毒的病毒n n鼻病毒鼻病毒鼻病毒鼻病毒n n流感流感流感流感/副流感病毒副流感病毒副流感病毒副流感病毒n n呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒n n冠状病毒冠状病毒冠状病毒冠状病毒n n腺病毒腺病毒腺病毒腺病毒n n。39AECOPD与病毒感染与病毒感染AECOPD感染常见的病毒感染常见的病毒39呼吸道病毒在稳定期和急性加重期COPDn n8585例例例例AECOPDAECOPD，4242例例例例稳稳定期定期定期定期COPDCOPDn nAECOPDAECOPD病毒病毒病毒病毒检检出率明出率明出率明出率明显显高于高于高于高于稳稳定期（定期（定期（定期（56%vs 19%56%vs 19%）Thorax 2003;58:3742(stable)40呼吸道病毒在稳定期和急性加重期呼吸道病毒在稳定期和急性加重期COPD85例例AECOPD，4常常见的呼吸道病毒在的呼吸道病毒在AECOPD中的中的检出率出率Am J Respir Crit Care Med 2001,164:1618-23.病毒检测阳性率为病毒检测阳性率为66/168(39.2%)其中最多为鼻病毒其中最多为鼻病毒39/66(59.1)41常见的呼吸道病毒在常见的呼吸道病毒在AECOPD中的检出率中的检出率Am J RespiAECOPD时细菌和病毒的相互作用菌和病毒的相互作用n nAECOPD时细菌和病毒同菌和病毒同时（+）者，）者，临床床症状更重，炎症症状更重，炎症标志物水平更高志物水平更高n n病毒可以改病毒可以改变呼吸道上皮呼吸道上皮细胞受体表达，胞受体表达，从而气道从而气道细菌粘附和侵入增加菌粘附和侵入增加n n先前的先前的细菌感染同菌感染同样可以可以导致病毒易感性致病毒易感性增加增加43AECOPD时细菌和病毒的相互作用时细菌和病毒的相互作用AECOPD时细菌和病毒同时细菌和病毒同n n19.6%AECOPD患者鼻病毒患者鼻病毒PCR检测(+)n n同同时鼻病毒鼻病毒PCR(+)和和 流感嗜血杆菌培养流感嗜血杆菌培养(+)的患者的患者n n痰痰痰痰细细菌菌菌菌载载量更高量更高量更高量更高(10(108.568.56 cfu/mL vs 10 cfu/mL vs 108.058.05cfu/mL,cfu/mL,p=0.018)p=0.018)n n血血血血IL-6IL-6水平更高水平更高水平更高水平更高(13.75 pg/mL vs 6.29 pg/mL,(13.75 pg/mL vs 6.29 pg/mL,p=0.028)p=0.028)Chest 2006;129:317-24.4419.6%AECOPD患者鼻病毒患者鼻病毒PCR检测检测(+)ChestAECOPD抗生素的使用抗生素的使用45AECOPD抗生素的使用抗生素的使用45AECOPD抗生素的使用仍存在争抗生素的使用仍存在争议n n各研究各研究结果不一致的原因果不一致的原因n n研究中没有区分支气管炎（急性或慢性）与研究中没有区分支气管炎（急性或慢性）与研究中没有区分支气管炎（急性或慢性）与研究中没有区分支气管炎（急性或慢性）与COPDCOPD急性加重急性加重急性加重急性加重n n没有没有没有没有设计设计安慰安慰安慰安慰剂对剂对照照照照n n研究中缺乏胸片无法判定患者是否存在肺炎研究中缺乏胸片无法判定患者是否存在肺炎研究中缺乏胸片无法判定患者是否存在肺炎研究中缺乏胸片无法判定患者是否存在肺炎46AECOPD抗生素的使用仍存在争议各研究结果不一致的原因抗生素的使用仍存在争议各研究结果不一致的原因46如何如何鉴别COPD急性加重的病因是急性加重的病因是细菌感染，而不是病毒或其他原因菌感染，而不是病毒或其他原因n n临床症状床症状n n寒寒寒寒战战、发热发热、脓脓痰、痰量增多、气短加重痰、痰量增多、气短加重痰、痰量增多、气短加重痰、痰量增多、气短加重n n辅助助检查n n血常血常血常血常规规n nC-C-反反反反应应蛋白（蛋白（蛋白（蛋白（CPRCPR）n n降降降降钙钙素原（素原（素原（素原（PCTPCT）n n病原学培养病原学培养病原学培养病原学培养47如何鉴别如何鉴别COPD急性加重的病因是细菌感染，而不是病毒或其他原急性加重的病因是细菌感染，而不是病毒或其他原预测AECOPD时细菌感染的因素菌感染的因素n nFEV150%predn n每年4次急性发作n n近3年内有住院史n n脓性痰Thorax 2007;62:29-35.48预测预测AECOPD时细菌感染的因素时细菌感染的因素FEV150%predTh预测AECOPD时细菌感染的因素菌感染的因素-脓性痰、性痰、细菌感染和菌感染和AECOPDn n121121例例例例AECOPDAECOPD患者，随访至患者，随访至患者，随访至患者，随访至2 2月后稳定期月后稳定期月后稳定期月后稳定期n n根据患者痰液性状分为黄色脓性痰和白色粘液痰根据患者痰液性状分为黄色脓性痰和白色粘液痰根据患者痰液性状分为黄色脓性痰和白色粘液痰根据患者痰液性状分为黄色脓性痰和白色粘液痰痰细菌培养痰细菌培养阳性率阳性率黄脓痰黄脓痰白粘痰白粘痰AECOPD8438Stable COPD3841Chest.2001 Oct;120(4):1422-3.49预测预测AECOPD时细菌感染的因素时细菌感染的因素-脓性痰、细菌感染和脓性痰、细菌感染和AEn nAECOPDAECOPD脓性痰时，患者脓性痰时，患者脓性痰时，患者脓性痰时，患者CRPCRP水平明显升高水平明显升高水平明显升高水平明显升高n n脓性痰反映气道高负荷细菌脓性痰反映气道高负荷细菌脓性痰反映气道高负荷细菌脓性痰反映气道高负荷细菌载量的敏感性为载量的敏感性为载量的敏感性为载量的敏感性为94.494.4，特，特，特，特异性为异性为异性为异性为77.077.0，提示可能从，提示可能从，提示可能从，提示可能从抗生素治疗中获益抗生素治疗中获益抗生素治疗中获益抗生素治疗中获益Chest.2001 Oct;120(4):1422-3.50AECOPD脓性痰时，患者脓性痰时，患者CRP水平明显升高水平明显升高Chest.2AECOPD时哪些提示病毒感染？哪些提示病毒感染？Am J Respir Crit Care Med 2001,164:1618-23.AECOPD病毒检测（病毒检测（+）时多伴有畏寒、咽痛，）时多伴有畏寒、咽痛，而与脓痰、痰量多不相关而与脓痰、痰量多不相关51AECOPD时哪些提示病毒感染？时哪些提示病毒感染？Am J Respir Cr辅助助检查n n痰培养n n对对于于门诊门诊患者，痰培养是不可行的。因患者，痰培养是不可行的。因为为痰培痰培养耗养耗时长时长（至少（至少2 2天）天）n n且由于技且由于技术术原因原因结结果常不可信果常不可信n n降钙素原，一种细菌感染的特异性标志物，可能有助于决定是否使用抗生素，但这项检查昂贵且未广泛推广GOLD 201152辅助检查痰培养辅助检查痰培养GOLD 201152AECOPD抗生素的使用抗生素的使用n n实际临实际临床工作中，床工作中，绝绝大多数大多数AECOPDAECOPD患者都会使患者都会使用抗生素用抗生素n n对对于需要机械通气（有于需要机械通气（有创创或无或无创创）的）的AECOPDAECOPD患患者，不使用抗生素与死亡率增加，者，不使用抗生素与死亡率增加，继发继发院内院内获获得得性肺炎增加性肺炎增加n n因此，目前因此，目前对对于病情于病情较较重需要住院的重需要住院的AECOPDAECOPD患患者，使用抗生素治者，使用抗生素治疗疗，已被广泛，已被广泛认认可可53AECOPD抗生素的使用实际临床工作中，绝大多数抗生素的使用实际临床工作中，绝大多数AECOPD抗生素在抗生素在AECOPD中的中的应用用n n随机双盲安慰剂对照随机双盲安慰剂对照随机双盲安慰剂对照随机双盲安慰剂对照研究研究研究研究n nAECOPDAECOPD定义为：呼定义为：呼定义为：呼定义为：呼吸困难加重、痰量增吸困难加重、痰量增吸困难加重、痰量增吸困难加重、痰量增多、脓性痰多、脓性痰多、脓性痰多、脓性痰n n3.53.5年中共有年中共有年中共有年中共有173173例患者例患者例患者例患者发生发生发生发生362362次急性加重次急性加重次急性加重次急性加重Ann Intern Med.1987 Feb;106(2):196-204 治疗治疗成功率成功率病情恶化导致病情恶化导致治疗失败率治疗失败率抗生素抗生素治疗组治疗组6810安慰剂安慰剂对照组对照组5519此外，与安慰剂组相比，抗生素此外，与安慰剂组相比，抗生素治疗组，肺功能恢复更快治疗组，肺功能恢复更快54抗生素在抗生素在AECOPD中的应用随机双盲安慰剂对照研究中的应用随机双盲安慰剂对照研究Ann I重症重症AECOPD患者使用抗生素的患者使用抗生素的获益益n n前瞻性、随机、双盲、安慰前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照照试验n n93例例AECOPD患者，需要机械通气患者，需要机械通气(有有创或或无无创)n n分分组n n口服氧氟沙星口服氧氟沙星口服氧氟沙星口服氧氟沙星400mg/d(n=47)400mg/d(n=47)n n 安慰安慰安慰安慰剂组剂组(n=46)(n=46)n n共共10天天Lancet 2001；358(9298):2020-5.55重症重症AECOPD患者使用抗生素的获益前瞻性、随机、双盲、安慰患者使用抗生素的获益前瞻性、随机、双盲、安慰重症重症AECOPD患者使用抗生素的患者使用抗生素的获益益结果果n n死亡率死亡率n n氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星组组2 2例例例例(4%)(4%)；安慰；安慰；安慰；安慰剂组剂组1010例（例（例（例（22%22%），），），），(p=0.01).(p=0.01).n n口服氧氟沙星治口服氧氟沙星治疗可明可明显降低住院期降低住院期间抗抗生素生素额外使用率外使用率(28.4%,p=0.0006).n n口服氧氟沙星口服氧氟沙星组患者，机械通气患者，机械通气时间缩短短4.2天，住院天，住院时间缩短短9.6天天Lancet 2001；358(9298):2020-5.56重症重症AECOPD患者使用抗生素的获益结果患者使用抗生素的获益结果Lancet 200抗生素在抗生素在AECOPD中的中的应用用n nA meta-analysis n n9个随机双盲个随机双盲对照研究入照研究入选n n结果果显示示n nAECOPDAECOPD患者均有不同程度从抗生素治患者均有不同程度从抗生素治患者均有不同程度从抗生素治患者均有不同程度从抗生素治疗疗中中中中获获益益益益n n对对于那些肺功能于那些肺功能于那些肺功能于那些肺功能较较差者，差者，差者，差者，获获益更加明益更加明益更加明益更加明显显JAMA.1995 Mar 22-29;273(12):957-60 57抗生素在抗生素在AECOPD中的应用中的应用A meta-analysis n n一一项包括少量安慰包括少量安慰剂对照研究的系照研究的系统性回性回顾显示：抗生素可以使短期死亡率减少示：抗生素可以使短期死亡率减少77%，治，治疗失失败率减少率减少53%，脓痰减少痰减少44%n n这篇篇综述支持述支持仅咳嗽加重和咳咳嗽加重和咳脓痰的中重痰的中重度度COPD急性加重患者需使用抗生素急性加重患者需使用抗生素 CHEST 2008;133:75676658一项包括少量安慰剂对照研究的系统性回顾显示：抗生素可以使短期一项包括少量安慰剂对照研究的系统性回顾显示：抗生素可以使短期五五项随机随机对照照试验支持支持AECOPD时抗生素的使用抗生素的使用n n而且而且对对于需要住院治于需要住院治疗疗的的AECOPDAECOPD患者，患者，这这一效一效应应会更明会更明显显(RR,0.34;95%CI,0.20 to 0.56;(RR,0.34;95%CI,0.20 to 0.56;P=0.48)P=0.48)CHEST 2008;133:75676659五项随机对照试验支持五项随机对照试验支持AECOPD时抗生素的使用而且对于需要住时抗生素的使用而且对于需要住指南指南对AECOPD的抗生素使用推荐的抗生素使用推荐GOLD 2011 抗生素在抗生素在COPD中的应用时机中的应用时机 有下列情况，建议使用抗生素有下列情况，建议使用抗生素 AECOPDAECOPD患者满足以下三条主要症状：呼吸困难患者满足以下三条主要症状：呼吸困难患者满足以下三条主要症状：呼吸困难患者满足以下三条主要症状：呼吸困难加重、痰量增加、出现脓性痰加重、痰量增加、出现脓性痰加重、痰量增加、出现脓性痰加重、痰量增加、出现脓性痰（Evidence BEvidence B）AECOPDAECOPD患者满足以上两条主要症状，但出现患者满足以上两条主要症状，但出现患者满足以上两条主要症状，但出现患者满足以上两条主要症状，但出现脓脓脓脓 性痰必须是两条其中之一性痰必须是两条其中之一性痰必须是两条其中之一性痰必须是两条其中之一（Evidence CEvidence C 出现严重的出现严重的出现严重的出现严重的COPDCOPD急性加重，需要进行有创或无急性加重，需要进行有创或无急性加重，需要进行有创或无急性加重，需要进行有创或无创创创创 机械通气机械通气机械通气机械通气）（）（）（）（Evidence BEvidence B）60指南对指南对AECOPD的抗生素使用推荐的抗生素使用推荐GOLD 201160指南指南对AECOPD的抗生素使用推荐的抗生素使用推荐n n推荐的抗生素的使用推荐的抗生素的使用疗程通常程通常为5-10天天（Evidence D）61指南对指南对AECOPD的抗生素使用推荐推荐的抗生素的使用疗程通常的抗生素使用推荐推荐的抗生素的使用疗程通常指南指南对AECOPD的抗生素使用推荐的抗生素使用推荐n n常需根据当地的常需根据当地的常需根据当地的常需根据当地的细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药情况决定情况决定情况决定情况决定n n常用的初始常用的初始常用的初始常用的初始经验经验性治性治性治性治疗疗可可可可选选用阿莫西林加或不加用阿莫西林加或不加用阿莫西林加或不加用阿莫西林加或不加克拉克拉克拉克拉维维酸，大酸，大酸，大酸，大环环内内内内酯类药酯类药物，或四物，或四物，或四物，或四环环素素素素n n对对于于于于频频繁急性加重、繁急性加重、繁急性加重、繁急性加重、严严重气流阻塞、和重气流阻塞、和重气流阻塞、和重气流阻塞、和/或需机械或需机械或需机械或需机械通气的患者，需通气的患者，需通气的患者，需通气的患者，需进进行痰培养或其他肺内分泌物的行痰培养或其他肺内分泌物的行痰培养或其他肺内分泌物的行痰培养或其他肺内分泌物的培养。培养。培养。培养。这这些患者中感染的革些患者中感染的革些患者中感染的革些患者中感染的革兰兰氏阴性菌（如假氏阴性菌（如假氏阴性菌（如假氏阴性菌（如假单单胞菌属）或耐胞菌属）或耐胞菌属）或耐胞菌属）或耐药药病原体病原体病原体病原体对对上述上述上述上述药药物不敏感物不敏感物不敏感物不敏感GOLD 201162指南对指南对AECOPD的抗生素使用推荐常需根据当地的细菌耐药情况的抗生素使用推荐常需根据当地的细菌耐药情况抗生素在抗生素在COPD中的中的应用用AECOPDAECOPD患者可能的病原体患者可能的病原体患者可能的病原体患者可能的病原体组别组别组别组别定义定义定义定义病原微生物病原微生物病原微生物病原微生物A A组：患者不需要住院治疗组：患者不需要住院治疗组：患者不需要住院治疗组：患者不需要住院治疗（轻度（轻度（轻度（轻度COPDCOPD）轻度加重轻度加重轻度加重轻度加重流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体病毒病毒病毒病毒B B组：患者需要住院治疗组：患者需要住院治疗组：患者需要住院治疗组：患者需要住院治疗（中（中（中（中-极重度极重度极重度极重度COPDCOPD）中中中中-重度加重（没重度加重（没重度加重（没重度加重（没有绿脓杆菌感染有绿脓杆菌感染有绿脓杆菌感染有绿脓杆菌感染的危险因素）的危险因素）的危险因素）的危险因素）A A组的病原体，外加：组的病原体，外加：组的病原体，外加：组的病原体，外加：肠杆菌科（肺炎克雷白杆菌、肠杆菌科（肺炎克雷白杆菌、肠杆菌科（肺炎克雷白杆菌、肠杆菌科（肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等）大肠杆菌、变形杆菌等）大肠杆菌、变形杆菌等）大肠杆菌、变形杆菌等）C C组：患者需要住院治疗组：患者需要住院治疗组：患者需要住院治疗组：患者需要住院治疗（中（中（中（中-极重度极重度极重度极重度COPDCOPD）中中中中-重度加重（有重度加重（有重度加重（有重度加重（有绿脓杆菌感染的绿脓杆菌感染的绿脓杆菌感染的绿脓杆菌感染的危险因素）危险因素）危险因素）危险因素）B B组的病原体，外加组的病原体，外加组的病原体，外加组的病原体，外加绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌注：绿脓杆菌感染的危险因素包括：反复住院、经常服用抗生素、注：绿脓杆菌感染的危险因素包括：反复住院、经常服用抗生素、上次上次AECOPD痰培养分离出绿脓杆菌或者稳定期有绿脓杆菌定植者痰培养分离出绿脓杆菌或者稳定期有绿脓杆菌定植者GOLD 200663抗生素在抗生素在COPD中的应用中的应用AECOPD患者可能的病原体组别定义患者可能的病原体组别定义抗生素在抗生素在COPD中的中的应用用口服口服替代替代静脉静脉A A组组组组如果有抗生素应用指证如果有抗生素应用指证如果有抗生素应用指证如果有抗生素应用指证建议：建议：建议：建议：内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 四环素四环素四环素四环素 磺胺磺胺磺胺磺胺 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰内酰内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂胺酶抑制剂胺酶抑制剂 大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 二代或三代头孢二代或三代头孢二代或三代头孢二代或三代头孢菌素菌素菌素菌素B B组组组组 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 二代或三代头孢菌素二代或三代头孢菌素二代或三代头孢菌素二代或三代头孢菌素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类C C组组组组 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 抗绿脓杆菌的抗绿脓杆菌的抗绿脓杆菌的抗绿脓杆菌的 内酰内酰内酰内酰胺类胺类胺类胺类AECOPD时的抗生素治疗选择时的抗生素治疗选择GOLD 200664抗生素在抗生素在COPD中的应用口服替代静脉中的应用口服替代静脉A组如果有抗生素应用指证组如果有抗生素应用指证N Engl J Med 2008;359:2355-65.65N Engl J Med 2008;359:2355-65.小小结n nAECOPD的定的定义n n症状加重、超症状加重、超症状加重、超症状加重、超过过日常日常日常日常变变异，需要异，需要异，需要异，需要调调整治整治整治整治疗疗n nAECOPD的重要病因的重要病因n n呼吸道感染：病毒、呼吸道感染：病毒、呼吸道感染：病毒、呼吸道感染：病毒、细细菌菌菌菌n nAECOPD的抗生素治的抗生素治疗n n中重度需住院患者抗生素治中重度需住院患者抗生素治中重度需住院患者抗生素治中重度需住院患者抗生素治疗获疗获益大益大益大益大66小结小结AECOPD的定义的定义66谢 谢！67谢谢 谢谢！67