浅谈小儿呼吸机的使用课件

浅谈小儿呼吸机的使用浅谈小儿呼吸机的使用 赣州市妇幼保健院儿科赣州市妇幼保健院儿科 康康 剑剑浅谈小儿呼吸机的使用 赣州市妇幼保健院儿科1 机械通气是当代急诊医学的重要内容和机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICUICU的主要任务之一。的主要任务之一。呼吸机的应用已成为危重患儿整体治呼吸机的应用已成为危重患儿整体治疗的不可分割的重要组成部分。临床医生疗的不可分割的重要组成部分。临床医生不仅要熟悉呼吸机的性能、原理和使用方不仅要熟悉呼吸机的性能、原理和使用方法，更重要的是要根据不同疾病的不同病法，更重要的是要根据不同疾病的不同病理生理、呼吸力学特点及不同的需要合理理生理、呼吸力学特点及不同的需要合理使用呼吸机，这样才能最大程度发挥呼吸使用呼吸机，这样才能最大程度发挥呼吸机机“救命机救命机”的功能，否则可能会给患儿的功能，否则可能会给患儿带来损害。带来损害。机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICU的主要任务2机械通气的指征 累及呼吸器官及（或）呼吸中枢的各种疾病，直接或累及呼吸器官及（或）呼吸中枢的各种疾病，直接或累及呼吸器官及（或）呼吸中枢的各种疾病，直接或累及呼吸器官及（或）呼吸中枢的各种疾病，直接或间接引起通气和换气功能障碍，使肺脏不能满足机体间接引起通气和换气功能障碍，使肺脏不能满足机体间接引起通气和换气功能障碍，使肺脏不能满足机体间接引起通气和换气功能障碍，使肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要。造成低氧血症或低氧血症和二代谢的气体交换需要。造成低氧血症或低氧血症和二代谢的气体交换需要。造成低氧血症或低氧血症和二代谢的气体交换需要。造成低氧血症或低氧血症和二氧化碳潴留。氧化碳潴留。氧化碳潴留。氧化碳潴留。简而言之：任何原因低简而言之：任何原因低O O2 2和和COCO2 2潴留。潴留。血气分析标准：血气分析标准：血气分析标准：血气分析标准：动脉血氧分压（动脉血氧分压（动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaOPaOPaO2 2 2 2）50mmHg50mmHg50mmHg50mmHg（给氧浓度（给氧浓度（给氧浓度（给氧浓度60%60%60%60%时，时，时，时，PaOPaOPaOPaO2 2 2 260mmHg60mmHg60mmHg60mmHg），为），为），为），为型呼吸衰竭；型呼吸衰竭；型呼吸衰竭；型呼吸衰竭；动脉血氧分压（动脉血氧分压（动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaOPaOPaO2 2 2 2）50mmHg50mmHg50mmHg50mmHg，和动脉血二氧化，和动脉血二氧化，和动脉血二氧化，和动脉血二氧化碳分压（碳分压（碳分压（碳分压（PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2）50mmHg50mmHg50mmHg50mmHg，为，为，为，为型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。机械通气的指征累及呼吸器官及（或）呼吸中枢的各种疾病，直接或3 氧合指数 P Pa aO O2 2 2 2 F Fi iO O2 2400400500,500,提示：正常提示：正常 300300，提示：急性肺损伤（，提示：急性肺损伤（ALLALL）200200，提示：急性呼吸窘迫综合，提示：急性呼吸窘迫综合 征（征（ARDSARDS）氧合指数 PaO2 FiO24 小儿气管内插管 小儿气管内插管5目的与适应症建立人工呼吸建立人工呼吸中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气新生儿呼吸暂停经处理无效者新生儿呼吸暂停经处理无效者气管内全身麻醉气管内全身麻醉解除通气障碍解除通气障碍各种原因引起的呼吸道梗阻各种原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不张下呼吸道分泌物潴留、肺不张-吸引、吸引、冲洗冲洗目的与适应症建立人工呼吸6气管插管所必需的器械（1）气管插管所必需的器械（1）7气管插管所必需的器械（2）气管导管：气管导管：导管的质量：导管的质量：无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。导管内外壁光滑。导管内外壁光滑。质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。管壁薄、内径大。管壁薄、内径大。导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。气管插管所必需的器械（2）气管导管：8气管插管所必需的器械（3）气管导管气管导管:套囊套囊:带套囊带套囊用于成人及年长儿用于成人及年长儿无套囊无套囊用于婴幼儿用于婴幼儿 优点：内径相对较优点：内径相对较大，减少气道阻力，作用于气道压力小，大，减少气道阻力，作用于气道压力小，减少粘膜水肿。减少粘膜水肿。导管的标号：导管的标号：导管内径导管内径(I.D)(I.D)标号：每号相差标号：每号相差0.5mm0.5mm法制法制f f标号：标号：F F=导管外径导管外径(mm)(mm)3.143.14，每，每号相差号相差2 2F F 两者间的换算：两者间的换算：I.DI.D=F =F 4 4气管插管所必需的器械（3）气管导管:9 各种气管插管各种气管插管 各种气管插管10 气管插管所必需的器械(4)小儿气管导管粗细的选择小儿气管导管粗细的选择(mm I.D)(mm I.D)年龄年龄 内径内径 早产儿早产儿 1000g 2.51000g 2.5 1000 10002500g 3.02500g 3.0 新生儿新生儿月月 3.0 3.03.53.5 6 6月月1 1岁岁 3.53.54.04.0 1 1岁岁2 2岁岁 4.04.04.54.5 2 2岁以上岁以上 4 4年龄年龄 4 4 气管插管所必需的器械(4)小儿气管导管粗细的选11气管插管所必需的器械(5)面罩：面罩：形状形状圆形、椭圆形、三角形圆形、椭圆形、三角形质量质量橡胶（不透明）、塑料（透明）橡胶（不透明）、塑料（透明）润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶插管钳：用于鼻插管插管钳：用于鼻插管（1414或或1616cmcm弯钳）弯钳）牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管引导管：用于鼻插管引导管：用于鼻插管吸引装置及简易呼吸器吸引装置及简易呼吸器气管插管所必需的器械(5)面罩：12 气管插管法途径：途径：经口腔插管经口腔插管经鼻腔插管经鼻腔插管经气切插管经气切插管方法：方法：明视插管法明视插管法盲视插管法盲视插管法纤维支气管镜插管法纤维支气管镜插管法逆性插管法逆性插管法 气管插管法途径：方法：13 经口腔插管法优点：简便、迅速优点：简便、迅速缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多分泌物多适应症：适应症：手术麻醉手术麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引急救复苏而鼻插管有一定难度急救复苏而鼻插管有一定难度不适于经鼻插管不适于经鼻插管 经口腔插管法优点：简便、迅14 经口腔明视插管法经口腔明视插管法(1)(1)经口腔明视插管法(1)15 经口腔明视插管法经口腔明视插管法(2)(2)经口腔明视插管法(2)16 经口腔明视插管法(3)暴露声门：暴露声门：喉镜（右侧嘴角）喉镜（右侧嘴角）向左推舌向左推舌 悬雍垂悬雍垂（第一标志）（第一标志）舌根舌根会厌（第二标志）会厌（第二标志）舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌）喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌）声门声门插管：握毛笔式插管：握毛笔式 吸气末（声带外展最大位）吸气末（声带外展最大位）插入声门插入声门2 23cm3cm 经口腔明视插管法(3)暴露声门：17 经口腔明视插管法(4)经口腔明视插管法(4)18 经口腔明视插管法(5)经口腔明视插管法(5)19 经口腔明视插管法经口腔明视插管法(6)(6)经口腔明视插管法(6)20经鼻腔插管法经鼻腔插管法优点：易固定、活动度小、对喉头刺激优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长。小，患儿较易耐受，留置时间长。缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大。缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大。适应症：需长期呼吸机支持的病人适应症：需长期呼吸机支持的病人经鼻腔插管法优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐21经鼻明视插管法经鼻明视插管法（1 1）气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）经口腔暴露声门经口腔暴露声门过程同经口明视插管过程同经口明视插管推进导管至声门口，用血管钳将导管送入推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门。声门。注意事项：导管细一号；导管以与面部垂注意事项：导管细一号；导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进。直的方向插入，切忌向头顶方向推进。经鼻明视插管法（1）气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）22 经鼻明视插管法经鼻明视插管法（2 2）经鼻明视插管法（2）23 导管位置的判断导管位置的判断(1)(1)插管前听诊两肺呼吸音插管前听诊两肺呼吸音 两肺及胃部听诊，不易判断时：深两肺及胃部听诊，不易判断时：深浅浅 门齿部位导管的刻度：门齿部位导管的刻度：新生儿新生儿 10cm10cm（牙槽突前正中（牙槽突前正中-声门声门5.67cm5.67cm -隆突隆突10.22cm10.22cm）鼻鼻-耳屏距离或胸骨长度耳屏距离或胸骨长度+1+1 3 3月月-1-1岁岁10cm10cm 2 2岁岁12cm12cm 2 2岁以上按以下公式计算：岁以上按以下公式计算：年龄（年龄（y y）2+122+12体重（体重（kgkg）5+125+12 身长（身长（cmcm）10+5 10+5 导管位置的判断(1)24浅谈小儿呼吸机的使用课件25 导管位置的判断导管位置的判断(2)(2)经鼻插管经鼻插管：新生儿新生儿 10-10.5cm(10-10.5cm(鼻孔鼻孔-声门声门 6.86cm6.86cm -隆突隆突 11.57cm)11.57cm)24.4+1.06 24.4+1.06 足部的尺寸（足部的尺寸（mm)mm)鼻鼻-耳屏距离或胸骨长度耳屏距离或胸骨长度+2(cm)+2(cm)小儿插入深度（小儿插入深度（cmcm）=10.5+=10.5+体重体重(kg)/2(kg)/2呼气末呼气末coco2 2监测仪监测仪床旁摄片：气管隆突上床旁摄片：气管隆突上1 12cm2cm或第或第2 23 3胸胸椎椎 导管位置的判断(2)经鼻插管：26 导管粗细的判断导管粗细的判断不带套囊的气管导管：不带套囊的气管导管：气道内压达气道内压达 15-20 cmH15-20 cmH2 2o o漏气漏气适宜适宜不漏气不漏气太粗太粗气道内压气道内压10 cmH10 cmH2 2o o漏气漏气太细太细导管的固定导管的固定 导管粗细的判断不带套囊的气管导管：27 气管插管时的注意事项气管插管时的注意事项插管前加压给氧（压力插管前加压给氧（压力20cmH20cmH2 2o)o)插管前用：阿托品。兴奋迷走神经，小于插管前用：阿托品。兴奋迷走神经，小于5Kg5Kg，给，给予予0.1mg0.1mg静脉注射，大于静脉注射，大于5Kg5Kg者按者按0.02mg/kg0.02mg/kg静脉注静脉注射。射。两人配合，观察患儿面色、两人配合，观察患儿面色、ECGECG、SPOSPO2 2插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。应加压给氧，情况改善后再插。声门关闭时，胸骨下声门关闭时，胸骨下1/31/3处按压，促使声门开放。处按压，促使声门开放。导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。气管插管时的注意事项插管前加压给氧（压力98mmHg:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生在早产儿会引起眼晶体后纤维增生。小儿机械通气 氧浓度（FiO2）小儿机械通气49.心肺复苏心肺复苏100%100%30 30 minmin 80%80%12 12 h h 55%55%长期长期 无呼吸系统病变无呼吸系统病变40%40%呼吸系统病变呼吸系统病变40%40%80%80%小儿机械通气.心肺复苏100%30 min小儿机械通气50 容量参数容量参数 气体流速（气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒 流速流速(L/L/分分)60(60(秒秒)VT(L)/Ti(VT(L)/Ti(秒秒)由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩,无无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：气体流速为：PIPPIP波形呈方波，波形呈方波，CPAPCPAP波动不超波动不超过过0.20.2kPakPa。定压呼吸机流量实用值为理论值定压呼吸机流量实用值为理论值1 1倍倍。小儿机械通气 容量参数 气体51 潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT）呼出潮气量（呼出潮气量（VTeVTe）儿童儿童 :6 :68 8 m1/kgm1/kg 新生儿新生儿:6:68 8 m1/kgm1/kg 早产儿早产儿:8:810 10 m1/kgm1/kg 小婴儿一般不用带囊的气道插管小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难漏气在所难免。免。漏气大于漏气大于2 25%5%考虑换管考虑换管,或改为定压通气。或改为定压通气。小儿机械通气 潮气量（Tidal Volume，VT）小儿机械通52每分通气量（每分通气量（MVMV）MV=VTMV=VT R R较单用较单用VTVT全面全面 新生儿新生儿:150-250:150-250ml/ml/分分 幼幼 儿儿:800-1200:800-1200ml/ml/分分每分肺泡通气量每分肺泡通气量:一般无此设定一般无此设定,理论上进理论上进入和排出的入和排出的VTVT和和MVMV是一样的。是一样的。小儿机械通气每分通气量（MV）小儿机械通气53压力参数压力参数吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）：）：正正 常常 10 102020cmHcmH2 2O O新生儿新生儿 10 101515cmHcmH2 2O O（轻）轻）20202525cmHcmH2 2O O（重）重）轻度病变轻度病变 20202525cmHcmH2 2O O 中度病变中度病变 25 253030cmHcmH2 2O O 严重病变严重病变 3030cmHcmH2 2O O通过观察胸廓起伏幅度来判断通过观察胸廓起伏幅度来判断小儿机械通气压力参数吸气峰压（PIP）：小儿机械通气54浅谈小儿呼吸机的使用课件55纵隔气肿纵隔气肿56皮下气肿皮下气肿57基线压基线压(base line pressure):base line pressure):在呼气相时的最低气道压力水平在呼气相时的最低气道压力水平,无无PEEPPEEP时等时等于大气压于大气压,有有PEEPEE时高于大气压。时高于大气压。平台压或停顿压平台压或停顿压(plateau pressure,pause plateau pressure,pause pressure):pressure):指在吸气相后半期指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一段压力达到最后维持的一段时间时间,使管道压等于或低于使管道压等于或低于PIPPIP。小儿机械通气基线压(base line pressure):小儿机械通气58肺过度膨张的后果是容积伤肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病病 PIPPIP一般不超过一般不超过20202525cmHcmH2 2O O，超过，超过35cmH35cmH2 2O O可可能会造成肺泡破裂。能会造成肺泡破裂。更改吸气压力应以更改吸气压力应以2 2cmHcmH2 2O O 为一个台阶。为一个台阶。压力波型的调节压力波型的调节:方波方波,正旋波正旋波,矩型波。矩型波。既要使肺泡打开既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈又要减少大流速气流对肺强烈冲击。冲击。小儿机械通气肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为59吸气未正压吸气未正压(PEEP)PEEP)无呼吸系统病变无呼吸系统病变 2 23 3 cmHcmH2 20 0呼吸系统病变呼吸系统病变 4 46 6 cmHcmH2 20 0 PEEPPEEP就就是是基基线线压压大大于于大大气气压压的的压压力力水水平平,PEEPPEEP不不是是指指整整个个呼呼气气相相压压力力均均维维持持在在该该水水平平,而是在呼吸末那一时点的压力水平。而是在呼吸末那一时点的压力水平。小儿机械通气吸气未正压(PEEP)无呼吸系统病变 23 cmH260更改更改PEEPPEEP每次以每次以1 12 2 cmHcmH2 2O O为宜。为宜。拔拔 管管 前前 PEEPPEEP推推 荐荐 最最 低低 为为 2 2cmHcmH2 2O,O,一一 般般 5cm5cmH H2 2O O。新生儿一般不主张使用高新生儿一般不主张使用高PEEP(6PEEP(610cmH10cmH2 2O)O)有有心心肌肌损损害害的的病病儿儿不不能能接接受受并并导导致致肺肺的的过过度膨张和肺血流灌注的减少。度膨张和肺血流灌注的减少。小儿机械通气更改PEEP每次以12 cmH2O为宜。小儿机械通气61最佳PEEP对循环无不良影响对循环无不良影响.最大的肺顺应性最大的肺顺应性,最小的肺内分流。最小的肺内分流。最高的氧运输。最高的氧运输。最低的最低的F Fi iO O2 2时的最小时的最小PEEPPEEP。小儿机械通气最佳PEEP对循环无不良影响.小儿机械通气62浅谈小儿呼吸机的使用课件63 最佳PEEP 曲线的下拐点曲线的下拐点 吸气过程中，肺泡复张，肺容量增大，顺吸气过程中，肺泡复张，肺容量增大，顺应性改善，在呼吸周期中，反复出现肺泡复应性改善，在呼吸周期中，反复出现肺泡复张，由于张，由于“剪切力剪切力”的作用，会造成肺组织的作用，会造成肺组织损伤。损伤。PEEPPEEP值高于下拐点，减少剪切力的损伤，值高于下拐点，减少剪切力的损伤，对肺是一种保护。这样设置减少肺损伤，改对肺是一种保护。这样设置减少肺损伤，改善氧合，又可减少善氧合，又可减少PEEPPEEP的副作用，应称为的副作用，应称为“最佳最佳PEEP”PEEP”。最佳PEEP 曲线的下拐点64平均气道压（平均气道压（MAPMAP）MAPMAP代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力.平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压吸气峰压,I/EI/E比和比和PEEPPEEP所决定。所决定。MAPMAP约在约在5 510 10 cmHcmH2 2O O之间。之间。MAPMAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。应尽可能地低以减少气压伤的危险。MAP MAP PIP PIP Ti Ti 十十 PEEPPEEP Te Te Ti Ti 十十 Te Te 小儿机械通气平均气道压（MAP）小儿机械通气65平均气道压（平均气道压（MAPMAP）5 5cmHcmH2 20 0 健康儿健康儿 20 20cmHcmH2 20 0 严重肺疾病严重肺疾病 15 15cmHcmH2 20 0时可致肺损伤和心脏压迫时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在一般应保持在 15 15cmHcmH2 20 0，如需更高如需更高MAPMAP则应插入肺动脉导管则应插入肺动脉导管 行心输出量监测行心输出量监测小儿机械通气平均气道压（MAP）小儿机械通气66 同步触发灵敏度同步触发灵敏度 触发压触发压:0:020 20 cmHcmH2 2O 1O 12cmH2cmH2 2O O 流量触发流量触发:1:110 10 L/M 2L/M L/M 2L/M 间隔间隔0.50.5L/ML/M小儿机械通气 同步触发灵敏度 小儿机械通气67 时间参数时间参数通气频率通气频率(Rate)Rate)：每分钟机械通气的次数每分钟机械通气的次数,应接近正常呼吸频率。应接近正常呼吸频率。一般新生儿一般新生儿 30 304040次次/分分 婴儿及小儿婴儿及小儿 20 203030次次/分分 年长儿年长儿 16 162020次次/分分更改频率以更改频率以3 35 5次次/分为一台阶。分为一台阶。呼吸周期呼吸周期:一次机械通气所需时间一次机械通气所需时间呼吸周期呼吸周期=1/=1/频率频率 6060秒秒小儿机械通气 时间参数通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数,小68自主呼吸频率的正常值与限值自主呼吸频率的正常值与限值正常次正常次/分分限值次限值次/分分 新生儿新生儿 40-45 40-45 60 60 幼幼 儿儿 25-30 25-30 40 40 成成 人人 12-20 12-20 35 35小儿机械通气自主呼吸频率的正常值与限值正常次/分限值次/分 新69新生儿、幼儿和儿童的呼吸生理值新生儿、幼儿和儿童的呼吸生理值 新生儿新生儿 婴婴 儿儿 幼幼 儿儿儿儿 童童呼吸频率呼吸频率 次次/分分 40-60 40-60 30-60 30-60 25-40 25-40 12-20 12-20潮气量潮气量 ml/Kgml/Kg 8 8 8 8 8 8 8 8阻阻 力力 cmHcmH2 2O/L/SO/L/S 40 4020-3020-30 20 20 1-2 1-2顺应性顺应性ml/cmHml/cmH2 2O O 3-5 3-510-2010-2020-4020-4070-10070-100小儿机械通气新生儿、幼儿和儿童的呼吸生理值 新生儿 婴 儿 幼 儿70吸气时间（吸气时间（TiTi）：）：一般：新生儿一般：新生儿 0.5 0.50.60.6秒秒 婴幼儿婴幼儿 0.7 0.70.80.8秒秒 年长儿年长儿 1.0 1.01.21.2秒秒吸吸/呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比。呼吸机一般只调节吸气吸气和呼气时间比。呼吸机一般只调节吸气时间（时间（TeTe）吸吸/呼时间比：通常呼时间比：通常1:1.51:1.51:21:2左右左右小儿机械通气小儿机械通气71吸气时间在吸气时间在0.40.41.01.0秒之间秒之间,在此基础上增加吸在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会。气时间会发生高气压伤的机会。为避免意外的为避免意外的“气体阻滞气体阻滞”(”(内源性内源性PEEP),PEEP),此此是呼气不完全的结果是呼气不完全的结果,最小的呼气时间不应小于最小的呼气时间不应小于0.250.25秒。秒。如吸如吸呼时间叫反比通气呼时间叫反比通气,儿科病儿很少应用。儿科病儿很少应用。小儿机械通气吸气时间在0.41.0秒之间,在此基础上增加吸气时间会发生72吸气温度吸气温度室温：室温：20 20湿度：湿度：60%60%在供气管道末端和湿化罐有温度探头在供气管道末端和湿化罐有温度探头:吸气温度：吸气温度：30303535（呼吸机湿化器）呼吸机湿化器）小儿机械通气吸气温度室温：20小儿机械通气73设定报警参数设定报警参数压力报警参数：压力报警参数：1.1.压力限制压力限制(Pressure control)Pressure control)压压力力超超过过,形形成成压压力力平平台台,多多余余气气体体漏漏出出,但但不不从从吸气向呼气转换，一般小于吸气向呼气转换，一般小于2525cmHcmH2 20 0。2.2.压力报警线压力报警线(upper pressure limit)upper pressure limit)压力超过压力超过,立刻吸气向呼气转换立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机：定压型呼吸机：PIPPIP3 35 5cmHcmH2 20 0 PEEP PEEP+1 12cmH2cmH2 20 0定容性呼吸机：定容性呼吸机：PIPPIP10cmH10cmH2 2O O小儿机械通气设定报警参数压力报警参数：小儿机械通气74容量容量报警参数报警参数：VTVT，Flow Flow，每分通气量。每分通气量。窒息报警（窒息报警（APNEAAPNEA）：呼吸机停机或病人无呼吸时报警呼吸机停机或病人无呼吸时报警一般设在一般设在1515秒以上。秒以上。小儿机械通气容量报警参数：VT，Flow，每分通气量。小儿机械通气75氧电极的保护在呼吸机使用完毕前在呼吸机使用完毕前,要用要用21%21%空气通气空气通气5-105-10分钟。分钟。通常通常1212个月左右更换。个月左右更换。小儿机械通气氧电极的保护在呼吸机使用完毕前,要用21%空气通气5-10分76病例一:重症肺炎幼儿的呼吸机起始设置幼儿的呼吸机起始设置(如如5 5KgBW)KgBW)模式:定容或定压IPPVIPPVPIP:PIP:PEEP:PEEP:VT:VT:吸气时间吸气时间TI:TI:呼吸频率呼吸频率RR:RR:吸吸/呼比呼比 FIOFIO2 2 :小儿机械通气病例一:重症肺炎幼儿的呼吸机起始设置(如5KgBW)小儿机械77幼幼儿儿的的基基本本通通气气设设置置(流流速速恆恆定定呼呼吸机吸机)*吸气时间吸气时间Ti:0.6Ti:0.60.8 sec0.8 sec*呼气时间呼气时间Te:1.0 Te:1.0 1.2 sec1.2 sec*呼吸频率呼吸频率RR:30 RR:30 4040次次/分分*吸吸/呼比呼比 :1:1 :1:1.5.51:21:2*吸气压力限值吸气压力限值:20 20 cmHcmH2 2O O*PEEP :3*PEEP :35 cmH5 cmH2 2O OF FI IO O2 2 :50%(50%(或或高高至至PaOPaO2 2在在正正常范围以内常范围以内)婴儿的呼吸机起始设置婴儿的呼吸机起始设置(如如5 5KgBW)KgBW)小儿机械通气幼儿的基本通气设置(流速恆定呼吸机)婴儿的呼吸机起始设78病例二:脑外伤儿童的呼吸机起始设置儿童的呼吸机起始设置(如如35KgBW)35KgBW)模式:定容或定压IPPV:IPPV:PIP:PIP:PEEP:PEEP:VT:VT:吸气时间吸气时间TI:TI:呼吸频率呼吸频率RR:RR:吸吸/呼比呼比 FIOFIO2 2 :小儿机械通气病例二:脑外伤儿童的呼吸机起始设置(如35KgBW)小儿机械79大多数儿童呼吸机基本设置大多数儿童呼吸机基本设置呼吸频率呼吸频率:20:202525次次/分分(儿童儿童)*潮气量潮气量:6 68ml/Kg8ml/Kg*I/E*I/E比比 :1:2 :1:2*PEEP :3PEEP :35 cmH5 cmH2 2O O*压力限值压力限值:20 20 cmHcmH2 2O O*FiO*FiO2 2:50%(:50%(或高至或高至PaOPaO2 2在正常范围以内在正常范围以内)儿童的起始设置儿童的起始设置小儿机械通气大多数儿童呼吸机基本设置儿童的起始设置小儿机械通气80 呼吸机参数的调整呼吸机参数的调整1 1、动脉血和静脉、动脉血和静脉PaCOPaCO2 2只差只差6 6mmHg,mmHg,所以静脉和所以静脉和毛细血管血毛细血管血PaCOPaCO2 2可以做动脉血可以做动脉血PaCOPaCO2 2参考。参考。2 2、动脉血和静脉血、动脉血和静脉血PaOPaO2 2,SaO,SaO2 2相差很大，动脉血相差很大，动脉血和静脉血和静脉血PaOPaO2 2相差相差5050mmHg,mmHg,所以静脉和毛细血所以静脉和毛细血管血管血PaOPaO2 2,SaO,SaO2 2不可以做动脉血参考。不可以做动脉血参考。3 3、经皮血氧饱和度（、经皮血氧饱和度（TcSOTcSO2 2,），），在末梢循环正在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，常，没有涂抹染指情况下，TcSOTcSO2 2,几乎和几乎和SaOSaO2 2数数值一致。值一致。4 4、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡。、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡。小儿机械通气 呼吸机参数的调整1、动脉血和静脉PaCO2只差681常见的临床问题PaCOPaCO2 2增高的处理增高的处理PaCOPaCO2 2降低的处理降低的处理PaOPaO2 2降低的处理降低的处理小儿机械通气常见的临床问题PaCO2增高的处理小儿机械通气82浅谈小儿呼吸机的使用课件83 PaCOPaCO2 2增高的处理增高的处理最佳最佳PaCOPaCO2 2的概念：应视具体情况而定的概念：应视具体情况而定大多数病人：大多数病人：30305050mmHg(4.0mmHg(4.06.67kPa)6.67kPa)颅内高压：开始过度通气，继后颅内高压：开始过度通气，继后30303535mmHgmmHgl纠正高碳酸血症：纠正高碳酸血症：l分钟通气量分钟通气量MV=VTMV=VT RRRR 增加每分钟通气量便可降低增加每分钟通气量便可降低PaCOPaCO2 2。增加通气频率（用较低频率时）增加通气频率（用较低频率时）增加潮气量（定容型呼吸机使用较高频率时）增加潮气量（定容型呼吸机使用较高频率时）增加增加PIPPIP（定压型呼吸机）。定压型呼吸机）。注意：气管导管的深度。注意：气管导管的深度。小儿机械通气 PaCO2增高的处理最佳PaCO2的概84PaCOPaCO2 2低的处理低的处理 原理：原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症降低分钟通气量纠正低碳酸血症 降低通气频率降低通气频率:同步同步/外控通气时病儿无呼吸外控通气时病儿无呼吸用较高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直用较高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如致病人呼吸出现，如PaCOPaCO2 2仍低，则可用镇静仍低，则可用镇静剂降降低呼吸中枢兴奋性。剂降降低呼吸中枢兴奋性。降低降低VT(VT(定容型呼吸机用较大潮气量时定容型呼吸机用较大潮气量时)。降低降低PIPPIP（定压型呼吸机）。定压型呼吸机）。绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡。绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡。小儿机械通气PaCO2低的处理 原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症小儿85 PaOPaO2 2降低的处理降低的处理 维维持持正正常常HGB：血血红红蛋蛋白白是是决决定定运输O2的的最最重要因素，血氧重要因素，血氧99%99%由由HGBHGB运输，输运输，输RBC或全血。或全血。提高提高FiO2：PaO260mmHg时时 SaOSaO2 2可可90%90%调节调节VTVT，气体流量使其足够。气体流量使其足够。提提高高PEEPPEEP：当当FiOFiO2 2己己高高或或非非心心源源性性肺肺水水肿肿时时PEEPPEEP可达可达5 51515cmHcmH2 2O O或更高。或更高。纠正酸硷失衡和改善组织血供。纠正酸硷失衡和改善组织血供。机械通与自主呼吸的协调。机械通与自主呼吸的协调。小儿机械通气 PaO2降低的处理 维持正常HGB：血红蛋86 上呼吸机患儿的镇静上呼吸机患儿的镇静咪达唑仑：咪达唑仑：负荷量负荷量 0.1mg/kg0.1mg/kg，静脉推注。，静脉推注。维持量维持量 0.05mg/kg.h0.05mg/kg.h0.3mg/kg.h 0.3mg/kg.h 泵维。泵维。维库溴胺维库溴胺:负荷量负荷量 0.1mg/kg0.1mg/kg，静脉推注，静脉推注 维持量维持量 60ug/kg.min60ug/kg.min120ug/kg.h120ug/kg.h泵维。泵维。上呼吸机患儿的镇静咪达唑仑：87气管插管拔管（气管插管拔管（1 1）撤机拔管指征：撤机拔管指征：1.1.原发病明显好转。原发病明显好转。2.2.咳嗽有力。咳嗽有力。3.3.自主呼吸规则，活跃。自主呼吸规则，活跃。4.4.对呼吸机参数要求低。对呼吸机参数要求低。气管插管拔管（1）撤机拔管指征：88 气管插管拔管（气管插管拔管（2 2）拔管前处理：拔管前处理：拔管前禁食拔管前禁食4 4小时，并抽出胃内容物。小时，并抽出胃内容物。拔管前拔管前1 12 2小时静注地塞米松小时静注地塞米松0.5mg/kg0.5mg/kg或氢或氢化可的松化可的松5 5mg/kgmg/kg静脉静脉滴注滴注,或甲强龙或甲强龙2mg/kg 2mg/kg 静脉静脉滴注。滴注。作好再次插管的准备。作好再次插管的准备。吸净分泌物，边加压，边拔管。吸净分泌物，边加压，边拔管。气管插管拔管（2）拔管前处理：89 气管插管拔管（气管插管拔管（3 3）拔管后处理：拔管后处理：吸氧，两肺听诊，了解通气情况。吸氧，两肺听诊，了解通气情况。禁食禁食1 12 2餐，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失。餐，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失。3 3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。（肾天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。（肾上腺素、地塞米松雾化）上腺素、地塞米松雾化）避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。2424小时内适当控制液体入量。小时内适当控制液体入量。加强监护，加强监护，1 12 2小时后复查血气。小时后复查血气。气管插管拔管（3）拔管后处理：90谢谢！91