慢性咳嗽诊治指南课件

慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南一、概一、概 述述l l咳嗽是最常见呼吸道症状之一；咳嗽是最常见呼吸道症状之一；咳嗽是最常见呼吸道症状之一；咳嗽是最常见呼吸道症状之一；l l咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；l l诊治难度较大；诊治难度较大；诊治难度较大；诊治难度较大；l l误诊、误治严重（误诊、误治严重（误诊、误治严重（误诊、误治严重（5 5 5 5年以上，年以上，年以上，年以上，“支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎”，重复检查，抗生素滥用重复检查，抗生素滥用重复检查，抗生素滥用重复检查，抗生素滥用）；）；）；）；l l越来越重视，诊疗指南；越来越重视，诊疗指南；越来越重视，诊疗指南；越来越重视，诊疗指南；l l需要加强多学科的协作。需要加强多学科的协作。需要加强多学科的协作。需要加强多学科的协作。一、概述咳嗽是最常见呼吸道症状之一；2慢性咳嗽诊治指南课件3慢性咳嗽诊治指南课件4慢性咳嗽诊治指南课件5慢性咳嗽诊治指南课件6慢性咳嗽诊治指南课件7慢性咳嗽诊治指南课件82.UACS/PNDS定义定义定义定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDSPNDS。由于目前无法明。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 2006 年美国咳嗽诊治指南建议用年美国咳嗽诊治指南建议用UACSUACS 替代替代PNDSPNDS。病因：病因：病因：病因：UACS UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一，是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了除了鼻部疾病鼻部疾病外，外，UACS UACS 还还常与常与咽喉部的疾病咽喉部的疾病有关，有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等生物、慢性扁桃体炎等。2.UACS/PNDS定义:9临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：1.1.1.1.症状：症状：症状：症状：n n咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰n n鼻塞、鼻腔分泌物增加；鼻塞、鼻腔分泌物增加；n n频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；n n变应性鼻炎表现变应性鼻炎表现;n n鼻鼻鼻窦炎表现鼻窦炎表现;n n咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;n n非变应性咽炎非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2.2.2.2.体征：体征：体征：体征：n n变应性鼻炎变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;n n非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;n n部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3.3.3.3.辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：n n慢性鼻窦炎影像学表现慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。临床表现：10诊断诊断诊断诊断:n n发作性或持续性咳嗽发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽入睡后较少咳嗽;n n鼻后滴流和鼻后滴流和(或或)咽后壁黏液附着感咽后壁黏液附着感n n有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史n n检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观n n经针对性治疗后咳嗽缓解。经针对性治疗后咳嗽缓解。n nUACS/PNDSUACS/PNDSUACS/PNDSUACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体症状及体症状及体症状及体征差异较大，征差异较大，征差异较大，征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；查作出明确诊断；查作出明确诊断；查作出明确诊断；n n注意有无合并下气道疾病、注意有无合并下气道疾病、注意有无合并下气道疾病、注意有无合并下气道疾病、GERC GERC GERC GERC 等复合病因的情况。等复合病因的情况。等复合病因的情况。等复合病因的情况。诊断:11治疗：治疗：治疗：治疗：原则：依据导致原则：依据导致原则：依据导致原则：依据导致PNDs PNDs PNDs PNDs 的基础疾病而定的基础疾病而定的基础疾病而定的基础疾病而定n n非变应性鼻炎和普通感冒：非变应性鼻炎和普通感冒：非变应性鼻炎和普通感冒：非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选治疗首选 马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏 盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱 。l l变应性鼻炎：变应性鼻炎：变应性鼻炎：变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药组胺药(开瑞坦开瑞坦)，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充xuexue剂。剂。l l细菌性鼻窦炎：细菌性鼻窦炎：细菌性鼻窦炎：细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于患者不少于2 2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 3 个月以上。第一代抗组胺剂个月以上。第一代抗组胺剂3 3周周,鼻用减充血剂鼻用减充血剂1 1周。必要时手术。周。必要时手术。治疗：123.EB定义：定义：定义：定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准:EB EB 临床表现缺乏特征性临床表现缺乏特征性,部分表现类似部分表现类似CVA,CVA,n n慢性刺激性咳嗽慢性刺激性咳嗽,多为干咳多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；异味或冷空气比较敏感；n nX X线胸片正常；线胸片正常；n n肺通气功能正常肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性,PEFPEF日间变异率正常；日间变异率正常；n n痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%2.5%2.5%2.5%；n n排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；n n口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。3.EB定义：13治疗：治疗：治疗：治疗：n n对糖皮质激素治疗反应良好对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效支气管扩张剂治疗无效;n n通常采用通常采用ICSICS治疗治疗,丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松(每次每次250250500g)500g)或等效剂量或等效剂量的其他糖皮质激素的其他糖皮质激素,每天每天2 2次次,持续应用持续应用4 4周以上，推荐使用干粉周以上，推荐使用干粉吸入剂；吸入剂；n n初始治疗可联合应用泼尼松口服初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天每天101020mg,20mg,持续持续3 37d7d。治疗：144.GERC定义定义定义定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（现，属于胃食管反流病（GERDGERD）的一种特殊类型。）的一种特殊类型。GERDGERD出现食管外出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。n nGERDGERD：1.1.非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（NERDNERD），又称内镜阴性反流病，占），又称内镜阴性反流病，占505080%80%；2.2.糜烂性食管炎（糜烂性食管炎（EEEE）；）；3.Barrett3.Barrett食管（食管（BEBE）。）。4.GERC定义:15诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准:n n慢性咳嗽慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；以白天咳嗽为主；n n24h24h食管食管pHpH值监测值监测DemeesterDemeester积分积分12.7012.70（国内标准，欧美为（国内标准，欧美为14.7214.72）,和和(或或)反流与咳嗽症状相关概率（反流与咳嗽症状相关概率（SAPSAP）75%75%；n n排除排除CVACVA、EBEB、UACSUACS等疾病；等疾病；n n抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。临床表现：临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。诊断标准:临床表现：16诊断性治疗：诊断性治疗：诊断性治疗：诊断性治疗：对于没有食管对于没有食管pHpH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：具有以下指征者：n n患者有明显的进食相关的咳嗽患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；如餐后咳嗽、进食咳嗽等；n n患者伴有患者伴有GERCGERC症状症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；n n排除排除CVACVA、EBEB、PNDsPNDs等疾病等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；或按这些疾病治疗效果不佳；n n抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断可以临床诊断GERCGERC。诊断性治疗：17治疗治疗治疗治疗:n n调整生活方式调整生活方式:减肥减肥,少食多餐少食多餐,避免过饱和睡前进食；避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位高枕卧位,升高床头。升高床头。n n制酸药制酸药:时间要求时间要求3 3个月以上个月以上,一般需一般需2 24 4周方显疗效。周方显疗效。质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)(PPI)首选；首选；H2 H2 受体拮抗剂受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物雷尼替丁或其他类似药物)。n n促胃动力药促胃动力药n n胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂n n治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染n n手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。可考虑。治疗:185.AC5.AC诊断：诊断：诊断：诊断：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：1.1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳；慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2.2.肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3.3.具有下列指征之一：具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；变应原皮试阳性；血清总血清总IgE IgE 或特异性或特异性IgE IgE 增高；增高；咳嗽敏感性增高。咳嗽敏感性增高。治疗：治疗：治疗：治疗：抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3 37 7天）天）口服糖皮质激素。口服糖皮质激素。5.AC19其他病因：其他病因：其他病因：其他病因：l l气管气管气管气管-支气管结核：支气管结核：支气管结核：支气管结核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X X 线胸片无明显异常改线胸片无明显异常改变，临床上极易误诊及漏诊。变，临床上极易误诊及漏诊。诊断方法：诊断方法：诊断方法：诊断方法：痰检；痰检；肺部高分辨率肺部高分辨率CTCT；支气管镜检查是确诊气管支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。支气管结核的主要手段。l lACEI ACEI ACEI ACEI 诱发的咳嗽：诱发的咳嗽：诱发的咳嗽：诱发的咳嗽：发生率约在发生率约在10103030，占慢性咳嗽病因的，占慢性咳嗽病因的1 13 3。停药。停药4 4周后周后咳嗽消失或明显减轻，可用咳嗽消失或明显减轻，可用ARBARB替代替代ACEIACEI。其他病因：20l l重视病史，重视病史，重视病史，重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；l l根据病史选择有关检查，根据病史选择有关检查，根据病史选择有关检查，根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂；检查由简单到复杂；l l先常见病，后少见病；先常见病，后少见病；先常见病，后少见病；先常见病，后少见病；l l诊断和治疗应同步或顺序进行；诊断和治疗应同步或顺序进行；诊断和治疗应同步或顺序进行；诊断和治疗应同步或顺序进行；l l条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗；诊断性治疗；诊断性治疗；诊断性治疗；l l部分有效应考虑部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。咳嗽病因的多元性。咳嗽病因的多元性。咳嗽病因的多元性。五、慢性咳嗽病因诊断程序五、慢性咳嗽病因诊断程序重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；五、慢性咳嗽211.1.询问病史：职业接触、吸烟、询问病史：职业接触、吸烟、ACEIACEI；2.X 2.X 线胸片检查；线胸片检查；3.3.肺功能检查；肺功能检查；4.4.通气功能正常、通气功能正常、BPTBPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断阴性，进行诱导痰检查，以诊断EBEB。5.5.存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS UACS/PNDS 治疗；治疗；治疗治疗1 12 2 周症状周症状 无改善者，可摄鼻窦无改善者，可摄鼻窦CT CT 或行鼻咽镜检查。或行鼻咽镜检查。6.6.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h24h食管食管pHpH值值 监测监测;无条件者可进行经验性治疗。无条件者可进行经验性治疗。7.7.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE IgE 和咳嗽敏感性检测。和咳嗽敏感性检测。8.8.通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CTCT、纤支镜和心脏检查；、纤支镜和心脏检查；9.9.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；10.10.部分患者可同时存在多种病因。部分患者可同时存在多种病因。1.询问病史：职业接触、吸烟、ACEI；2220052005版慢性咳嗽诊断程序版慢性咳嗽诊断程序2005版慢性咳嗽诊断程序2320092009版慢性咳嗽诊断程序版慢性咳嗽诊断程序2009版慢性咳嗽诊断程序24六、诊断性治疗六、诊断性治疗 l lCVACVACVACVAl lUACSUACSUACSUACSl lEBEBEBEBl lAC AC AC AC l lGERCGERCGERCGERC六、诊断性治疗CVA25八、总八、总 结结l l慢性咳嗽病因复杂，以慢性咳嗽病因复杂，以慢性咳嗽病因复杂，以慢性咳嗽病因复杂，以CVACVA、UACSUACS、GERCGERC、ACAC、EBEB最为见；最为见；最为见；最为见；l l采用慢性咳嗽病因诊断程序可使采用慢性咳嗽病因诊断程序可使采用慢性咳嗽病因诊断程序可使采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%80%以上患者获得病因诊断，并取以上患者获得病因诊断，并取以上患者获得病因诊断，并取以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果；得良好的治疗效果；得良好的治疗效果；得良好的治疗效果；l l应结合实际地推广应结合实际地推广应结合实际地推广应结合实际地推广“咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南”。八、总结慢性咳嗽病因复杂，以CVA、UACS、GERC、A26结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！27结束语谢谢大家聆听！27