临床上常见细菌感染经验治疗课件

临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗复旦大学附属华山医院感染科复旦大学附属华山医院感染科翁心华翁心华教授教授经验治疗经验治疗在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验治疗。革兰氏阳性菌及混合菌革兰氏阳性菌及混合菌已成为目前主要病原菌已成为目前主要病原菌G G阴性阴性 G G阳性阳性 混合混合 霉菌霉菌 其他其他阴性阴性阴性阴性阳性阳性阳性阳性混合混合混合混合()研究年度家医院共收集致病菌研究年度家医院共收集致病菌株株革兰阴性菌革兰阴性菌 株株 革兰阳性菌革兰阳性菌 株株 一、目前抗生素领域存在的几大难题 、耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌()、对青霉素耐药的肺炎球菌()和万古霉素耐药的肠球菌()。感染是院内感染治疗重大难题。)、耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱内酰胺酶()的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。二、经验治疗不等于随意用药，二、经验治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则如：也必须遵循一定的原则如：（）病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。（）严格按照适应证选药。一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。（）足量的药物，足够的疗程。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联用（结核除外）。（）应尽量避免局部应用抗菌药，（）应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌因其易发生过敏反应和耐药菌 的产生。的产生。（）应严格掌握预防用药的适应证（）应严格掌握预防用药的适应证 （术前预防用药等）。（术前预防用药等）。（）要注意肝肾功能损害时抗菌药的（）要注意肝肾功能损害时抗菌药的 选择选择 。三、经验治疗在临床上的应用三、经验治疗在临床上的应用可提供临床诊断用药的线索可提供临床诊断用药的线索、根据患者的详细病史、流行病学、感染的症状、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗。、血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起，病原种类与患者发病时所在场所，如医院内抑或医院外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径均有关，在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗。、肺炎的致病微生物常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在于取得不为唾液污染的合适标本。、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等。、临床上细菌性脑膜炎培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。、具体用药方案举例、具体用药方案举例、感染、感染 疾病名 相关情况可能的致病菌首选方案替代方案脑脓肿 原发或邻近器官感染链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属三代头孢(头孢噻肟或头孢曲松)甲硝唑青霉素甲硝唑术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑西林三代头孢万古霉素三代头孢疾病疾病名名相关情况相关情况可能的致病菌可能的致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案脑膜脑膜炎炎新生儿新生儿(岁岁 或或 酒酒 精精中毒或衰竭中毒或衰竭伤后、术后伤后、术后肺肺炎炎球球菌菌、脑脑膜膜炎炎球球菌、少见流感杆菌菌、少见流感杆菌肺肺炎炎球球菌菌、李李斯斯特特菌菌属、阴性杆菌属、阴性杆菌肺肺炎炎球球菌菌(脑脑脊脊液液漏漏)、金金葡葡菌菌、大大肠肠杆杆菌菌、绿脓杆菌绿脓杆菌头头孢孢噻噻肟肟或或头头孢孢曲曲松松万古霉素万古霉素氨氨苄苄西西林林头头孢孢噻噻肟肟或头孢曲松或头孢曲松万万古古霉霉素素(明明确确为为)头孢他啶头孢他啶万古霉素万古霉素疾病疾病名名相关情况相关情况可能的致病菌可能的致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案脑脑室室脑脑膜膜炎炎（脑脑室室腹腹膜膜腔腔分分流流术术感染）感染）表表葡葡菌菌、金金葡葡菌菌、大大肠肠杆杆菌菌、少少见见白白喉喉杆杆菌菌、痤痤疮疮丙丙酸酸杆菌杆菌儿儿童童：万万古古霉霉素素头头孢孢噻噻肟肟或或头头孢曲松孢曲松成人：万古霉素利福平成人：万古霉素利福平阳球球菌阳球球菌肺炎球菌肺炎球菌万古霉素头孢噻肟或万古霉素头孢噻肟或头孢曲松或青霉素头孢曲松或青霉素染染阴阴性性球球菌菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌青霉素、氯霉素青霉素、氯霉素（青霉素过敏者）（青霉素过敏者）色色：阳阳性性杆菌杆菌单单核核细细胞胞增增多多性性李李斯特菌斯特菌氨苄西林庆大霉素氨苄西林庆大霉素阴性杆菌阴性杆菌流流感感杆杆菌菌、大大肠肠杆杆菌、绿脓杆菌菌、绿脓杆菌头孢他啶庆大霉素头孢他啶庆大霉素疾病名相关情况可能的致病菌首选方案替代方案慢性脑膜炎培养阳性肺炎球菌青霉素症状中淋巴细胞增多 结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明（）依病原菌而定，不急于行经验治疗感染者岁：隐球菌、抗酸杆菌、梅毒、化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌依病原菌而定社区获得性肺炎的经验治疗社区获得性肺炎的经验治疗门诊患者门诊患者通常首选药物通常首选药物(排序不分先后排序不分先后)为：为：多西环素、大环内酯类或氟喹诺多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类酮类根据多种因素选用抗菌药，这些因素包括疾病的严重程度，患者年龄，抗菌药不能耐受或不良反应，临床特征，并发疾病，合并用药，暴露情况以及流行病学背景。上述抗菌药对最可能的病原休(包括肺炎链球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。应根据当地肺炎链球菌对抗菌药的敏感模式及其它提示耐钓肺炎链球菌感染的危险因素，选用抗菌药。青霉素耐药肺炎链球菌可能对大环内酯类和或多西环素耐药。对老年或患有基础疾病的患者，首选药物可能为氟喹诺酮类：有些专家更愿意将氟喹诺酮类作为保留药物，用于治疗这些患者。住院患者住院患者普通病房普通病房通常首选药物为：青霉素、阿米卡通常首选药物为：青霉素、阿米卡星、大环内酯类，星、大环内酯类，内酰胺类内酰胺类内内酰胺酶抑制剂大环内酯类，或氟喹酰胺酶抑制剂大环内酯类，或氟喹诺酮类诺酮类(单用单用)。因重症肺炎而被收住症监护病房的患者因重症肺炎而被收住症监护病房的患者通通常常首首选选药药物物为为：内内酰酰胺胺类类内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂氟氟喹喹诺诺酮酮类类或或大大环环内内酯酯类类替替代代药药物物或或影响因素：影响因素：结结构构性性肺肺病病：抗抗假假单单胞胞菌菌药药物物(哌哌拉拉西西林林、哌哌拉拉西西林林他他唑唑巴巴坦坦、碳碳青青霉霉烯烯类类或或头头孢孢吡吡肟肟)氟喹诺酮类氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星包括大剂量环丙沙星)内酰胺类过敏：氟喹诺酮类克林霉素内酰胺类过敏：氟喹诺酮类克林霉素可可疑疑吸吸入入史史：氟氟喹喹诺诺酮酮类类克克林林霉霉素素、甲甲硝唑：或硝唑：或内酰胺类内酰胺类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂、导管相关感染（）、导管相关感染（）患者经验治疗的适应证中心静脉导管或；长期留置手术植入导管未拔除导管重症败血症，感染性休克 化脓性静脉炎、肺栓塞、迁徙性感染或急性心内膜炎中性粒细胞减少症或免疫抑制患者植入血管内装置或假体的患者骨科假体植入的患者及鼻腔携带金葡菌的患者用于经验治疗的抗菌药抗菌药抗菌药剂量剂量万古霉素，每小时次()替考拉宁天(最初次给药，每小时次)庆大霉素妥布霉素天(每天次给药)(每天次给药)阿米卡星天(每天次或分次给药)氨曲南，每小时次哌拉内林他唑巴坦，每小时次头孢他啶，每小时次头孢吡肟，每小时次亚胺培南，每小时次环丙沙星、氧氟沙星，每小时次氟康唑天、抗菌药物的预防性应用、抗菌药物的预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案霍乱霍乱弧菌四环素多西环素，顿服旅游者腹泻多种致腹泻细菌、阿米巴及产毒素大肠杆菌环丙沙星诺氟沙星抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案慢性泌尿道感染反复发作大肠杆菌、肠球菌、变形杆菌、肠杆菌属等呋喃妥因磷霉素钙阿莫西林口服头孢菌素等小剂量临睡前排尿后口服一剂处理相关基础疾病胃、十二指肠手术后感染急性阑尾炎阑尾切除术后感染结肠直肠手术后感染胆道手术感染金葡菌、表葡菌、肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等头孢唑啉或加甲硝唑头孢唑啉静滴，术后；结肠直肠手术、坏疽性胆囊炎和阑尾炎时加甲硝唑静滴，术后；术前清洁灌肠；术前一日、各服新霉素和红霉素抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案内脏穿孔后感染肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等头孢西丁或庆大霉素加克林霉素常规剂量心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术金葡菌、表葡菌、革兰阴性杆菌、念珠菌等头孢唑啉或（加）万古霉素剂 量同 上整形外科、骨关节手术、人工关节置换术后感染金葡菌、产气荚膜杆菌等头孢唑啉或万古霉素同上抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案头、颈部、耳咽鼻部、肺部手术后感染以链球菌、厌氧菌等为主的革兰阳性与阴性菌、需氧与厌氧菌混合头孢唑啉加克林霉素头孢唑啉同上克林霉素静滴人工流产后感染同上孕水柱,糖,蛋白,细胞只,中性细胞,淋巴,细菌涂片与培养未见结果。例二治疗：抗结核；：头孢他啶氨苄西林；：青霉素；：结果：例三患者，男，岁，因“发热个月，加重周余”入院，人院前个月出现午后低热，体温左右，伴有盗汗及双小腿肌肉胀痛，于外院查血常规：白细胞、红细胞、血小板。肝肾功能、腹部超线胸片均未见异常，腹部片示脾肿大。入院前出现持续高热(最高达)，伴畏寒、寒战、乏力、纳差和腰酸。起病以来，体重下降近。有高血压史，长期吸烟和饮酒史。入院体检：体温，神清，精神可，轻度贫血貌，皮肤无瘀点，瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。心肺无异常，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。例例 三三入入院院后后曾曾予予磷磷霉霉素素、阿阿米米卡卡星星静静脉脉滴滴注注，体体温温。查查结结核核菌菌素素()()试试验验()()改改用用三三联联抗抗痨痨治治疗疗(异异烟烟肼肼、利利福福平平和和乙乙胺胺丁丁醇醇)。查查白白细细胞胞，中中性性粒粒细细胞胞，血血红红蛋蛋白白，红红细细胞胞。多多次次出出现现镜镜下下血血尿尿及及少少量量蛋蛋白白尿尿，尿尿红红细细胞胞异异形形率率，尿尿细细菌菌培培养养()。多多次次尿尿沉沉渣渣及及痰痰涂涂片片找找抗抗酿酿杆杆菌菌、痰痰结结核核培培养养、脑脑脊脊液液抗抗酸酸染染色色及及结结核核菌菌培培养养均均为为（）。血血沉沉升升高高，类类风风湿湿因因子子（）。血血细细菌菌培培养养（）。甲甲胎胎蛋蛋白白、癌癌胚胚抗抗原原等等肿肿瘤瘤标标记记物物检检查查（）。超超：肝肝脾脾肿肿大大，胆胆囊囊无无异异常常。胸胸片片、肾肾、输输尿尿管管、膀膀胱胱静静脉脉肾肾孟孟造造影影均均无无异异常常。抗抗痨痨治治疗疗周周后后，体体温温无无明明显显下下降降而而停用。停用。例例三三入院后体温入院后体温，次日眼睑结膜见处，次日眼睑结膜见处瘀点，但心脏听诊无杂音。结合其瘀点，但心脏听诊无杂音。结合其有发热、结膜瘀点、贫血、血尿等，有发热、结膜瘀点、贫血、血尿等，考虑可能有细菌性心内膜炎。予利考虑可能有细菌性心内膜炎。予利福乎、青霉素和奈替米星抗炎治疗，福乎、青霉素和奈替米星抗炎治疗，心脏超声提示二尖瓣前叶主动脉心脏超声提示二尖瓣前叶主动脉瓣均见赘生物，血培养示星座链球瓣均见赘生物，血培养示星座链球菌（），对苯唑西林，氨苄西林，菌（），对苯唑西林，氨苄西林，万古霉衰、克林霉索和红霉素均敏万古霉衰、克林霉索和红霉素均敏感。确诊为亚急性感染性心内膜炎。感。确诊为亚急性感染性心内膜炎。根据药敏结果，予链霉索和克林霉根据药敏结果，予链霉索和克林霉素治疗。治疗中双眼睑结膜反复出素治疗。治疗中双眼睑结膜反复出现瘀点，周后再行超声心动图检查：现瘀点，周后再行超声心动图检查：主动脉瓣赘生物形成，瓣膜穿孔伴主动脉瓣赘生物形成，瓣膜穿孔伴中度返流，二尖瓣前叶穿孔不能除中度返流，二尖瓣前叶穿孔不能除外，轻度二尖瓣返流。但心脏听诊外，轻度二尖瓣返流。但心脏听诊仅在二尖瓣办区闻及级收缩期杂音，仅在二尖瓣办区闻及级收缩期杂音，主动脉区未及杂音。主动脉区未及杂音。例三抗感染治疗时，体温超过正常值，后转至外院行双瓣膜换瓣手术。术中见二尖瓣和主动脉瓣上各有一赘生物，且有主动脉瓣穿孔。术后患者一般情况良好，偶有胸闷。谢谢!