脾破裂的护理查房课件

外伤性脾破裂的护理外伤性脾破裂的护理四病区四病区 外伤性脾破裂的护理四病区外伤性脾破裂的护理四病区 脾脏的解剖特点脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方。腹的后方。与第九到十一肋与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在左肋弓下缘不能正常情况在左肋弓下缘不能触及。触及。虽有下胸壁、腹壁及隔肌的虽有下胸壁、腹壁及隔肌的保护，但保护，但外伤暴力很容易使外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。其破裂引起内出血。脾脏损脾脏损伤居腹腔脏器损伤的首位。伤居腹腔脏器损伤的首位。2024/5/18脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其脾脏的功能脾脏的功能储血、供血储血、供血过滤血过滤血产生淋巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能脾脏主要的两个功能是造血和免疫，造血功能主要是脾脏主要的两个功能是造血和免疫，造血功能主要是胎儿期，在成人胎儿期，在成人,正常情况下脾脏不再担负造血功能正常情况下脾脏不再担负造血功能,除非是在少数病理情况下。但脾脏仍能制造淋巴细胞除非是在少数病理情况下。但脾脏仍能制造淋巴细胞等与免疫相关系的细胞和物质等与免疫相关系的细胞和物质.脾脏也是中枢免疫器官之一，是人体最大的淋巴器官。脾脏也是中枢免疫器官之一，是人体最大的淋巴器官。占全身淋巴组织总量的占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和，含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过巨嗜细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用。多种机制发挥抗肿瘤作用。它还有过滤血液的作用，进人人体的细菌、病毒及其它还有过滤血液的作用，进人人体的细菌、病毒及其他异物在这里经过处理后，被他异物在这里经过处理后，被T淋巴细胞和淋巴细胞和B淋巴细淋巴细胞产生的抗体消灭掉；衰老的红细胞和血小板在这里胞产生的抗体消灭掉；衰老的红细胞和血小板在这里被破坏、清除。脾脏还会对新生的红细胞进行必要的被破坏、清除。脾脏还会对新生的红细胞进行必要的“修整修整”，并贮有大量的血小板。脾脏像浸了血的海绵，并贮有大量的血小板。脾脏像浸了血的海绵，贮有较多的血液，当人体紧急需要时，脾就收缩，挤贮有较多的血液，当人体紧急需要时，脾就收缩，挤出血液，所以脾还是个应急的小血库。出血液，所以脾还是个应急的小血库。脾脏的功能储血、供血过滤血产生淋巴细胞脾脏主要的两个功能是造脾脏的功能储血、供血过滤血产生淋巴细胞脾脏主要的两个功能是造2024/5/18病因及分类病因及分类开放性损伤开放性损伤开放性损伤开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刀刺伤。多由锐器伤及左上腹造成，如刀刺伤。闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。种腹部损伤。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%40%-50%。2023/8/4病因及分类开放性损伤病因及分类开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造多由锐器伤及左上腹造病理分类病理分类2024/5/18中央型破裂中央型破裂：脾实质深部破：脾实质深部破裂，表浅实质及脾包膜完好，裂，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿。而在脾髓内形成血肿。被膜下破裂被膜下破裂：脾包膜下脾实：脾包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚在包膜下。致血液积聚在包膜下。真性破裂真性破裂：脾包膜与实质同：脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血。时破裂，发生腹腔内大出血。最常见，约占脾破裂的最常见，约占脾破裂的85%。脾破裂分型脾破裂分型 病理分类病理分类2023/8/4中央型破裂：脾实质深部破裂，表浅实质中央型破裂：脾实质深部破裂，表浅实质临床表现临床表现腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克症状休克症状腹膜刺激征，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部肿块腹胀，腹部肿块症状症状体征体征腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入腹，随着出血，血液逐渐扩散入腹，随着出血，血液逐渐扩散入腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因但仍以左上腹为甚。部分病人因但仍以左上腹为甚。部分病人因但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。性疼痛。性疼痛。性疼痛。内出血症状：病人短期内出现如内出血症状：病人短期内出现如内出血症状：病人短期内出现如内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、眩晕、心悸、口渴、面色苍白、眩晕、心悸、口渴、面色苍白、眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱呕吐。体检可发现病人脉搏细弱呕吐。体检可发现病人脉搏细弱呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出而快，血压下降，呼吸急促。出而快，血压下降，呼吸急促。出而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下血迅速者，短时间内血压明显下血迅速者，短时间内血压明显下血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至降，很快发生失血性休克，甚至降，很快发生失血性休克，甚至降，很快发生失血性休克，甚至死亡死亡死亡死亡腹膜刺激征：腹膜刺激征：腹膜刺激征：腹膜刺激征：全腹有全腹有明显压痛及腹肌紧张，明显压痛及腹肌紧张，以左上腹最明显。以左上腹最明显。以左上腹最明显。以左上腹最明显。临床表现腹部疼痛，失血性腹膜刺激征，症状体征腹部疼痛：疼痛开临床表现腹部疼痛，失血性腹膜刺激征，症状体征腹部疼痛：疼痛开辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 B B超检查超检查超检查超检查 X X线检查线检查线检查线检查 CT CT 检查检查检查检查诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查:红胞细计数、红胞细计数、红胞细计数、红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋血红蛋白呈进行性下降趋血红蛋白呈进行性下降趋血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增势，而白细胞计数可稍增势，而白细胞计数可稍增势，而白细胞计数可稍增高。高。高。高。影像学影像学检查 B超超检查：可发现腹腔内积液，脾脏可发现腹腔内积液，脾脏可发现腹腔内积液，脾脏可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。诊断，是首选的检查方法。诊断，是首选的检查方法。诊断，是首选的检查方法。X线检查：脾破裂后，由于血液积聚脾破裂后，由于血液积聚脾破裂后，由于血液积聚脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，在左上腹腔，在左上腹腔，在左上腹腔，X X X X线透视可见左侧膈肌升线透视可见左侧膈肌升线透视可见左侧膈肌升线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。高，活动受限制。高，活动受限制。高，活动受限制。CT检查：能清晰地：能清晰地显示脾示脾脏被膜是否被膜是否完整、大小及形完整、大小及形态结构是否正常。构是否正常。对诊对诊对诊对诊断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性很高。很高。很高。很高。其他影像学其他影像学检查：选择性腹腔性腹腔动脉造脉造影、影、放射性核素检查。放射性核素检查。放射性核素检查。放射性核素检查。诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下疑有脾破裂时，可在左下疑有脾破裂时，可在左下疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，腹做穿刺，如抽出不凝血，腹做穿刺，如抽出不凝血，腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。结合病史可诊断。结合病史可诊断。结合病史可诊断。辅助检查实验室检查辅助检查实验室检查 B超检查超检查 X线检查线检查 CT 检查诊断性腹腔检查诊断性腹腔脾破裂的护理查房课件脾破裂的护理查房课件处理原则处理原则 在坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，尽量保留脾脏（特别是儿童）。1.非手非手术治治疗 无休克或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗。2.手手术治治疗 非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。手术方式有保留脾保留脾保留脾保留脾脏脏手手手手术术和脾切除脾切除脾切除脾切除术术。处理原则处理原则 在坚持在坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，的原则下，病史简介病史简介xxxxxx 男男 4444岁岁 左胸腹部跌伤疼痛半小时左胸腹部跌伤疼痛半小时于于2013-04-0122:452013-04-0122:45收入院。收入院。现病史：患者半小时前骑摩托车时不慎跌落，左侧身体着地，当时无昏现病史：患者半小时前骑摩托车时不慎跌落，左侧身体着地，当时无昏迷，伤后感左胸腹疼痛，无头昏，无恶心、呕吐，无皮肤破损出血，迷，伤后感左胸腹疼痛，无头昏，无恶心、呕吐，无皮肤破损出血，不伴有出冷汗，无四肢湿冷，无胸闷、气急。遂来我院急诊外科就诊不伴有出冷汗，无四肢湿冷，无胸闷、气急。遂来我院急诊外科就诊CT示：脾破裂伴肝、脾周积液，左第示：脾破裂伴肝、脾周积液，左第5、6、9肋骨骨折。故拟肋骨骨折。故拟“脾破脾破裂、肋骨骨折裂、肋骨骨折”收入院治疗。收入院治疗。受伤以来，患者精神可，未解大便，小便清亮，量少，未进食，乏力。受伤以来，患者精神可，未解大便，小便清亮，量少，未进食，乏力。既往史：既往身体尚健康。否认既往史：既往身体尚健康。否认“结核、肝炎结核、肝炎”病史，否认病史，否认“高血压病、糖高血压病、糖尿病尿病”病史。否认手术及输血史。病史。否认手术及输血史。过敏史：否认药物、食物过敏史；过敏史：否认药物、食物过敏史；家族史：家族中无家族性传染性疾病及家族性遗传性疾病。家族史：家族中无家族性传染性疾病及家族性遗传性疾病。体检体检：T37.0 R20T37.0 R20次次/分分 P90P90次次/分分 Bp120/75mmHgBp120/75mmHg平车推入病房平车推入病房。神志神志清，情绪紧张，痛苦貌。清，情绪紧张，痛苦貌。呼吸平稳，左胸壁压痛，胸廓挤压痛阳性，呼吸平稳，左胸壁压痛，胸廓挤压痛阳性，叩诊清音、对称，两肺呼吸音尚清。腹部平坦，两侧对称，无肠型及叩诊清音、对称，两肺呼吸音尚清。腹部平坦，两侧对称，无肠型及胃肠蠕动波，肠鸣音胃肠蠕动波，肠鸣音1-2次次/分，未闻及血管杂音。移动性浊音阳性，分，未闻及血管杂音。移动性浊音阳性，左季肋区叩痛明显，左上腹压痛，无明显肌紧张、反跳痛，肝、脾肋左季肋区叩痛明显，左上腹压痛，无明显肌紧张、反跳痛，肝、脾肋下未触及，下腹部压痛反跳痛存在下未触及，下腹部压痛反跳痛存在。病史简介病史简介xxx 男男 44岁岁 左胸腹部跌伤疼痛半小时于左胸腹部跌伤疼痛半小时于2013病史简介 入院后予补液及完善术前准备等治疗。急诊在全麻下行脾切除术入院后予补液及完善术前准备等治疗。急诊在全麻下行脾切除术+腹腔腹腔引流术。引流术。2013-04-02 02时时3030分分术毕平车送回病房。术毕平车送回病房。神志清楚，呼吸神志清楚，呼吸平稳，平稳，T36.6 R20T36.6 R20次次/分分 P72P72次次/分分 Bp116/70mmHgBp116/70mmHg，术后留置胃肠术后留置胃肠减压管一根引出淡黄色液体减压管一根引出淡黄色液体20ml，脾窝引流管一根脾窝引流管一根引出淡红色血性液引出淡红色血性液体体5 5ml，盆腔引流管一根，盆腔引流管一根引出淡红色血性液体引出淡红色血性液体1010ml，尿管一根引出清尿管一根引出清黄色尿液并记量。黄色尿液并记量。腹部切口敷料干燥。予半坐卧位休息，吸腹部切口敷料干燥。予半坐卧位休息，吸 氧，监测氧，监测生命体征，补液抗炎抑酸等治疗生命体征，补液抗炎抑酸等治疗。手术记录示腹腔内出血约。手术记录示腹腔内出血约1200ml。手术日晨复查血常规及血生化无明显异常。生命体征平稳，腹腔引流手术日晨复查血常规及血生化无明显异常。生命体征平稳，腹腔引流管引出管引出10ml淡红色血性液体，盆腔引流管淡红色血性液体，盆腔引流管引出淡红色血性液体引出淡红色血性液体5050ml，留置尿管引出清黄尿液留置尿管引出清黄尿液600ml。04月月04日停血压及血氧饱和度监测，日停血压及血氧饱和度监测，停吸氧。停吸氧。04-05肛门排气停胃肠肛门排气停胃肠减压管减压管后进流质饮食，停留置尿管后后进流质饮食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管，盆腔引流管引出淡红色血性液体引出淡红色血性液体3 3ml。04月月06日患者进半流质饮食，停腹腔引流管，盆腔引流管日患者进半流质饮食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黄色引出淡黄色液体液体2 2ml。04月月09日停盆腔引流管。日停盆腔引流管。患者术后患者术后三日有低热三日有低热（T37.237.9），），04月月13日血常规：日血常规：WBC 8.74109/L、HB 112g/L、PLT 366109/L。04月月14日患者康复出院。日患者康复出院。病史简介病史简介 入院后予补液及完善术前准备等治疗。急诊在全入院后予补液及完善术前准备等治疗。急诊在全（一）（一）术前前评估估1.健康史健康史 一般情况、受一般情况、受伤史、既往史史、既往史2.身体状况身体状况 腹部情况、全身情况、腹部情况、全身情况、辅助助检查3.心理心理-社会状况社会状况 （二）（二）术后后评估估1.生命体征的生命体征的变化，血常化，血常规、肌、肌酐、血清、血清电解解质等数等数值的的变化化2.手手术过程、腹部程、腹部损伤的具体情况、体腔引流管的留置情的具体情况、体腔引流管的留置情况、况、伤口和手口和手术切口的愈合情况切口的愈合情况3.评估症状和体征的估症状和体征的变化化（一）术前评估（一）术前评估术前护理问题术前护理问题u体液不足：与腹腔内出血及禁食有关。体液不足：与腹腔内出血及禁食有关。u恐惧：与意外损伤的打击和担心预恐惧：与意外损伤的打击和担心预 后等有关。后等有关。术前护理问题体液不足：与腹腔内出血及禁食有关。术前护理问题体液不足：与腹腔内出血及禁食有关。术后护理问题术后护理问题u疼痛疼痛:与手术创伤及胸部组织损伤有关。与手术创伤及胸部组织损伤有关。u有引流管失效的可能：与引流管扭曲、折有引流管失效的可能：与引流管扭曲、折叠、滑脱有关。叠、滑脱有关。u自理能力缺陷：与手术创伤及置管有关。自理能力缺陷：与手术创伤及置管有关。u潜在并发症：出血潜在并发症：出血u潜在并发症：感染潜在并发症：感染u潜在并发症：血栓形成潜在并发症：血栓形成术后护理问题疼痛术后护理问题疼痛:与手术创伤及胸部组织损伤有关。与手术创伤及胸部组织损伤有关。护理目标护理目标 1.病人体液平衡能得到病人体液平衡能得到维持，生命体征平持，生命体征平稳。2.病人情病人情绪平平稳，积极配合治极配合治疗。3.病人腹痛病人腹痛缓解，解，伤口疼痛逐口疼痛逐渐减减轻。4.病人各引流管保持有效引流。病人各引流管保持有效引流。5.病人卧床期病人卧床期间各各项生活需要得到生活需要得到满足。足。6.病人未病人未发生并生并发症或并症或并发症能被及症能被及时发和和 处理理护理目标护理目标 1.病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳。病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳。急救护理措施急救护理措施术前护理术前护理迅速补充血容量迅速补充血容量做好术前准备做好术前准备密切观察病情变化密切观察病情变化正确安置体位正确安置体位加强心理护理加强心理护理一旦确诊或疑诊脾一旦确诊或疑诊脾破裂大出血破裂大出血 ，立即，立即取休克卧位取休克卧位 。注意。注意勿随意搬动患者勿随意搬动患者 ，绝对卧床休息。绝对卧床休息。注注意保暖，禁忌任何意保暖，禁忌任何形式的体表加温。形式的体表加温。建立建立 2条或条或 以上的以上的有效静脉通道有效静脉通道，选，选用套管针穿刺，穿刺用套管针穿刺，穿刺选择上肢粗大的静脉，选择上肢粗大的静脉，以保证快速输液、以保证快速输液、输血输血。保持收缩压。保持收缩压 90mmHg 严密观察患者意识、严密观察患者意识、面色、生命体征、面色、生命体征、腹部体征等。留置腹部体征等。留置导尿管，记录每小导尿管，记录每小时尿量。时尿量。动态了解了解红细胞胞计数。数。如备皮如备皮，交叉配血，交叉配血，留置胃管及尿管，留置胃管及尿管，皮试，皮试，术前用药等术前用药等，通知手术室做好手，通知手术室做好手术准备，为抢救争取术准备，为抢救争取时间。时间。在紧急情况下，不在紧急情况下，不要忽视患者的心理要忽视患者的心理护理，切忌只注意护理，切忌只注意监护仪上数字的变监护仪上数字的变化而忽视病人的存化而忽视病人的存在。在。急救护理措施术前护理迅速补充血容量做好术前准备密切观察病情变急救护理措施术前护理迅速补充血容量做好术前准备密切观察病情变术后护理术后护理1.体位体位 全麻未清醒者置平卧位，全麻未清醒者置平卧位，头偏向一偏向一侧，待全，待全 麻清醒或硬膜外麻醉平卧麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小小时后，血后，血压平平稳者改者改 为半卧位。半卧位。2.观察病情察病情变化化 严密密监测生命体征生命体征变化，注意腹部化，注意腹部 体征的体征的变化。化。3.禁食、胃禁食、胃肠减减压。肛。肛门排气后排气后给予予饮食指食指导。4.静脉静脉输液与用液与用药。5.鼓励病人早期活鼓励病人早期活动，预防防肠粘粘连，预防血栓形成。防血栓形成。6.引流引流护理理 正确正确连接引流装置，引流管接引流装置，引流管应贴标签注明其注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅，观察及观察及时记录各引流液的性状、时记录各引流液的性状、色泽、量。色泽、量。术后护理术后护理1.体位体位 全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧，待全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧，待术后护理并并发症的症的观察与察与护理理1.腹腔内出血腹腔内出血 严密观察生命体征，观察切口敷料有无渗血及各种管严密观察生命体征，观察切口敷料有无渗血及各种管道引流的情况。及时观察记录脾窝引流管引流液的颜色、性质和量，道引流的情况。及时观察记录脾窝引流管引流液的颜色、性质和量，若引流出鲜红色液体，若引流出鲜红色液体，100ml 100ml 每小时，持续每小时，持续3434小时，则应考虑为小时，则应考虑为活动性出血，应及时汇报医生，并协助处理。活动性出血，应及时汇报医生，并协助处理。2.感染感染 鼓励早期下床活动，保持引流管通畅，加强基础护理密切观察鼓励早期下床活动，保持引流管通畅，加强基础护理密切观察病人体温变化，遵医嘱及时、准确、合理使用抗生素。病人体温变化，遵医嘱及时、准确、合理使用抗生素。3.血栓形成血栓形成 是脾切除术后最为严重的并发症。脾切除术后是脾切除术后最为严重的并发症。脾切除术后48h血小板血小板均有升高，至术后均有升高，至术后2-3周达高峰，以后逐渐下降。术后周达高峰，以后逐渐下降。术后 20天内是血栓天内是血栓形成最危险的时期，也是预防血栓形成的关键时期。血小板异常升高形成最危险的时期，也是预防血栓形成的关键时期。血小板异常升高易导致血栓形成，脾切除后严密观察血小板变化以及患者有无头痛、易导致血栓形成，脾切除后严密观察血小板变化以及患者有无头痛、视力下降、视力下降、腹痛、腹痛、腹胀、腹胀、血便、血便、黄疸、黄疸、肢体麻木、肢体麻木、肿胀等症状，肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物。此外，应鼓励患者早日下床活根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物。此外，应鼓励患者早日下床活动。动。术后护理并发症的观察与护理术后护理并发症的观察与护理