肾小球疾病概述课件

肾小球疾病概述肾小球疾病概述倪兆慧倪兆慧上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院肾小球疾病概述倪兆慧1定义定义一组疾病一组疾病临床表现相似临床表现相似病因、发病机理、病理、病程、预后不病因、发病机理、病理、病程、预后不尽相同尽相同主要累及双肾小球主要累及双肾小球定义一组疾病2肾脏解剖肾脏解剖肾脏解剖3肾小球（光镜）肾小球（光镜）肾小球（光镜）4肾小球疾病的分类肾小球疾病的分类原发性原发性肾小球疾病肾小球疾病继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病代谢性：糖尿病，肾淀粉样变代谢性：糖尿病，肾淀粉样变CTD：SLE,紫癜性肾炎紫癜性肾炎肿瘤：肿瘤：MM其他：肝炎相关性肾炎等其他：肝炎相关性肾炎等遗传性肾小球疾病遗传性肾小球疾病Alport 综合征综合征薄基底膜肾病薄基底膜肾病肾小球疾病的分类原发性继发性肾小球疾病遗传性肾小球疾病5临床分型临床分型急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征肾病综合征 病理分型病理分型轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病增生性肾炎增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎原发性肾小球病的分类原发性肾小球病的分类临床分型 病理分型原发性肾小球病的分类6发病机制发病机制发病机制7 发病机理发病机理1-免疫反应免疫反应循环免疫复合物的沉积循环免疫复合物的沉积 内、外源性内、外源性抗原抗原 相应相应Ab肾小球沉积肾小球沉积CIC 发病机理1-免疫反应循环免疫复合物的沉积内、8发病机理发病机理1-免疫反应免疫反应 固有抗原固有抗原 循环抗体循环抗体（肾小球基底膜（肾小球基底膜 或上皮细胞或上皮细胞)原位免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物的形成原位免疫复合物的形成原位免疫复合物的形成原位免疫复合物的形成发病机理1-免疫反应 固有抗原 9发病机理发病机理1-免疫反应免疫反应细胞免疫也起重要作用细胞免疫也起重要作用发病机理1-免疫反应10 致病病因免疫反应 细菌内毒素抗原抗体复合物沉积 脂多糖，IgA聚合物抗基底膜抗体 C3途径激活 激活补体系统 血小板聚集 局部血管 中性粒细胞浸润 激活因子 内凝血纤单核细胞浸润 维蛋白沉积激肽释放 肾小球炎症肾小球炎症血管活性酶释放 小球局部 基底膜暴露断裂 增加毛细血管 细胞组织破坏 或出现裂孔 通透性 致病病11发病机理发病机理2-炎症反应炎症反应炎症细胞炎症细胞单核单核-吞噬细胞吞噬细胞中性粒细胞中性粒细胞噬酸性粒细胞噬酸性粒细胞血小板等血小板等肾脏固有细胞肾脏固有细胞产生炎症介质产生炎症介质-肾小球肾小球炎症病变炎症病变分泌分泌 ECM炎症介质炎症介质细胞因子（细胞因子（EGF,PDGF,TNF,TGF,eta)血管活性肽（血管活性肽（AngII,ET eta)前列腺素类前列腺素类黏附分子黏附分子超氧阴离子超氧阴离子-氧化应激氧化应激 NO补体激活补体激活发病机理2-炎症反应炎症细胞炎症介质12AIIAII直接损伤肾小球细胞直接损伤肾小球细胞肾小球和小管间质纤维化肾小球和小管间质纤维化Pgc内皮细胞和系膜细胞内皮细胞和系膜细胞受到剪切力和牵张刺激受到剪切力和牵张刺激M浸润浸润和激活和激活蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿TGFTGFTGFTGF 和和ECMECMPAI-1醛固酮细胞因子产生细胞因子产生炎症炎症 ECM降介降介ECM积聚积聚AII直接损伤肾小球细胞肾小球和小管间质纤维化Pgc内皮细13发病机理发病机理3-非免疫机制作用非免疫机制作用肾小球内高压肾小球内高压高灌注高灌注高滤过高滤过大量蛋白尿大量蛋白尿高血压高血压高糖高糖过多摄入蛋白质过多摄入蛋白质高血脂高血脂肾小球硬化肾小球硬化发病机理3-非免疫机制作用肾小球内高压肾小球硬化14临床表现临床表现蛋白尿蛋白尿血尿血尿水肿水肿高血压高血压肾功能损害肾功能损害临床表现蛋白尿15临床表现临床表现1-蛋白尿蛋白尿 蛋白尿蛋白尿0.15g/d分子屏障分子屏障-大分子蛋白大分子蛋白电荷屏障电荷屏障-白蛋白（白蛋白（6.9万万 Da）为主为主肾小球滤过膜肾小球滤过膜肾小球毛细血管内皮细胞肾小球毛细血管内皮细胞基底膜基底膜脏层上皮细胞脏层上皮细胞临床表现1-蛋白尿 蛋白尿0.15g/d16临床表现临床表现2-血尿血尿镜下镜下血尿血尿3个个/HP，肉眼血尿肉眼血尿1ml血血/1L尿尿血尿部位鉴别（红细胞形态、红细胞分血尿部位鉴别（红细胞形态、红细胞分布容积布容积肾性血尿：畸形红细胞肾性血尿：畸形红细胞3种种,占占70%以上；以上；不对称曲线（左移）不对称曲线（左移）非肾性血尿：均一红细胞，对称曲线非肾性血尿：均一红细胞，对称曲线临床表现2-血尿镜下17肾小球疾病概述课件18临床表现临床表现3-水肿水肿肾病性水肿肾病性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿水钠潴留水钠潴留基本病理生理改变基本病理生理改变临床表现3-水肿肾病性水肿水钠潴留19临床表现临床表现4-高血压高血压原因原因容量依赖性容量依赖性肾素依赖性肾素依赖性临床表现4-高血压原因容量依赖性20临床表现临床表现5-肾功能损害肾功能损害急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭一过性肾功能损害一过性肾功能损害临床表现5-肾功能损害急性肾功能衰竭21肾小球肾炎肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征肾病综合征肾小球肾炎急性肾小球肾炎22肾炎综合征肾炎综合征急性肾炎综合征急性肾炎综合征急性起病急性起病血尿血尿蛋白尿蛋白尿水肿水肿高血压高血压一过性氮质血症或急一过性氮质血症或急性肾功能不全性肾功能不全慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征缓慢起病或诱因诱发缓慢起病或诱因诱发血尿血尿蛋白尿蛋白尿水肿水肿高血压高血压慢性肾功能不全慢性肾功能不全肾炎综合征急性肾炎综合征慢性肾炎综合征23急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎24病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制25病因和发病机制病因和发病机制病因病因各种感染：主要各种感染：主要-溶血性链球菌溶血性链球菌“致炎性菌致炎性菌株株”感染感染发病机制发病机制感染诱发的免疫反应感染诱发的免疫反应胞壁上的胞壁上的M蛋白蛋白胞浆或分泌蛋白的某些成分胞浆或分泌蛋白的某些成分循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成病因和发病机制病因26病理病理毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎IF：IgG,C3粗颗粒，毛细血管壁和粗颗粒，毛细血管壁和/或或系膜区沉积系膜区沉积LM:弥漫性肾小球增生性病变，以内皮细弥漫性肾小球增生性病变，以内皮细胞和系膜细胞增生为主胞和系膜细胞增生为主EM：上皮下驼峰状电子致密物沉积上皮下驼峰状电子致密物沉积大体大体：肾脏体积较正常增大：肾脏体积较正常增大病理毛细血管内增生性肾小球肾炎27链球菌感染后肾小球肾炎（链球菌感染后肾小球肾炎（IF）链球菌感染后肾小球肾炎（IF）28肾小球疾病概述课件29肾小球疾病概述课件30临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查潜伏期：潜伏期：1-3周，男周，男女女尿异常：血尿、蛋白尿、少尿尿异常：血尿、蛋白尿、少尿水肿水肿高血压高血压肾功能异常肾功能异常生化检查：生化检查：C3 (8 周内恢复正常）周内恢复正常）临床表现和实验室检查潜伏期：1-3周，男女31诊诊 断断急性肾炎综合征表现急性肾炎综合征表现 潜伏期、血尿、蛋白尿、水肿和高血压、潜伏期、血尿、蛋白尿、水肿和高血压、少尿、氮质血症少尿、氮质血症血清血清C3下降，下降，8周后恢复正常周后恢复正常肾活检示毛细血管内增生性肾炎肾活检示毛细血管内增生性肾炎自愈倾向自愈倾向诊 断急性肾炎综合征表现32鉴别诊断鉴别诊断慢性肾炎慢性肾炎IgA肾病肾病：潜伏期短，血清：潜伏期短，血清 C3正常，血清正常，血清IgA可升可升高，肾活检确诊高，肾活检确诊非非IgA系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎：潜伏期短，血清：潜伏期短，血清 C3正常，常无自愈倾向正常，常无自愈倾向系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增）系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增）：常伴肾病综：常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向，持续性低补体血症，合征，病变持续无自愈倾向，持续性低补体血症，肾活检确诊肾活检确诊急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎隐匿性肾炎隐匿性肾炎 系统性疾病肾脏受累：系统性疾病肾脏受累：SLE,紫癜性肾炎，肝炎相关性紫癜性肾炎，肝炎相关性肾炎等肾炎等肾病综合征：肾病综合征：三高一低三高一低鉴别诊断慢性肾炎33治治 疗疗以休息和对症治疗为主以休息和对症治疗为主一般治疗：低盐清谈饮食，休息一般治疗：低盐清谈饮食，休息对症：控制感染、利尿消肿、降压，透对症：控制感染、利尿消肿、降压，透析（必要时）析（必要时）治 疗以休息和对症治疗为主34预预 后后多数良好多数良好少数可迁延半年或一年，甚至转为慢性少数可迁延半年或一年，甚至转为慢性提示预后差的指标：提示预后差的指标：老年，老年，持续性高血压持续性高血压大量蛋白尿大量蛋白尿肾功能损害肾功能损害肾组织增生病变严重，伴有较多新月体形成肾组织增生病变严重，伴有较多新月体形成预 后多数良好35原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征肾病综合征原发性肾小球肾炎急性肾小球肾炎36急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎37定定 义义一组疾病一组疾病急性肾炎综合征急性肾炎综合征肾功能急剧恶化肾功能急剧恶化早期出现少尿性急性肾衰早期出现少尿性急性肾衰病理：新月体肾炎病理：新月体肾炎定 义一组疾病38病病 因因原发性原发性继发性（继发性（SLE、紫癜性肾炎等）紫癜性肾炎等）膜增等病理类型转化而来膜增等病理类型转化而来病 因原发性39原发性急进性肾炎原发性急进性肾炎原发性急进性肾炎40发病机制发病机制I型（抗肾小球基膜型肾小球肾炎）型（抗肾小球基膜型肾小球肾炎）肾小球基底膜肾小球基底膜 Ag+抗肾小球基膜抗肾小球基膜Ab激活补体激活补体II型（免疫复合物型）型（免疫复合物型）循环免疫复合物循环免疫复合物肾小球内沉积肾小球内沉积 激活补体激活补体原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成III型（乏免疫复合物型）型（乏免疫复合物型）ANCA相关性小血管炎相关性小血管炎IV型（型（I型中型中ANCA+30%)V型（型（III型中型中ANCA-20-50%)发病机制I型（抗肾小球基膜型肾小球肾炎）41病病 理理大体：肾脏体积较大体：肾脏体积较正常偏大正常偏大病理类型：病理类型：新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎LM：50%肾小球内大新月体形成肾小球内大新月体形成早期：细胞新月体早期：细胞新月体后期：纤维新月体后期：纤维新月体ANCA相关性（伴肾小球节段性纤维素样坏死）相关性（伴肾小球节段性纤维素样坏死）IF：IgG,C3线条状沉积于线条状沉积于Cap壁壁I型型 IgG,C3颗粒状沉积于系膜区和颗粒状沉积于系膜区和Cap壁壁 II型型 无或弱阳性无或弱阳性III型型病 理大体：肾脏体积较正常偏大42肾小球疾病概述课件43肾小球疾病概述课件44诊诊 断断急性肾炎综合征急性肾炎综合征短期内肾功能急剧恶化短期内肾功能急剧恶化肾活检提示新月体肾炎肾活检提示新月体肾炎ANCA+，抗基底膜抗体抗基底膜抗体+除外其他系统性疾病除外其他系统性疾病诊 断急性肾炎综合征45鉴别诊断鉴别诊断急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性过敏性间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎梗阻性肾病梗阻性肾病继发性急进性肾炎：继发性急进性肾炎：SLE,Goodpasture 综合征，紫癜性肾炎综合征，紫癜性肾炎原发性肾小球疾病恶化：膜增，原发性肾小球疾病恶化：膜增，MsPGN等等鉴别诊断急性肾小管坏死46治治 疗疗四联疗法四联疗法大剂量激素冲击大剂量激素冲击+免疫抑制剂（免疫抑制剂（CTX）+抗抗凝药凝药+抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物血浆置换疗法血浆置换疗法透析治疗及肾移植透析治疗及肾移植对症对症（ACEI)治 疗四联疗法47预后预后强调早期诊断，早期强化治疗强调早期诊断，早期强化治疗缓解，脱离透析，肾功能改善缓解，脱离透析，肾功能改善数周或半年内进展至不可逆肾衰数周或半年内进展至不可逆肾衰逐渐转为慢性，进展至慢性肾衰逐渐转为慢性，进展至慢性肾衰极少部分长期缓解极少部分长期缓解少数可复发少数可复发预后强调早期诊断，早期强化治疗48慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎49定义定义基本临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、基本临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，病程迁延、缓慢进展，最终可发水肿，病程迁延、缓慢进展，最终可发展为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病展为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病定义基本临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，病程迁延、缓慢50病病 因因仅少数是急性肾炎发展所致仅少数是急性肾炎发展所致多数确切病因不清，起始因素多为免疫多数确切病因不清，起始因素多为免疫介导炎症，起病即为慢性。非免疫非炎介导炎症，起病即为慢性。非免疫非炎症因素也占重要作用。症因素也占重要作用。病 因仅少数是急性肾炎发展所致51病病 理理系膜增生性肾小球肾炎（系膜增生性肾小球肾炎（IgAN,非非IgAN）局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化膜性肾病膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎最终：肾萎缩，硬化性肾小球肾炎最终：肾萎缩，硬化性肾小球肾炎病 理系膜增生性肾小球肾炎（IgAN,非IgAN）52局灶节段肾小球硬化（局灶节段肾小球硬化（LM）局灶节段肾小球硬化（LM）53膜性肾炎（膜性肾炎（LM）膜性肾炎（LM）54膜性肾炎（膜性肾炎（LM，银染色）银染色）膜性肾炎（LM，银染色）55膜性肾炎（膜性肾炎（EM）膜性肾炎（EM）56膜增生性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎（LM）膜增生性肾小球肾炎（LM）57临床表现临床表现蛋白尿：蛋白尿：1-3g/d血尿：肾性血尿血尿：肾性血尿浮肿浮肿高血压高血压肾功能受损肾功能受损特点：缓慢持续进展特点：缓慢持续进展进展性肾病进展性肾病临床表现蛋白尿：1-3g/d58诊诊 断断肾炎综合征表现肾炎综合征表现缺乏潜伏期缺乏潜伏期排除继发性肾小球疾病和遗传性肾小球排除继发性肾小球疾病和遗传性肾小球肾炎肾炎诊 断肾炎综合征表现59鉴别诊断鉴别诊断继发性肾小球肾炎：继发性肾小球肾炎：SLE、紫癜性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等乙肝相关性肾炎等其他原发性肾小球疾病：其他原发性肾小球疾病：隐匿性肾炎、隐匿性肾炎、急性肾炎，肾病综合征急性肾炎，肾病综合征Alport 综合征综合征高血压肾硬化高血压肾硬化糖尿病肾病糖尿病肾病鉴别诊断继发性肾小球肾炎：SLE、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎60治治 疗疗目的：延缓肾脏疾病进展目的：延缓肾脏疾病进展低盐优质偏低蛋白饮食低盐优质偏低蛋白饮食积极控制高血压（积极控制高血压（ACEI/ARB),BP靶目标：靶目标：120/80mmHg延缓肾脏疾病进展（抑制延缓肾脏疾病进展（抑制RAS系统系统ACEI/ARB)抗血小板聚集药抗血小板聚集药避免加重肾损诱因避免加重肾损诱因:感染、药物、脱水、妊娠、过劳等感染、药物、脱水、妊娠、过劳等治 疗目的：延缓肾脏疾病进展61血管紧张素原血管紧张素原A IA IIAT1-R-R 血液动力血液动力学学-血管收缩血管收缩-RBF-PgcPgc非血液动力学非血液动力学-水钠重吸水钠重吸收收-醛固酮醛固酮-TGF-TGF-ECMECM-PAI-1PAI-1-mm激活激活ACE肾肾素素素素胃促胰酶胃促胰酶缓激肽缓激肽无活性肽无活性肽血液动力学血液动力学-血管扩张血管扩张-RBF-PgcPgc非血液动力学非血液动力学-蛋白尿蛋白尿-ECMECM-m m浸润浸润AT2-R 血液动力学血液动力学-血管扩张血管扩张-BPBP非血液动力学非血液动力学-肾脏生长肾脏生长-细胞增殖细胞增殖-抗纤维化作用抗纤维化作用-压力性尿钠排泄压力性尿钠排泄-NONO-PGE-PGE2 2-PGF-PGF22ARB_-血管紧张素原A IA IIAT1-R 血液动力学非血液动力学62隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎63特征特征无症状蛋白尿无症状蛋白尿(1.0克克/24h)或单纯肾小球性血尿或单纯肾小球性血尿(持续或间隙镜下血持续或间隙镜下血尿尿)无水肿、高血压及肾功能损害无水肿、高血压及肾功能损害特征无症状蛋白尿(1.0克/24h)64病理病理肾小球轻微病变肾小球轻微病变轻度系膜增生型肾炎轻度系膜增生型肾炎(IgAN/非非IgAN)局灶节段增生性肾炎局灶节段增生性肾炎FSGS(个别个别)病理肾小球轻微病变65治疗治疗无须特殊治疗无须特殊治疗定期随访：尿常规、肾功能、血压定期随访：尿常规、肾功能、血压保护肾功能、避免肾损因素保护肾功能、避免肾损因素治疗无须特殊治疗66IgA肾病肾病IgA肾病67发病率发病率亚太地区亚太地区20-40%西欧地区西欧地区10-20%发病率亚太地区西欧地区68IgAIgA肾病的临床进程肾病的临床进程罕见的罕见的IgAIgA肾病肾病消退消退(5%)(5%)良性进程的持续性良性进程的持续性IgAIgA肾病肾病(50%)(50%)迅速进展型的迅速进展型的IgAIgA肾病肾病(10%)(10%)缓慢进展型的缓慢进展型的IgAIgA肾病肾病(30-40%)(30-40%)IgA肾病的临床进程罕见的IgA肾病消退(5%)69提示预后差的临床标志提示预后差的临床标志高血压高血压肾病综合征肾病综合征肾功能减退肾功能减退无肉眼血尿史无肉眼血尿史提示预后差的临床标志高血压70临床特点临床特点反复发作性肉眼血尿或持续性镜下血尿反复发作性肉眼血尿或持续性镜下血尿与感染尤呼吸道感染关系密切与感染尤呼吸道感染关系密切临床表现多样，可肾炎综合征表现或肾临床表现多样，可肾炎综合征表现或肾病综合征表现，或急进性肾炎表现病综合征表现，或急进性肾炎表现临床特点反复发作性肉眼血尿或持续性镜下血尿71病理特点病理特点免疫荧光：免疫荧光：IgAIgA系膜区弥漫沉积系膜区弥漫沉积光镜：各种表现光镜：各种表现病理特点免疫荧光：IgA系膜区弥漫沉积72治疗治疗-根据临床、病理综合治疗根据临床、病理综合治疗单纯性血尿或蛋白尿：同隐匿性肾炎单纯性血尿或蛋白尿：同隐匿性肾炎肾病综合征：同原发性肾病综合征肾病综合征：同原发性肾病综合征慢性肾炎：参照慢性肾炎慢性肾炎：参照慢性肾炎+鱼油鱼油+低抗原低抗原饮食饮食急进性肾炎：激素冲击急进性肾炎：激素冲击+CTX+抗凝或血抗凝或血浆置换浆置换治疗-根据临床、病理综合治疗单纯性血尿或蛋白尿：同隐匿性肾73