下肢深静脉血栓溶栓指引课件

深静脉血栓形成(deep venous thrombosiDVT)：是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞（PE），DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。DVT一直是临床治疗的难点，至今缺少系统、规范的治疗方法。随着血管腔内微创技术的进步，近年来临床上开展了许多基于微创技术之的新的综合治疗方法。主要有：导管介入直接溶栓、深静脉机械性血栓清除术、球囊扩张和支架置入术及超声血栓消融术等。1、静脉损伤2、血流缓慢3、高凝状态（Virchow 血流动力学理论）1、年龄6、医源性因素2、制动7、血管炎性疾病3、创伤8、慢性内科疾病4、恶性肿瘤9、原发性高凝状态5、外科手术10、既往有静脉血栓病史临床表现和分型?1、疼痛?2、肢体肿胀?3、浅静脉扩张或曲张?4、全身反应DVT临床发病时间分期?1、急性期：发病14天以内?2、亚急性期：发病15-28天?3、慢性期：发病28天以后?4、后遗症期：指出现PTS症状按严重程度分型?1、常见型DVT?2、重症DVT：?、股青肿：下肢深静脉严重淤血?、股白肿：伴动脉持续痉挛检查方法一、实验室检查：1、血浆D-二聚体测定：500g L（ELISA法）2、凝血功能检查：PT、INR、FIB、APTT、TT二、影像血检查：1、超声多普勒检查2、下肢静脉CTA3、下肢静脉MRA4、放射性核素检查5、下肢静脉顺行造影诊断标准及影像表现?诊断标准：静脉造影 Phlebography 1923年首次应用于人类，20世纪30年代得到普遍的应用并成为诊断静脉疾病的金标准造影表现：1、闭塞或中断2、充盈缺损3、再通4、侧支循环形成DVT治疗?1、一般处理及内科治疗?2、介入治疗（考虑：安全性、时效性、综合性、长期性）一、预防和内科治疗?1、一般处理：卧床休息，抬高患肢 30度，急性期过后起床活动时应穿弹力袜。?2、抗凝治疗:首先予以普通肝素或低分子肝素抗凝治疗，一般用5-7天。肝素和华法林合用至少 4-5天。当凝血酶原国际化比率 INR2.0时停用肝素，继续用华法林抗凝治疗至少 3个月，每日剂量根据INR调整，定期复查INR，维持在2-3之间。?3、药物溶栓：溶栓治疗可减轻症状，但血栓很少能完全溶解，且出血风险大。二、介入治疗?一、经导管溶栓治疗?1、适应症：急性期DVT；?亚急性期DVT；?DVT 慢性期或后遗症期急性发作。?2、禁忌证3 个月内有脑出血和（或）手术史、1 个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史；?患肢伴有较严重感染；?急性期髂股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者；?难治性高血压（血压 180 110 mmHg）；二、滤器置入术?1、适应症：下肢急性DVT 抗凝治疗仍有肺栓塞者深静脉血栓形成或肺栓塞抗凝治疗失败者既往有PE病史或可能再发PE者PE栓塞取栓术后准备手术取栓，防止术中脱落慢性肺动脉高压伴高危因素者股髂静脉血栓大于5cm以上的漂移血栓者 严重心血管病或肺动脉床闭塞超过50%者三、机械性血栓清除术?机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、及利用血栓消融装置清除血栓。1 适应证急性期DVT；亚急性期髂股静脉血栓。2 禁忌证慢性期DVT；后遗症期DVT；三、PTA 和支架置入术1、适应证不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压（Cockett 合征或MayThurner 综合征）；经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；慢性期短段股静脉重度狭窄（推荐作单纯性PTA）2、禁忌证股静脉长段狭窄、闭塞；股静脉机化再通不全；髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。一、经导管溶栓治疗1、溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为20 万 100 万u d。保留导管通常不超过7 d。2、顺行溶栓：经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉，保留导管进行溶栓；经患侧股静脉穿刺插管至髂静脉并保留导管进行溶栓。3、逆行溶栓：经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。4、经动脉留管顺行溶栓：经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。5、推荐：对局限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经 腘静脉穿刺，行顺行溶栓；对全下肢深静脉急性 栓形成，推荐行逆行溶栓或经动脉留管顺行溶栓。操作方法(1)、穿刺部位。主要有患侧腘静脉、患侧股静脉、健侧股静脉、左或右侧颈内静脉及足背静脉以同侧腘静脉最为常用。单纯髂静脉栓也可经同侧股静脉插管。因从颈内静脉或健侧股静脉途径置管常受到静脉瓣膜的阻挡而影响导丝及导管的正常操作，且易致闭塞的股浅静脉穿透及瓣膜损伤。静脉穿刺置管成功后，将溶栓导管直接置入血栓闭塞的静脉。腔内，经溶栓导管灌注溶栓药物以使闭塞部位纤溶酶原被最大限度激活从而达到直接溶栓的目的。(2)、溶栓导管。溶栓导管有两种，一种是由端孔灌注的溶栓导管和溶栓导丝组成的5F同轴灌注系统；另一种是多侧孔的溶栓导管。(3)、溶栓药物。最常用的是链激酶、尿激酶和nPA等，以尿激酶为最常用。二、机械性血栓清除术1、经导管抽吸：使用8 12 F 导管鞘和导引管，沿导丝插至血栓处，以50 ml 或30 ml 注射器反复抽吸。2、血栓消融器清除血栓：置入7 8 F 导管鞘，插入4 5 F 普通造影导管，注入对比剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入，在透视监视下推进至近血栓处，启动血栓消融器进行血栓清除。三、PTA 及支架置入术1、PTA：对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞，推荐从同侧股静脉穿刺入路。对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧腘静脉穿刺入路。髂静脉成形术推荐使用直径为10 12 mm 的球囊导管；股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径8 10 mm 的球囊导管。推荐使用压力泵充盈球囊，至球囊命名压后维持1 3 min。2 支架植入术：髂股静脉支架置入术推荐在球囊血管成形术后进行。髂总静脉及髂外静脉上段支架植入推荐使用直径12 14 mm 的自膨式支架。髂外静脉下段及股总静脉支架植入推?荐使用10 12 mm 的自膨式支架。术后处理?1、术后处理：?1）在行介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、PTA 及支架置入术后，患肢宜水平位抬高30 cm或20，以利于患肢血液回流和肿胀的消退。?2）静脉或动脉内保留导管溶栓后2 3 d，患者可出现轻度发热。发热的原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身带有致热源，也可能?上述因素兼有。这种情况通常不需特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。?3）注意检查和治疗其他可能引起患者高凝状态的疾病，如某些恶性肿瘤、结缔组织疾病与抗磷脂血栓形成综合征、易栓症等。?4）髂股静脉支架置入后口服抗凝剂至少6 个月，要求术后1、3、6、12 个月时门诊复诊；6 和12 个月时造影或多普勒超声复查支架通畅情况；以后每年复诊1 次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，宜及时再次行支架内介入治疗。常见并发症的防治1、出血和溶血2、血管壁损伤3、残留血栓和血栓复发4、突发肺动脉栓塞（PE）5、PTA 和支架置入术后血管阻塞和再狭窄DVT后期评估?DVT 的介入疗效评价可在出院前和出院后6 个月、1 年、3 年进行，根据体检和造影复查结果可将疗效分为4 级。?优：患肢周径、张力、活动度基本正常，与健侧比较治疗后周径差 10 cm，造影示血流全部恢复或基本恢复，异常侧支血管不显示，对比剂无滞留，管壁光滑。?良：患肢周径、张力、活动度接近正常，周径差10 15 cm，造影示血流大部分恢复，有少量侧支血管，对比剂无明显滞留，管壁较光滑。?中：患肢周径、张力、活动度有较明显改善，15 cm 周径差15 20 cm，造影示血流部分恢复，有较多侧支血管，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑。?差：患肢周径、张力、活动度无明显改善，周径差 20 cm，造影示血流无恢复，有大量侧支血管，对比剂有明显滞留，管壁不光滑。腔静脉滤网植入术具体造影方法:将导管开口处置于第三腰椎下缘或第四腰椎上缘水平,接高压注射器,以总量20ml,10ml/秒速度注射造影剂,可清楚显示肾静脉汇入下腔静脉端约 0.51cm长度,再结合椎体,可明确定位肾静脉下缘位置。其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！