下肢深静脉血栓治疗课件

下肢深静脉血栓治下肢深静脉血栓治疗下肢深静脉血栓及其下肢深静脉血栓及其诊诊治治进进展展 下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVTDVT）是一种常）是一种常见见病，有病，有较较高的高的发发病率及死亡率，据病率及死亡率，据统计统计，其死亡率，其死亡率约约10%10%。传统传统的治的治疗疗方法效果差，方法效果差，风险风险大，治大，治疗疗不不彻彻底。底。近年来随着静脉造影近年来随着静脉造影术术、超声、核磁共振等、超声、核磁共振等辅辅助助检查检查的的发发展及介入治展及介入治疗疗、经导经导管溶栓血管内管溶栓血管内支架植入、血管成形等治支架植入、血管成形等治疗疗手段的引手段的引进进，下肢深静脉血栓的，下肢深静脉血栓的诊诊治取得了巨大的治取得了巨大的进进展。展。我科我科20102010年至今共收治年至今共收治DVTDVT病人共病人共2626例，其中例，其中1111例行下腔静脉置入例行下腔静脉置入滤滤器，置管溶栓器，置管溶栓5 5例。例。术术后效果良好。后效果良好。DVTDVT的病因及危的病因及危险险因素因素 DVTDVT的分型及的分型及临临床表床表现现 DVTDVT的的诊诊断断 DVTDVT的治的治疗疗及及预预防防病因病因（1 1）血流滞血流滞缓缓 （2 2）血管壁血管壁损伤损伤或异物置入或异物置入（3 3）血液高凝状血液高凝状态态血流滞血流滞血流滞血流滞缓缓缓缓 KakkarKakkar发现发现血流滞血流滞缓缓是造成血栓形成的重要因素。是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部静脉淤血后造成局部组织组织缺氧，缺氧，导导致凝血致凝血酶酶积积聚。聚。细细胞破坏后胞破坏后释释放血清素和放血清素和组组胺，凝血胺，凝血酶酶、血清素和、血清素和组组胺等物胺等物质质均可均可诱发诱发血栓的形成。血栓的形成。因手因手术术或重病卧床，或重病卧床，长时间长时间行走或行走或长时间长时间乘乘车车船旅行、船旅行、产产程程过长过长等都可使血流滞等都可使血流滞缓缓，极易引，极易引起起DVTDVT。血管壁血管壁损伤损伤 生理条件下，静脉内皮生理条件下，静脉内皮细细胞胞层层含有大量的肝素、蛋白含有大量的肝素、蛋白质质C C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物附的物质质。静脉内皮中存在的核苷酸外静脉内皮中存在的核苷酸外酶酶，能通，能通过过降解腺降解腺嘌嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁血管壁损伤损伤后上述抗凝物后上述抗凝物质质受受损损，且激活内源性及外源性凝血途径，且激活内源性及外源性凝血途径，导导致血栓形成。致血栓形成。血液高凝状血液高凝状态态 组织组织和和细细胞的胞的损伤损伤见见于休克、于休克、创伤创伤、手、手术术、组织组织坏死和坏死和输输血反血反应应等。等。药药物物所所致致见见于于长长期期使使用用雌雌激激素素导导致致血血管管内内溶溶血血等等副副作作用用，肝肝素素治治疗疗病病人人有有5%5%产产生生肝肝素素血血小小板抗体。板抗体。疾疾病病所所致致见见于于红红细细胞胞增增多多症症、白白血血病病、癌癌肿肿、糖糖尿尿病病、高高胱胱氨氨酸酸尿尿症症、高高脂脂血血症症、红红斑斑狼狼疮疮、妊娠和、妊娠和脓脓毒血症等。毒血症等。DVTDVT的分型的分型 根据根据发发病部位的不同可分病部位的不同可分为为以下三种以下三种类类型：型：周周围围型型 中央型中央型混合型混合型DVTDVT的分型的分型 周周围围型：血栓局限于小腿深静脉型：血栓局限于小腿深静脉丛丛，表，表现为现为小腿小腿肿胀肿胀疼痛和疼痛和压压痛，痛，HomansHomans征（征（+），即将足），即将足背屈使腓背屈使腓肠肠肌肌紧张时紧张时，可激，可激发发疼痛。疼痛。DVTDVT的分型的分型 中央型：血栓局限于中央型：血栓局限于髂髂股静脉，表股静脉，表现为现为患肢患肢肿胀肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的、疼痛和局部沿静脉行程的压压痛，可有静脉痛，可有静脉曲曲张张。DVTDVT的分型的分型 混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统统，表，表现为现为患肢明患肢明显肿胀显肿胀、疼痛和、疼痛和压压痛，沿股静脉行痛，沿股静脉行程可程可扪扪及条索状及条索状肿块肿块，病人行走，病人行走较较困困难难。DVTDVT的分型的分型 根据血栓根据血栓闭闭塞的范塞的范围围及再通情况可分及再通情况可分为为以下两型：以下两型：全股型全股型 局段型局段型DVTDVT的分型的分型 全股型：病全股型：病变变累及整个下肢深静脉主干，根据再通情况不同可分累及整个下肢深静脉主干，根据再通情况不同可分为为如下几型：如下几型：型：深静脉主干完全型：深静脉主干完全闭闭塞塞 型：深静脉主干部分再通型：深静脉主干部分再通 型：深静脉主干完全再通型：深静脉主干完全再通下肢深静脉主干完全下肢深静脉主干完全闭闭塞塞经腘经腘静脉插管造影静脉插管造影见见左左髂髂股静脉腔内充股静脉腔内充满满血栓，血栓，侧侧支建支建立，溶栓后充盈缺立，溶栓后充盈缺损损大部消失大部消失DVTDVT的分型的分型 局段型：病局段型：病变变只局限于部分静脉主干，如只局限于部分静脉主干，如髂髂静脉、静脉、髂髂-股静脉、股静脉、股股静脉、股静脉、股-腘腘静脉、静脉、腘腘静脉、静脉、腓腓肠肠肌静脉肌静脉丛丛等。等。DVTDVT的的临临床表床表现现 DVT DVT 病人相当一部分并无症状，当血栓病人相当一部分并无症状，当血栓导导致血管壁及其周致血管壁及其周围组织围组织炎症反炎症反应应，以及血栓堵塞静，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临临床表床表现现，急性期主要表，急性期主要表现为现为：疼痛、下肢：疼痛、下肢肿肿胀胀、代、代偿偿性浅静脉曲性浅静脉曲张张、全身反、全身反应应。DVTDVT的的临临床表床表现现 疼痛：疼痛疼痛：疼痛为为最早出最早出现现的症状，多出的症状，多出现现在小腿腓在小腿腓肠肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉觉疼痛呈疼痛呈痉挛痉挛或或紧张紧张感，活感，活动动后加后加剧剧。卧床休息或抬高患肢可减。卧床休息或抬高患肢可减轻轻。一般情况下疼痛出。一般情况下疼痛出现现后后逐逐渐渐加重，并持加重，并持续续数天。数天。DVTDVT的的临临床表床表现现 肿胀肿胀：下肢：下肢肿胀为肿胀为最主要的表最主要的表现现，除少数因下腔静脉血栓形成而表，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为现为双下肢双下肢肿胀肿胀外，外，绝绝大大多数多数为单侧为单侧下肢下肢肿胀肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导导致患肢致患肢肿肿胀胀。病。病变变多多发发于腓于腓肠肠肌静脉肌静脉丛丛或或髂髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发发病部位外，其余血病部位外，其余血栓可能向近、栓可能向近、远远端蔓延累及整个深静脉主干而表端蔓延累及整个深静脉主干而表现为现为整个下肢的整个下肢的剧剧烈烈肿胀肿胀。女性，50岁，左下肢膝以下水肿DVTDVT的的临临床表床表现现 浅静脉曲浅静脉曲张张：浅静脉曲：浅静脉曲张张是浅静脉血栓形成后的激是浅静脉血栓形成后的激发发代代偿偿反反应应。如果血栓累及深静脉主干，。如果血栓累及深静脉主干，特特别别是是髂髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张张。右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张DVTDVT的的临临床表床表现现 全身反全身反应应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应应，体温升高，心率增快，白，体温升高，心率增快，白细细胞胞计计数增高等。体温一般不超数增高等。体温一般不超过过38.038.0，有些起病急促，疼痛，有些起病急促，疼痛剧剧烈，数小烈，数小时时内整个患肢出内整个患肢出现肿胀现肿胀，体温降低，体温降低，发绀发绀，足背，足背动动脉波脉波动动减弱或消失。减弱或消失。肿胀肿胀肢体可肢体可导导致有效循致有效循环环血量的血量的丢丢失，失，严严重重时时可可导导致休克的致休克的发发生。生。DVTDVT的的诊诊断断 根据患肢根据患肢肿胀肿胀、疼痛、浅静脉曲、疼痛、浅静脉曲张张的的临临床表床表现现DVTDVT的的诊诊断一般不断一般不难难，对临对临床可疑病例床可疑病例则则需需进进一步通一步通过过一些特殊一些特殊检查检查来明确来明确诊诊断。常用的断。常用的检查检查手段有以下三种：手段有以下三种：多普勒超声多普勒超声检查检查 125125纤维纤维蛋白原蛋白原摄摄入入检查检查 静脉造影静脉造影DVTDVT的的诊诊断断多普勒超声多普勒超声 多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简简便有效无便有效无创创的的检查检查方法，方法，对对血栓血栓的的检测检测有有较较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查检查。DVTDVT的的诊诊断断 125125纤维纤维蛋白原蛋白原摄摄入入 125125纤维纤维蛋白原蛋白原摄摄入入检查检查：包含放射性核素：包含放射性核素125125的人体的人体纤维纤维蛋白原被血栓蛋白原被血栓组织摄组织摄入后，每克入后，每克血栓中的含量要比血液高血栓中的含量要比血液高5 5倍以上，通倍以上，通过对过对其其进进行行扫扫描从而形成放射描从而形成放射显显影，以此判断有无血影，以此判断有无血栓形成。栓形成。DVTDVT的的诊诊断断静脉造影静脉造影 静脉造影：是静脉造影：是诊诊断深静脉血栓的金断深静脉血栓的金标标准，可使静脉直接准，可使静脉直接显显影，准确的判断有无血栓及血栓的影，准确的判断有无血栓及血栓的位置、范位置、范围围和和侧侧枝循枝循环环的情况。其的情况。其X X线线表表现现主要有以下三种主要有以下三种类类型：型：闭闭塞或中断塞或中断 充盈缺充盈缺损损 再通再通急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血综综综综合征合征合征合征DVTDVT的治的治疗疗 溶栓治溶栓治疗疗 介入放射治介入放射治疗疗 手手术术DVTDVT的治的治疗疗溶栓治溶栓治疗疗 溶栓治溶栓治疗疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。一般一般处处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动动，穿，穿弹弹力袜或打力袜或打弹弹力力绷带绷带。DVTDVT的治的治疗疗溶栓治溶栓治疗疗 抗凝：通抗凝：通过过抑制体内凝血抑制体内凝血过过程中的部分程中的部分环节环节制止血栓形成和蔓延，但制止血栓形成和蔓延，但对对已已经经形成的血栓没有形成的血栓没有作用。常用作用。常用药药物物为为肝素和双香豆素肝素和双香豆素类类。一般先用肝素，后改用双香豆素。一般先用肝素，后改用双香豆素类类。应应用肝素的用肝素的标标准准为为抗凝血抗凝血时间时间超超过过正常正常值值2 2倍。双香豆素倍。双香豆素类类多多选选用用华华法林，成人法林，成人剂剂量第量第1 1日日10mg10mg，第，第2 2日日5mg5mg，维维持持剂剂量量为为2.5mg2.5mg，以凝血，以凝血酶酶值值保持在保持在30%30%左右左右为为准。抗凝准。抗凝疗疗法通法通畅维畅维持持2 2个月左右。个月左右。DVTDVT的治的治疗疗溶栓治溶栓治疗疗 溶栓：通溶栓：通过过激活激活纤纤溶溶酶酶原达到溶栓的目的。原达到溶栓的目的。临临床上常用的床上常用的药药物主要有物主要有链链激激酶酶和尿激和尿激酶酶。尿激。尿激酶酶应应用用较较广泛，通广泛，通畅畅8 8万万单单位溶解于位溶解于5%5%葡萄糖葡萄糖250-500ml250-500ml中静脉滴注，每日中静脉滴注，每日2 2次，次，疗疗程程7-107-10天。天。发发病病1 1周内，溶栓治周内，溶栓治疗疗效果确切，病程超效果确切，病程超过过1 1个月后个月后疗疗效明效明显显下降。下降。DVTDVT的治的治疗疗溶栓治溶栓治疗疗 祛聚祛聚疗疗法：是溶栓和抗凝的法：是溶栓和抗凝的辅辅助治助治疗疗，可静脉滴注低分子量右旋糖，可静脉滴注低分子量右旋糖酐酐250-500ml250-500ml，1 1日日1 1次，次，此外此外还还可口服双可口服双嘧嘧达莫、达莫、肠肠溶阿司匹林等。溶阿司匹林等。DVTDVT的治的治疗疗介入放射治介入放射治疗疗 通通过过介入放射手段插入溶栓介入放射手段插入溶栓导导管管进进行行选择选择性血管内溶栓治性血管内溶栓治疗疗 1991 1991年年OkarentOkarent报报道第道第1 1例左例左髂髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。1994 1994年年SembaSemba报报道道2727条肢体条肢体经颈经颈内静脉插管溶栓，有效率达内静脉插管溶栓，有效率达92%92%。1997 1997年年BjarnasonBjarnason报报道道7777例例8787条患肢条患肢经对侧经对侧股静脉插管溶栓，取得了股静脉插管溶栓，取得了79%79%的技的技术术成功率。成功率。Semba Semba指出，指出，导导管内溶栓配合血管内支架是目前治管内溶栓配合血管内支架是目前治疗疗急慢性急慢性髂髂股静脉血栓性疾病的新股静脉血栓性疾病的新趋势趋势。DVTDVT的治的治疗疗介入放射治介入放射治疗疗 入路：根据下肢深静脉血栓的部位、入路：根据下肢深静脉血栓的部位、长长度及病程度及病程长长短的不同介入治短的不同介入治疗疗可可选择选择以下入路：以下入路：同同侧腘侧腘静脉静脉对侧对侧股静脉股静脉右右侧颈侧颈内静脉内静脉对对局限性股静脉中上段畸形血栓局限性股静脉中上段畸形血栓经腘经腘静脉穿刺插管到血栓静脉穿刺插管到血栓处处介入溶栓。介入溶栓。对对全下肢深静脉血栓，全下肢深静脉血栓，经经健健侧侧股静脉逆行插管到血栓股静脉逆行插管到血栓处处介入溶栓。介入溶栓。DVTDVT的治的治疗疗介入放射治介入放射治疗疗 经导经导管溶栓治管溶栓治疗疗：溶栓：溶栓药药物物选选用尿激用尿激酶酶，经经静脉留置静脉留置导导管通管通过过微量微量缓缓慢注入慢注入80-10080-100万万单单位位/日，日，总总量控制在量控制在800-1000800-1000万万单单位。抗凝位。抗凝剂应剂应用低分子量肝素用低分子量肝素钙钙，60006000单单位皮下注射，位皮下注射，1 1日日2 2次，次，持持续续3-53-5天，口服天，口服华华法林。法林。DVTDVT的治的治疗疗介入放射治介入放射治疗疗 下腔静脉下腔静脉滤滤网的置入：网的置入：为为防止溶栓防止溶栓过过程中血栓脱落程中血栓脱落导导致肺栓塞的致肺栓塞的发发生，在行生，在行经导经导管溶栓治管溶栓治疗疗前前应应先行下腔静脉先行下腔静脉滤滤网置入。网置入。DVTDVT的治的治疗疗介入放射治介入放射治疗疗 下腔静脉下腔静脉滤滤网置入的入路及注意事网置入的入路及注意事项项：滤滤网置入前网置入前应应考考虑虑合适的置入途径，置入部位，率合适的置入途径，置入部位，率滤滤网网类类型及型及规规格。格。单侧单侧下肢深静脉下肢深静脉选择选择健健侧侧股静脉入路股静脉入路双双侧侧股静脉均受累，股静脉均受累，选择选择右右侧颈侧颈静脉入路。静脉入路。下腔静脉下腔静脉滤滤网置入前可先行下腔静脉造影。网置入前可先行下腔静脉造影。滤滤网网应应放置在放置在肾肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓静脉开口以下，下腔静脉有血栓时时，滤滤网网应应放置在血栓的上方。放置在血栓的上方。经经股入路股入路经颈经颈入路入路经颈经颈回收回收LPVTFGTFSNFDVTDVT的治的治疗疗手手术疗术疗法法 适适应应症：症：严严重重髂髂-股静脉血栓股静脉血栓经经溶栓治溶栓治疗疗无效，特无效，特别别是合并股青是合并股青肿肿，可能出，可能出现现患肢坏疽者。患肢坏疽者。注意事注意事项项：手：手术应术应控制在控制在1010日内，可用日内，可用fogartyfogarty导导管管经经股股总总静脉向近静脉向近侧侧取尽血栓，然后自足部取尽血栓，然后自足部开始向股开始向股总总静脉切开静脉切开处处按摩以排尽血栓，恢复血管通按摩以排尽血栓，恢复血管通畅畅并尽可能保持正常的瓣膜功能。取栓并尽可能保持正常的瓣膜功能。取栓后后术术中行静脉造影以明确静脉通中行静脉造影以明确静脉通畅畅情况。情况。DVTDVT的的预预防防 对长对长期卧床或有高凝状期卧床或有高凝状态态的患者小的患者小剂剂量服用抗凝量服用抗凝剂剂。大手大手术术病人病人术术后皮下注射低分子量肝素。后皮下注射低分子量肝素。部分病人部分病人术术后后还还可穿可穿弹弹力袜。力袜。谢谢！