三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件

三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则解解读一、评审标准及评审有关情况一、评审标准及评审有关情况二、二、“迎评迎评”准备工作准备工作三、评审标准要点解读三、评审标准要点解读2三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、评审标准及评审有关情况一、评审标准及评审有关情况3三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读名名 称称节节条条款款核心条款核心条款第一章第一章 医院功能任务医院功能任务631334第二章第二章 医院服务医院服务83338385 5第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648（一）、（一）、条条款款分分布布4三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格达标率达标率90%达标率达标率80%达标率达标率60%达标率达标率60%完全达到完全达到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有效执有机制且能有效执行行仅有制度或规章或仅有制度或规章或流程，未执行流程，未执行仅或全无仅或全无标准评估结果表达标准评估结果表达（二）、评（二）、评审结果审结果5三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读评评审审结结果果6三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（三）、检（三）、检查方式方查方式方法法1 1 1 1、现现现现场场场场考考考考察察察察：深深入入临临床床一一线线科科室室，实实地地查查看看，针针对对标标准准看看落落实实。2 2 2 2、追追追追踪踪踪踪检检检检查查查查：检检查查员员走走访访医医院院内内多多个个治治疗疗单单元元、部部门门或或区区域域，或或走走访访个个别别治治疗疗单单元元以以追追踪踪某某个个患患者者的的整整个个就就医医流流程程来来分分析析医医院院各各系系统统的的过过程程。重重点点发发现现科科室室之之间间、部部门门之之间间的的衔衔接接、流流程程及及系系统统问问题题。7三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（三）、检查方式方法（三）、检查方式方法3 3 3 3、查查查查阅阅阅阅资资资资料料料料:1 1）制制度度、指指南南、规规范范、常常规规、预预案案、各各种种登登记记、记记录录、自自查查、反反馈馈、整整改改、分分析析报报告告等等。2 2）病病历历：运运行行病病历历、归归档档病病历历。死死亡亡病病历历、危危重重病病人人、大大手手术术等等是是查查看看的的重重点点。8三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（三）、检查方式方法（三）、检查方式方法4 4 4 4、访访访访谈谈谈谈医医医医、患患患患人人人人员员员员:访访谈谈医医院院领领导导、职职能能部部门门负负责责人人、科科主主任任、护护士士长长、医医护护人人员员、辅辅助助人人员员等等。访访谈谈病病人人及及家家属属等等。9三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（三）、检查方式方法（三）、检查方式方法5 5 5 5、现场操作、提问、考核、现场操作、提问、考核、现场操作、提问、考核、现场操作、提问、考核:1）“三基三基”内容、急救技能操作内容、急救技能操作2）各种仪器、设备的操作）各种仪器、设备的操作3）制度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、）制度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、指南、专业有关知识指南、专业有关知识4）方式：提问、模拟、现场操作等）方式：提问、模拟、现场操作等10三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（三）、检查方式方法（三）、检查方式方法评审专家关注点：评审专家关注点：涉及评审方法中要求涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环，实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环，从中发现问题，了解管理情况。从中发现问题，了解管理情况。“重点重点/核心标准核心标准”有有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。高度关注高度关注有没有、做没做、怎么样有没有、做没做、怎么样实际把握实际把握11三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一把手一把手对质量与安全的管理、对质量与安全的管理、各各分管院领导分管院领导的管理的管理职能部门职能部门对质量与安全的对质量与安全的督导与监管督导与监管特别特别特别特别关注关注关注关注多部门的协作多部门的协作机制：质量的管理机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、涉及科室之间多部门的问管理、涉及科室之间多部门的问题的处理题的处理医院医院各科室各科室的贯彻执行的贯彻执行-执行力执行力管理的整体效应管理的整体效应沟通效果、沟通效果、工作工作状态状态满意度（社会、患者、职满意度（社会、患者、职工）、医院信息的资源共工）、医院信息的资源共享享评审员特别关注评审员特别关注12三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读医院质量与安全的持续改进医院质量与安全的持续改进运用管理运用管理循环管理理念和工具进行质量管理循环管理理念和工具进行质量管理运用运用追踪方法学追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理的管理理念和工具进行质量管理等级评审的创建紧密结合临床工作等级评审的创建紧密结合临床工作注意管理和实施的有效结合长效机制、有效机制注意管理和实施的有效结合长效机制、有效机制（四）（四）深刻理解评审标准的实质深刻理解评审标准的实质13三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读二、二、“迎评迎评”准备工作准备工作14三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读等级评审的等级评审的意义意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、全院参与全院参与多部门协调机制多部门协调机制掌握标准：学习标准、掌握标准：学习标准、吃透标准吃透标准、把握标准、把握标准确立确立路径路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明核心部门：核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，根据进展不断调整。根据进展不断调整。制定制定实施方案实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段性总结、确保有效。性总结、确保有效。认真学习、理解、掌握标准及分工认真学习、理解、掌握标准及分工115三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读主要措施：主要措施：统一思想，凝心聚力统一思想，凝心聚力医院：营造等级评审的气氛，医院：营造等级评审的气氛，召开动员会召开动员会精读等级评审标准精读等级评审标准:院科两级的学习院科两级的学习认真学习、理解、掌握标准及分工认真学习、理解、掌握标准及分工116三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）认真学习、理解、掌握标准及分工认真学习、理解、掌握标准及分工13621有有“危急值危急值”报告制度报告制度 与流程与流程。4212有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。17三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读梳理科室准备内容，保证核心条款梳理科室准备内容，保证核心条款24.3.5.14.3.5.1实行高风实行高风险技术操险技术操作的卫生作的卫生技术人员技术人员授权制度。授权制度。（）【】1.1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【】符合符合“”，并，并1.1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。项目。2.2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合符合“”，并，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。18三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料436对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权授权”制，制，定期定期进行技术能力与质量绩效的评价。进行技术能力与质量绩效的评价。4351实行高风险实行高风险技术操作的技术操作的卫生技术人卫生技术人员授权制度员授权制度。（。（）【】1.1.有实施手术、介入、麻醉、有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。制度与审批程序。2.2.有需要授权许可的高风险有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。诊疗技术项目的目录。1.1手术分级管理制度手术分级管理制度1.2激光手术激光手术分级管理制度分级管理制度1.3麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师资格分级授权管理制度1.4麻醉医师执业能力评价与授权管理麻醉医师执业能力评价与授权管理制度制度1.5介入诊疗医师资格授权管理制度介入诊疗医师资格授权管理制度2.需要授权许可的高风险诊疗技术项需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录目的目录及对应名单及对应名单【】符合符合“”，并，并1主管部门履行主管部门履行监管监管职责职责，根据监管情况，定期更新授根据监管情况，定期更新授权项目。权项目。2相关人员能知晓本部门相关人员能知晓本部门、本岗位本岗位的管理要求的管理要求。1.1 1.1 医务科医务科专项检查专项检查及反馈及反馈1.2 1.2 医疗质量与安全管理检查反馈表医疗质量与安全管理检查反馈表1.3 1.3 授权项目更新授权项目更新目录目录1.4 1.4 临床技术管理委员会或医疗质量与临床技术管理委员会或医疗质量与安全委员会审批资料安全委员会审批资料2 2、培训记录本（或现场询问）培训记录本（或现场询问）【】符合符合“”，并，并有医疗技术项目操作人员的有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更技能及资质数据库，定期更新。新。1 1、医疗技术人员资质授权申请表（汇、医疗技术人员资质授权申请表（汇总）总）2 2、资质授权名单（红头文件）、资质授权名单（红头文件）19三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读医医疗核心条款核心条款为重点重点3121在在诊疗诊疗活活动动中，中，严严格格执执行行“查对查对制度制度”，至少同，至少同时时使用姓名、年使用姓名、年龄龄两两项项等等项项目核目核对对患者身份，确保患者身份，确保对对正确的患者正确的患者实实施施正确的操作。（正确的操作。（）3331有手有手术术安全核安全核查查与手与手术风险评术风险评估估制度与流程。制度与流程。（）3621严格格执行行“危急危急值值”报报告制度与告制度与流程。流程。（）20三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读3911有主有主动报动报告医告医疗疗安全（不良）事件安全（不良）事件的的制度制度与工作流程。（与工作流程。（）4574对各各临床科室出院患者平均住院日有明确床科室出院患者平均住院日有明确的要求。的要求。（）4575对住院住院时间超超过30天的患者天的患者进行管理与行管理与评价。价。（）4683有有“非非计计划再次手划再次手术术”的的监测监测、原因分析、原因分析、反反馈馈、整改和控制体系。（、整改和控制体系。（）21三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读4751麻醉后复麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。室合理配置，管理措施到位。（）4752有麻醉复有麻醉复苏室患者室患者转入、入、转出出标准与流程。准与流程。（）4843有保有保证相关人相关人员及及时参加急参加急诊抢救和会救和会诊的相关制度。其他科室接到急的相关制度。其他科室接到急诊科会科会诊申申请后，后，应当当在在规定定时间内内进行急行急诊会会诊。（。（）22三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）41551抗菌抗菌药物管理有适当的物管理有适当的组织，并制定章程，明确并制定章程，明确职责，对抗菌抗菌药物的不合物的不合理使用有理使用有检查、干、干预和改和改进措施。（措施。（）41552根据根据指指导原原则结合本院合本院实际情况制定情况制定“抗菌抗菌药物物临床床应用和管理用和管理实施施细则”和和“抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度”，并，并检查落落实情况。（情况。（）23三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读41553落落实各各类手手术（特（特别是是类清清洁切口）切口）预防性防性应用抗菌用抗菌药物的有关物的有关规定。定。（）41554加加强抗菌抗菌药物物购用管理。用管理。（）41561实施施药品不良反品不良反应和用和用药错误报告制度，建立有效的告制度，建立有效的药害事件害事件调查、处理理程序。（程序。（）41562有完善的突有完善的突发事件事件药事管理事管理应急急预案，案，药学人学人员可熟可熟练执行。（行。（）24三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读41943建立建立输输血血标标本采集流程，本采集流程，执执行行输输血前核血前核对对制度。（制度。（）41951有血液有血液贮贮存存质质量量监测监测与信息反与信息反馈馈的制度。（的制度。（）41952有有临临床床输输血血过过程的程的质质量管理量管理监监控及效果控及效果评评价的制度与流程。（价的制度与流程。（）41954有控制有控制输血血严重危害重危害（SHOT）的方案与的方案与实实施情况施情况记录记录。（）25三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读42751采用采用卫生部生部发布的疾病分布的疾病分类10与手与手术操作分操作分类9-3，对出院病案出院病案进行分行分类编码。（）42752建立出院病案信息的建立出院病案信息的查询系系统。（。（）26三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读完善制度，修订制度汇编完善制度，修订制度汇编327三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读修订、完善岗位职责和流程并汇编成册修订、完善岗位职责和流程并汇编成册428三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读5、主要措施：1、学习、培训：内容为制度、流程、岗位职责、应知应会等评审标准要求培训内容2、知晓：全员考核。考核实行提问、闭卷等方式，有奖惩措施组织对制度和应知应会内容进行全员学习组织对制度和应知应会内容进行全员学习5组织全院全员学习，建立示范科室组织全院全员学习，建立示范科室29三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读5、3、落实：按照标准要求真抓实干，逐条落实4、监管：督导反馈整改评价持续改进5、建立示范病房：统一文档类型，严格执行标准，名符其实，注意标杆作用组织对制度和应知应会内容进行全员学习组织对制度和应知应会内容进行全员学习5组织全院全员学习，建立示范科室组织全院全员学习，建立示范科室30三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读医疗制度医疗制度应急预案应急预案各类流程各类流程100%知晓内容知晓内容应知应知应会应会人人人人过关过关31三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，等级评审办公室牵头，统一规范建立各临床科室工作记录（登记）本。先做好示范科室，然后要求各临床、医技科室相互学习，从而规范文档记录。统一建立科室工作记录（登记）本统一建立科室工作记录（登记）本632三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读科室统一建立工作记录本应当注意的问题（1）内容材料可信度（2）科室内容禁止反复粘贴，禁止科室间粘贴（3）参加人员手写签名（4）体现指标应当有趋势图（5）科室有自查自纠原始材料33三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（6）科室备有主管部门的监管材料，反馈结果注意和监管部门材料的真实对接（7）科室人员交接记录本要注意工作的连续性（8）根据个人能力及水平对记录本进行任务分解（9）科主任和质控员要定期检查、指导（10）记录要真实可靠，避免空话、套话、不切实际的话等。科室统一建立工作记录本应当注意的问题34三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读医院质量与安全管理组织体系医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会 各职能部门科室质量与安全管理小组35三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读-制定质量管理计划制定质量管理计划-完善制度和流程完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范技术操作规范能够运用质量管理能够运用质量管理方法与工具进行持方法与工具进行持续质量改进续质量改进组织科室人员参加组织科室人员参加质量与安全管理培质量与安全管理培训训对科室质量与安全进对科室质量与安全进行定期检查，并召开行定期检查，并召开会议，提出改进措施会议，提出改进措施对本科室质量与安对本科室质量与安全指标进行资料收全指标进行资料收集和分析集和分析科室质量科室质量科室质量科室质量与安全管与安全管与安全管与安全管理小组理小组理小组理小组36三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读举例一：医院质量与安全管理工作检查反馈表科室质量与安全管理小组工作记录37三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效（2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报）（3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致）（4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握）（5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员（6）部分医院信息中心功能达不到（7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差）（8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力人员予以准备。尽早着手安排第七章有关数据统计工作尽早着手安排第七章有关数据统计工作738三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（1）病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体现，卫生部几项重点工作的着力点，因此是评审专家的必查内容（归档病历、运行病历）。（2）记录本内容反映科室工作情况、管理情况、及自查整改提高情况。所以，如果您作为科主任不知道如何准备医院等级评审，那您就现在从完善运行病历和记录本开始。从完善运行病历和记录本开始做起从完善运行病历和记录本开始做起839三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读模拟检查：院内自身模拟检查：自评完善邀请专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题立即整改努力提升各条款等级：CBA模拟自查、整改提高模拟自查、整改提高940三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读迎评前材料及人员准备迎评前材料及人员准备10主要措施：自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料迎评技巧培训：人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待41三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读三、评审标准要点解读三、评审标准要点解读42三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读第一部分临床科室评审准备工作重点43三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读科主任、护士长的知与行科主任、护士长在评审工作中的作用决定性作用，带领医护人员做什么？熟知科室基本情况：人员构成、业务技术、工作量、质控情况、指标及完成情况、绩效考核等科室医护人员在评审工作中的作用根本性作用，工作中如何做、做好？提问、考核、应知应会、质控（质控员）44三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读科室三大项重点工作：1、文档管理2、运行病历3、应知应会按照标准要求去做，记录好你所做的工作45三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理1、科室质量与安全管理工作记录本（大质控内容）2、疑难、危重病例与死亡讨论记录本A记录本列举内容B登记信息与病历上讨论的病人信息一致3、多学科诊疗会诊记录本会诊登记及季度分析46三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理4、危急值及处理措施登记本表格式要求填写5、科室安全（不良）事件记录本上报表及分析讨论47三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理6、业务学习与培训记录本（医疗分册）A科室业务学习：本专业的学习（至少每月一次）B培训记录：医院培训：按实际培训时间记录科室培训：内容按C列举内容记录，无时间和次数限制，但应有要求的所有内容。48三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理C培训记录应体现以下几方面内容：规章制度（核心制度）培训；三基三严培训；临床路径培训；危急值培训；投诉及纠纷防范，风险防范，预警防范培训；诊疗规范和操作指南培训；病情评估培训；49三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理知情同意告知培训围手术期管理方面培训，包括：术前抗菌药物应用，重大手术审批，手术分级评估，急诊手术流程，有关主刀医师的规定，术前医嘱管理，非计划手术；专科方面培训如急诊、麻醉科、中医眼科、药、检、放等；其他评审标准要求的培训内容。50三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理D1.有科室的业务学习与培训计划（年度）2.业务学习与培训资料（课件、讲座照片、学习签到等）3.考核试卷、成绩，考核不合格情况51三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理7、临床路径管理记录本A疾病临床路径表单B临床路径按病种登记C临床路径按季度信息上报表D临床路径质控分析(每季度)52三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理8、单病种质量控制管理记录本A单病种质量控制登记表B单病种质量控制指标分析53三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理9、高风险诊疗项目授权管理A医院手术分级和手术医师分级目录（红头文）B手术医师授权申请表C手术医师分级考评标准及考评情况（理论、技能）D再授权情况资料54三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理10、非计划再次手术记录本A非计划再次手术登记表B上报表（一式二份）C病例讨论记录55三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理11、重大手术管理记录本科室重大手术目录科室重大手术审批报告表科室重大手术上报汇总表重大手术督查情况分析报告（每季度）56三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理12、新技术和新项目开展情况登记本A新技术应用审批授权书B新技术诊疗培训资料C新技术临床应用效果定期评价分析57三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理13、抗菌药物应用管理记录本A本科室抗菌药物医师分级名单及处方权限目录、医院抗菌药物分级目录B科室原始的抗菌药物应用合理性评价表（每月自查）C科室抗菌药物应用指标分析（有图表）（每季度）58三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室文档管理14、出院病人随访及复诊预约记录本15、制度、流程、应急预案、诊疗常规、操作指南（除医院汇编外）A本科室工作的各种流程B重症疾病抢救流程C意外情况的处理流程（停电、火灾、停水）D有关的应急预案E科室特色的制度(麻醉科、中医、药、检、放等)F新发布的本专业诊疗规范/指南59三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读二、运行病历病历书写基本规范的要求核心制度的落实与体现病情评估、诊疗规范、上级医师评价及医患沟通的落实围手术期处理各种知情同意书。60三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读三、应知应会公共知识与本岗位有关的知识、职责、要求、流程等。评审条款中要求落实到个人的或要求知晓的内容。61三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读第三部分第三部分评审标准要点解读评审标准要点解读62三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读目目 录录一、科室综合管理一、科室综合管理三、手术治疗管理与持续改进三、手术治疗管理与持续改进 二、住院诊疗管理与持续改进二、住院诊疗管理与持续改进四、特殊专业科室管理四、特殊专业科室管理63三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读一、科室综合管理64三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（一）组织架构1、住院诊疗活动在科主任领导下完成有科室组织架构图充分体现三级医师负责制有科室人员信息一览表2、诊疗小组根据床位、工作量、医师资质层次科室分成若干诊疗小组实施动态管理。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。3、各级各类人员有明确的岗位职责65三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料4.5.3 4.5.3 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1 4.5.3.1 加强住院加强住院诊疗活动诊疗活动质量管理质量管理。1.1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。级管理。2.2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗诊疗小组小组。3.3.诊疗小组的组长由诊疗小组的组长由副主任医师副主任医师及以上人员担任，及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。医疗质量与安全。4.4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。1.1.科室人员信息一览表科室人员信息一览表2.2.科室诊疗小组组织架构图科室诊疗小组组织架构图3.3.查看病历查看病历4.4.现场提问现场提问 【】符合符合“”，并，并1.1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。组织工作规范、有效。2.2.有有院科两级的诊疗质量监督管理院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题，对存在问题及时反馈。及时反馈。1.1.科室质量与安全管理工作记录本科室质量与安全管理工作记录本2.2.医疗质量与安全管理检查反馈表医疗质量与安全管理检查反馈表【】符合符合“”，并，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。1.1.科室、职能部门专项检查评价分科室、职能部门专项检查评价分析总结析总结（一）组织架构（一）组织架构66三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（二）人员管理1、卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求，并人人知晓。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。2、医护人员知晓本科室一、二、三线听值班岗位职责，并在排班本中体现。3、科室有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。科室人员知晓相应的紧急替代程序和方案。4、人员资质符合要求，无执业资格人员及执业范围不符合禁止单独值班。5、国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，须经医务科（或护理部）批准，并征得病人书面知情同意，所发生的医疗不良事件的处理与后果由科室承担责任。6、科主任、护士长对本科室医护人员诊疗活动的资质负责。67三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（二）人员管理（二）人员管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料641建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。院功能任务和管理的需要。6414专业技术人专业技术人员具备相应员具备相应 岗位的任职岗位的任职资格。资格。【】1.在在院院执执业业的的卫卫生生技技术术人人员员全全部部具具备备相相应应岗岗位的位的任职资格，执业注册地点任职资格，执业注册地点在本在本 院。院。2.主主要要临临床床、医医技技科科室室均均配配有有高高级级卫卫生生技技术术人人员员，配配备备主主任任医医师师/或或正正高高职职称称的的科科室室70%。3.试试行行多多点点执执业业的的地地区区按按照照卫卫生生行行政政部部门门规规定执行。定执行。1、科室人员信息一览表，包括职称、科室人员信息一览表，包括职称、任职资格、执业资格、培训上岗证任职资格、执业资格、培训上岗证等的复印件。等的复印件。【】符合符合“C”，并，并1.有专业技术人员任职资格审核程序。有专业技术人员任职资格审核程序。2.有专业技术人员任职资格档案资料（经过有专业技术人员任职资格档案资料（经过审核认证的复印件）。审核认证的复印件）。1、医院专业技术人员任职资格审核、医院专业技术人员任职资格审核程序。程序。2、专业技术人员任职资格档案资料、专业技术人员任职资格档案资料（复印件）（复印件）【】符合符合“B”，并，并有岗位任职资格落实情况监管，无未经注有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。册开展执业或跨专业、超范围执业。1、职能部门的监管资料、职能部门的监管资料68三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（二）人员管理（二）人员管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料641 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。医院功能任务和管理的需要。6415有人员紧急有人员紧急替代机制，替代机制，以保持病人以保持病人获得连贯诊获得连贯诊疗。疗。【】1.有有院科两级院科两级有人员紧急替代程序与替代有人员紧急替代程序与替代方案。方案。2.有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。案。1.1、医院人员紧急替代程序与替代、医院人员紧急替代程序与替代方案方案1.2、科室人员紧急替代程序与替代、科室人员紧急替代程序与替代方案方案2、排班表体现、排班表体现3、现场提问、现场提问【】符合符合“C”，并，并职能部门按照制度和流程，落实监督检查，职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。有监管记录。医务科医务科/人力资源部每季度检查评价、人力资源部每季度检查评价、分析、反馈分析、反馈【】符合符合“B”，并，并人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。作的正常运行。人员紧急替代机制落实的实例人员紧急替代机制落实的实例69三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（三）技术管理1、科室各级各类医护人员知晓医院医疗技术管理要求，熟知医院医疗技术风险处置与损害处置预案。2、有符合本科室专业特色的医疗技术风险处置与损害处置预案，有本科室重点专业医疗技术风险处置与损害处置预案。3、科室有医疗技术管理执行情况及阶段总结资料等。4、科室新技术新项目资料完整。70三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（三）技术管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料433有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。技术风险。4331有医疗技术风有医疗技术风险预警机制和险预警机制和医疗技术损害医疗技术损害处置预案，并处置预案，并组织实施。组织实施。【】1有医疗技术风险处有医疗技术风险处置与置与损害处损害处置置预案预案2当可能影响到医疗质量和安全的条件当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。有中止实施诊疗技术的相关规定。1.1医疗技术损害处置预案医疗技术损害处置预案1.2医疗技术风险管理制度医疗技术风险管理制度1.3医疗技术损害处置流程医疗技术损害处置流程2、医疗技术风险预警机制、医疗技术风险预警机制、预案预案【】符合符合“”，并，并1管理人员和医务人员知晓相关预案和管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。处置流程。2主主管部门管部门履履行监管行监管职职责责。1.1业务学习与培训记录本业务学习与培训记录本1.2培训课件资料培训课件资料2、医疗质量与安全管理、医疗质量与安全管理检查检查反馈表反馈表【】符合符合“”，并，并有医疗技术风险预警机制。有医疗技术风险预警机制。医疗技术风险预警机制、预案医疗技术风险预警机制、预案71三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（三）技术管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料433有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。技术风险。4.3.3.2有新技术有新技术准入与准入与风险管风险管理理。【】1.1.有新技术、新项目准入管理制度，包括有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。全措施和风险处置预案。1.新技术准入及临床应用管理制度新技术准入及临床应用管理制度2.新技术准入及临床应用管理流程新技术准入及临床应用管理流程3.新技术新项目开展情况登记本新技术新项目开展情况登记本4.医疗技术风险损害处置预案医疗技术风险损害处置预案【】符合符合“”，并，并1.1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。经济性进行全程追踪管理与随访评价。2.2.职能部门有完整的新技术档案资料，包职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。括项目阶段总结与监管资料。1.科室有科室有新技术新技术、新项目、新项目管理管理、审审批批、监管监管、随访、随访等资料等资料2.完整的完整的新技术档案资料，半年项新技术档案资料，半年项目阶段总结与监管资料目阶段总结与监管资料【】符合符合“”，并，并职能部门有监管，根据监管评价。实施动职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规态管理，确定新技术中止或转入常规技技术术。医务科定期监管、评价资料医务科定期监管、评价资料72三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（四）授权管理1、授权（1）医务人员熟知医院关于对实施手术、麻醉、介入、激光、输血、有创操作等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（2）科室建立并熟悉需要授权许可的高风险诊疗技术项目目录及授权医务人员名单。（3）科室有诊疗技术资格许可授权考评小组，建立并熟悉资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，有理论与技术考核原始材料，有授权审批表等资料。（4）POCT授权管理。2、再授权（1）科室医务人员熟知本科室本专业再授权管理制度与审批程序。（2）科室再授权工作记录完整。73三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（四）授权管理（四）授权管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料436对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权授权”制，定期制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。进行技术能力与质量绩效的评价。4361实行高风险实行高风险技术操作的技术操作的卫生技术人卫生技术人员授权制度员授权制度。（。（）【】1.有实施手术、介入、麻醉、激光等有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。项目的目录。1.1手术分级管理制度手术分级管理制度1.2麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师资格分级授权管理制度1.3麻醉医师执业能力评价与授权管理制度麻醉医师执业能力评价与授权管理制度1.4介入诊疗医师资格授权管理制度介入诊疗医师资格授权管理制度1.5激光激光手术分级管理制度手术分级管理制度2.需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录3.临床技术管理委员会或医疗质量与安全委员会及临床技术管理委员会或医疗质量与安全委员会及履职记录履职记录【】符合符合“”，并，并1主管部门履行主管部门履行监管监管职责职责，根据监，根据监管情况，定期更新授权项目。管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门相关人员能知晓本部门、本岗位、本岗位的管理要求的管理要求。1.1 1.1 专项检查专项检查及反馈及反馈1.2 1.2 医疗质量与安全管理检查反馈表医疗质量与安全管理检查反馈表1.3 1.3 授权项目更新授权项目更新目录目录2 2、培训记录本（或现场询问）培训记录本（或现场询问）【】符合符合“”，并，并有医疗技术项目操作人员的技能及有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。资质数据库，定期更新。1 1、医疗技术人员资质授权申请表、医疗技术人员资质授权申请表2 2、资质授权名单、资质授权名单74三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（四）授权管理（四）授权管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料4362建立相应的建立相应的资格许可授资格许可授权程序及考权程序及考评标准，对评标准，对资格许可授资格许可授权实施动态权实施动态管理。管理。【】1有诊疗技术资格许可授权有诊疗技术资格许可授权考评组织考评组织2有有资格许可授权诊资格许可授权诊疗疗项目的考评项目的考评与复评与复评标准标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准理原则，经过主管部门审核批准4有复评和取消、降低操作权利的相关规定有复评和取消、降低操作权利的相关规定1 1、临床技术管理委员会、临床技术管理委员会2 2、资格许可授权诊疗项目的考评与复评、资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准标准3.13.1手术、介入诊疗、麻醉等资格分级授手术、介入诊疗、麻醉等资格分级授权管理制度中的授权名单权管理制度中的授权名单3.23.2相关专业考评材料（专业考核相关专业考评材料（专业考核4 4、上述制度中有关内容、上述制度中有关内容【】符合符合“”，并，并主管部门履行主管部门履行监管监管职责职责，根据监管情，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有管况，对授权情况实施动态管理，有管理档案。理档案。1、监管资料、监管资料2、再授权申请审批表及授权文件、再授权申请审批表及授权文件【】符合符合“”，并，并1.医院有对手术、麻醉、介入、内科治疗（医院有对手术、麻醉、介入、内科治疗（生物治疗、靶向治疗）、腔镜诊疗、生物治疗、靶向治疗）、腔镜诊疗、放射放射治疗等高风险技术操作的卫生技术人员，治疗等高风险技术操作的卫生技术人员，至少每二年一次的能力、质量及至少每二年一次的能力、质量及 安全情况安全情况再评价与再授权的制度与程序。再评价与再授权的制度与程序。2.手术相关记录中，无越级手术或未经授权手术相关记录中，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。擅自开展手术的案例。1、有关再评价与再授权的制度与程序。、有关再评价与再授权的制度与程序。2、病历检查及病案首页的获取信息、病历检查及病案首页的获取信息75三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读此此项检查标准准现场评价价评价要点一：价要点一：查看查看职能部门职能部门有有医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序提提问问相关医务人员有需要授权许可的相关医务人员有需要授权许可的高风险高风险诊疗诊疗技术技术项目的目录掌握项目的目录掌握情况情况评价授权执行的同质性评价授权执行的同质性评价要点二：价要点二：到到临床科室临床科室查看运行病历查看运行病历看看手术、麻醉、介入手术、麻醉、介入、腔镜诊疗、腔镜诊疗等高风等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权险技术操作的卫生技术人员实行授权执行情况（执行情况（提问提问相应人员）相应人员）考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况评价要点三：价要点三：有有诊诊疗疗技技术术资资格格许许可可授授权权考考评评组组织织、有有资资格格许许可可授授权权诊诊疗疗项项目目的的考考评评与与复复评评标标准准、申申请请资资格格许许可可授授权权，应应通通过过考考评评认认定定，根根据据分分级级管管理理原原则则，经经过过主主管管部部门门审审核核批批准准、有有复复评评和和取取消消、降降低低操操作作权权利利的的相关规定。相关规定。76三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（五）临床路径管理1、科室有临床路径实施小组，医护人员熟悉并履行工作职责。2、熟悉并掌握本科室临床路径实施病种，有临床路径文本。3、熟练掌握并严格执行临床路径各种表单。4、对入径患者严格执行知情同意制度。5、医护人员熟知医院临床路径工作制度与工作流程：临床路径实施流程，临床路径准入、退出、变异标准及处理程序。77三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（五）临床路径管理6、科室必须每月对临床路径实施过程中存在的问题与缺陷进行分析。7、科室每季度必须按照临床路径数据报告信息表要求上报数据信息，对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。9、科室有对进入临床路径的患者和科室医务人员进行满意度调查的原始资料，并有分析。78三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读（六）单病种质量管理1、有单病种质量信息台帐。2、专人负责上报单病种质量信息，熟知医院单病种管理制度及本科室、本专业单病种。3、由科主任授权1名临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息审核确认。4、有单病种过程质量等质控指标，对科室单病种进行月总结并有记录。79三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实施细则解读临床路径与单病种管理临床路径与单病种管理评审标准评审标准评审要点评审要点支撑材料支撑材料441医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。门协调机制。4411有临床路径工有临床路径工作组织体系，作组织体系，将实施将实施“临床临床路径与单病种路径与单病种质量管理质量管理”工工作纳入规范临作纳入规范临床诊疗行为的床诊疗行为的重要内容之一重要内容之一，有协调机制，有协调机制。（医务部牵。（医务部牵头，各职能部头，各职能部门配合）门配合）（等级评审办（等级评审办崔连珉）崔连珉）【】1有临床路径管理委员会和临床路径指导评有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。相应的职责。2有临床路径开发与实施的规划和相关制度，有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。并组织落实。3将临床路径与单病种质量管理工作纳入规将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为范临床诊疗行为、加强质量管理、加强质量管理的重要的重要内容内容。4有指定的部门负责上述工作。有指定的部门负责上述工作。1.1医院临床路径管理委员会、职责医院临床路径管理委员会、职责1.2医院临床路径指导评价小组、职责医院临床路径指导评价小组、职责1.3科室临床路径实施管理小组、职责科室临床路径实施管理小组、职责2.1关于进一步加强临床路径管理工作关于进一步加强临床路径管理工作的通知的通知2.2、临床路径管理工作制度、临床路径管理工作制度3.1、临床科室质量与安全管理指标及、临床科室质量与安全管理指标及考核体系考核体系3.2、每月质量检查督导反馈单、每月质量检查督导反馈单4、医务部负责、医务部负责【】符合符合“”，并，并医疗、护理、医技、药学医疗、护理、医技、药学等相关科室等相关科室职责、职责、分工明确，分工明确，有有多部门间和科室间的协调多部门间和科室间的协调机制。机制。1、临床路径质量管理多部门多学科协、临床路径质量管理多部门多学科协调机制调机制2、临床路径多部门多学科协调会议资、临床路径多部门多学科协调会议资料（图片、记录）（每年料（图片、记录）（每年2次）次）【】符合符合“”，并，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求临床路径开展工作覆盖率达到相关要求临床路径开展病种目录临床路径开展病种目录80三级综合医院评审标准实施细则解读三级综合医院评审标准实