根管治疗期间的急性发作(flare-ups)和急症处理课件

根管治疗期间的急性发作根管治疗期间的急性发作（flare-ups）和急症处理）和急症处理中国医科大学口腔医学院口腔内科中国医科大学口腔医学院口腔内科于于 静静 涛教授涛教授根管治疗期间的急性发作（flare-ups）和急症处理中国医1一、意义一、意义疼痛和（或）肿胀，患者需急诊治疗和疼痛和（或）肿胀，患者需急诊治疗和医生给予积极处理。医生给予积极处理。美国医师协会：根尖周病变在根管治疗美国医师协会：根尖周病变在根管治疗开始后和继续治疗过程中所发生的急性开始后和继续治疗过程中所发生的急性加重。加重。发生率：发生率：1.445（1.522）一、意义疼痛和（或）肿胀，患者需急诊治疗和医生给予积极处理2一、意义一、意义MOI：根管治疗后几小时至几天内出现：根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和肿胀，也有人称作约诊间痛。疼痛和肿胀，也有人称作约诊间痛。Walton：根管治疗后几小时至几天内出：根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和（或）肿胀，且严重影响病人现疼痛和（或）肿胀，且严重影响病人生活而需急诊处理，如开放引流、去除生活而需急诊处理，如开放引流、去除充填物、口服止痛剂等。充填物、口服止痛剂等。一、意义MOI：根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和肿胀，也3二、原因二、原因1.根管清理不彻底根管清理不彻底（1）残留牙髓或过量药物刺激）残留牙髓或过量药物刺激（2）根管遗漏）根管遗漏牙髓坏死牙比活髓牙更易发生诊间痛。牙髓坏死牙比活髓牙更易发生诊间痛。根管腔的彻底清理是开始处理所有牙的根管腔的彻底清理是开始处理所有牙的理想目标。理想目标。二、原因1.根管清理不彻底4二、原因二、原因2.碎屑超出根尖孔碎屑超出根尖孔 术中或术后疼痛术中或术后疼痛超声技术、冠向下预备技术、平衡力法，超声技术、冠向下预备技术、平衡力法，比逐步后退法减少碎屑超出。比逐步后退法减少碎屑超出。手用和机械旋转预备，比推拉预备减少手用和机械旋转预备，比推拉预备减少碎屑超出。碎屑超出。二、原因2.碎屑超出根尖孔5二、原因二、原因3.冲洗加压不当冲洗加压不当NaClO超出根尖孔剧烈的组织超出根尖孔剧烈的组织反应和难以忍受的疼痛。反应和难以忍受的疼痛。二、原因3.冲洗加压不当6二、原因二、原因4.过度器械预备过度器械预备如器械超出根尖孔，中重度疼痛发生如器械超出根尖孔，中重度疼痛发生率明显增加。率明显增加。在很多有症状的病例中，器械预备过度在很多有症状的病例中，器械预备过度大量渗出液排出，此时根管内可放大量渗出液排出，此时根管内可放Ca(OH)2或稍出根尖孔以控制渗出。或稍出根尖孔以控制渗出。二、原因4.过度器械预备7二、原因二、原因5.超填超填（1）多数原因是过度预备根尖孔敞开）多数原因是过度预备根尖孔敞开 根管封闭不严根管内细菌生长根管封闭不严根管内细菌生长 释放毒素根尖周组织疼痛释放毒素根尖周组织疼痛（2）充填材料化学毒性）充填材料化学毒性+机械压力机械压力 神经损伤神经损伤多聚甲醛超出不可逆神经损伤，需多聚甲醛超出不可逆神经损伤，需手术去除。手术去除。二、原因5.超填8二、原因二、原因6.一次性根管治疗一次性根管治疗仅仅2发生严重疼痛。发生严重疼痛。一次法并不比多次法发作频率高。一次法并不比多次法发作频率高。二、原因9二、原因二、原因7.根管再治疗根管再治疗有更高的急症发生率。有更高的急症发生率。宿主对超填材料和毒性溶解物反应宿主对超填材料和毒性溶解物反应增加疼痛。增加疼痛。很多再治疗病例的根尖周存在病变，并很多再治疗病例的根尖周存在病变，并伴有症状增加急症发生的可能性。伴有症状增加急症发生的可能性。再治疗更困难、耗时，增加医源性灾难再治疗更困难、耗时，增加医源性灾难的机会。的机会。二、原因7.根管再治疗10二、原因二、原因8.微生物学和免疫学微生物学和免疫学（1）局部适应性变化综合征）局部适应性变化综合征新的刺激物进入炎症组织中，使原有的慢性炎新的刺激物进入炎症组织中，使原有的慢性炎症恶化。症恶化。（2）根尖周组织内压力改变）根尖周组织内压力改变渗出液过多渗出液过多 尖周压力尖周压力 神经末梢神经末梢 疼痛疼痛压力减低压力减低 刺激物和微生物被吸入尖周组织腔刺激物和微生物被吸入尖周组织腔隙中隙中 加重炎症反应加重炎症反应二、原因8.微生物学和免疫学118.微生物学和免疫学微生物学和免疫学（3）某些微生物与临床症状相关）某些微生物与临床症状相关产黑菌在疼痛的感染根管中数目多，其产黑菌在疼痛的感染根管中数目多，其产生的胶原酶、溶血素和透明脂酸酶与产生的胶原酶、溶血素和透明脂酸酶与临床症状密切相关。临床症状密切相关。8.微生物学和免疫学128.微生物学和免疫学微生物学和免疫学（4）炎症介质增加）炎症介质增加PGE2血管壁和溶酶体膜通透性血浆血管壁和溶酶体膜通透性血浆外渗，溶酶体释放疼痛加剧。外渗，溶酶体释放疼痛加剧。LTB4促进白细胞游走和趋化作用，刺激促进白细胞游走和趋化作用，刺激腺苷酸环化酶，增加细胞内腺苷酸环化酶，增加细胞内CAMP含量，诱发含量，诱发多核白细胞脱颗粒，释放溶酶体多核白细胞脱颗粒，释放溶酶体 疼痛。疼痛。IL-1促进炎症细胞聚集、活化和促进炎症促进炎症细胞聚集、活化和促进炎症介质释放，加重炎症症状。介质释放，加重炎症症状。缓激肽、补体、凝血因子缓激肽、补体、凝血因子 8.微生物学和免疫学（4）炎症介质增加138.微生物学和免疫学微生物学和免疫学（5）免疫反应）免疫反应抗体产生在炎症反应中起中心作用。抗体产生在炎症反应中起中心作用。感染根管渗出液中感染根管渗出液中IgG占占85，是血液中，是血液中浓度的浓度的110倍。倍。细菌及其产物、牙髓坏死变性组织以抗细菌及其产物、牙髓坏死变性组织以抗原形式进入尖周组织，产生体液免疫反原形式进入尖周组织，产生体液免疫反应保护作用应保护作用破坏作用疼破坏作用疼 痛痛8.微生物学和免疫学（5）免疫反应破坏作用疼 痛148.微生物学和免疫学微生物学和免疫学（6）循环中的核苷酸（）循环中的核苷酸（CAMP）变化）变化影响生物合成和生物降解通道。影响生物合成和生物降解通道。（7）精神心理因素）精神心理因素恐惧和焦虑可加重病人对疼痛的敏感，恐惧和焦虑可加重病人对疼痛的敏感，降低耐受力。降低耐受力。8.微生物学和免疫学15二、原因二、原因9.牙髓状态和尖周病变牙髓状态和尖周病变不同学者的研究得出不同的结论，甚至不同学者的研究得出不同的结论，甚至是矛盾的结果。是矛盾的结果。但值得注意的是，对于牙髓坏死、根尖但值得注意的是，对于牙髓坏死、根尖周病变而无瘘道者，临床上出现急性发周病变而无瘘道者，临床上出现急性发作的可能性更大（如作的可能性更大（如phoemix脓肿）。脓肿）。二、原因9.牙髓状态和尖周病变16二、原因二、原因10.宿主因素宿主因素术前疼痛强度及患者对疼痛的理解，与术后疼术前疼痛强度及患者对疼痛的理解，与术后疼痛程度有关。痛程度有关。对牙科治疗恐惧、低心理耐受的患者，易出现对牙科治疗恐惧、低心理耐受的患者，易出现问题。问题。年龄、性别、过敏及牙位与急症发作呈或正、年龄、性别、过敏及牙位与急症发作呈或正、或负的相关性。或负的相关性。种族和系统性疾病与急症发作的增加无关。种族和系统性疾病与急症发作的增加无关。二、原因10.宿主因素17三、Flare-ups的预防和治疗的预防和治疗 术后疼痛发作需术后疼痛发作需72小小时内才能降至最低水平。时内才能降至最低水平。三、Flare-ups的预防和治疗 181.使患者放松使患者放松术前应使患者感觉放松和舒适。术前应使患者感觉放松和舒适。对于重度恐惧、不易合作的患者，可术对于重度恐惧、不易合作的患者，可术前口服镇静剂（安定）和抗焦虑药物。前口服镇静剂（安定）和抗焦虑药物。术前口服术前口服0.25mg三唑仑是安全有效的，三唑仑是安全有效的，舌下含服更有效。舌下含服更有效。1.使患者放松192.清理和成形清理和成形降低急症发作降低急症发作最简单有效的方法最简单有效的方法是是首诊时首诊时完全清洁和成形根管系统完全清洁和成形根管系统。冠向下预备技术冠向下预备技术和证实和证实根尖开敞根尖开敞是是预防根管治疗中发生急症发作的预防根管治疗中发生急症发作的两两个具战略意义的措施个具战略意义的措施。2.清理和成形203.Ca(OH)2治疗治疗具有治疗和预防急症发作作用：根管内封具有治疗和预防急症发作作用：根管内封1周周抗菌、减少细菌、中和毒性产物。抗菌、减少细菌、中和毒性产物。可水解可水解LPS，使其不能发挥作用。，使其不能发挥作用。吸收吸收CO2，抑制饥饿菌生长。，抑制饥饿菌生长。减少根管内渗出液，使细菌失去营养。减少根管内渗出液，使细菌失去营养。渗出至根尖组织巨噬细胞渗出至根尖组织巨噬细胞 降低尖周降低尖周炎症反应。炎症反应。PH高，中和酸性产物高，中和酸性产物 杀菌效果、减少疼杀菌效果、减少疼痛反应。痛反应。溶解坏死组织、使蛋白变性溶解坏死组织、使蛋白变性 增强增强NaClO作用。作用。缺点：不能有效杀缺点：不能有效杀粪肠球菌。粪肠球菌。3.Ca(OH)2治疗具有治疗和预防急症发作作用：根管214.其它根管内用药其它根管内用药传统根管内药物对急症发作无效。传统根管内药物对急症发作无效。葡萄糖酸洗必泰：可渗入至牙本质小管；葡萄糖酸洗必泰：可渗入至牙本质小管；几乎对根尖周组织无毒；药效可持续几乎对根尖周组织无毒；药效可持续72小时。小时。KI：抗菌、低毒。：抗菌、低毒。Ca(OH)2：当与洗必泰和：当与洗必泰和KI联合使用，联合使用，起增强作用。起增强作用。4.其它根管内用药传统根管内药物对急症发作无效。225.降牙合降牙合降低咬合或选择性调整牙尖，缓解疼痛。降低咬合或选择性调整牙尖，缓解疼痛。对术前疼痛、活髓牙、叩诊敏感、无根对术前疼痛、活髓牙、叩诊敏感、无根尖透射区、或上述情况并存者，降牙合尖透射区、或上述情况并存者，降牙合有效。有效。降低过高的暂时充填物，避免早接触。降低过高的暂时充填物，避免早接触。5.降牙合降低咬合或选择性调整牙尖，缓解疼痛。236.髓腔开放髓腔开放根管治疗期间尽量避免开放，以防唾液根管治疗期间尽量避免开放，以防唾液污染。污染。渗出较多、不便封闭的病例，髓腔内应渗出较多、不便封闭的病例，髓腔内应放置棉球，以防食物冲击。放置棉球，以防食物冲击。开放时间不超过开放时间不超过24小时。小时。6.髓腔开放根管治疗期间尽量避免开放，以防唾液污染。247.脓肿切开引流脓肿切开引流诊间和术后肿胀与术前肿胀治疗相诊间和术后肿胀与术前肿胀治疗相似，包括适当情况下切开引流和给予抗似，包括适当情况下切开引流和给予抗菌素。菌素。根管未做充填或充填不充分重新预根管未做充填或充填不充分重新预备根管根管引流备根管根管引流根尖阻塞外科环钻术根尖阻塞外科环钻术根管适填切开引流根管适填切开引流急性感染期禁行根尖手术！急性感染期禁行根尖手术！7.脓肿切开引流诊间和术后肿胀与术前肿胀治疗相似，包258.根尖手术根尖手术对大多数急症，首选非手术根管治疗。对大多数急症，首选非手术根管治疗。特殊情况：特殊情况：修复体问题修复体问题再治疗失败再治疗失败过度超填过度超填根管治疗意外，需要改正根管治疗意外，需要改正环钻术作为一种环钻术作为一种缓解方法，一般缓解方法，一般不推荐，易造成不推荐，易造成额外创伤。额外创伤。8.根尖手术对大多数急症，首选非手术根管治疗。环钻术作为一269.抗菌素和止痛剂抗菌素和止痛剂青霉素青霉素+甲硝唑甲硝唑青霉素过敏者，可用克林霉素。青霉素过敏者，可用克林霉素。如局部肿胀能得引流，可不必使用抗菌素。如局部肿胀能得引流，可不必使用抗菌素。NSAIDs控制疼痛有效，必要时可用麻醉类镇控制疼痛有效，必要时可用麻醉类镇痛药（阿片制剂）辅助痛药（阿片制剂）辅助NSAIDs。麻醉类镇静剂长期服用成瘾，不良反应：眩晕、麻醉类镇静剂长期服用成瘾，不良反应：眩晕、出汗、恶心、呕吐、心悸，剂量过大可抑制吸出汗、恶心、呕吐、心悸，剂量过大可抑制吸收、降低血压甚至休克、呼吸麻痹、甚至死亡。收、降低血压甚至休克、呼吸麻痹、甚至死亡。有人认为可待因不能有效预防有人认为可待因不能有效预防Flare-ups。9.抗菌素和止痛剂青霉素+甲硝唑2710.抗菌素预防给药抗菌素预防给药研究结果不统一。研究结果不统一。有人认为红霉素对预防器械预备后疼痛有人认为红霉素对预防器械预备后疼痛最有效。最有效。目前观点：一般情况，抗菌素没必要预目前观点：一般情况，抗菌素没必要预防使用。仔细根管清理成形防使用。仔细根管清理成形+冠向下预备冠向下预备技术技术+冲洗降低急症发作。冲洗降低急症发作。10.抗菌素预防给药研究结果不统一。2811.口服和注射口服和注射NSAIDs抑制环加氧酶抑制环加氧酶PGE2口服酮酪酸、酮洛酚、氟泼罗龙可显著减少根口服酮酪酸、酮洛酚、氟泼罗龙可显著减少根管治疗后疼痛发生。管治疗后疼痛发生。氟泼罗龙与麻醉类镇痛药合用，效果更显著。氟泼罗龙与麻醉类镇痛药合用，效果更显著。根尖注射酮酪酸，根尖注射酮酪酸，99患者疼痛减轻，止痛效患者疼痛减轻，止痛效果优于甲呱卡因。果优于甲呱卡因。双氯酚酸、酮酪酸或酮酪酸置于根管中术双氯酚酸、酮酪酸或酮酪酸置于根管中术后后12h、24h后疼痛合用透明质酸酶效果更佳后疼痛合用透明质酸酶效果更佳但有人认为，但有人认为，布洛芬、对乙酰氨基酚不能显著布洛芬、对乙酰氨基酚不能显著减少根管治疗期间急症发作率。减少根管治疗期间急症发作率。11.口服和注射NSAIDs抑制环加氧酶PGE22912.口服和注射皮质类固醇口服和注射皮质类固醇通过磷脂酶通过磷脂酶A2，减少花生四烯酸的生成减轻，减少花生四烯酸的生成减轻疼痛，降低急性发作。疼痛，降低急性发作。根管治疗期间口服地塞米松，可减少疼痛发作率。根管治疗期间口服地塞米松，可减少疼痛发作率。口内粘骨膜下注射口内粘骨膜下注射0.070.09mg/kg地塞米松，术地塞米松，术后后4h、8h止痛效果显著。止痛效果显著。口服甲基氢化泼尼松，预防治疗期间急症发作效口服甲基氢化泼尼松，预防治疗期间急症发作效果显著，牙周韧带注射效果更佳。果显著，牙周韧带注射效果更佳。12.口服和注射皮质类固醇通过磷脂酶A2，减少花生四烯酸的3013.其它方法其它方法激光、超声技术，对预防根管治疗激光、超声技术，对预防根管治疗期间的急症发作具有一定作用。期间的急症发作具有一定作用。13.其它方法激光、超声技术，对预防根管治疗期间的急症发作31 总之，预防和减少总之，预防和减少根管治疗过程中急症发根管治疗过程中急症发作最简单最有效的方法作最简单最有效的方法是，首诊正确和彻底地是，首诊正确和彻底地清洁和成形根管。清洁和成形根管。总之，预防和减少根管治疗过程中急症3250&YSNHBvqke83)!VQKEytnhb50&YSNHBvqke83)!VQKEytnhb60&YTNHBwqke83)!VQKEytnhb60&YTNHBwqke93)!WQKEztnhb60&YTNHBwqke93)!WQKEztnhc60&ZTNHCwqkf93)!WQKEztnhc60&ZTNHCwqkf93)$WQKFztnic60&ZTNHCwqkf93)$WQKFztnic60*ZTNICwqlf93)$WQKFztnic60*ZTNICwqlf93-$WQLFztoic61*ZTNICwqlf93-$WQLFztoic61*ZTOICwrlf94-$WQLFztoic61*ZTOICwrlf94-$WRLFzuoic71*ZTOICwrlf94-$WRLFzuoic71*ZUOICxrlfa4-$WRLFzuoic71*ZUOICxrlfa4-$XRLFAuoid71*#UOICxrlfa4-$XRLFAuoid71*#UOIDxrlga4-%XRLFAuoid71*#UOIDxrlga4-%XRLGAuojd71(#UOIDxrlga4-%XRLGAuojd71(#UOJDxrmga4+%XRMGAuojd71(#UOJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAupjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAvpjd82(#VPJDysmga5+%XSMGAvpjd82(#VPJDysmgb5+%YSMGBvpjd82(#VPJDysmgb5+%YSMGBvpje82(!VPJEysmgb5+%YSMGBvpje82(!VPJEysmhb5+&YSMHBvpke82(!VPJEysmhb5+&YSMHBvpke82)!VPKEysnhb5+&YSMHBvpke82)!VPKEysnhb50&YSNHBvqke82)!VPKEysnhb50&YSNHBvqke83)!VQKEytnhb50&YSNHBvqke83)!VQKEytnhb60&YTNHBwqke93)!VQKEytnhb60&YTNHBwqke93)!WQKEztnhc60&YTNHBwqke93)!WQKEztnhc60&ZTNHCwqkf93)!WQKEztnhc60&ZTNHCwqkf93)$WQKFztnic60*ZTNHCwqkf93)$WQKFztnic60*ZTNICwqlf93-$WQKFztnic60*ZTNICwqlf93-$WQLFztoic61*ZTNICwqlf93-$WQLFztoic61*ZTOICwrlf94-$WRLFztoic61*ZTOICwrlf94-$WRLFzuoic74-$XRLFAuoid71*#UOIDxrlga4-%XRLGAuojd71*#UOIDxrlga4-%XRLGAuojd71(#UOJDxrmga4+%XRLGAuojd71(#UOJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UOJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxsmga5+%XRMGAupjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAvpjd82(#UPJDxsmga5+%XSMGAvpjd82(#VPJDysmgb5+%YSMGAvpjd82(#VPJDysmgb5+%YSMGBvpje82(!VPJDysmgb5+%YSMGBvpje82(!VPJEysmhb5+&YSMGBvpje82(!VPJEysmhb5+&YSMHBvpke82)!VPKEysmhb5+&YSMHBvpke82)!VPKEysnhb50&YSNHBvpke82)!VPKEysnhb50&YSNHBvqke83)!VQKEysnhb50&YSNHBvqke83)!VQKEytnhb60&YTNHBwqke83)!VQKEytnhb60&YTNHBwqke93)!WQKEztnhb60&YTNHBwqke93)!WQKEztnhc60&ZTNHCwqke93)!WQKEztnhc60&ZTNHCwqkf93)$WQKFztnic60&ZTNHCwqkf93)$WQKFztnic60*ZTNICwqlf93)$WQKFztnic60*ZTNICwqlf93-$WQLFztoic60*ZTNICwqlf93-$WQLFztoic61*ZTOICwrlf93-$WUOICxrlfa4-$XRLFAuoid71*#UOIDxrlfa4-$XRLFAuoid71*#UOIDxrlga4-%XRLGAuoid71*#UOIDxrlga4-%XRLGAuojd71(#UOJDxrlga4-%XRLGAuojd71(#UOJDxrmga4+%XRMGAupjd71(#UOJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxsmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAvpjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAvpjd82(#VPJDysmgb5+%XSMGAvpjd82(#VPJDysmgb5+%YSMGBvpje82(#VPJDysmgb5+%YSMGBvpje82(!VPJEysmhb5+%YSMGBvpje82(!VPJEysmhb5+&YSMHBvpke82)!VPJEysmhb5+&YSMHBvpke82)!VPKEysnhb50&YSMHBvpke82)!VPKEysnhb50&YSNHBvqke83)!VPKEysnhb50&YSNHBvqke83)!VQKEytnhb60&YSNHBvqke83)!VQKEytnhb60&YTNHBwqke93)!WQKEytnhb60&YTNHFztnic60*ZTNICwqlf93)$WQKFztnic60*ZTNICwqlf93-$WQLFztoic60*ZTNICwqlf93-$WQLFztoic61*ZTOICwrlf94-$WQLFztoic61*ZTOICwrlf94-$WRLFzuoic71*ZTOICwrlf94-$WRLFzuoic71*ZUOICxrlfa4-$WRLFzuoic71*ZUOICxrlfa4-$XRLFAuoid71*#UOICxrlfa4-$XRLFAuoid71*#UOIDxrlga4-%XRLFAuoid71*#UOIDxrlga4-%XRLGAuojd71(#UOIDxrlga4-%XRLGAuojd71(#UOJDxrmga4+%XRLGAuojd71(#UOJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAupjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAvpjd85+%YSMGBvpje82(!VPJEysmhb5+&YSMHBvpke82)!VPJEysmhb5+&YSMHBvpke82)!VPKEysnhb50&YSMHBvpke82)!VPKEysnhb50&YSNHBvqke83)!VPKEysnhb50&YSNHBvqke83)!VQKEytnhb60&YTNHBvqke83)!VQKEytnhb60&YTNHBwqke93)!WQKEytnhb60&YTNHBwqke93)!WQKEztnhc60&ZTNHBwqke93)!WQKEztnhc60&ZTNHCwqkf93)$WQKFztnhc60&ZTNHCwqkf93)$WQKFztnic60*ZTNICwqkf93)$WQKFztnic60*ZTNICwqlf93-$WQLFztnic60*ZTNICwqlf93-$WQLFztoic61*ZTOICwqlf93-$WQLFztoic61*ZTOICwrlf94-$#UOICxrlfa4-$XRLFAuoid71*#UOIDxrlga4-%XRLFAuoid71*#UOIDxrlga4-%XRLGAuojd71(#UOIDxrlga4-%XRLGAuojd71(#UOJDxrmga4+%XRMGAuojd71(#UOJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAupjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAvpjd82(#VPJDysmga5+%XSMGAvpjd82(#VPJDysmgb5+%YSMGBvpjd82(#VPJDysmgb5+%YSMGBvpje82(!VPJEysmgb5+%YSMGBvpje82(!VPJEysmhb5+&YSMHBvpje82(!VPJEysmhb5+&YSMHBvpkhb60&YTNHBvqke83)!VQKEytnhb60&YTNHBwqke93)!WQKEytnhb60&YTNHBwqke93)!WQKEztnhc60&ZTNHBwqke93)!WQKEztnhc60&ZTNHCwqkf93)$WQKFztnhc60&ZTNHCwqkf93)$WQKFztnic60*ZTNICwqkf93)$WQKFztnic60*ZTNICwqlf93-$WQLFztnic60*ZTNICwqlf93-$WQLFztoic61*ZTOICwrlf93-$WQLFztoic61*ZTOICwrlf94-$WRLFzuoic61*ZTOICwrlf94-$WRLFzuoic71*ZUOICxrlf94-$WRLFzuoic71*ZUOICxrlfa4-$XRLFAuoid71*ZUOICxrlfa4-$XRLJDxrmga4+%XRMGAuojd71(#UOJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAupjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAvpjd82(#VPJDysmga5+%XSMGAvpjd82(#VPJDysmgb5+%YSMGBvpjd82(#VPJDysmgb5+%YSMGBvpje82(!VPJEysmgb5+%YSMGBvpje82(!VPJEysmhb5+&YSMHBvpke82(!VPJEysmhb5+&YSMHBvpke82)!VPKEysnhb5+&YSMHBvpke82)!VPKEysnhb50&YSNHBvqke82)!VPKEysnhb50&YSNHBztnhc60&ZTNHBwqke93)!WQKEztnhc60&ZTNHCwqkf93)$WQKFztnhc60&ZTNHCwqkf93)$WQKFztnic60*ZTNICwqkf93)$WQKFztnic60*ZTNICwqlf93-$WQLFztnic60*ZTNICwqlf93-$WQLFztoic61*ZTOICwrlf93-$WQLFztoic61*ZTOICwrlf94-$WRLFzuoic61*ZTOICwrlf94-$WRLFzuoic71*ZUOICxrlf94-$WRLFzuoic71*ZUOICxrlfa4-$XRLFAuoid71*ZUOICAuojd71(#UOJDxrmga4+%XRMGAuojd71(#UOJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxrmga4+%XRMGAupjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAvpjd72(#UPJDxsmga5+%XSMGAvpjd82(#VPJDysmga5+%XSMGAvpjd82(#VPJDysmgb5+%YSMGBvpjd82(#VPJDysmgb5+%YSMGBvpje82(!VPJEysmgb5+%YSMGBvpje82(!VPJEysmhb5+&YSMHBvpke82(!VPJEysmhb5+&YSM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