昏迷的诊断思路课件

仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新昏昏 迷迷(coma)(coma)是指是指是指是指觉醒状态觉醒状态觉醒状态觉醒状态严重抑制和严重抑制和严重抑制和严重抑制和意识内容意识内容意识内容意识内容严重缺严重缺严重缺严重缺失，是意识障碍的严重阶段。临床表现为一种失，是意识障碍的严重阶段。临床表现为一种失，是意识障碍的严重阶段。临床表现为一种失，是意识障碍的严重阶段。临床表现为一种不能被唤醒的睡眠样状态，可从睁眼、语言和不能被唤醒的睡眠样状态，可从睁眼、语言和不能被唤醒的睡眠样状态，可从睁眼、语言和不能被唤醒的睡眠样状态，可从睁眼、语言和动作的应答反应进行评价。动作的应答反应进行评价。动作的应答反应进行评价。动作的应答反应进行评价。概念1.昏 迷 是指觉醒状态严重抑制和意识内容严重缺失，是 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新昏迷昏迷昏睡昏睡意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡概念意识障碍的几个阶段2.昏迷昏睡意识模糊嗜睡概念意识障碍的几个阶段2.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新 13 24特点觉醒过程的障碍觉醒过程的障碍，以疼痛刺激或言语叫唤不能唤醒，没有意识清醒的活动丧失运用文字与语言的能力，丧失运用工具的能力意识内容的障碍意识内容的障碍，没有正常的思维、知觉、情绪、行为、记忆、理解及其他智能活动不能认识自己，不能认识周围的人物与环境3.13 24特点觉醒过程的障碍，以疼痛刺激或言语叫唤不能唤醒 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者鉴别4.木 僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新持续性植物状态持续性植物状态癔症性回应缺失癔症性回应缺失觉醒状态存在，意识内容未恢复。病理变化主要为广泛的大脑皮质的损害常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别5.持续性植物状态癔症性回应缺失觉醒状态存在，意识内容未恢复。常 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新肢体运动脑干反射自主神经功能的稳定性深度昏迷对各种刺激全无反应。腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔反射均消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁。中度昏迷对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。呼吸血压脉搏有改变。大小便潴留或失禁。轻度昏迷随意运动丧失，对周围事物及声、光等刺激无反应。强烈的疼痛刺激有反应，吞咽、角膜、瞳孔反射存在，脉搏、血压、呼吸无明显改变，大小便潴留或失禁。严重程度分级6.肢体运动深度昏迷中度昏迷轻度昏迷严重程度分级6.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新 格拉斯哥昏迷量表 7.格拉斯哥昏迷量表 7.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新颅外疾病颅外疾病 昏昏 迷迷病因8.颅外疾病 昏 迷病因8.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新颅外疾病颅外疾病1 1、急性感染性疾病、急性感染性疾病2 2、内分泌及代谢障碍、内分泌及代谢障碍性疾病性疾病3 3、水电解质平衡紊乱、水电解质平衡紊乱4 4、外因性中毒、外因性中毒5 5、物理及缺氧性损害、物理及缺氧性损害颅内病变颅内病变1 1、感染性疾病、感染性疾病2 2、脑血管疾病、脑血管疾病3 3、脑占位性病变、脑占位性病变4 4、闭合性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤5 5、颅内压增高综合、颅内压增高综合征与脑疝形成征与脑疝形成6 6、癫痫、癫痫病因9.颅外疾病1、急性感染性疾病颅内病变1、感染性疾病病因9.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新诊诊诊诊 断断断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查 体格检查体格检查体格检查体格检查 实验室实验室实验室实验室检查检查检查检查 病因诊断10.诊 断 病史及症状 特殊检查 体格检查 实验室病因诊断 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新程度程度急缓急缓诱因诱因伴随症状伴随症状药物毒物史药物毒物史既往病史既往病史病史病史与症状与症状病因诊断11.程度急缓诱因伴随症状药物毒物史既往病史病史病因诊断11.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新眼征眼征颈征颈征神经系统神经系统局灶体征局灶体征皮肤皮肤运动运动精神症状精神症状体温呼吸脉搏血压病因诊断12.眼征颈征神经系统皮肤运动精神症状体温呼吸脉搏血压病因诊断12 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新1 1瞳孔对光反射瞳孔大小、对光反射速度2 2角膜反射第、对脑神经损害使该反射消失3 3眼球位置与运动脑干功能受损时眼球移动速度减慢、甚至消失，即眼球固定病因诊断-脑干功能检查13.1瞳孔对光反射2角膜反射3眼球位置与运动病因诊断-脑干功能检 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新半球损伤半球损伤脑干损伤脑干损伤偏瘫四肢麻痹单侧偏瘫眼球运动异常一侧巴氏征阳性眼会聚障碍双侧腱反射不对称针尖样瞳孔眼球浮动双侧角膜反射消失昏迷的定位体征病因诊断-定位体征14.半球损伤脑干损伤偏瘫四肢麻痹单侧偏瘫眼球运动异常一侧巴氏征阳 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新血常规尿常规生化凝血常规D-D二聚体血氨血气分析等心电图 CT、CTA MRI 脑脊液脑电图眼底检查.病因诊断15.血常规病因诊断15.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状体征，结合病史及影像检查判断 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液、脑电图判断诊断流程16.无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状体征，仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新诊断流程昏迷瘫痪一侧瘫四肢瘫去大脑强直CT、MRI大脑病变脑干、脊髓病变脑膜刺激征病史糖尿病癫痫肝疾病心脏疾病肾疾病肺性脑病腰椎穿刺CT、MRI脑膜脑炎蛛网膜下腔出血药物、农药中毒酒精中毒一氧化碳中毒中暑头部外伤无有无有17.诊断流程昏迷瘫痪一侧瘫CT、MRI大脑病变脑膜刺激征病史糖尿 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新1.突然昏迷:脑血管意外、急性中毒、颅脑外伤、急性感染等.2.渐进昏迷:代谢紊乱(肺性脑病、肝性脑病、尿毒症等).3.晨起发现昏迷:脑梗死、CO中毒、安眠药中毒、低血糖.诊断思路发病情况18.1.突然昏迷:脑血管意外、急性中毒、颅脑外伤、急性感染等.诊 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新4.活动中出现昏迷:脑出血、蛛网膜下腔出血.5.短暂昏迷:癫痫、晕厥、脑震荡.6.情感危机后昏迷:安眠药中毒、癔症.7.昏迷前有精神异常和行为怪异:低血糖、肝性脑病诊断思路发病情况19.4.活动中出现昏迷:脑出血、蛛网膜下腔出血.诊断思路发病情况 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新1.高血压病:脑血管意外.2.COPD:肺性脑病.3.肝脏疾患:肝性脑病.4.肾脏疾患:尿毒症脑病.5.糖尿病:低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒.6.既往体健:急性中毒、脑炎、颅脑外伤.诊断思路既往史20.1.高血压病:脑血管意外.诊断思路既往史20.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新1.高热:感染、脑血管意外、中暑、甲亢危象.2.低体温:休克、粘液性水肿、冻伤.3.血压高:脑出血、高血压脑病、颅内压升高.4.血压低:休克、心肌梗死、安眠药中毒.5.剧烈头痛、呕吐:蛛网膜下腔出血.诊断思路伴随症状21.1.高热:感染、脑血管意外、中暑、甲亢危象.2.低体温:休 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新6.惊厥、大汗:低血糖、甲亢危象.7.深大呼吸:酸中毒(糖尿病、尿毒症).8.潮式呼吸:大脑广泛损害和间脑病变、慢性心衰、肺性脑病.9.呼吸缓慢:吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压.10.过度换气:脑桥和中脑被盖受损、呼吸衰竭、脓毒血症、代谢紊乱、精神性疾病等.诊断思路伴随症状22.6.惊厥、大汗:低血糖、甲亢危象.7.深大呼吸:酸中毒(糖 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新1.伴神经系统局灶体征:脑血管意外.2.脑膜刺激征:蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑膜癌.3.瞳孔散大:酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷.4.瞳孔缩小:安眠药中毒.5.针尖样瞳孔:吗啡或巴比妥类中毒、海洛因中毒、有机磷农药中毒.6.口唇、甲床樱红:CO中毒.诊断思路伴随体征23.1.伴神经系统局灶体征:脑血管意外.2.脑膜刺激征:蛛网膜 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新7.口唇发绀:缺氧性心肺疾病.8.全身皮肤紫蓝:亚硝酸盐中毒.9.皮肤干燥:阿托品中毒、中暑.10.皮肤湿冷、面色苍白:大出血、休克、低血糖、心肌梗死、肺栓塞等.11.皮肤瘀点:败血症、流行性脑膜炎、感染性心内膜炎.12.突眼:甲亢危象.诊断思路伴随体征24.7.口唇发绀:缺氧性心肺疾病.诊断思路伴随体征24.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新13.化学药味:相应的化学药品中毒.14.呼吸带有烂苹果味:糖尿病酮症酸中毒.15.呼气腐臭味伴黄疸:肝性脑病.16.尿臭味伴面容污秽:尿毒症.17.酒味:急性酒精中毒.诊断思路伴随体征25.13.化学药味:相应的化学药品中毒.诊断思路伴随体征25.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n肖某某，女性，64岁，神志不清半天。n无明显诱因起病，否认慢性病史，否认长期服药史。n查体：T 36.0，P 107次/分，R 23次/分，Bp 94/70mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，口唇无紫绀，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，107次/分，腹软，双下肢无浮肿，对疼痛刺激见肢体屈曲，双侧病理征阴性。右前臂皮肤红肿，皮温增高。病例126.肖某某，女性，64岁，神志不清半天。病例126.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n辅助检查l血常规：WBC 21.3109/L N 88.6%CRP 220mg/dll血气分析：PH 6.71 PO2 134mmHg PCO2 13.8mmHg BE-41.2mmol/L K+5.1mmol/L Na+133mmol/L l微量血糖：38.5mmol/L 肾功能：（-）l尿常规：酮体+葡萄糖+蛋白+l心电图：窦性心动过速，ST段变化病例127.辅助检查病例127.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n入院诊断l糖尿病l酮症酸中毒l有前臂软组织感染n神志转清，1月后出院n治疗l补液、纠酸l胰岛素控制血糖l抗感染、右前臂脓肿切排病例128.入院诊断治疗病例128.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n方某某，男，83岁，神志不清9小时。n既往史：肝硬化病史5年n查体：T 36.5，P 101次/分，R 24次/分，Bp 98/50mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，101次/分，腹隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），双下肢浮肿，刺激后四肢可见活动，双侧病理征阴性。病例229.方某某，男，83岁，神志不清9小时。病例229.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n辅助检查l血常规：WBC 11.5109/L N 96.6%Hb 8.9g/dl PLT 167109/Ll血气分析：PH 7.49 PO2 55mmHg PCO2 29mmHg BE 1.2mmol/L K+2.7mmol/L Na+133mmol/L l微量血糖：4.8mmol/L l 肾功能：BUN 16.16mmol/L Cr 113.8umol/Ll凝血常规：PT 20.2s APTT 36s病例230.辅助检查病例230.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n心电图：窦性心动过速 n头颅CT：右基底节区腔梗灶，脑白质变性，老年性脑改变n诊断l肝硬化失代偿期l门脉高压症l肝性脑病病例231.心电图：窦性心动过速 病例231.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n王某某，男，81岁，神志不清4小时。n既往史：慢性咳嗽咳痰史20年n查体：T 38.5，P 122次/分，R 30次/分，Bp 128/78mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，口唇轻度紫绀，颈软，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿罗音，122次/分，律齐，疼痛刺激后四肢可见活动，双侧病理征阴性。病例332.王某某，男，81岁，神志不清4小时。病例332.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n辅助检查l血常规：WBC 10.9109/L N 82.8%CRP 56.9mg/dll血气分析：PH 7.14 PO2 54mmHg PCO2 86mmHg K+4.7mmol/L Na+137mmol/L Glu 7.2mmol/Ll头颅CT：老年性脑改变n诊断l慢性阻塞性肺病急性加重 l型呼吸衰竭 肺性脑病病例333.辅助检查病例333.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n男，49岁，被人发现神志不清1天。n查体：T 37.3，P 96次/分，R 20次/分，Bp 101/64mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，颈软，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿罗音，96次/分，律齐，肢体对疼痛刺激有屈曲反应，双侧病理征阴性。病例434.男，49岁，被人发现神志不清1天。病例434.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n辅助检查l血常规：WBC 8.6109/L N 75.6%Hb 14.7g/dl PLT 183109/Ll血气分析：PH 7.339 PO2 74mmHg PCO2 48.4mmHg BE-2.4mmol/L K+3.2mmol/L Na+138mmol/L l微量血糖：4.0mmol/L l肾功能：（-）凝血功能（-）病例435.辅助检查病例435.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n辅助检查l心电图：窦性心律，QT间期延长l头颅CT：左侧基底节区低密度偏低l胸部CT：两肺下叶背侧坠积性改变l脑电图：正常范围脑电地形图n诊断：安定中毒 坠积性肺炎病例436.辅助检查病例436.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n女，32岁，恶心呕吐5小时，神志不清2小时。n既往体健，否认慢性病史及长期服药史。n查体：T 36.5，P 118次/分，R 24次/分，Bp 88/46mmHg，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，皮肤紫绀，颈软，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿罗音，118次/分，律齐，腹软，疼痛刺激肢体有活动反应，双侧病理征阴性。病例537.女，32岁，恶心呕吐5小时，神志不清2小时。病例537.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n辅助检查l血常规：WBC 21.9109/L N 87%Hb 12g/dl PLT 292109/Ll血气分析：PH 7.321 PO2 64mmHg PCO2 30mmHg BE-4.4mmol/L K+4.2mmol/L Na+138mmol/L l高铁血红蛋白：75.9%l心电图：窦性心动过速，ST-T轻度变化病例538.辅助检查病例538.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n诊断l亚硝酸盐中毒n治疗l亚甲蓝病例539.诊断病例539.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n男，52岁，腹痛1天，意识障碍半天。n既往体健，否认慢性病史及长期服药史。n患者1天前晚饭时食入大量“冬瓜排骨汤”后出现腹痛，位于左上腹部，伴恶心呕吐，当时未就诊，今日早上仍诉腹痛，并出现胡言乱语、傻笑、行为幼稚等表现，家属120送至急诊。病例640.男，52岁，腹痛1天，意识障碍半天。病例640.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n查体：T 36.9，P 82次/分，R 20次/分，Bp 124/72mmHg，神志欠清，烦躁不安，无法对答，只可“嗯、啊”作答，瞳孔直径3mm，对光反射稍迟钝；心肺听诊（-）；腹软，左上腹压痛反跳痛；双下肢无浮肿；神经系统查体不配合。n患者在就诊过程中，意识障碍逐步加重，烦躁，需约束。病例641.查体：T 36.9，P 82次/分，R 20次/分，Bp 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n辅助检查l血常规：WBC 10.2109/L N 79%Hb 14.1g/dl PLT 187109/Ll血气分析：PH 7.36 PO2 82mmHg PCO2 38mmHg BE-2.4mmol/Ll心电图：窦性心律 l 头颅CT（-）病例642.辅助检查病例642.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n辅助检查l上腹部CT：胰头、胃小弯侧多发淋巴结肿大伴坏死；胃窦部胃壁增厚、胰头区显示欠清，占位待排；肝脏多发低密度灶，转移瘤可能；左肾低密度灶l微量血糖：1.6mmol/Ln诊断l腹痛待查：胃癌？胰腺内分泌肿瘤？l低血糖症病例643.辅助检查病例643.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n金某某，女，36岁，孕7月n“突发神志不清6小时”，2015.3.23凌晨来我院急诊n患者近日来头痛，自服“散利痛”治疗稍有缓解，6小时前突发意识不清，呼之不应，烦躁，无明显抽搐，无大小便失禁，无四肢活动障碍，当地医院就诊后转市妇儿医院，又因病情重转我院进一步治疗。病例744.金某某，女，36岁，孕7月病例744.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n既往体健，无长期服药史n10年前因宫外孕手术治疗，术后恢复可n15岁结婚，孕7产2，平素月经规律，末次月经具体不详n孕期未接受产检病例745.既往体健，无长期服药史病例745.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n查体：P 68次/分，R 20次/分，BP 137/101mmHg，血糖7.3mmol/L，神志不清，呼之不应，较烦躁，双侧瞳孔不等大，右侧直径5mm，对光反射消失，左侧直径3mm，对光反射存在，双侧球结膜水肿，颈强阳性，疼痛刺激敏感，四肢自主活动存在，双侧巴氏征阴性。病例746.查体：P 68次/分，R 20次/分，BP 137/101m 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n辅助检查l血常规：WBC 14.32*109/L，N 90.6%，Hb 11g/dL，PLT 70*109/L CRP：36.7mg/Ll肌钙蛋白：0.12ng/mll急诊生化：Cr 61.2umol/L，K 3.5mmol/L，Na 129.1mmol/Ll凝血功能正常 D-二聚体：1239ng/mll血气分析：Lac 2mmol/L，GLU 7.3mmol/L，PH 7.42，PCO2 28.5mmHg，PO2 111mmHg，HCO3-18.4mmol/L病例747.辅助检查病例747.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n辅助检查l头颅CT：颅内实质广泛病变，建议MRI检查lECG：窦性心律 T波高尖 建议测血电解质 V3 qRs型l等待MRI检查过程中，神志不清，时有躁动，予镇静处理，血压176-138/119-89mmHg波动l头颅MRI：1、大脑广发缺血缺氧性病变首先考虑，请结合临床及实验室检查；2、右侧中耳乳突积液。病例748.辅助检查病例748.仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n下午请产科会诊建议：查血常规、血凝、D-二聚体、肝肾功能、尿常规、产科B超，请眼科会诊n请血液科会诊建议：查血常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、电解质、3P试验、尿常规、外周血涂片n眼科会诊示眼底血管痉挛，眼底水肿病例749.下午请产科会诊建议：查血常规、血凝、D-二聚体、肝肾功能、尿 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n血常规：WBC 13.93*109/L，N 84%，Hb 11.1g/dL，PLT 52*109/L CRP：73.3mg/Ln肌钙蛋白：0.12ng/mln尿常规：蛋白+，潜血+nD-二聚体：1649ng/mln3P试验阴性n凝血功能：纤维蛋白原：5.2g/L，余正常病例750.血常规：WBC 13.93*109/L，N 84%，Hb 仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新n血气分析：乳酸 1.4mmol/L，GLU 6.2mmol/L，PH 7.44，PCO2 28.7mmHg，PO2 100mmHg，HCO3-19.2mmol/Ln外周血涂片：破碎红细胞1.5%n产科B超：单活胎，臀位。脐动脉血流指数尚正常。胎盘后方无回声区，胎盘隐形剥离不排除，请结合临床n产科拟“HELLP综合症”收入院病例751.血气分析：乳酸 1.4mmol/L，GLU 6.2mmol/仁德仁德 精业精业 致和致和 创新创新谢谢！52.谢谢！52.