结直肠肿瘤课件

结结 直直 肠肠 肿肿 瘤瘤 Colorectal Neoplasm 1.结 直 肠 肿 瘤 Colorectal Neoplas2结结 肠肠 解解 剖（剖（1 1）Anatomy of Colon（1）右半结肠右半结肠(right hemi-colon):cecum、ascending colon、hepatic flexure、proximal transverse colon 左半结肠左半结肠(left hemi-colon):distal transverse colon、splenic flexure、descending colon、sigmoid colon结肠全长结肠全长150cm150cm，盲肠直径，盲肠直径6cm6cm，乙状结肠直径，乙状结肠直径2.5cm2.5cm肠壁肠壁:浆膜层、肌层（内环外纵）、粘膜下层、粘膜层浆膜层、肌层（内环外纵）、粘膜下层、粘膜层 2.2结 肠 解 剖（1）Anatomy of Colon（结肠、直肠结肠、直肠和肛门在体和肛门在体内的位置内的位置3.结肠、直肠3.4 4.44.5结结 肠肠 解解 剖（剖（2 2）盲盲 肠：肠：回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，防止返流防止返流升结肠：升结肠：腹膜间位；后有右肾下级，内侧有腹膜间位；后有右肾下级，内侧有 腰大肌和十二指肠降部腰大肌和十二指肠降部肝肝 曲：曲：前内侧与胆囊底、后内侧与十二指前内侧与胆囊底、后内侧与十二指 肠降部相邻肠降部相邻横结肠：横结肠：腹膜内位；横结肠及其系膜将腹腔腹膜内位；横结肠及其系膜将腹腔 分为结肠上和结肠下分为结肠上和结肠下脾脾 曲：曲：部分为胃覆盖，后侧为肾脏部分为胃覆盖，后侧为肾脏降结肠：降结肠：腹膜间位腹膜间位乙结肠：乙结肠：长约长约40cm40cm，分为固定段和活动段，分为固定段和活动段5.5结 肠 解 剖（2）盲 肠：回盲瓣，调节食糜进入盲肠6直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖Anatomy of Anorectum直肠直肠(rectum):(rectum):长长12cm（上上1/31/3、中、中1/31/3、下、下1/31/3）以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）位）和下段直肠（腹膜外）和下段直肠（腹膜外）直肠内括约肌、外括约肌、直肠系直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜膜直肠肛管交界处的解剖：直肠肛管交界处的解剖：肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线肛管肛管(anus):anus):长长2cm2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫，齿线上、下的解剖学区别，肛垫6.6直肠、肛管解剖Anatomy of Anorectum7男性盆腔男性盆腔 女性盆腔女性盆腔7.7男性盆腔 女性盆腔7.8直肠肛管解剖直肠肛管解剖Anatomy of AnorectumAnatomy of Anorectum齿状线（齿状线（dentate line）直肠与肛管的交界线，直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛乳头组成，由肛瓣及肛乳头组成，外观呈锯齿状外观呈锯齿状直肠瓣直肠瓣(rectal valves)隐窝隐窝(anal crypts)8.8直肠肛管解剖Anatomy of Anorectum齿状9直肠、肛管肌肉直肠、肛管肌肉随随 意意 肌肌 ：肛门外括约肌、肛提肛门外括约肌、肛提肌肌不随意肌：不随意肌：肛门内括约肌肛门内括约肌中间肌层：中间肌层：联合纵肌联合纵肌肛管直肠环：肛管直肠环：有重要括约功能，切有重要括约功能，切 断可至肛门断可至肛门失禁失禁9.9直肠、肛管肌肉随 意 肌：肛门外括约肌、肛提肌9.10肛管周围括约肌肛管周围括约肌Anal Sphincter肛直肠环肛直肠环 anorectal sphincter ring 肛管外括约肌深部肛管外括约肌深部 耻骨直肠肌耻骨直肠肌 肛管内括约肌肛管内括约肌 直肠纵肌直肠纵肌肛管外括约肌肌环肛管外括约肌肌环 上环上环 外括约肌深部，向上外括约肌深部，向上 中环中环 外括约肌浅部，向后外括约肌浅部，向后 下环下环 外括约肌皮下部，向前外括约肌皮下部，向前10.10肛管周围括约肌Anal Sphincter肛直肠环 a11肛管周围括约肌示意图肛管周围括约肌示意图Atlas of Anal Sphincter11.11肛管周围括约肌示意图Atlas of Anal Sph12肛管直肠周围间隙肛管直肠周围间隙肛提肌上肛提肌上 骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙 直肠后间隙直肠后间隙肛提肌下肛提肌下 坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙 肛门周围间隙肛门周围间隙12.12肛管直肠周围间隙肛提肌上12.13齿线的临床意义齿线的临床意义 齿线以上齿线以上 粘膜粘膜 直肠上动脉直肠上动脉 直肠上静脉丛直肠上静脉丛 内痔内痔 淋巴引流向上淋巴引流向上 至腹主动脉周围至腹主动脉周围 或髂内淋巴结或髂内淋巴结 植物神经支配植物神经支配 齿线以下齿线以下 皮肤皮肤 直肠下动脉直肠下动脉 直肠下静脉丛直肠下静脉丛 外痔外痔 淋巴引流向下淋巴引流向下 至腹股沟及至腹股沟及 髂外淋巴结髂外淋巴结 阴部内神经支配阴部内神经支配13.13齿线的临床意义 齿线以上 齿线以下13.14结直肠血管结直肠血管 肠系膜肠系膜上动脉上动脉回结肠动脉回结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉盲肠盲肠右结肠右结肠横结肠横结肠肠系膜肠系膜下动脉下动脉左结肠动脉左结肠动脉乙结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉痔上动脉直肠上动脉直肠上动脉降结肠降结肠乙状结肠乙状结肠直肠近端直肠近端直肠直肠直肠下端后壁直肠下端后壁肛管和括约肌肛管和括约肌肠系膜肠系膜上静脉上静脉肠系膜肠系膜下静脉下静脉门静脉门静脉直肠下动脉直肠下动脉骶中动脉骶中动脉肛门动脉肛门动脉痔内静脉丛痔内静脉丛痔外静脉丛痔外静脉丛下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉阴部内动脉阴部内动脉14.14结直肠血管 肠系膜回结肠动脉盲肠肠系膜下动脉左结肠动脉15结肠血管结肠血管15.15结肠血管15.16直肠肛管动脉直肠肛管动脉Arteries of Anorectum直肠上动脉直肠上动脉分支位于直肠分支位于直肠左侧左侧、右前右前、右后右后，是内痔的好发部位，是内痔的好发部位直肠中动脉直肠中动脉直肠下动脉直肠下动脉肛管动脉肛管动脉骶中动脉骶中动脉16.16直肠肛管动脉Arteries of Anorectum17肛管直肠静脉肛管直肠静脉anorectal veins直肠上静脉丛直肠上静脉丛 internal rec.v.plexus 经门静脉回流，位于经门静脉回流，位于 齿状线上齿状线上直肠下静脉丛直肠下静脉丛 inferior rec.v.plexus 经髂静脉回流，位于经髂静脉回流，位于 齿状线下齿状线下17.17肛管直肠静脉anorectal veins直肠上静脉丛18结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流 结肠的淋巴引流有结肠的淋巴引流有 4 4 组淋巴结组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部下动脉根部)结 肠 上 淋 巴 结结 肠 旁 淋 巴 结中 间 淋 巴 结中 央 淋 巴 结右半结肠右半结肠 左半结肠左半结肠 肠系膜上血管肠系膜上血管 肠系膜下血管肠系膜下血管 根部淋巴结根部淋巴结 根部淋巴结根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结18.18结肠的淋巴引流 结肠的淋巴引流有 4 组19结肠淋巴节结肠淋巴节19.19结肠淋巴节19.20肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流dranage of anorectal lymphatics上组上组下组下组向上向上 肠系膜下血管根部淋巴结肠系膜下血管根部淋巴结 两侧两侧 直肠下血管淋巴结直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴结向下向下 髂内淋巴结髂内淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结 髂外淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结 以齿线为界，分为上下两组以齿线为界，分为上下两组齿线齿线20.20肛管直肠淋巴引流dranage of anorecta21肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流21.21肛管直肠淋巴引流21.22结直肠肛管的生理功能结直肠肛管的生理功能physiology of colon&anorectum结结 肠肠 右半结肠右半结肠 吸收为主吸收为主,水份、无机盐、气体、水份、无机盐、气体、少量糖少量糖;粪便呈液体、半液粪便呈液体、半液体体 左半结肠左半结肠 储存为主储存为主,粪便呈半固体、固体粪便呈半固体、固体状状 肛管直肠肛管直肠 控制排便控制排便;直肠下端（肛管以上直肠下端（肛管以上3 3cm 以内直肠）是排便反射的以内直肠）是排便反射的重要部位重要部位结直肠粘膜、肛腺结直肠粘膜、肛腺 分泌粘液分泌粘液22.22结直肠肛管的生理功能physiology of col23 结直肠肛门的检查结直肠肛门的检查结肠检查结肠检查 钡剂灌肠钡剂灌肠 barium examination 结肠镜结肠镜 coloscopic examination直肠肛管检查直肠肛管检查 视诊、肛门镜、指诊视诊、肛门镜、指诊 digital exam、直肠镜、直肠镜常用检查体位常用检查体位 左侧卧位、截石位左侧卧位、截石位 lithotomy position、胸膝位、胸膝位 肛门检查的时钟定位法肛门检查的时钟定位法23.23 结直肠肛门的检查结肠检查23.24 结直肠癌发病率呈上升趋势，结直肠癌发病率呈上升趋势，其发其发病率在各种恶性肿瘤中仅次于肺癌和乳腺病率在各种恶性肿瘤中仅次于肺癌和乳腺癌。结肠癌发病率增加趋势更明显。癌。结肠癌发病率增加趋势更明显。我我国大肠癌中，直肠癌占国大肠癌中，直肠癌占60%75%结直肠癌的发病概况结直肠癌的发病概况24.24 结直肠癌发病率呈上升趋势，其发病率在25病病 因因 饮食因素饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮高脂肪、高蛋白、低纤维饮食食 环境因素环境因素 肠道细菌肠道细菌 厌氧菌厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸，导致肠道脱氧胆酸 化学致癌物质化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟亚硝酸盐、吸烟 基因突变基因突变 内在因素内在因素 癌前病变癌前病变 腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎炎 家族遗传家族遗传25.25病 因25.26大肠癌变过程模式 正常正常 增增 生生 早早 期期 中中 期期 晚晚 期期 癌癌 浸浸 润润 上皮上皮 微腺瘤微腺瘤 腺腺 瘤瘤 腺腺 瘤瘤 腺腺 瘤瘤 转转 移移 去甲基去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR26.26大肠癌变过程模式 正常 增 生 早27部部 位位 结肠癌：结肠癌：癌肿好发部位为乙结肠盲肠升结癌肿好发部位为乙结肠盲肠升结 肠肝曲降结肠横结肠肠肝曲降结肠横结肠脾曲脾曲 直肠癌：直肠癌：发生在腹膜返折以下多于返折以上发生在腹膜返折以下多于返折以上 27.27部 位27.28形态学分类形态学分类隆起型隆起型 肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，出血，继发感染出血，继发感染;右半结肠多见右半结肠多见 浸润型浸润型 肿瘤沿肠壁浸润性生长肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄造成肠腔狭窄;左半结肠常见左半结肠常见 溃疡型溃疡型 溃疡呈碟形，边缘隆起，溃疡呈碟形，边缘隆起，病变向肠壁病变向肠壁 深层浸润性生长深层浸润性生长;多见于直肠多见于直肠 28.28形态学分类隆起型 肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死29组织学分类组织学分类管管 状状 腺腺 癌癌乳乳 头头 状状 腺腺 癌癌粘粘 液液 腺腺 癌癌未未 分分 化化 癌癌腺腺鳞鳞癌癌鳞鳞 状状 细细 胞胞 癌癌29.29组织学分类管状腺癌29.30Broders 分级分级级级 2/3 2/3以上癌细胞分化良好以上癌细胞分化良好 高分化、高分化、低恶性低恶性级级 1/21/22/32/3癌细胞分化良好癌细胞分化良好 中等分化，一中等分化，一般恶性般恶性级级 癌细胞分化良好者不足癌细胞分化良好者不足1/41/4 低分化，低分化，高恶性高恶性级级 未分化癌未分化癌 高恶性高恶性30.30Broders 分级级 2/3以上癌细胞31扩散和转移扩散和转移直接浸润直接浸润淋巴转移淋巴转移：直肠癌最主要的扩散途径直肠癌最主要的扩散途径血行播散血行播散种植转移种植转移神经周围扩散神经周围扩散31.31扩散和转移直接浸润31.32直接浸润（局部浸润）直接浸润（局部浸润）1.1.沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于58cm内2.2.沿肠壁周径水平方向环状浸润，沿肠壁周径水平方向环状浸润，1/41/4周径需周径需6 6个个月，月，2/42/4周径周径1 1年，一圈年，一圈2 2年年3.3.向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近器官组织器官组织32.32直接浸润（局部浸润）沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于533结肠癌的淋巴转移结肠癌的淋巴转移 结肠的淋巴引流有结肠的淋巴引流有 4 4 组淋巴组淋巴结结,从结肠壁到肠系膜上从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部下动脉根部)，癌细胞一般依次转移，少数呈跳跃式，癌细胞一般依次转移，少数呈跳跃式转移转移 结肠上淋巴结中央淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结33.33结肠癌的淋巴转移 结肠的淋巴引流有 434结肠的淋巴分布结肠的淋巴分布34.34结肠的淋巴分布34.35肛管直肠淋巴35.35肛管直肠淋巴35.36血行播散血行播散结直肠的静脉经肠系膜上、下静结直肠的静脉经肠系膜上、下静脉回流至门静脉系统脉回流至门静脉系统 常见的远处转移部位常见的远处转移部位肝脏肝脏超越门静脉循环进入体循环后，超越门静脉循环进入体循环后，肺、骨、脑肺、骨、脑转移转移36.36血行播散结直肠的静脉经肠系膜上、下静脉回流至门静脉系统 37种植转移种植转移腹膜腔种植腹膜腔种植 ：临床最常见，种植部位临床最常见，种植部位 通常为脏层腹通常为脏层腹膜、壁层膜、壁层 腹膜和盆腔底腹膜和盆腔底部腹膜部腹膜吻合口种植吻合口种植切口种植切口种植 37.37种植转移腹膜腔种植：临床最常见，种植部位 37.38神经周围扩散神经周围扩散 肿瘤侵袭神经周围间隙，沿供应肿瘤侵袭神经周围间隙，沿供应结直肠的神经扩散，可引起疼痛，是结直肠的神经扩散，可引起疼痛，是预后不佳预后不佳的指标的指标38.38神经周围扩散 肿瘤侵袭神经周围间39结直肠癌的病理分期结直肠癌的病理分期目的：目的：了解结直肠癌的扩散程度，了解结直肠癌的扩散程度，指导治疗和判断预后指导治疗和判断预后 常用：常用：国际国际TNMTNM分期分期和和DukesDukes分期分期 国内于国内于19781978年提出改良年提出改良的的 Dukes 分期，广泛应用分期，广泛应用至今至今39.39结直肠癌的病理分期目的：了解结直肠癌的扩散程度，39.40结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期分期 (国际国际UICC)UICC)T 原发肿瘤原发肿瘤Tis 原位癌原位癌 T0 临床未发现肿瘤临床未发现肿瘤T1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层肿瘤局限于粘膜或粘膜下层 （包括腺瘤癌变）（包括腺瘤癌变）T2 癌肿侵犯肌层或浆膜层，但癌肿侵犯肌层或浆膜层，但 为超越肠壁为超越肠壁T3 癌肿穿透肠壁侵犯临近组织癌肿穿透肠壁侵犯临近组织 器官器官T4 癌肿穿透肠壁侵入临近器官形癌肿穿透肠壁侵入临近器官形 成瘘管者成瘘管者T5 T3或或T4，但局部侵犯已超出，但局部侵犯已超出 临近组织或器官者临近组织或器官者TX 局部侵润深度不祥局部侵润深度不祥N N 区域淋巴结区域淋巴结N N0 0 淋巴结无转移淋巴结无转移N N1 1 淋巴结有转移淋巴结有转移N NX X 淋巴结情况不祥淋巴结情况不祥M M 远处转移远处转移M M0 0 无远处转移无远处转移M M1 1 有远处转移有远处转移M MX X 远处转移情况不祥远处转移情况不祥40.40结直肠癌TNM分期 (国际UICC)T 原发结直肠癌国际结直肠癌国际TNMTNM分期分期 分期分期 TNM标志标志 病变范围病变范围 0 TISN0M0 原位癌原位癌 T1N0M0 癌局限于粘膜或粘膜下癌局限于粘膜或粘膜下 ，无淋巴结转移无远处转移无淋巴结转移无远处转移 T2N0M0 癌侵及肌层，未超越浆膜，癌侵及肌层，未超越浆膜，无淋巴转移无淋巴转移 T2NXM0 无远处转移无远处转移 T35N0M0 癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴 结转移，无远处转移结转移，无远处转移 任何任何T，N1M0 任何深度的肠壁浸润，区域任何深度的肠壁浸润，区域 淋巴结有转移，无远处转移淋巴结有转移，无远处转移 任何任何T,任何任何N,M1 任何深度的肠壁浸润，不论淋任何深度的肠壁浸润，不论淋 巴结有无转移，远处已有转移巴结有无转移，远处已有转移4141.结直肠癌国际TNM分期 分期 42DukesDukes分期分期A A期期 肿瘤局限于肠壁肿瘤局限于肠壁 A0A0 肿瘤局限于粘膜肿瘤局限于粘膜 A1A1 肿瘤侵及粘膜下肿瘤侵及粘膜下 A2A2 肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层B B期期 肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织，肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织，但尚能切除但尚能切除C C期期 不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴 结转移结转移 C1 C1 肿瘤附近淋巴结转移肿瘤附近淋巴结转移 C2C2 肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移D D期期 远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近 器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜 腔有广泛播散者腔有广泛播散者42.42Dukes分期A期 肿瘤局限于肠壁42.43结直肠癌的总体临床表现结直肠癌的总体临床表现 结直肠肿瘤生长较慢，早期症结直肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，以及有无的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异并发症而异43.43结直肠癌的总体临床表现 结直肠肿瘤生长较慢，早44右半结肠癌的临床表现右半结肠癌的临床表现 起因起因：右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，：右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向 腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染出血及感染 症状症状：原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减：原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减 退、消瘦、发热；退、消瘦、发热；消化不良；消化不良；持续持续性性 右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后 期右侧腹部可扪及腹块期右侧腹部可扪及腹块 44.44右半结肠癌的临床表现 起因：右结肠管腔大、壁薄，内45左半结肠癌临床表现左半结肠癌临床表现起因起因：左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤 以浸润型多见，以浸润型多见，易引起肠腔狭窄和易引起肠腔狭窄和结肠结肠 梗阻，症状出现较早梗阻，症状出现较早症状：症状：排便习惯改变，排便习惯改变，便秘、便秘、便频或两者交替；便频或两者交替；粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性行性 排便困难，便秘和腹部胀痛排便困难，便秘和腹部胀痛45.45左半结肠癌临床表现起因：左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，46直肠癌临床表现直肠癌临床表现早期：早期：癌肿限于粘膜层，症状不明显，或仅有癌肿限于粘膜层，症状不明显，或仅有 少量便血或大便习惯改变少量便血或大便习惯改变 中后期：中后期：癌肿中心部分溃破，继发感染癌肿中心部分溃破，继发感染直肠刺激症状：腹泻、里急后重、排便不尽感直肠刺激症状：腹泻、里急后重、排便不尽感病变溃破感染症状：粘液血便、脓血便、大便次病变溃破感染症状：粘液血便、脓血便、大便次 数增多数增多 肠壁狭窄梗阻症状：腹胀腹痛、排便困难、粪便肠壁狭窄梗阻症状：腹胀腹痛、排便困难、粪便 变细变形变细变形浸润至肛管和括约肌，可引起疼痛浸润至肛管和括约肌，可引起疼痛 46.46直肠癌临床表现早期：癌肿限于粘膜层，症状不明显，或仅有447 早期诊断是关键早期诊断是关键识别并警觉早期症状识别并警觉早期症状对有可疑症状者进行有步骤的全面检查对有可疑症状者进行有步骤的全面检查结直肠癌的诊断结直肠癌的诊断47.47 早期诊断是关键结直肠癌的诊断47.结直肠癌的诊断结直肠癌的诊断48识别并警觉早期症状：识别并警觉早期症状：原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热减退或发热出现便血或粘液血便出现便血或粘液血便排便习惯改变，便频或排便不尽感排便习惯改变，便频或排便不尽感沿结肠部位腹部隐痛不适沿结肠部位腹部隐痛不适沿结肠部位有肿块沿结肠部位有肿块48.结直肠癌的诊断48识别并警觉早期症状：48.49结直肠癌的诊断结直肠癌的诊断 有步骤的全面检查有步骤的全面检查直肠指检：直肠指检：直肠癌中直肠癌中75%75%为直肠指检可及范围为直肠指检可及范围;“3P “3P检查检查”结肠镜检查：结肠镜检查：最主要、最有力的工具最主要、最有力的工具气钡双重对比灌肠造影气钡双重对比灌肠造影X X线检查：线检查：常用而有效常用而有效B B超：超：判断肿块性质及有无肝转移判断肿块性质及有无肝转移CT:CT:精确判断肝转移、癌肿浸润情况精确判断肝转移、癌肿浸润情况血清标志物：血清标志物：CEACEA应用最广泛，应用最广泛，CA199CA199等等49.49结直肠癌的诊断 有步骤的全面检查49.50“3P”“3P”检查检查直肠指诊直肠指诊（Palpation)肠镜检查肠镜检查（Proctoscopy)咬取活检咬取活检（Punch biopsy)50.50“3P”检查50.51.51.结直肠癌的治疗结直肠癌的治疗手术是最主要和有效的治疗方法手术是最主要和有效的治疗方法对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和和/或远处转移的癌肿，予以综合治疗或远处转移的癌肿，予以综合治疗5252.结直肠癌的治疗手术是最主要和有效的治疗方法5252.53结直肠癌的治疗结直肠癌的治疗结直肠癌根治性手术结直肠癌根治性手术 radical resection of colorectal ca.姑息性手术姑息性手术 paliative resection of colorectal ca.放射治疗放射治疗 radiotherapy化学药物疗化学药物疗 chemiotherapy免疫制剂治疗免疫制剂治疗 i immunotherapy生物治疗生物治疗 biotherapy中医药治疗中医药治疗 chinese-traditional medicine53.53结直肠癌的治疗结直肠癌根治性手术53.54结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗术前准备术前准备全面检查：全面检查：了解浸润范围、有无转移及了解浸润范围、有无转移及 重要脏器功能重要脏器功能 肠道准备：肠道准备：机械性肠道清洁机械性肠道清洁+抗生素准备抗生素准备54.54结直肠癌的手术治疗术前准备54.55术前肠道准备术前肠道准备术前术前3 3天无渣半流质、前天无渣半流质、前2 2天流质、术前天流质、术前1 1天禁食天禁食口服肠道润滑剂（石蜡油）和泻药口服肠道润滑剂（石蜡油）和泻药给予肠道不吸收抗菌素给予肠道不吸收抗菌素补充补充vit Kvit K3 3适当补液及补充电解质适当补液及补充电解质每日清洁灌肠，手术当天结肠灌洗每日清洁灌肠，手术当天结肠灌洗女性患者女性患者,必要时作阴道擦洗必要时作阴道擦洗55.55术前肠道准备术前3天无渣半流质、前2天流质、术前1天禁食56结肠癌手术方式结肠癌手术方式右半结肠切除术右半结肠切除术 right hemi-colon resection横结肠切除术横结肠切除术 transverse colon resection左半结肠切除术左半结肠切除术 left hemi-colon resection乙状结肠切除术乙状结肠切除术 sigmoid colon resection全结肠切除术全结肠切除术 total colon resection56.56结肠癌手术方式右半结肠切除术 right hem57右半结肠切除术右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠适用于盲肠、升结肠 和结肠肝曲癌肿和结肠肝曲癌肿切除范围切除范围 大网膜、末端回肠大网膜、末端回肠15cm15cm、盲肠、升结肠、肝曲和右盲肠、升结肠、肝曲和右 侧横结肠及其相关区域的侧横结肠及其相关区域的 系膜血管和淋巴结系膜血管和淋巴结 57.57右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠57.58横结肠切除术横结肠切除术适用于横结肠中部的适用于横结肠中部的癌肿癌肿切除范围切除范围 全部大网膜、横结全部大网膜、横结肠肠 包括肝曲和脾曲及包括肝曲和脾曲及其其 系膜血管和淋巴结系膜血管和淋巴结 58.58横结肠切除术适用于横结肠中部的癌肿58.59左半结肠切除术左半结肠切除术适用于结肠脾曲适用于结肠脾曲 和降结肠和降结肠切除范围切除范围 全部大网膜、横结全部大网膜、横结肠肠 左半、脾曲、降结左半、脾曲、降结肠、肠、相关系膜血管和淋相关系膜血管和淋巴巴 结（乙状结肠是否结（乙状结肠是否切切 除，要根据肿瘤的除，要根据肿瘤的位位 置高低决定）置高低决定）59.59左半结肠切除术适用于结肠脾曲59.60乙状结肠切除术乙状结肠切除术适用于乙状结肠癌适用于乙状结肠癌切除范围切除范围 乙状结肠及其系膜乙状结肠及其系膜和和 淋巴结，有时包括淋巴结，有时包括直肠上端直肠上端60.60乙状结肠切除术适用于乙状结肠癌60.61梗阻性结肠癌的手术处理原则梗阻性结肠癌的手术处理原则右侧结肠癌伴急性梗阻右侧结肠癌伴急性梗阻尽量做右侧结肠切除、一期吻合术尽量做右侧结肠切除、一期吻合术无法切除者，行捷径手术无法切除者，行捷径手术盲肠造口减压效果不佳盲肠造口减压效果不佳左侧结肠伴急性梗阻左侧结肠伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：尽量一期切除肿瘤，手术包括：结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，二期吻合二期吻合无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术61.61梗阻性结肠癌的手术处理原则右侧结肠癌伴急性梗阻61.62结肠癌穿孔的处理原则结肠癌穿孔的处理原则明确诊断后即应立即手术，加强全身支持明确诊断后即应立即手术，加强全身支持 和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤右侧结肠癌穿孔可做一期吻合右侧结肠癌穿孔可做一期吻合左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端62.62结肠癌穿孔的处理原则明确诊断后即应立即手术，加强全身支持63直肠癌手术直肠癌手术切除范围：切除范围：根治性切除包括足够肠段、周围根治性切除包括足够肠段、周围可能被浸润组织及有关肠系膜和淋巴结，以可能被浸润组织及有关肠系膜和淋巴结，以上限于癌肿局限于直肠壁，只有局部淋巴结上限于癌肿局限于直肠壁，只有局部淋巴结转移者转移者有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除63.63直肠癌手术切除范围：根治性切除包括足够肠段、周围可能被浸64直肠癌手术分类直肠癌手术分类腹会阴联合切除术（腹会阴联合切除术（Miles，APR）Hartmann手术手术直肠前切除术（直肠前切除术（Dixon,AR）经耻骨切除吻合术经耻骨切除吻合术经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹肛切除吻合术（经腹肛切除吻合术（Parks）经腹肛拖出式直肠癌切除术：经腹肛拖出式直肠癌切除术：有有Bacon手术、手术、Babcock-Black手术、手术、Maunsell-Weir手术、手术、Turnbull-Curait手术手术64.64直肠癌手术分类腹会阴联合切除术（Miles，APR）6465经腹会阴联合直肠癌根治术经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles,APR Miles,APR 手术）手术）适用：适用：下缘距离肛缘下缘距离肛缘5 5cm以内的直肠癌以内的直肠癌切除范围切除范围 乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm5cm直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门左中下腹做人工肛门特点：特点：治愈率高，创伤大，需做人工肛门治愈率高，创伤大，需做人工肛门65.65经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles,APR 手术）66Miles Miles 手术范围示意图手术范围示意图66.66Miles 手术范围示意图66.67Hartmann手术手术适用：适用：直肠癌经腹切除后由于全身和直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行直肠切除，远端直肠封闭，近端做腹行直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久性结肠造口永久性结肠造口特点：特点：操作简易迅速；出血及并发症操作简易迅速；出血及并发症少；恢复期短；根治性差少；恢复期短；根治性差67.67Hartmann手术适用：67.68Hartmann手术示意图手术示意图68.68Hartmann手术示意图68.69直肠前切除术直肠前切除术（Dixon，AR手术）手术）适用：适用：肿瘤下缘距离肛缘肿瘤下缘距离肛缘5 5cm以上的直肠癌以上的直肠癌方法：方法：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠手术中切除直肠中上段，将乙状结肠 或降结肠与直肠下端吻合，完全保或降结肠与直肠下端吻合，完全保留留 肛门和肛管括约肌肛门和肛管括约肌特点：特点：术后控制排粪功能最好；根治不彻底，术后控制排粪功能最好；根治不彻底，盆腔内操作较困难盆腔内操作较困难69.69直肠前切除术（Dixon，AR手术）适用：肿瘤下缘距离70吻合器协助吻合器协助Dixon手术手术 优点优点扩大前切除术的适应症，可以保留一扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门部分低位直肠癌患者的肛门简化手术操作、提高手术安全性和缩简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间短手术时间正确掌握适应症和原则后，术后盆腔正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与复发率及生存率与MilesMiles无明显差别无明显差别70.70吻合器协助Dixon手术 优点70.71吻合器协助吻合器协助DixonDixon手术手术示意图示意图71.71吻合器协助Dixon手术71.72经腹肛拖出式直肠癌切除术经腹肛拖出式直肠癌切除术适用：适用：肿瘤下缘距离肛缘肿瘤下缘距离肛缘7 7cm以上、以上、1010cm以下的直以下的直肠癌，难以经腹切除而又想保留肛门者肠癌，难以经腹切除而又想保留肛门者方法：方法：经肛门或腹部在肛提肌上切断直肠，将乙经肛门或腹部在肛提肌上切断直肠，将乙状结肠从肛门拖出，行一期或二期吻合状结肠从肛门拖出，行一期或二期吻合种类：种类：Bacon手术、手术、Babcock-Black手术、手术、Maunsell-Weir手术、手术、Turnbull-Curait手术手术72.72经腹肛拖出式直肠癌切除术适用：72.73经腹肛拖出式直肠癌切除术经腹肛拖出式直肠癌切除术Bacon 手术手术方法：方法：手术中切除适当长度的肿瘤下端直肠后，手术中切除适当长度的肿瘤下端直肠后，保留肛管，保留肛管，剥去肛管粘膜，剥去肛管粘膜，将近端结肠自将近端结肠自肛门拖出、肛门拖出、固定，固定，2 2 周以后切除肛外多余直周以后切除肛外多余直肠肠优点：优点：切除较彻底，保留肛门切除较彻底，保留肛门缺点：缺点：肛管无粘膜、肛门无感觉功能，内括约肛管无粘膜、肛门无感觉功能，内括约肌常损伤，术后大便不易控制肌常损伤，术后大便不易控制改良改良BaconBacon术：保留齿线上粘膜术：保留齿线上粘膜1cm1cm及肛管周围及肛管周围括约肌括约肌73.73经腹肛拖出式直肠癌切除术Bacon 手术方法：手术中切74Bacon 手术示意图手术示意图74.74Bacon 手术示意图74.75结直肠癌综合治疗结直肠癌综合治疗提高疗效的关键提高疗效的关键早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗加强辅助治疗加强辅助治疗75.75结直肠癌综合治疗提高疗效的关键75.腹腔镜结直肠癌根治术是不同于传统开腹结直肠手术的微创手术操作技术可以达到开腹手术同样的根治效果可以达到开腹手术同样的根治效果术前必须充分评估是否适合采用腹腔镜手术目前推荐用于结肠癌根治手术，直肠癌目前推荐用于结肠癌根治手术，直肠癌则有待进一步的研究观察则有待进一步的研究观察76.腹腔镜结直肠癌根治术是不同于传统开腹结直肠手术的微创手术操作腹腔镜结直肠手术腹腔镜结直肠手术开腹结直肠手术开腹结直肠手术77.腹腔镜结直肠手术开腹结直肠手术77.78是外科治疗后的一个重要治疗措施是外科治疗后的一个重要治疗措施半数患者在术后会出现转移和复半数患者在术后会出现转移和复 发，因此除部分早期患者外，晚发，因此除部分早期患者外，晚 期和手术切除后的患者均需接受期和手术切除后的患者均需接受 化疗化疗结直肠癌综合治疗结直肠癌综合治疗化化 疗疗78.78是外科治疗后的一个重要治疗措施结直肠癌综合治疗化 79 全身静脉化疗可用于术前，术中和术后全身静脉化疗可用于术前，术中和术后（1）术前化疗又称新辅助化疗术前化疗又称新辅助化疗 目的是防止远处转移，缩小瘤体，利于切目的是防止远处转移，缩小瘤体，利于切除除 手术后仍需给予辅助化疗手术后仍需给予辅助化疗（2 2）术中化疗术中化疗 目前术中化疗结果不令人满意目前术中化疗结果不令人满意（3 3）术后化疗术后化疗 主要采用以主要采用以5-FU/LV5-FU/LV为基础的联合化疗方案为基础的联合化疗方案79.79 全身静脉化疗可用于术前，术中和术后79.80肠癌化疗方案主要以肠癌化疗方案主要以5-FU为基础，四氢叶酸为基础，四氢叶酸（LV）为调节剂可增强效应剂为调节剂可增强效应剂5-FU的疗效的疗效5-FU/LV联合用药其疗效已被多数研究所证实，是联合用药其疗效已被多数研究所证实，是现阶段世界范围内的标准疗法现阶段世界范围内的标准疗法第三代铂类化合物奥沙利铂（第三代铂类化合物奥沙利铂（Oxaiplatin），它与），它与DNA单链的特定位点结合，阻止单链的特定位点结合，阻止DNA复制复制有效率有效率50.7%，主要毒副作用是白细胞减少、腹泻、，主要毒副作用是白细胞减少、腹泻、感觉神经障碍感觉神经障碍结直肠癌综合治疗结直肠癌综合治疗化化 疗疗80.80肠癌化疗方案主要以5-FU为基础，四氢叶酸（LV）为81结直肠癌综合治疗结直肠癌综合治疗放放 疗疗结肠癌：结肠癌：不适宜放疗不适宜放疗术前放疗：术前放疗：适用于高度恶性；手术边缘病例；适用于高度恶性；手术边缘病例；肿瘤巨大并发感染；年龄肿瘤巨大并发感染；年龄太大者太大者术后放疗：术后放疗：适用于手术切除不彻底；适用于手术切除不彻底；Dukes Dukes B,C B,C期；肿瘤位于直肠下期；肿瘤位于直肠下2/32/3者者手术前后均放疗手术前后均放疗 ：“三明治三明治”疗法疗法 不能手术的直肠癌放疗：不能手术的直肠癌放疗：缓解症状；增加手术缓解症状；增加手术 切除的切除的机会机会 直肠癌直肠癌81.81结直肠癌综合治疗放 疗结肠癌：不适宜放疗直肠82结直肠癌综合治疗方案的制定结直肠癌综合治疗方案的制定 原则：原则：合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最 大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量 方法：方法：以手术为中心，根据患者体质，肿瘤所在部位，以手术为中心，根据患者体质，肿瘤所在部位，肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，采用肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，采用 化疗和放疗化疗和放疗术前可采用化、放疗或区域动脉灌注化疗术前可采用化、放疗或区域动脉灌注化疗术中可行放疗、门静脉插管化疗、腹腔热化疗、术中可行放疗、门静脉插管化疗、腹腔热化疗、区域化疗区域化疗术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、放疗、生物免疫治疗放疗、生物免疫治疗82.82结直肠癌综合治疗方案的制定 原则：82.83 结直肠腺瘤和结肠腺瘤病结直肠腺瘤和结肠腺瘤病 colorectal polyp and colonic polyposis 83.83 结直肠腺瘤和结肠腺瘤病 84定义：定义：凡突出于结直肠粘膜表面的隆起性凡突出于结直肠粘膜表面的隆起性 病变病变,不论有无蒂不论有无蒂,统称为息统称为息肉肉息肉是形态学名称而非病理诊断息肉是形态学名称而非病理诊断结直肠息肉结直肠息肉84.84定义：凡突出于结直肠粘膜表面的隆起性结直肠息肉84.85结直肠息肉结直肠息肉85.85结直肠息肉85.86结直肠腺瘤结直肠腺瘤管状腺瘤：管状腺瘤：最常见最常见 大多有蒂，圆形卵圆形大多有蒂，圆形卵圆形 1cm22cmcm者，恶变率者，恶变率1010绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤 广基，表面粗糙、常呈分叶状广基，表面粗糙、常呈分叶状 恶变率高（恶变率高（4040）2cm2cm者可达者可达7070混合腺瘤混合腺瘤86.86结直肠腺瘤管状腺瘤：最常见86.87结直肠腺瘤结直肠腺瘤症状：症状：结直肠腺瘤较小时无症状，症状以便血最结直肠腺瘤较小时无症状，症状以便血最多见，此外，粘液便或粘液血便亦可为首要症状多见，此外，粘液便或粘液血便亦可为首要症状检查：检查：直肠指检、结肠镜检查和钡剂灌肠检查直肠指检、结肠镜检查和钡剂灌肠检查治疗：治疗：较小的腺瘤可经结肠镜摘除，对于较小的腺瘤可经结肠镜摘除，对于1cm广基或广基或2cm有蒂腺瘤应经腹或经肛门切除有蒂腺瘤应经腹或经肛门切除确诊：确诊：术后病理检查术后病理检查87.87结直肠腺瘤症状：结直肠腺瘤较小时无症状，症状以便血最多见88结肠腺瘤病结肠腺瘤病特特 点点多发性：腺瘤数目超过多发性：腺瘤数目超过100100个者个者多形性：腺瘤病之腺瘤常以管状腺瘤多见，多形性：腺瘤病之腺瘤常以管状腺瘤多见，大小不一，散在分布，左侧结肠多于右侧大小不一，散在分布，左侧结肠多于右侧属于显性遗传性疾病属于显性遗传性疾病癌前病变，平均癌前病变，平均1010年年88.88结肠腺瘤病特 点88.89结肠腺瘤病结肠腺瘤病治治 疗疗手术时机越早越好手术时机越早越好手术方式手术方式结直肠全切除和回肠造口术结直肠全切除和回肠造口术 结肠全切除、回直肠吻合术和结肠次全切结肠全切除、回直肠吻合术和结肠次全切 除、升结肠直肠吻合术除、升结肠直肠吻合术 全结肠切除、直肠粘膜剥除、回肠袋肛管全结肠切除、直肠粘膜剥除、回肠袋肛管 吻合术吻合术 89.89结肠腺瘤病治 疗手术时机越早越好89.90 90.90 90.