患者安全文化汇编课件

患者安全文化患者安全文化什么是患者安全什么是患者安全?n首先，不要伤害首先，不要伤害 First,do no harm.n病人接受医疗服务时没有发生意外损伤病人接受医疗服务时没有发生意外损伤 Patient safety is freedom from accidental injury while receiving healthcare services.n当今的医疗安全：不仅仅是没有差错和事故当今的医疗安全：不仅仅是没有差错和事故 Safety in health care today:more than just freedom from errors and accidentsn广义：医疗系统保护病人的能力和责任广义：医疗系统保护病人的能力和责任 Broadened Focus:System competence and accountability to protect the patient什么是患者安全?首先，不要伤害 人非圣贤孰能无过To Err is human.Institute of Medicine.To err is human:building a safer health system M.Washington,DC:National Academy Press,2000.预防医疗错误唯一最大的障碍是“惩罚犯错误的人”The single greatest impediment to error prevention in the medical industry is“that we punish people for making mistakes.”Dr.Lucian LeapeProfessor,Harvard School of Public HealthTestimony before Congress on Health Care Quality Improvement n85/15 法则法则n85%工作流程问题与出错的系统有关n 15%流程问题为员工可控或与个体行为有关n容易犯错是人的天性容易犯错是人的天性n我们不能改变人的天性我们不能改变人的天性n我们能够改变人们工作的系统我们能够改变人们工作的系统85/15 法则“瑞士奶酪瑞士奶酪”模型模型HazardsLossesDEFENCES,BARRIERS AND SAFEGUARDSJames Reason 1997“瑞士奶酪”模型HazardsLossesDEFENCES,什么是患者安全文化什么是患者安全文化?n患者安全文化作为组织文化的分支，特指医疗机构患者安全文化作为组织文化的分支，特指医疗机构内有关患者安全的价值观和信念内有关患者安全的价值观和信念n护理领域的患者安全文化指的是护士护理领域的患者安全文化指的是护士对患者安全共对患者安全共同的价值观、信念和行为准则同的价值观、信念和行为准则Feng X,Bobay K,Weiss M.Patient safety culture in nursing:a dimensional concept analysis.J Adv Nurs,2008,63(3):310-319.什么是患者安全文化?患者安全文化作为组织文化的分支，特指医有效安全文化的要素有效安全文化的要素 知情文化知情文化Informed Culture安全文化安全文化Safety Culture报告文化报告文化Reporting Culture公正文化公正文化Just Culture学习文化学习文化Learning Culture灵活文化灵活文化Flexible CultureBased on Reason(1997)The Components of Safety Culture有效安全文化的要素 知情文化安全文化报告文化公正文化学习文化医院患者安全文化医院患者安全文化 评估估(n=472)n55.8%的护理人员对科室患者安全评分为的护理人员对科室患者安全评分为“优优秀秀”(16.2%)或或“很好很好”(39.6%)n73.9%在过去在过去12个月里未报告个月里未报告1起事件起事件n组织学习与持续改进、管理者促进安全的期组织学习与持续改进、管理者促进安全的期望与行动、科室内团队合作望与行动、科室内团队合作3个维度为多数个维度为多数科室优势领域科室优势领域n人员配置、对错误的非惩罚性反应、科室间人员配置、对错误的非惩罚性反应、科室间协作、事件报告频率协作、事件报告频率4个维度为多数科室有个维度为多数科室有待改进领域待改进领域李漓,刘雪琴.护理人员对医院患者安全文化的评估分析.中华护理杂志,2009,44(4):304-307.医院患者安全文化 评估(n=472)55.8%的护理人员对科患者安全事件报告制度患者安全事件报告制度n我院于我院于2007年初建立年初建立不良事件不良事件(Adverse Event)报告制度，坚持非惩罚性、主动报告的报告制度，坚持非惩罚性、主动报告的原则原则n凡病人住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与病人安全相关的、非正常的意外事件时，均应及时报告n2008年年9月将报告范围由月将报告范围由“不良事件不良事件”调整为所调整为所有有“事件事件(Event)”n包括任何类型差错、错误、意外、事故或偏差，不论是否导致伤害患者安全事件报告制度我院于2007年初建立不良事件(Adve进一步营造非惩罚性报告文化进一步营造非惩罚性报告文化简化报告程序简化报告程序（接受电子邮件报告接受电子邮件报告）增加报告的数量和质量增加报告的数量和质量(含几近错失含几近错失/near miss)及时跟进，提供反馈和建议及时跟进，提供反馈和建议促进患者安全事件报告促进患者安全事件报告进一步营造非惩罚性报告文化促进患者安全事件报告伤害评估伤害评估n不安全环境不安全环境n无伤害事件无伤害事件(几近错失几近错失/遗漏遗漏)n伤害事件伤害事件n对患者造成暂时伤害，需要干预或治疗n对患者造成暂时伤害，初期或长期住院n永久性伤害n死亡n事件报告时无法评估伤害事件报告时无法评估伤害Adapted from National Coordinating Council for Medication Error Reduction and Prevention(NCC-MERP)伤害评估不安全环境Adapted from National质量与结果核心指标质量与结果核心指标n病人满意度病人满意度n风险风险n不良事件,患病率和死亡率,病人跌倒,用药错误,院内压疮,深静脉血栓,肺栓塞,诊疗相关并发症n感染控制感染控制n院内感染发生率n临床资源管理临床资源管理n住院天数,费用n特定治疗结果特定治疗结果n疼痛治疗n其他其他n约束使用,隔离,血液/血制品管理质量与结果核心指标病人满意度持续质量改进持续质量改进n关注系统而不是个人关注系统而不是个人n改进关键流程和环节改进关键流程和环节n注重预防性前瞻性管理注重预防性前瞻性管理n运用科学管理分析方法运用科学管理分析方法n鼓励全员参与质量管理鼓励全员参与质量管理持续质量改进关注系统而不是个人风险管理方法风险管理方法n根本原因分析根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)n基于事件报告(Incident Reporting)n回顾性/反应性(Reactive)分析n发生了什么事？预防发生类似事件n失效模式效应分析失效模式效应分析(Failure Mode&Effect Analysis,FMEA)n系统性前瞻性(Proactive)分析n可能会发生什么事？预防失效发生风险管理方法根本原因分析(Root Cause AnalysRCARCA为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？目标：目标：发生了什么？发生了什么？为什么发生？为什么发生？如何预防再次发生？如何预防再次发生？RCA为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？目标：FMEAFMEA步骤步骤n1.选定主题选定主题n选择高危关键流程(如导致损伤或反复发生的不良事件)n选择子流程可节省时间n2.组成团队组成团队n5-6人,含参与过程的每个人n3.描画流程描画流程n4.进行危险分析进行危险分析n5.采取行动与测量结果采取行动与测量结果FMEA步骤1.选定主题进行危险分析进行危险分析n识别每一步骤的失效模式识别每一步骤的失效模式n确定每一失效模式的潜在影响确定每一失效模式的潜在影响n按失效模式的严重度排序按失效模式的严重度排序n按失效模式发生可能性和可侦测度排序按失效模式发生可能性和可侦测度排序n识别最需关注领域（关键失效模式）识别最需关注领域（关键失效模式）进行危险分析识别每一步骤的失效模式n计算每一个失效模式的严重度计算每一个失效模式的严重度(Severity,S)、发生可能性（发生可能性（Occurrence,O)、侦测可能性、侦测可能性（Detection,D)，评分，评分1-10n1表示失效“不大可能引起任何伤害”、“发生可能性非常低”、“非常可能被侦测到”n10表示“死亡”、“非常可能发生”、“非常不可能被侦测到”计算每一个失效模式的严重度(Severity,S)、发生FMEA FMEA 发生可能性发生可能性 (O)(O)评分系统评分系统可能性可能性资料资料评分评分概率概率极小极小没有已发生资料没有已发生资料11/10000低低可能但无资料可能但无资料241/5000中等中等有记录但很少发生有记录但很少发生561/200高高有记录且常发生有记录且常发生781/100很高很高有记录，几乎一定发生有记录，几乎一定发生9101/20FMEA 发生可能性(O)评分系统可能性资料评分概率极小n计算危机值（计算危机值（Risk Priority Number,RPN)nRPN=SxOxD，最低分1分（111），最高分1000分（101010）n找出找出RPN中前中前10名的失效模式，为优先考虑改名的失效模式，为优先考虑改善的失效模式善的失效模式n将各失效模式将各失效模式RPN相加，即为整个过程的相加，即为整个过程的RPN计算危机值（Risk Priority Number,RPn应用应用RPN来计划改善行动以降低失效模式所产来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害。生的伤害。n应用应用FMEA来评估改变可能产生的影响。来评估改变可能产生的影响。n应用应用FMEA来监测和追踪改善。来监测和追踪改善。应用RPN来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害。H-FMEAH-FMEA危险评分危险评分（Hazard Scoring Matrix）可能性可能性Probability严重度严重度Severity of effects致命致命/严重严重Catastrophic较重较重Major中等中等Moderate不严重不严重Minor频繁频繁(1年几次年几次)Frequent161284偶尔偶尔(12年几次年几次)Occasional12963罕见罕见(25年年)Uncommon8642极小可能性极小可能性(530年年)Remote4321DeRosier J,Stalhandske E,Bagian JP,et al.Using health care failure mode and effect analysis:the VA National Center for Patient Safetys prospective risk analysis system.Jt Comm J Qual Improv 2002;28:24867,209.H-FMEA危险评分（Hazard Scoring Matr中国医院协会中国医院协会20092009年度患者安全目标年度患者安全目标(1)(1)共共10个重点目标和个重点目标和43项主要措施：项主要措施：n严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性识别的准确性n提高用药安全提高用药安全n严格执行严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱的程序，做到正确执行医嘱n严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误n严格执行手卫生，严格执行手卫生，落实落实医院感染控制的基本要医院感染控制的基本要求求中国医院协会2009年度患者安全目标(1)共10个重点目标中国医院协会中国医院协会20092009年度患者安全目标年度患者安全目标(2)(2)n建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度n防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者跌倒事件发生n防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生n主动主动报告医疗安全（不良）事件报告医疗安全（不良）事件n鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全中国医院协会2009年度患者安全目标(2)补充安全目标：补充安全目标：识别有自杀识别有自杀(Suicide)风险或精神异常患者风险或精神异常患者预防工作场所暴力预防工作场所暴力(Workplace Violence)补充安全目标：识别有自杀(Suicide)风险或精神异常患者落实患者安全目标落实患者安全目标n落实输血查对落实输血查对n实施预防跌倒项目实施预防跌倒项目n组织压疮现患率调查组织压疮现患率调查n落实患者安全目标落实输血查对落实输血查对制度落实输血查对制度n抽血前，认真核对抽血前，认真核对临床输血申请单临床输血申请单，患者姓名、性别、年龄、患者姓名、性别、年龄、ID号、科室号、科室/门急门急诊、床号、血型诊、床号、血型n抽血时必须有两名医护人员在场，双人核抽血时必须有两名医护人员在场，双人核对无误后执行。对无误后执行。一次只能采集一名患者的一次只能采集一名患者的血样血样n抽血后须将试管条形码撕下粘贴于抽血后须将试管条形码撕下粘贴于临床临床输血申请单输血申请单上，并在试管上贴标签，注上，并在试管上贴标签，注明患者姓名、血型、明患者姓名、血型、ID号及科室，字迹须号及科室，字迹须清晰以便核对，标签粘贴牢固以防脱落清晰以便核对，标签粘贴牢固以防脱落n落实输血查对制度抽血前，认真核对临床输血申请单，患者姓名小结小结n患者安全文化的定义患者安全文化的定义n有效安全文化的要素有效安全文化的要素n安全事件报告制度安全事件报告制度n质量改进与患者安全质量改进与患者安全n落实患者安全目标落实患者安全目标小结患者安全文化的定义此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，修改，仅仅供参考！供参考！感感谢谢您的支持，我您的支持，我们们努力做得更好！努力做得更好！谢谢谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力