讲稿抗菌药物预防性应用

抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用 兴国县人民医院药剂科主要内容主要内容一、弄清几个概念一、弄清几个概念二、相关法律法规依据二、相关法律法规依据三、内科及儿科预防性用药三、内科及儿科预防性用药四、围手术期预防性应用四、围手术期预防性应用一、几个概念一、几个概念抗生素（抗生素（antibiotics）对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物抗菌药物抗菌药物（antibacterial agents）指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物抗微生物药物抗微生物药物（anti-microbial agents）不含抗寄生虫药物的抗感染药物。不含抗寄生虫药物的抗感染药物。抗感染药物抗感染药物（anti-infective agents）用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、支用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次原体、立克次 体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物。体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物。化学治疗药物化学治疗药物（chemotherapy agents）是一类对寄生在人体中的细胞或细胞群有毒性而对宿主是一类对寄生在人体中的细胞或细胞群有毒性而对宿主细胞无毒或轻度毒性的化学物质。细胞无毒或轻度毒性的化学物质。一、几个概念一、几个概念抗生素抗生素抗生素抗生素抗微生物药物抗微生物药物抗微生物药物抗微生物药物抗菌药抗病毒药抗菌药抗病毒药抗菌药抗病毒药抗菌药抗病毒药抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗生素半合成抗菌药抗生素半合成抗菌药抗生素半合成抗菌药抗生素半合成抗菌药 化疗药物化疗药物化疗药物化疗药物 抗微生物药肿瘤化疗药抗微生物药肿瘤化疗药抗微生物药肿瘤化疗药抗微生物药肿瘤化疗药抗感染药物抗感染药物抗感染药物抗感染药物抗微生物药抗寄生虫药抗微生物药抗寄生虫药抗微生物药抗寄生虫药抗微生物药抗寄生虫药几个概念二、相关法律法规依据二、相关法律法规依据1.1.抗菌药物临床应用指导原则（卫办医政发 2004285号）2.2.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知（卫办医政发200938号）3.3.抗菌药物在围手术期的预防应用指南（中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会）4.4.普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）、剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）（2009.11.24）7医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 卫医发卫医发【2004】285号号82009年3月25日 卫办医发200938号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加类切口手术预防用药为重点，进一步加 强围手术期抗菌药物预防应用的管理强围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制药物临床应用预警机制 三、内科及儿科预防性用药三、内科及儿科预防性用药1.预防用药原则2.综合病症的预防用药预防性应用的基本原则预防性应用的基本原则内、儿科预防用药内、儿科预防用药预防种特定菌感染入侵引起的感染预防种特定菌感染入侵引起的感染预防种特定菌感染入侵引起的感染预防种特定菌感染入侵引起的感染预防在一段时间内发生的感染预防在一段时间内发生的感染预防在一段时间内发生的感染预防在一段时间内发生的感染患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者 或特定人群高危状况下的病原体感染或特定人群高危状况下的病原体感染预防性应用的基本原则预防性应用的基本原则以下以下不宜不宜常规常规预防性预防性应用抗菌药物：应用抗菌药物：1 1 1 1、防防防防止止止止任任任任何何何何细细细细菌菌菌菌侵侵侵侵入入入入；长长长长期期期期预预预预防防防防；原原原原发发发发疾疾疾疾病病病病不不不不能能能能治治治治愈愈愈愈或或或或缓缓缓缓解；解；解；解；2 2 2 2、普普普普通通通通感感感感冒冒冒冒、麻麻麻麻疹疹疹疹、水水水水痘痘痘痘等等等等病病病病毒毒毒毒性性性性感感感感染染染染；昏昏昏昏迷迷迷迷、休休休休克克克克、中中中中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。内科领域抗菌药物的预防应用内科领域抗菌药物的预防应用1.1.1.1.已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生2.2.2.2.防止原有感染的复发（如风湿热）防止原有感染的复发（如风湿热）防止原有感染的复发（如风湿热）防止原有感染的复发（如风湿热）3.3.3.3.预防潜伏感染激活预防潜伏感染激活预防潜伏感染激活预防潜伏感染激活4.4.4.4.高危人群与易感病原体密切接触后高危人群与易感病原体密切接触后高危人群与易感病原体密切接触后高危人群与易感病原体密切接触后5.5.5.5.免疫抑制患者机会性感染免疫抑制患者机会性感染免疫抑制患者机会性感染免疫抑制患者机会性感染内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染 预防用药指征预防用药指征 昏迷昏迷昏迷昏迷1 1 1 1、体温体温体温体温383838382 2 2 2、周围血象周围血象周围血象周围血象WBC12WBC12WBC12WBC12101010109 9 9 9/L/L/L/L，N80%N80%N80%N80%3 3 3 3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4 4 4 4、有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5 5 5 5、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6 6 6 6、心肺复苏后心肺复苏后心肺复苏后心肺复苏后 中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少 中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞1111101010109 9 9 9/L/L/L/L 重症肝炎重症肝炎重症肝炎重症肝炎1 1 1 1、肝性脑病、肝性脑病、肝性脑病、肝性脑病2 2 2 2、重度腹水、重度腹水、重度腹水、重度腹水3 3 3 3、使用激素、使用激素、使用激素、使用激素 上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：1 1 1 1、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染2 2 2 2、年龄、年龄、年龄、年龄33360606060岁岁岁岁3 3 3 3、周围血象、周围血象、周围血象、周围血象WBC10WBC10WBC10WBC10101010109 9 9 9/L,N80%/L,N80%/L,N80%/L,N80%四、围四、围手术期抗菌药物的预防性应用手术期抗菌药物的预防性应用l围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的及原则及原则l容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素l围手术期预防性应用抗菌药物的适应围手术期预防性应用抗菌药物的适应症症l预防性应用抗菌药物品种的选择预防性应用抗菌药物品种的选择l预防性应用抗菌药物的方法预防性应用抗菌药物的方法围围手术期预防性应用抗菌药物手术期预防性应用抗菌药物的目的及原则的目的及原则 围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染手术部位感染（surgical site infection,surgical site infection,SSI)SSI)，并非预防手术期间所有感染。，并非预防手术期间所有感染。围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的手术部位感染手术部位感染指围手术期发生在指围手术期发生在切口或手术深部器切口或手术深部器官或腔隙的感染，官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。肿、腹膜炎。两个概念两个概念围手术期围手术期是指以手术治疗为中心，是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而不同疾病及手术方式而有所不同。有所不同。类别类别标准标准类（清洁）切口类（清洁）切口手手术术未未进进入入炎炎症症区区，未未进进入入呼呼吸吸、消消化化及及泌泌尿尿生生殖殖道道，以以及及闭闭合合性性创创伤手术符合上述条件者伤手术符合上述条件者类类（清清洁洁-污污染染）切口切口手手术术进进入入呼呼吸吸、消消化化或或泌泌尿尿生生殖殖道道但但无无明明显显污污染染，例例如如无无感感染染且且顺顺利利完完成成的的胆胆道道、胃胃肠肠道道、阴阴道道、口口咽咽部手术部手术手术切口分类（一）手术切口分类（一）类别类别标准标准类（污染）切类（污染）切口口新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（严重污染类（严重污染-感染）切口感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。临床感染或脏器穿孔的手术。手术切口分类（二）手术切口分类（二）注：注：类类+类类=我国我国类类l不同类别切口的感染率有显著不同，统计数据表明：不同类别切口的感染率有显著不同，统计数据表明：清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%污秽污秽-感染切口感染切口40%40%l切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据依据，外科医生在术前应进行外科医生在术前应进行预测预测，作为决定是否，作为决定是否需要预防性使用抗菌药物的依据。需要预防性使用抗菌药物的依据。围手术期预防性应用抗菌药物的围手术期预防性应用抗菌药物的原则：原则：根据手术野有无污染或污染可能，决定是否根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物预防用抗菌药物规范围手术期抗菌药物预防应用的前提：规范围手术期抗菌药物预防应用的前提：1 1、规范的手术环境、规范的手术环境 2 2、规范的手术操作、规范的手术操作容易导致手术部位感染（容易导致手术部位感染（SSISSI）的危险因素）的危险因素（1 1）病人因素）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。氧血症等。（2 2）术前处理）术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者没用使用抗菌药物等。药指征者没用使用抗菌药物等。（3）手术情况手术情况手术时间长（手术时间长（3小时小时），术中发生明显污），术中发生明显污染、植入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、染、植入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底.最常见的病原菌是葡萄球菌最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。其次是肠道杆菌科细菌其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的细菌学的细菌学 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和生殖道还有厌氧菌和生殖道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌主要是脆弱类杆菌)，它们是这些，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。类切口手术预防用药针对的是类切口手术预防用药针对的是葡萄球菌葡萄球菌(金黄色葡金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。围围手术期预防性应用抗菌药物的适应症手术期预防性应用抗菌药物的适应症 清洁手术（清洁手术（类切口手术）类切口手术）（包括头部颈部、（包括头部颈部、躯干、四肢的体表手术躯干、四肢的体表手术)，如如无人工植入物的腹无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术、骨折内固定取出术、脂肪瘤等），腺瘤切除术、骨折内固定取出术、脂肪瘤等），一般不使用抗菌药物，仅用于有高危因素。一般不使用抗菌药物，仅用于有高危因素。高危因素高危因素l1 1、手术范围大、时间长（持续时间超过该类手、手术范围大、时间长（持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过术的特定时间或一般手术持续时间超过2 2小时）、小时）、污染机会增加；污染机会增加；l2 2手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术等；后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术等；l3 3、异物植入手术，如永久性心脏起搏器放置、异物植入手术，如永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；人工关节置换等；l4 4、高危人群（、高危人群（糖尿病控制不佳；糖尿病控制不佳；长期使用长期使用激素的病人；激素的病人；免疫缺陷或营养不良；免疫缺陷或营养不良；恶性肿恶性肿瘤放、化疗中；瘤放、化疗中；身体远位存在感染病灶者；身体远位存在感染病灶者；年龄年龄7070岁；岁；特殊肥胖的病人等）。特殊肥胖的病人等）。类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）可预防使用抗菌药物。殖道）可预防使用抗菌药物。严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，应治类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。疗性使用抗菌药物，不属于预防。预预防性应用抗菌药物品种的选择防性应用抗菌药物品种的选择 选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的 药物药物药物药物 头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢；心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦 病人对病人对-内酰胺类内酰胺类抗菌药物过敏者，针对抗菌药物过敏者，针对G G+球菌可球菌可用克林霉素，针对用克林霉素，针对G G-杆菌可用氨曲南，必要时可联杆菌可用氨曲南，必要时可联合使用。合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医院，如进行人工耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医院，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。素或去甲万古霉素预防感染。青霉素一般不用于手术预防用药青霉素一般不用于手术预防用药：1 1、可能导致严重的过敏性休克；、可能导致严重的过敏性休克；2 2、半衰期较短（、半衰期较短（0.50.5小时小时 ）如要维持足）如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短。够的血药浓度，其给药间隔较短。3 3、抗菌谱窄，不能覆盖手术切口常见病、抗菌谱窄，不能覆盖手术切口常见病原菌原菌.氨基糖苷类一般不用于手术预防用药氨基糖苷类一般不用于手术预防用药.氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，不是理氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。想的预防用药。喹诺酮类一般不用于手术预防应用喹诺酮类一般不用于手术预防应用 卫生部办公厅200938号文件指出：氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。头孢菌素的分类第一代：头孢硫脒、头孢唑林、五水头孢唑林、头孢拉定、头孢替唑、头孢噻吩、（头孢氨苄胶 囊、头孢羟氨苄胶囊）第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁、头孢 替安（头孢克洛咀嚼片、头孢丙烯片）第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢 他定、头孢地嗪、头孢米诺、头孢美唑 头孢匹胺、头孢唑肟（头孢克肟胶囊、头孢他美酯干混悬剂）第四代：头孢吡肟 第一代头孢第一代头孢-头孢唑啉头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-作为多数作为多数手术手术SSISSI预防用药的主要选择预防用药的主要选择 1 1、能覆盖大多数手术中常见细菌；、能覆盖大多数手术中常见细菌；2 2、相对较长的作用时间；、相对较长的作用时间；3 3、低廉的价格。、低廉的价格。第二代头孢菌素第二代头孢菌素-头孢呋辛：头孢呋辛：抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-特别适用于特别适用于清洁清洁-污染手术污染手术(类切口类切口)的预防的预防1 1、对、对G G+球菌和球菌和G G-杆菌都具有强的杀菌活性（阴杆菌都具有强的杀菌活性（阴阳阳“平衡型平衡型”）2 2、抗菌谱广，活性强、抗菌谱广，活性强3 3、对、对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定4 4、血药浓度高，能渗入痰液、骨组织和炎症脑、血药浓度高，能渗入痰液、骨组织和炎症脑脊液脊液5 5、肾毒性小、肾毒性小万古霉素 医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）检出率高时，在进行人工材料）检出率高时，在进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染感染常规手术预防应用抗菌药物表常规手术预防应用抗菌药物表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 颅脑手术颅脑手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或呋辛，头孢曲松头孢唑啉或呋辛，头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术血管外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择乳腺手术乳腺手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术头颈外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定（含甲状腺）（含甲状腺）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择 手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择 一般骨科手术一般骨科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 应用人工植入物的应用人工植入物的骨科手术骨科手术(骨折内固定骨折内固定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松脊柱融合术、金属关脊柱融合术、金属关革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌节置换节置换)胸外科手术（食管胸外科手术（食管金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 肺）肺）肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛、头孢曲松头孢呋辛、头孢曲松 各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢唑啉、头孢呋辛；头孢唑啉、头孢呋辛；肝、胆系统手术肝、胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松头孢呋辛或头孢曲松 (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢哌酮或哌酮舒巴坦头孢哌酮或哌酮舒巴坦阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）甲硝唑甲硝唑 各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢唑啉、头孢呋辛；头孢唑啉、头孢呋辛；环丙沙星环丙沙星妇科手术妇科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢唑啉、头孢呋辛或头孢头孢唑啉、头孢呋辛或头孢 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌曲松或头孢噻肟；涉及生殖道曲松或头孢噻肟；涉及生殖道+甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉（脐带结扎后给药）头孢唑啉（脐带结扎后给药）注注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起 抗菌药物在围手术期的预防应用指南围围手术期预防性应用抗菌药物的手术期预防性应用抗菌药物的给药方法给药方法给药方法给药方法l1 1、给药时机、给药时机l2 2、给药方法、给药方法l3 3、给药剂量、给药剂量l4 4、给药持续时间、给药持续时间1 1、预防用药时机、预防用药时机赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”。过早给药无益，属无的放矢。过早给药无益，属无的放矢。应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药(万古霉素万古霉素、克林霉素、克林霉素为为2h)2h)，保，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。在手术室给药而不是在病房给药。在手术室给药而不是在病房给药。下消化道手术除术中预防用药外，术前一日分次口服不被吸收或下消化道手术除术中预防用药外，术前一日分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，不主张术前连用数日。口服泻剂或灌肠清洁肠道，不主张术前连用数日。抗生素给药时机与抗生素给药时机与手术感染率的关系手术感染率的关系给药时间给药时间定义与描述定义与描述SSISSI发生率发生率早期早期手术前手术前2-242-24小时小时3.8%3.8%术前术前手术前手术前2 2小时内小时内0.6%0.6%术中术中手术开始后手术开始后0-30-3小时小时1.4%1.4%术后术后手术开始后手术开始后3-243-24小时小时3.3%3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口 ClassenClassen DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286 DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286 2 2、应用方法、应用方法 头孢类应最多溶于头孢类应最多溶于100ml0.9%100ml0.9%氯化钠注射液，氯化钠注射液，在手术前在手术前3030分钟分钟快速滴注给药快速滴注给药(30(30分钟滴完分钟滴完)；。目的：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过目的：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。常用程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。常用-内酰胺类抗菌药内酰胺类抗菌药物半衰期为物半衰期为1 1 2 h2 h（如头孢唑啉：如头孢唑啉：t1/2t1/2约约1.5h1.5h）,若手术超过若手术超过h h或失血量或失血量1500ml1500ml，应给第个剂量，应给第个剂量;使用半衰期长的抗菌药物使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充给药。则无须补充给药。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。度，不宜采用。如选择万古霉素，克林霉素，在手如选择万古霉素，克林霉素，在手术前术前2 2小时内缓慢静脉滴注小时内缓慢静脉滴注(时间不少于时间不少于6060分钟分钟)。在病区给药。在病区给药3 3、给药剂量、给药剂量l类切口手术常用预防抗菌药物单次使类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉用剂量：头孢唑啉 1-2g1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-1-2g2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑甲硝唑 0.5g0.5g。预防用药具体药物用法用量 注：注：20082008药物临床信息参考药物临床信息参考序号药物名称药物半衰期药物一次用量溶媒量给药事项1头孢唑林钠1.52.0小时12克100毫升30分钟内滴完2头孢拉定约1小时12克100毫升30分钟内滴完3头孢呋辛钠80分钟1.5克100毫升30分钟内滴完4头孢噻肟钠0.841.25小时1克100毫升30分钟内滴完5头孢哌酮钠约2小时12克100200毫升3060分钟内滴完6头孢曲松钠78小时12克100250毫升30分钟以上7克林霉素2.43小时0.60.9克100250毫升0.6克30分钟以上8氨曲南1.42.2小时12克100250毫升1克3060分钟内9万古霉素411小时0.51克100250毫升60100分钟以上10甲硝唑78小时0.5克250毫升60分钟以上11环丙沙星约46小时0.10.2克100毫升30分钟以上4 4、持续时间、持续时间l抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后手术结束后4 4小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过2424小时。小时。l手术时间较短的（手术时间较短的（22h2h或或术后后术中追加中追加手手术时间3h3h即追加即追加手手术时间4h4h未追加未追加术后用后用药类切口切口不用或不用或24h24h内停内停药时间24h24h类切口切口用用药48h48h内停内停药时间48h48h类切口切口用用药3 37 7天天时间7 7天天药物物选择正确正确不正确不正确单剂量量正确正确不正确不正确每日每日给药次数次数正确正确不正确不正确溶媒溶媒正确正确不正确不正确联合用合用药有指征，二种有有指征，二种有协同作用同作用无指征或使用不正确无指征或使用不正确用用药途途经、更、更换药品品正确正确不正确不正确 类切口为清洁手术类切口为清洁手术,通常无须预防用抗菌药物通常无须预防用抗菌药物,须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价轻度污染的轻度污染的类切口手术类切口手术,预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的类切口手术，按治疗性应用抗类切口手术，按治疗性应用抗菌药物原则进行评价。菌药物原则进行评价。我院目前预防用药存在的问题我院目前预防用药存在的问题1 1、无指征应用抗菌药物。、无指征应用抗菌药物。2 2、术前、术前3030分钟给药执行不到位。分钟给药执行不到位。3 3、品种选择不合理。、品种选择不合理。4 4、预防用药时间长。、预防用药时间长。20122012年抗菌药物临床应用专项年抗菌药物临床应用专项整治活动检查重点之一整治活动检查重点之一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过不超过30%30%，其中，腹股沟疝修补术（，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补包括补片修补术术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；上不预防使用抗菌药物；类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时。小时。类(清洁)切口手术主要包括 头、颈（含甲状腺）、躯干、四肢的体表手术，乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。