抗凝药物治疗的评估与监测课件

抗凝抗凝药物治物治疗的的评估与估与监测.抗凝药物治疗的评估与监测.1哪些病人治哪些病人治疗涉及抗凝？涉及抗凝？n房房颤nACSn脑梗塞梗塞nDICnVTE:DVT、PTEnCRRTn血流血流动力学力学检测技技术n围手手术期抗凝期抗凝药物的物的调整整哪些病人治疗涉及抗凝？房颤2重症患者治重症患者治疗的新模式的新模式n“监测-治治疗-监测-治治疗”n滴定性的目滴定性的目标性治性治疗 通通过连续性的性的监测患者患者对治治疗的反的反应性，性，不断不断调整治整治疗方案，以达到治方案，以达到治疗目目标重症患者治疗的新模式“监测-治疗-监测-治疗”3抗凝的目抗凝的目标性治性治疗n评估：需不需要抗凝治估：需不需要抗凝治疗？有无禁忌症？有无禁忌症？n抗凝治抗凝治疗的的实施施应用用时机机选择药物及物及剂量量监测治治疗效果：效果：临床及床及实验室指室指标有无治有无治疗并并发症症n调整治整治疗：动态连续n治治疗目目标Who Who When:timingWhen:timingWhich Which What What dosedoseHow?危重病人抗凝治危重病人抗凝治疗评估与估与实施施抗凝的目标性治疗评估：需不需要抗凝治疗？Who 4内皮内皮损伤诱发血栓形成示意血栓形成示意图 胶原胶原胶原胶原 组织组织组织组织因子因子因子因子凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶IIaIIa血小板血小板血小板血小板激活激活激活激活凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原II IIADPADPTXATXA2 2凝血凝血凝血凝血瀑布瀑布瀑布瀑布血栓血栓血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板聚集聚集聚集聚集Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-428内皮损伤诱发血栓形成示意图 胶原 组织凝血酶IIa血小板凝血5血小板无法修复大血小板无法修复大损伤血小板体血小板体积小，凝聚速度慢小，凝聚速度慢血小板聚集早期是牢固的，之后血小板聚集早期是牢固的，之后变得疏松不得疏松不稳定定血小板血小板为凝血因子提供反凝血因子提供反应平台平台 初步止血初步止血 继发凝血凝血血小板无法修复大损伤6抗凝血抗凝血药的种的种类间接凝血接凝血酶和和间接接XaXa因子抑制因子抑制剂：n普通肝素 与抗凝血酶结合n低分子肝素，磺达肝葵钠直接凝血直接凝血酶和直接和直接XaXa因子抑制因子抑制剂：n利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奥米沙班n水蛭素、比伐卢定n阿加曲班（诺保思泰）维生素生素K K抑制抑制剂n华法林抗凝血药的种类间接凝血酶和间接Xa因子抑制剂：7肝素肝素n起效快，抗凝作用起效快，抗凝作用强n需要需要严格格监测凝血指凝血指标n主要副作用：出血（主要副作用：出血（约5-20%）肝素肝素诱发血小板减少血小板减少综合症（合症（HIT）（）（约5-10%）监测指指标n激活的部分凝血活激活的部分凝血活酶时间（APTT）:延延长1.52.5倍倍n活化凝血活化凝血时间（ACT）：在体外循）：在体外循环中中360-450n抗凝血抗凝血酶（AT：A）nBPC肝素起效快，抗凝作用强8根据根据APTT结果果调整静脉肝素整静脉肝素剂量的方法量的方法最初24h每4-6h测定，达到稳定水平后，每天测定过量可用量可用鱼精蛋白中和精蛋白中和根据APTT结果调整静脉肝素剂量的方法最初24h每4-6h测9低分子肝素（低分子肝素（LMWH）n按体重按体重给药n一般不需要一般不需要检测APTT和和调整整剂量量过度肥胖度肥胖孕孕妇出血出血风险高高肾功能不全（功能不全（Ccr30ml/min)用量大用量大n57天内无需天内无需监测BPC检测血血浆抗抗Xa因子活性因子活性(0.5-1.5U/ml)低分子肝素（LMWH）按体重给药检测10口服抗凝口服抗凝剂华法林法林需要需要长期抗凝治期抗凝治疗患者的最常用患者的最常用药物，包括物，包括VTE的的预防、房防、房颤血栓栓塞的血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和和心腔内血栓形成等心腔内血栓形成等n血血浆凝血凝血酶原原时间（PT）：正常）：正常对照的照的1.52.5倍倍n国国际标准化比率（准化比率（INR）：）：2.03.0n达到治达到治疗水平前，每日水平前，每日测定定INR；其后；其后2周每周周每周监测23次，若行次，若行长期治期治疗，约每每4周周测定定INRn作用能被作用能被vitk1拮抗拮抗 口服抗凝剂华法林 需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包11直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂（DTI）n不但不但灭活血液中游离状活血液中游离状态的凝血的凝血酶，还能能够灭活与活与纤维蛋白蛋白结合了的凝血合了的凝血酶。n不与血不与血浆蛋白蛋白结合，血合，血浆蛋白的种蛋白的种类、浓度不影响他度不影响他的活性，抗凝效果不会因患者的不同的活性，抗凝效果不会因患者的不同发生生变化，化，对凝凝血功能血功能监测要求不高要求不高n不会引起血小板减少不会引起血小板减少n是目前治是目前治疗HIT的首的首选药物物直接凝血酶抑制剂（DTI）不但灭活血液中游离状态的凝血酶，还12几种抗凝几种抗凝剂特性比特性比较 肝素肝素LMWH阿加曲班阿加曲班水蛭素水蛭素 抑制凝血抑制凝血酶间接接间接接直接直接直接直接分子量分子量约12000500509700结合速度合速度快快慢慢快快慢慢结合方式合方式不可逆不可逆不可逆不可逆可逆可逆不可逆不可逆作用作用强度度+剂量反量反应曲曲线很快很快缓慢慢缓慢慢缓慢慢半衰期半衰期受量影响受量影响110分分15-30分分?抑制栓中凝血抑制栓中凝血酶00+抗栓作用抗栓作用+出血出血倾向向+血栓与止血学 2007几种抗凝剂特性比较 13DVT及及PTE的抗凝治的抗凝治疗DVT及PTE的抗凝治疗14DVT预防防n静脉血液瘀滞静脉血液瘀滞n静脉系静脉系统内皮内皮损伤n血液高凝状血液高凝状态高高龄、既往、既往DVT病史或病史或DVT家族史、家族史、恶性性肿瘤、瘤、严重重创伤、脓毒症、急性生理和慢性健康毒症、急性生理和慢性健康评分分（APACHE）12分、分、手手术（尤其急（尤其急诊手手术）、）、转入入ICU前住院前住院时间长、制、制动、机、机械通气、留置中心静脉（尤其械通气、留置中心静脉（尤其股静脉）股静脉）导管、血液管、血液净化治化治疗、使用肌松和使用肌松和镇静静药物、物、应用用缩血管血管药物、物、输注血小板和血栓注血小板和血栓预防失防失败 强调预防防！一般一般预防防机械机械预防防药物物预防防DVT预防静脉血液瘀滞强调预防！一般预防15DVT预防防n对于存在高出血于存在高出血风险的的ICU病人，病人，应采用机械方法采用机械方法预防防DVT（推荐（推荐级别：1B）n一旦高出血一旦高出血风险降低，降低，应开始开始药物物预防或防或联合机械合机械预防方法防方法（推荐（推荐级别：1C）n对于存在中度于存在中度DVT风险并除外高出血并除外高出血风险的的ICU病人，病人，应采采用用LMWH或或UFH预防（推荐防（推荐级别：1A）n对于存在于存在DVT高高风险的的ICU病人，宜采用病人，宜采用LMWH预防（推荐防（推荐级别：2B）n在在应用用UFH的的过程中程中发生不能解生不能解释的血小板的血小板计数下降数下降50%时，应该考考虑病人是否病人是否发生生HIT。如是，。如是，应停止停止应用用UFH。如果必。如果必须应用抗凝的病人，可以用抗凝的病人，可以应用非肝素制用非肝素制剂如达那肝素、重如达那肝素、重组水水蛭素和阿加曲班蛭素和阿加曲班n华法林是是法林是是DVT长期抗凝治期抗凝治疗的主要的主要药物，不用于物，不用于ICU病人病人急性期急性期DVT的的预防。防。ICU病人深静脉血栓形成病人深静脉血栓形成预防指南防指南-2009DVT预防对于存在高出血风险的ICU 病人，应采用机械方法预16DVT预防防CriticallyIllPatientsnIncriticallyillpatients,wesuggestagainstroutineultrasoundscreeningforDVT(Grade2C).nForcriticallyillpatients,wesuggestusingLMWHorLDUHthromboprophylaxisovernoprophylaxis(Grade2C).nForcriticallyillpatientswhoarebleeding,orareathighriskformajorbleeding,wesuggestmechanicalthromboprophylaxiswithGCS(Grade2C)orIPC(Grade2C)untilthebleedingriskdecreases,ratherthannomechanicalthromboprophylaxis.Whenbleedingriskdecreases,wesuggestthatpharmacologicthromboprophylaxisbesubstitutedformechanicalthromboprophylaxis(Grade2C).DVT预防Critically Ill Patients17DVT抗凝治抗凝治疗抗凝治抗凝治疗是最基本的治是最基本的治疗手段手段n适适应证：（1）临床表床表现和和实验室室检查一旦一旦怀疑疑VTE，应立即使用肝素抗凝立即使用肝素抗凝治治疗，而不能待确定，而不能待确定诊断断（2）已确）已确诊的静脉血栓形成的静脉血栓形成n禁忌禁忌证：严重出血素重出血素质、严重肝重肝肾功能不全、功能不全、恶性高血性高血压、两周、两周内曾行大手内曾行大手术尤其尤其颅内或眼科手内或眼科手术、近、近23个月曾个月曾发生生脑出血及出血及高度高度过敏的人敏的人n起始起始应用用UFH或或LMWH，序，序贯华法林法林36个月，并个月，并须根据国根据国际标准化比准化比值（INR）调节华法林的法林的剂量量DVT抗凝治疗抗凝治疗是最基本的治疗手段18DVT抗凝治抗凝治疗抗凝治抗凝治疗的的疗程程对有症状的小腿有症状的小腿DVT，疗程程612周左右周左右由于由于术后或某些内科疾病，后或某些内科疾病，导致的下肢近端致的下肢近端DVT，在危，在危险因素去因素去除后再除后再继续抗凝抗凝36个月个月没有明确原因的（特没有明确原因的（特发性）性）DVT，疗程需程需6个月或更个月或更长复复发性性DVT，或危或危险因素持因素持续存在如存在如恶性性肿瘤、瘤、易栓症、易栓症、抗心磷抗心磷脂脂酶抗体抗体综合征或合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高脉高压、深静脉血、深静脉血栓栓后后综合征、下腔静脉合征、下腔静脉滤器置放后均器置放后均应终身抗凝身抗凝DVT抗凝治疗 抗凝治疗的疗程19PTE的治的治疗流程流程溶栓期溶栓期间勿同勿同时抗凝。溶栓治抗凝。溶栓治疗结束后，束后，监测APTT，当其低于正常，当其低于正常值2倍，倍，应重新开始重新开始规范抗凝治范抗凝治疗确诊诊PTEPTE抗凝禁忌无抗凝禁忌抗凝治疗是否血流动力学不稳定液体治疗、升压溶栓禁忌考虑外科手术无溶栓禁忌溶栓治疗心脏超声显示右心功能不全下腔静脉滤器抗凝治疗安全时，予抗凝并考虑解除滤器是否考虑PTE的治疗流程溶栓期间勿同时抗凝。溶栓治疗结束后，监测AP20PTE的抗凝治的抗凝治疗n适适应证：不伴肺不伴肺动脉高脉高压及血流及血流动力学障碍的急性力学障碍的急性 PTE 和非近端肢体和非近端肢体 DVT，对于于临床或床或实验室室检查高度疑高度疑诊 PTE 而尚无确而尚无确诊者，或已者，或已经确确诊 DVT 但尚未治但尚未治疗者，如无抗凝治者，如无抗凝治疗禁忌禁忌证，均，均应立即开立即开始抗凝治始抗凝治疗，同，同时进行下一步的确行下一步的确诊检查n禁忌禁忌证：活活动性性岀血、凝血机制障碍、血小板减少、血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高血重的未控制的高血压、严重肝重肝肾功能不全及近期手功能不全及近期手术史、妊娠史、妊娠头 3 个月以及个月以及产前前 6 周、周、亚急性急性细菌性心内膜炎、心包渗出、菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤脉瘤 当确当确诊有急性有急性PTE 时，上述情况大多数属于相，上述情况大多数属于相对禁忌禁忌证PTE的抗凝治疗适应证：21VTE肝素抗凝肝素抗凝剂量量VTE肝素抗凝剂量22DIC的抗凝治的抗凝治疗DIC的抗凝治疗23DICn来自或引来自或引发微血管微血管损伤，严重重时将将导致器官衰竭致器官衰竭n对凝血的影响是从高凝开始，持凝血的影响是从高凝开始，持续的高凝造成凝血物的高凝造成凝血物质耗竭，耗竭，发生血液低凝生血液低凝n被称作被称作“消耗性凝血病消耗性凝血病”n实验室指室指标：凝血因子减少：凝血因子减少：BPC、Fig、出凝血、出凝血时间继发纤溶：溶：FDP、D二聚体二聚体、3P实验DIC来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭24DIC的治的治疗n去除病因及去除病因及诱因因-最根本有效的治最根本有效的治疗n抗凝治抗凝治疗-阻断病理阻断病理过程程n补充被消耗的凝血物充被消耗的凝血物质：血小板、新：血小板、新鲜冰冰冻血血浆、冷、冷沉淀、凝血沉淀、凝血酶原复合物、原复合物、纤维蛋白原蛋白原nDIC时存在存在纤溶亢溶亢进的的证据，但不主据，但不主张进行抗行抗纤溶的溶的治治疗，因，因为与大量与大量产生的生的纤维蛋白血栓相比，患者的蛋白血栓相比，患者的纤溶能力溶能力实际上不足上不足n脏器功能支持器功能支持n评估估实验室指室指标并并调整治整治疗方案方案DIC的治疗去除病因及诱因-最根本有效的治疗25DIC抗凝治抗凝治疗n原原则：早期：早期应用，用，疗程足程足n肝素仍是首肝素仍是首选n近年主近年主张低低剂量：成人量：成人6000-12000U/d，约300-600U/h，连续静滴，直至静滴，直至DIC完全控制完全控制n常常规检测APTT，维持其在正常持其在正常对照照1.5-2.5倍倍n每每8h复复查实验室指室指标，评估估疗效并效并调整治整治疗方案方案DIC results in microvascular thrombosis,hypoperfusion,and subsequent multiple organ failure and death DIC抗凝治疗原则：早期应用，疗程足DIC results 26n弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血诊断与治断与治疗中国中国专家共家共识(2012年版年版)中中华医学会血液学分会血栓与止血学医学会血液学分会血栓与止血学组n2011SISET意大利弥散性血管内凝血意大利弥散性血管内凝血诊断和治断和治疗指南指南意大利血瘀血栓学会意大利血瘀血栓学会(SISET,ItalianSocietyforHaemostasisandThrombosis)n2009BCSH弥散性血管内凝血的弥散性血管内凝血的诊断和治断和治疗指南指南英国血液学英国血液学标准委准委员会会(BCSH,BritishCommitteeforStandardsinHaematology)n2009日本弥散性血管内凝血治日本弥散性血管内凝血治疗专家共家共识n2001ISTH科学与科学与标准委准委员会通信：会通信：对弥散性血管内凝血的定弥散性血管内凝血的定义、临床床与与实验室室标准及准及评分系分系统的意的意见国国际血栓与止血学会血栓与止血学会(ISTH,InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis)弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识(2012年版)27ISTH评分分ISTH评分28抗凝药物治疗的评估与监测课件29DIC抗凝治抗凝治疗n在血栓形成在血栓形成为主要矛盾的主要矛盾的DIC患者，如患者，如动脉脉或静脉血栓形成，末端缺血所致的暴或静脉血栓形成，末端缺血所致的暴发性紫性紫癜或皮肤血管梗死等癜或皮肤血管梗死等应使用治使用治疗剂量肝素量肝素n在血栓与出血危在血栓与出血危险共存的患者，共存的患者，应连续输注注UFH10U/kg.hn在重症或无出血的在重症或无出血的DIC患者，推荐使用患者，推荐使用预防防剂量的量的UFH或或LMWH，以以预防静脉血栓形防静脉血栓形成成DIC抗凝治疗在血栓形成为主要矛盾的DIC患者，如动脉或静脉30Diagnosisandtreatmentofdisseminatedintravascularcoagulation:GuidelinesoftheItalianSocietyforHaemostasisandThrombosis(SISET)nInpatientswithDICwedonotsuggesttheuseofunfractionatedheparin(UFH)exceptforthromboembolicprophylaxisinpatientsathighriskwhodonothaveactivebleeding(gradeD)nInpatientswithDICwedonotsuggesttheuseoflow-molecularweightheparin(LMWH)exceptforthromboembolicprophylaxisinpatientsathighriskwhodonothaveactivebleeding(gradeD)DIC抗凝治抗凝治疗Diagnosis and treatment of dis31DIC抗凝治抗凝治疗nDIC的抗凝治的抗凝治疗应在在处理基理基础疾病的前提下，与凝血因子疾病的前提下，与凝血因子补充同充同步步进行行n临床上常用的抗凝床上常用的抗凝药物物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素，一般素，一般连用用35d。n适适应证：DIC早期早期(高凝期高凝期)血小板及凝血因子呈血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表行性下降，微血管栓塞表现(如器官功能衰如器官功能衰竭竭)明明显者者消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下充凝血因子情况下使用使用除外原除外原发病因素，病因素，顽固性休克不能固性休克不能纠正者正者n禁忌禁忌证：手手术后或后或损伤创面未面未经良好止血者良好止血者近期有近期有严重的活重的活动性出血性出血蛇毒所致蛇毒所致DIC严重凝血因子缺乏及明重凝血因子缺乏及明显纤溶亢溶亢进者者DIC抗凝治疗DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝32DIC抗凝抗凝出血出血血栓形成血栓形成小小剂量肝素量肝素 （5-10U/kg.h）高凝高凝DIC抗凝出血血栓形成小剂量肝素高凝33CRRT的抗凝的抗凝CRRT的抗凝34CRRT抗凝策略抗凝策略 评估估n无出血无出血风险n有出血有出血风险n高出血高出血风险 策略策略 监测全身抗凝：全身抗凝：肝素肝素/低分子肝素低分子肝素局部抗凝局部抗凝 肝素肝素/鱼精蛋白精蛋白 枸枸橼酸酸/钙剂 无抗凝无抗凝 CRRT抗凝策略 评估 策略 35全身抗凝全身抗凝n普通肝素普通肝素CVVH:负荷荷剂量量10003000IU静注，静注，维持持剂量量515IU/kg.h血液灌流：血液灌流：负荷荷剂量量30006000IU静注，静注，维持持剂量量1020IU/kg.h每每46h监测APTT，据此，据此调整普通肝素用量整普通肝素用量一般将一般将APTT维持在正常持在正常值的的2倍左右倍左右n低分子肝素低分子肝素首次首次525IU/kg，持，持续静脉静脉维持量持量510IU/kg.h，有，有条件条件检测抗抗Xa活性，需活性，需维持在持在0.25-0.35IU/ml全身抗凝普通肝素36局部抗凝局部抗凝n普通肝素法普通肝素法在在滤器前持器前持续输注普通肝素，并在注普通肝素，并在滤器后以器后以1mg鱼精精蛋白比蛋白比100130U普通肝素的比例持普通肝素的比例持续输注注鱼精蛋白精蛋白中和肝素，并根据中和肝素，并根据ACT监测调整用量整用量n柠檬酸檬酸盐法法一般采用一般采用柠檬酸三檬酸三钠溶液，以溶液，以4060mmol/h滤器前器前输入，同入，同时在在滤器后器后补充充氯化化钙或葡萄糖酸或葡萄糖酸钙溶液，溶液，根据根据滤器后血液的离子器后血液的离子钙浓度度监测决定决定钙溶液用量，溶液用量，将将滤器后离子器后离子钙浓度保持在度保持在0.30.4mmol/L，血清离，血清离子子钙维持于持于0.91.2mmol/L局部抗凝普通肝素法37体外抗凝，出血体外抗凝，出血风险更少更少生物相容性好生物相容性好无肝素相关性白无肝素相关性白细胞、血小板降低胞、血小板降低顽固性低氧血症和固性低氧血症和肝肝损害不易害不易应用用体外抗凝，出血风险更少顽固性低氧血症和38无抗凝无抗凝采用下述措施减少管路内凝血采用下述措施减少管路内凝血n预冲液加入冲液加入500020000单位的肝素位的肝素n治治疗过程中，以生理程中，以生理盐水冲管路，每水冲管路，每1h一次，每次一次，每次100ml，但，但应注意无菌操作，防止外源性感染注意无菌操作，防止外源性感染n减少血减少血泵停止停止时间和次数和次数n尽可能避免管路中尽可能避免管路中进入空气入空气n保保证充足的血流量，尽量避免抽吸充足的血流量，尽量避免抽吸现象的象的发生生n提高血流速度（提高血流速度（200300ml/min）n尽可能尽可能选用生物相容性好的用生物相容性好的滤膜膜无抗凝采用下述措施减少管路内凝血39围手手术期抗凝期抗凝药物物应用用术前：若非急前：若非急诊手手术，多数患者一般，多数患者一般术前前5d停用停用华法林法林n血栓栓塞血栓栓塞风险较低低-可不采用肝素可不采用肝素桥接，停接，停药后后术前前INR可恢复可恢复到接近正常范到接近正常范围(INR1.5但患者需要及早手但患者需要及早手术，可予患者口服小，可予患者口服小剂量量(12mg)维生素生素K，使，使INR尽快恢复正常尽快恢复正常术后：根据手后：根据手术出血的情况，在出血的情况，在术后后1224h重新开始肝素抗凝治重新开始肝素抗凝治疗，出血出血风险高的手高的手术，可延，可延迟到到术后后48-72h再重新开始抗凝治再重新开始抗凝治疗，并重新开始并重新开始华法林治法林治疗华法林抗凝治疗的中国专家共识，中华内科杂志2013围手术期抗凝药物应用术前：若非急诊手术，多数患者一般术前5 40危重病抗凝治危重病抗凝治疗,是否抗凝，是否抗凝，权衡利弊：出血衡利弊：出血/血栓血栓,密切密切监测,在危重病救治在危重病救治过程中，程中，强调预防防危重病抗凝治疗 是否抗凝，权衡利弊：出血/血栓41Thanks for your attention Thanks for your att42