牛奶蛋白过敏性胃肠病诊断与营养治疗课件

牛奶蛋白过敏性胃肠病的诊断与营养治疗济源市妇幼保健院杨金玲牛奶蛋白过敏性胃肠病的诊断与营养治疗济源市妇幼保健院食物过敏1906年奥地利儿科医生皮尔凯（clemens vonpirquet）首先提出“过敏”的概念；食物过敏（food allergy，FA）是由免疫机制介导的食物不良反应。1.某种特定食物引发2.可重复出现3.对人体健康有不良影响食物过敏1906年奥地利儿科医生皮尔凯（clemens v食物过敏不良反应食物不良反应毒性反应非毒性反应食物过敏不良反应食物不良反应毒性反应非毒性反应非毒性反应：1.免疫机制参与-食物过敏反应-IgE介导-型变态反应 非IgE介导-和变态反应 IgE介导 和非IgE混合介导 非毒性反应：1.免疫机制参与-食物过敏反应-IgE介食物过敏免疫机制IgE介导：以急性发作为特点，可累及一个或多个器官1.皮肤：荨麻疹和血管神经性水肿2.呼吸系统：鼻结膜炎和哮喘3.胃肠道：恶心、呕吐和腹泻非IgE介导：以迟发或慢性发作作为特点，常见临床表现为小肠结肠炎和直肠炎。IgE和非IgE混合介导：以迟发或慢性发作作为特点，以特异性皮炎或一种嗜酸细胞性胃肠病为表现食物过敏免疫机制IgE介导：以急性发作为特点，可累及一个或多婴儿食物过敏流行病学婴儿期90的食物过敏反应与8钟食物有关牛奶鸡蛋花生鱼贝壳类大豆坚果类（胡桃、杏仁）小麦婴儿食物过敏流行病学婴儿期90的食物过敏反应与8钟食物有关食物过敏的发生率食物儿童成人 美国澳大利亚 法国 英国中国 美国牛奶 2.52.0 1.1 2.31.7 0.3鸡蛋 1.33.2 0.8 1.33.0 0.2花生 0.81.9 0.7 1.80.3 0.6坚果 0.20.3 0.7 0.5鱼 0.10.07 0.4贝壳 0.1 1.4 2.0总 6.0 6.0 5.5 5.2 3.7食物过敏的发生率食物儿童成人 牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏（cows milk protein allergy，CMPA）：由牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应，可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导，多见于婴幼儿。牛奶蛋白是3岁以内婴幼儿食物过敏的主要原因1.婴幼儿期主要蛋白质营养来源：母乳和配方奶粉2.纯母乳喂养的婴儿也会因母亲摄入奶制品引发严重CMPA,发生率可达0.5牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏（cows milk prot牛奶蛋白包含36种以上的蛋白质主要成分大约的分布主要过敏原 过敏性酪蛋白82+乳清蛋白10-乳球蛋白+a-乳球蛋白+血清蛋白+牛奶蛋白包含36种以上的蛋白质主要成分大约的分布主要过敏原CMPA流行学2011年杭州地区536例0-3岁儿童，确诊食物过敏26例，患病率为4.85.食物致过敏原依次为鸡蛋清、鸡蛋黄、牛奶、虾和鱼。食物过敏患病率0-1岁6.3,1-2岁2.91,2-3岁1.19 中国部分研究：0-3岁婴幼儿CMPA患病率为0.83-3.5 1岁以内是CMPA的高峰年龄，经口服激发试验证实的CMPA约占1岁内婴儿的2-3，6岁以后CMPA下降到1 以下CMPA流行学2011年杭州地区536例0-3岁儿童，确诊食CAMP诊治现状我国关于儿童食物过敏的研究起步晚，仅十余年目前婴幼儿CAMP的诊治尚不规范1.如按经验主观判断，或用皮肤点刺试验或血清IgE的结果直接诊断；停母乳喂养，或以部分水解蛋白配方奶作为替代治疗等；以便血或血丝便为主要临床症状者易误诊为肠炎或维生素k1依赖因子缺乏症CAMP诊治现状我国关于儿童食物过敏的研究起步晚，仅十余年中国婴幼儿食物过敏及蛋白过敏的专家共识及诊治建议婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专家共识：中华医学会儿科学免疫学组、中华儿科杂志编辑委员会。中华儿科杂志2009,47（11）:835-838婴幼儿食物过敏诊治建议：中华医学会儿科分会儿童保健学组、中华儿科杂志编辑委员会。中华儿科杂志2011,49（5）：344-348中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循症建议：中华医学会儿科学免疫学组、儿童保健学组、消化学组、中华儿科杂志编辑委员会。中华儿科杂志2013,51（3）：183-185中国婴幼儿食物过敏及蛋白过敏的专家共识及诊治建议婴儿过敏性疾临床症状-皮肤急性荨麻疹，血管性水肿，麻疹样瘙痒皮炎特发性皮炎（AD）1/3有牛奶蛋白过敏1岁以内CAMP，AD发生率40-50研究发现：反复摄入食物过敏原后，组织释放能力增加临床症状-皮肤急性荨麻疹，血管性水肿，麻疹样瘙痒皮炎临床症状-呼吸道全身过敏症状一部分，极少单独存在症状：喷嚏、流涕、眼耳上腭痒、喉水肿临床症状-呼吸道全身过敏症状一部分，极少单独存在临床表现速发反应：接触牛奶后数分钟至2h内发病，多为IgE介导迟发反应：接触牛奶后48h甚至1周后才出现症状，多为非IgE介导症状无特异性，长可累及多器官系统1.皮肤2.胃肠道3.呼吸系统4.全身临床表现速发反应：接触牛奶后数分钟至2h内发病，多为IgE介临床症状-胃肠道常见：恶心 呕吐 腹泻 血便 腹痛等可单独发生或与其他器官过敏并存上述症状迁延不愈会导致生长发育受限、缺铁性贫血、低蛋白血症、水肿等临床症状-胃肠道常见：恶心 呕吐 腹泻 血便 腹牛奶蛋白过敏的临床表现-IgE机制病症摄食与症状的时间关系临床表现显著特征纯母乳喂养的发生率鉴别诊断临床治愈的年龄有意义的检查急性过敏反应（非过敏性休克）即刻至60分钟口周/眼周血管性水肿/红斑，全身性荨麻疹，呕吐腹泻如完全回避则无复发可能特发性荨麻疹，虫咬80%至3岁spT,ImmunocAp，口服食物激发食管过敏性休克即刻至60分钟呼吸道+/-心血管，通常与上述症状有关同上，治疗选择肌注肾上腺素相当罕见败血症，急性心血管或呼吸系统疾病，癫痫同上spT,Immun，ocAp湿疹数分钟/小时/天瘙痒性皮疹常为全身性，接触牛奶后出现有脂溢性皮炎，肠病性肢端皮炎不确定，可随年龄而改善spT,回避-再激发牛奶蛋白过敏的临床表现-IgE机制病症摄食与症状的时间关系临牛奶蛋白过敏性胃肠病-病症摄食与症状出现的时间关系临床表现显著特征纯母乳喂养的发生率鉴别诊断临床治愈的年龄有意义的检查食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征典型者，2-4小时剧烈呕吐+/-腹泻，突发的苍白及脱水。20%表现为低血容量性休克(与代谢性酸中毒及高铁血红蛋白血症有关)补液后可缓解，无需肾上腺素无败血症，胃肠炎，旋转不良，肠套叠，代谢紊乱大部分至3岁病史，尚无实验室指标牛奶蛋白过敏性胃肠病-病症摄食与症状出现的时间关系临床表牛奶蛋白过敏性胃肠病-病症摄食到出现相关症状的时间临床表现显著特征纯母乳喂养儿的发生率鉴别诊断临床治愈的年龄有意义的检查肠病数小时/天呕吐，腹泻，严重的激惹，生长发育障碍，缺铁性贫血，蛋白丢失性胃肠病饮食中有牛奶有乳糖不耐受，乳糜泻，贾第虫病，免疫缺陷，自身免疫性肠病未知小肠活检，用于十二指肠双糖酶检查，镜下找十二指肠贾第鞭毛虫直肠结肠炎数小时/天健康婴儿轻度便血肛周检查正常，生长发育良好有便秘常伴肛裂，婴儿炎症性肠病，慢性肉芽肿病，幼年性息肉12月若症状不典型或治疗无效，才行直肠活检牛奶蛋白过敏性胃肠病-病症摄食到出现相关症状的时间临床表牛奶蛋白过敏性胃肠病-病症摄食到出现相关症状的时间临床表现显著特征纯母乳喂养儿的发生率鉴别诊断临床治愈的年龄有意义的检查嗜酸细胞性食管炎数天呕吐，拒奶，生长发育障碍食道运动障碍组织病理学诊断，24h ph值测定多正常，质子泵抑制剂无效无报道胃食管反流性疾病，念珠菌病（白斑）未知内镜检查牛奶蛋白诱导的胃食管反流数小时/天频发的反流，喂养困难，厌食当发病机制与牛奶蛋白过敏相关时，质子泵抑制剂部分有效有特发性胃食管反流性疾病，嗜酸细胞性食管炎，旋转不良12-18月临床诊断，若有呕血或显著的生长发育障碍，需行内镜检查牛奶蛋白过敏性胃肠病-病症摄食到出现相关症状的时间临床牛奶蛋白过敏性胃肠病-病症摄食与症状出现的关系临床表现显著特征纯母乳喂养的发生率鉴别诊断临床治愈年龄有意义的检查腹痛数小时/天不明原因，安抚无效的哭吵发作饮食回避可缓解，进食牛奶蛋白即发生有特发性腹痛，发育障碍，尿路感染4-6月牛奶回避及再激发便秘数小时/天出现少见的大便干结饮食回避可缓解，进食牛奶蛋白即发生有先天性巨结肠，结肠慢传输型便秘12-18月牛奶回避及再激发结合通便治疗，早期严重便秘的婴儿可行直肠活检牛奶蛋白过敏性胃肠病-病症摄食与症状出现的关系临床表现显著什么时候怀疑食物过敏食物摄入后一系列症状1.胃肠道（口周瘙痒、腹泻、呕吐、腹痛）2.皮肤（皮疹、湿疹、荨麻疹、水肿）3.呼吸系统（鼻塞、咳嗽、喘鸣、气促）4.全身性(低血压、休克)症状发生在数分钟-数小时再次摄入该食后症状复发物什么时候怀疑食物过敏食物摄入后一系列症状1.胃肠道（口周瘙痒诊断步骤临床资料1.病史采集2.临床表现3.体格检查：靶器官的体征：皮肤、消化道、呼吸道等。全身情况：贫血、营养不良及生长发育落后家族史和既往史1.高危因素：特应性体质、或合并其他过敏性疾病、或具有过敏性疾病家族史（湿疹、哮喘、变应性鼻炎、其他事物过敏等）实验室检查:外周血嗜酸细胞细胞计数(5-15%,16%-40%,50%-90%)诊断试验-确定过敏原诊断步骤临床资料1.病史采集2.临床表现3.体格检查：靶器官病史采集牛奶摄入与症状的关系1.症状出现的年龄2.进食后症状出现的时间3.症状是否均与进食牛奶有关4.停食牛奶后症状是否改善5.最近一次症状出现的时间症状特点连续2周的饮食日记婴幼儿生长记录早期喂养情况1.母乳喂养期限2.配方奶的种类3.配方奶更换后情况4.早期辅食添加情况病史采集牛奶摄入与症状的关系1.症状出现的年龄2.进食后症状食物过敏原的确定过敏原皮肤点刺试验（SPT）血清特异性IgE水平检测（RAST）斑贴试验（）：非IgE介导的过敏反应食物回避试验食物激发试验（诊断金标准）食物过敏原的确定过敏原皮肤点刺试验（SPT）诊断试验SPT：可采用新鲜牛奶或商品化牛奶蛋白过敏原提取液进行皮肤点刺。筛查试验体内试验：可能出现严重过敏反应，必须在具备急救设施的医院内，并在专科医生监督下实施。阳性预报正确率50%，阴性预报正确率在1岁以上幼儿95%,SPT阴性可基本排除IgE介导的CMPA阳性尚不能确诊，需排除假阳性以及致敏状态诊断试验SPT：可采用新鲜牛奶或商品化牛奶蛋白过敏原提取液进血清牛奶特异性IgE（s IgE）抗体测定体外筛查试验牛奶s IgE 抗体阳性而无临床症状，考虑为临床致敏状态确诊仍需口服牛奶激发试验不能判断非IgE介导的过敏反应血清牛奶特异性IgE（s IgE）抗体测定体外筛查试验SPT和sIgE抗体检测的局限性CMP特异性SPT和sIgE阳性只能表明对CMP敏感并处于的免疫反应过程，需结合病史和食物激发试验才能确诊。CMPA伴胃肠表现时，sIgE常为阴性。CMP诱导的肠炎、结肠炎多s属非IgE介导或混合介导，难以用SPT或sIgE检测结果判断食物蛋白进入人体后都会诱导机体产生食物特异性IgG抗体，临床不能以食物特异性IgG检测作为筛查和诊断食物过敏的方法。SPT和sIgE抗体检测的局限性CMP特异性SPT和sIgE特异性斑贴试验（APT）经典的用于检测食物激发的细胞介导的免疫反应食物接触皮肤后可引起皮炎新鲜食物：牛奶，鸡蛋，豆奶吕膜（Finn Chamber）封闭48小时实验结果可在48或72小时得出阳性反应：出现红斑样丘疹和/或疱疹不建议用于CMPA的诊断特异性斑贴试验（APT）经典的用于检测食物激发的细胞介导的免诊断试验-牛奶回避、口服激发试验口服激发试验开始前应先进行牛奶回避试验饮食中回避牛奶或奶制品2-4周，记录临床症状若症状改善，考虑该儿童临床症状可能与CMPA有关，需行口服牛奶激发试验确诊诊断试验-牛奶回避、口服激发试验口服激发试验开始前应先进牛奶回避试验只要怀疑CMPA就应进行诊断性回避试验，去除婴幼儿食物中的牛奶及其制品。1.对以血管神经性水肿、呕吐、2h内出现大范围湿疹等为表现的速发机制，回避时间应为3-5d；2.对大范围湿疹、便血等为表现的迟发病例，回避时间为1-2周；对慢性腹泻、生长缓慢等胃肠道表现的病例，回避时间应在2-4周。牛奶回避试验只要怀疑CMPA就应进行诊断性回避试验，去除婴幼牛奶回避试验-母乳喂养儿在母亲回避牛奶及其制品期间，鼓励继续母乳喂养若为速发反应，母亲回避牛奶时间为3-6d；若为迟发反应，回避试验应长达14d。1.若症状没有改善，说明不是CMPA，应进一步寻早原因2.若症状改善，母亲只能接受不含牛奶及其制品的食物，直至激发试验阴性为止母亲每天必须保证1000mg钙的摄入，并定期接受营养咨询牛奶回避试验-母乳喂养儿在母亲回避牛奶及其制品期间，鼓励牛奶回避试验-人工喂养儿应严格禁止食用牛奶为基质的配方奶、含CMP的辅食及其它奶制品个，如羊奶等。回避期间的食物应是深度水解配方（eHF）。对出现过严重过敏或危机生命的患者，应首选氨基酸配方(AAF)。对6个月以上婴儿，确属不能接受eHF的苦味或不能接受eHF的费用，可选豆基配方。若2周内症状没有改善，说明婴儿对eHF、豆基配方也过敏或对多种食物过敏，只能选择AAF牛奶回避试验-人工喂养儿应严格禁止食用牛奶为基质的配方奶牛奶回避试验-幼儿及儿童对2岁以上幼儿或儿童，回避期间食物应为固体食物和不含CMP的液体食物。应严格避免羊奶及制品，因羊奶与CMP间有高度交叉过敏性。一定要注意隐藏于食物中的过敏原。如怀疑对多种食物过敏，可先采用纯AAF喂养，待症状改善后，再行CMP口服激发试验。牛奶回避试验-幼儿及儿童对2岁以上幼儿或儿童，回避期间食诊断试验-食物激发试验诊断食物过敏的最可靠方法，包括：开放性食物激发试验（open food challenge，OFC）单盲安慰剂对照食物激发试验（single-blind placebo-controlled food challenge，SBPCFC）双盲安慰剂对照食物激发试验（double-blind placebo-controlled food challenge，DBPCFC）诊断的金标准：食物激发试验过程可能诱发严重过敏反应，须在有抢救设备并有诊断食物过敏经验的医院进行，仔细记录试验过程儿童的生命变化体征诊断试验-食物激发试验诊断食物过敏的最可靠方法，包括：开开放和单盲口服激发试验诊断性回避CMP后症状明显改善，还需进行CMP标准化开放，单盲口服激发试验进行确诊。1.若常规牛奶摄入2周后，症状仍未被激发，可排除CMPA；2.如症状被激发，即可确诊CMPA；3.若表现出可疑或不确定的症状时，在采用双盲随机对照口服激发试验，以降低来自病人、看护着及医生的主观偏差。开放和单盲口服激发试验诊断性回避CMP后症状明显改善，还需进用于激发试验的牛奶类型和剂量为避免原发性乳糖不耐受引发的假阳性，3岁以内的婴儿用无乳糖配方。对迟发过敏反应儿童，从1ml开始，每隔30min，添加至3、10、30、100ml；对怀疑严重过敏反应者，从0.1ml开始，每隔30min，添加至0.3、1、3、10、30、100ml。出现过敏反应即可确诊CMPA,停止激发试验。若无过敏反应，可回家继续观察2周，每天至少摄入200ml的牛奶用于激发试验的牛奶类型和剂量为避免原发性乳糖不耐受引发的假阳实施激发试验需要的条件必须在医务人员监督下进行；出现严重全身过敏反应时能得到及时有效的治疗；加到最大剂量后，必须在医院观察至少2h。若出现过敏反应，应延长观察时间；婴儿应在上次进餐后2-3h后开始，也就是说不能在饱腹或整夜禁食下进行，以防初期的小剂量引起严重反应；应开放静脉通路，利于出现严重和全身过敏反应时用药之用。实施激发试验需要的条件必须在医务人员监督下进行；其他实验-不建议用于CMPA的诊断总血清IgE或特异性IgE与总IgE比值；皮内试验（有可能引发全身过敏反应）；针对CMP的IgG或IgG亚类面部温度测定、胃液分析、毛发分析、运动机能学检测、细胞毒性分析、皮电测定等；消化道的内窥镜检查及黏膜活检病理可确定粘膜萎缩或中性细胞浸润的证据，也不能确诊CMAP。若粘膜下嗜酸细胞每高倍视野15-20个，即可诊断为嗜酸细胞浸润。其他实验-不建议用于CMPA的诊断总血清IgE或特异性ICAMP治疗饮食管理：1.回避：治疗食物过敏唯一有效措施是严格避免特定食物抗原的摄入2.回避牛奶蛋白是治疗CMPA最重要的措施（A）,同时应在皮肤科、消化科、耳鼻喉科及呼吸科专业医师协作下进行对症治疗药物治疗：缓解症状的药物-对症治疗随访CAMP治疗饮食管理：1.回避：治疗食物过敏唯一有效措施是严CMPA饮食管理应回避饮食至少6个月或至9-12月龄。对患者严重速发型IgE介导的过敏反应，回避食品应维持至12-18个月，才可再次检测特异性IgE和进行激发试验。选择回避配方应考虑：1.剩余的潜在过敏原数量；2.食品价格；3.有效价；4.婴儿接受度；5.现有对其有效性研究的数据CMPA饮食管理应回避饮食至少6个月或至9-12月龄。部分水解蛋白配方（PHFs）PHFs是蛋白水解产物牛奶蛋白只是部分水解（蛋白片段仍相对较长）可作为高位婴儿的一级预防，但不能用于治疗牛奶蛋白过敏在欧洲，使用说明有严格规定，如在罐上贴stickers或在网上警示。部分水解蛋白配方（PHFs）PHFs是蛋白水解产物深度水解配方（eHF）深度水解配方是将牛奶蛋白通过加热、超滤、水解等特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原独特型抗原表位的空间构象和序列，从而显著降低抗原性。适用于大多数CMPA患儿（A）。10%牛奶蛋白过敏患儿不能耐受eHF，故在最初使用时，应注意有无不良反应。40%早产儿和有较复杂疾病表现的足月儿不能耐受eHF。深度水解配方（eHF）深度水解配方是将牛奶蛋白通过加热、超滤氨基酸配方氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。对于牛奶蛋白合并多种食物过敏、非IgE介导的胃肠道疾病、生长发育障碍、严重牛奶蛋白过敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推荐使用氨基酸配方（A）氨基酸配方氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按一定配比制成其他配方大豆蛋白配方1.以大豆为原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常规配方；2.由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反应且营养成分不足，一般不建议选用大豆蛋白配方进行治疗，经济确有困难且无大豆蛋白过敏的6月龄患儿可选用大豆蛋白配方；3.但对于有肠绞痛症状者不推荐使用（D）。其他动物奶：考虑营养因素及交叉过敏反应的影响，故不推荐采用未水解的驴乳、羊乳等进行替代治疗（D）其他配方大豆蛋白配方1.以大豆为原料制成，不含牛奶蛋白，其他CMPA饮食管理CMPA患儿绝大多数都可耐受以乳清蛋白或酪蛋白为氮源的eHF若对eHF仍有过敏者，只能选择AAF，约占确诊CMPA的10，表现为严重肠病或多种食物过敏；AAF作为严重全身过敏反应、严重肠病并发低蛋白血症或生长缓慢婴儿的首选配方。CMPA饮食管理CMPA患儿绝大多数都可耐受以乳清蛋白或酪蛋辅食添加应在婴儿满17周后，一种一种地从小剂量循序渐进的添加。辅食中绝不能含CMP，直到口服激发试验证实婴儿已能耐受CMP为止。辅食添加应在婴儿满17周后，一种一种地从小剂量循序渐进的添加抗过敏药物治疗1.抗组胺药物：第一代：扑尔敏、异丙嗪 第二代：氯雷他定、西替利 嗪（6个月需慎用、短期）2.肥大细胞稳定剂：色甘酸钠、奈多罗米，主要是其他药物无效及眼过敏局部用药3.白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特，1岁以上，如6个月，可酌情短期使用4.激素类药物：严重湿疹、喘息发作、全身过敏反应，短期全身应用。是非IgE介导的缓解症状主要用药。抗过敏药物治疗1.抗组胺药物：第一代：扑尔敏、异丙嗪肾上腺素：是治疗严重过敏反应的首要药物。1:1000 0.01ml/kg 1:10000 0.1ml/kg 15分钟可重复用药肾上腺素：是治疗严重过敏反应的首要药物。1:1000 0随访监测患儿生长发育状况在购买食品前应先阅读食品标识，避免无意摄入。牛奶蛋白回避通常需持续36个月，在决定是否恢复常规饮食前应进行再评估，包括SPT或SIgE、牛奶蛋白激发试验，应继续进行饮食回避。随访监测患儿生长发育状况CMPA的预后婴儿和儿童的预后良好约55CMPA婴儿，1岁时可耐受牛奶75于3岁内；90于6岁内CMPA的预后婴儿和儿童的预后良好CMPA的预防母亲妊娠及哺乳期干预纯人乳喂养：对于特应性疾病高危儿，纯母乳喂养至少4个月，有助于降低2岁内儿童特应性皮炎及牛奶过敏的累积发病率。部分水解配方 与普通牛奶蛋白配方相比，部分水解配方可预防或推迟婴幼儿早期特应性皮炎和CMPA的发生，不推荐用大豆蛋白或其他动物乳预防婴儿CMPA。固体食物引入CMPA的预防母亲妊娠及哺乳期干预谢谢！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，牛奶蛋白过敏性胃肠病诊断与营养治疗课件