干眼诊断和治疗PPT课件

干眼的诊断和治疗1干眼的诊断和治疗干眼的诊断和治疗 12干眼的定义称谓干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和“泪液功能障碍综合征”（dysfunctionaltearsyndrome）等NEI(1995)由于泪液缺乏或蒸发过强导致泪膜不稳定和睑裂部眼表损害，伴随眼部各种不适症状InternationalDryEyeWorkShop(2005)多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状、视力变化和泪膜不稳定并具有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症BehrensA,etal.Dysfunctionaltearsyndrome:aDelphiapproachtotreatmentrecommendations.Cornea.2006;25:900907.DogruM,etal.ChangingTrendsintheDefinitionandDiagnosisofDryEyes.AmJOphthalmol,2005,104:e1-e4.22干眼的定义称谓干眼的定义称谓干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和干眼涉及泪腺支配神经、泪腺/副泪腺、眼表上皮细胞和泪道系统多病因疾病独立疾病？其它眼表疾病的伴发症状原因年龄、糖皮质激素/药物应用、感染免疫、营养缺乏、外伤或手术、神经营养等干眼的危害降低患者生活质量，一般不致失明3 3干眼涉及泪腺支配神经、泪腺干眼涉及泪腺支配神经、泪腺/副泪腺、眼表上皮细胞和泪道系统副泪腺、眼表上皮细胞和泪道系统34泪液产生基础泪腺黏液腺杯状细胞；Henle腺；Manz腺神经、细胞因子、维生素A参与调节粘液分泌浆液腺Kruse腺；Wolfring腺副交感神经、性激素、多肽如VIP、a-MSH、ACTH等调节脂质腺睑板腺；Moll腺；Zeis腺交感、副交感和感觉神经、ACh,VIP和神经多肽Y反射泪腺：眶睑部泪腺44 泪液产生基础泪腺泪液产生基础泪腺45粘蛋白层生理作用构成由粘蛋白和无机盐组成眼表粘蛋白亚型作用角膜上皮具有疏水亲脂的特性粘蛋白具有亲水核亲脂两个部分，当其亲脂部位被角膜上皮细胞吸附后，可保护上皮细胞的微绒毛，同时提供新的亲水表面包裹角膜表面的异物颗粒使易被排除降低泪液的表面张力，使之分布均匀55粘蛋白层生理作用构成粘蛋白层生理作用构成56泪膜(水液层)生理功能构成水、电解质、多肽、维生素微量元素、乳铁蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、EGF、TGF-、bFGF和激素含无机盐、具抗菌和免疫作用机械性冲洗清洁作用作用润湿眼表，维持角膜透明性润滑睑球结膜界面，利于睑球运动构成光滑的光学界面营养角结膜上皮细胞层，供应氧和葡萄糖66泪膜泪膜(水液层水液层)生理功能构成生理功能构成67泪膜(脂质层)生理功能构成相对厚的外层，由非极性脂质如蜡酯、甾醇酯、碳氢化合物、甘油三酯构成薄的极性内层，主要由磷脂组成作用极性脂质在亲水的水粘蛋白层和疏水抗蒸发非极性脂质层间构成一个有效表面活性剂层，防止泪液过度蒸发极性脂质层结构缺陷，造成非极性脂质层漏和蒸发性干眼77泪膜泪膜(脂质层脂质层)生理功能构成生理功能构成78干眼分类l脂质不足型l水液不足型l混合型l特殊型角膜接触镜角膜知觉降低、反射泪液减少、瞬目减少导致蒸发提高等维生素A缺乏杯状细胞发育障碍和泪腺损害Sjgren综合征主要是一种水液缺乏，但是meibomian腺损害导致蒸发过强也是一种因素88干眼分类脂质不足型干眼分类脂质不足型89水液性泪液不足（ATD）伴有Sjogren综合征（SS）ATDShirmer/均为低分泌或无分泌染色（+），重度上皮鳞状化生非SSATDShirmer低分泌或无分泌Shirmer部分保留染色（），轻度上皮鳞状化生99水液性泪液不足（水液性泪液不足（ATD）伴有）伴有Sjogren综合征（综合征（SS）A10脂质性泪液不足（LTD）特点泪膜破裂时间短泪液蒸发速率高（约0.43ml/分，正常0.14ml/分）泪液渗透压高泪液清除迟缓（DTC）1010脂质性泪液不足（脂质性泪液不足（LTD）特点）特点1011干眼的诊断病史引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、放疗及严重感染用药史长期服用全身药物如抗高血压、抗抑郁药物等长期应用各种滴眼液药物过敏史工作性质、环境（大楼空调、电脑）全身状况、自身免疫性疾病1111干眼的诊断病史干眼的诊断病史1112干眼的诊断症状干涩、刺疼、磨砂样感异物感疼痛感痒感眨眼频率增加畏光视物模糊，可以随眨眼暂时性明亮眼红、粘性分泌物不能耐受角膜接触镜流泪角膜刺激所致反射泪液1212干眼的诊断症状干眼的诊断症状1213干眼的诊断检查外眼检查：结膜色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连角膜光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管睑缘充血、变形、腺口分泌物泪河高度0.35mm1313干眼的诊断检查干眼的诊断检查1314泪河检查泪河弯曲面的曲率半径正常（R1）干眼（R2）正常为0.51.0mm干眼为 0.35mm1414泪河检查泪河弯曲面的曲率半径泪河检查泪河弯曲面的曲率半径1415临床常用检查方法泪液容量和分泌Schirmer(基础）10mm/5minSchirmer(反射）10mm/5min（鼻粘膜刺激）酚红棉丝试验泪膜稳定性BUT10sec（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片）1515临床常用检查方法泪液容量和分泌临床常用检查方法泪液容量和分泌1516酚红棉丝试验标准70酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视15s，变红色部分9/15s为阳性置棉丝120秒钟后取出测湿长美国人正常值为23.99.5/120日本人18.88.6/120此检查比SchirmerTest刺激小，故结果更为可靠泪液分泌量的检查1616酚红棉丝试验泪液分泌量的检查酚红棉丝试验泪液分泌量的检查16泪液质量（粘蛋白）检查泪液羊齿状物试验(MFT)用毛细滴管从下穹隆部泪河中取23l泪液吹入载玻片，在室温下干燥10-20分钟，光学显微镜下观察分级标准级：出现均匀、致密的羊齿状分支结晶图，分支间的空间间隔很小级：出现的羊齿状结晶图的分支数量较少、形态较小，分支间的空间间隔增大级：结晶图分支明显减少，分支间的空间间隔显著增大，增大的间隔足以形成新的结晶级：几乎观察不到羊齿状的结晶图，只能看见少量、不定型的结晶、级为泪膜功能正常，、级为泪膜功能异常（提示泪液中粘液成分缺乏）正常干眼患者17泪液质量（粘蛋白）检查泪液羊齿状物试验泪液质量（粘蛋白）检查泪液羊齿状物试验(MFT)正常干眼患者正常干眼患者18泪液渗透压的测定l微量泪液收集管从泪河取0.1的泪液l渗透压测量仪检测l312mmosm/为阳性泪液质量的检查1818泪液渗透压的测定泪液质量的检查泪液渗透压的测定泪液质量的检查1819泪液更新率5微升荧光素滴入结膜囊10,20,30min标准Schirmer滤纸1min，滤纸上荧光素染色长度正常：20分钟后荧光素消失角结膜上皮损害荧光素染色虎红染色丽丝胺绿临床常用检查方法1919泪液更新率临床常用检查方法泪液更新率临床常用检查方法1920眼表上皮状态监测荧光素染色提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏注意:干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜2020眼表上皮状态监测荧光素染色眼表上皮状态监测荧光素染色2021虎红染色外眼像1（下球结膜）外眼像2（内眦）上皮细胞缺乏粘蛋白覆盖上皮细胞缺乏粘蛋白覆盖2121虎红染色外眼像虎红染色外眼像1（下球结膜）（下球结膜）22眼表上皮状态监测丽丝胺绿染色失活变性的角结膜上皮细胞着染失活变性的角结膜上皮细胞着染2222眼表上皮状态监测丽丝胺绿染色失活变性的角结膜上皮细胞着染眼表上皮状态监测丽丝胺绿染色失活变性的角结膜上皮细胞着染23实验室检查泪液乳铁蛋白(Lactoferrin)含量测定反映泪液分泌功能正常值：1.46 0.32mg/ml异常：69岁 1.04mg/ml 70岁 0.85mg/mlp干眼症患者乳铁蛋白浓度下降p随病情恶化而持续下降p乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼症及泪腺功能尚好者诊断价值有限2323实验室检查泪液乳铁蛋白实验室检查泪液乳铁蛋白(Lactoferrin)含量测含量测24实验室检查泪液 2球蛋白：泪腺淋巴细胞浸润分泌血清学：查自身抗体对SS较重要结膜印迹细胞学（ImpressionCytology)检查了解眼表上皮细胞表型2424实验室检查泪液实验室检查泪液2球蛋白：泪腺淋巴细胞浸润分泌球蛋白：泪腺淋巴细胞浸润分泌2425眼表上皮状态监测结膜印迹细胞学检查取材正常结膜印迹细胞干眼结膜印迹细胞中度角化，核固缩表麻后吸干下穹隆泪液-0.2um孔径醋酸纤维素膜轻压颞侧角膜缘2mm外结膜-60g压力持续6秒-10%甲醛固定-PAS染色-二甲苯透明-中性树胶封片-镜下观察2525眼表上皮状态监测结膜印迹细胞学检查取材正常结膜印迹细胞干眼表上皮状态监测结膜印迹细胞学检查取材正常结膜印迹细胞干26正常结膜上皮细胞+杯状细胞（箭头）2626 正常结膜上皮细胞正常结膜上皮细胞+杯状细胞（箭头）杯状细胞（箭头）2627KCS(脂)上皮散在，无杯状细胞2727KCS(脂脂)上皮散在，无杯状细胞上皮散在，无杯状细胞2728正常下方球结膜正常上皮细胞+大量杯状细胞2828正常下方球结膜正常下方球结膜 正常上皮细胞正常上皮细胞+大量杯状细胞大量杯状细胞2829仪器检查干眼仪泪膜干涉成像仪（Tearfilminterferonietry)了解泪膜脂质分布波前像差总像差和高阶相差增加角膜地形图了解角膜表面规则性表面规则性指数SRI表面不对称指数SAI干眼症均增高2929仪器检查干眼仪干眼症均增高仪器检查干眼仪干眼症均增高2930干眼仪检查00级级11级级11级级22级级33级级44级级44级级3030干眼仪检查干眼仪检查0级级1级级1级级2级级3级级4级级4级级303131313132角膜地形图检查表面规则指数0.63睁眼10S后表面规则指数0.84正常人表面规则指数1.4睁眼10S后表面规则指数6.28干眼患者3232角膜地形图检查表面规则指数角膜地形图检查表面规则指数0.63睁眼睁眼10S后表面规则指后表面规则指33干眼的基本诊断步骤问诊（自觉症状、患病背景：VDT、CL、LASIK）功能性视力（睁开眼注视1020秒检查）瞬目状态（瞬目频率、眼睑闭合状态）确定上下眼睑位置Schirmer试验泪河高度观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液BUT检查特殊染色检查眼表上皮有无损害其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、自身抗体等）裂隙灯检查3333干眼的基本诊断步骤问诊（自觉症状、患病背景：干眼的基本诊断步骤问诊（自觉症状、患病背景：VDT、CL诊断方法的特异性和敏感性棉线法SchirmerBUT泪膜镜问卷调查特异性85%59%90%83%95%敏感性50%89%66%76%92%LowtherP.Dryness,TearsandContactlens.1997;pp718134诊断方法的特异性和敏感性诊断方法的特异性和敏感性Lowther P.Drynes35水液缺乏性干眼的治疗原则治疗-补充泪液人工泪液，自家血清保存泪液泪点封闭，胶原/硅胶塞子减少蒸发遮盖，增加脂质层（口服四环素或强力霉素）减少暴露增加瞬目次数，睑缘缝合减轻炎症CsA,糖皮质激素增加泪液分泌性激素等-3535水液缺乏性干眼的治疗水液缺乏性干眼的治疗 原则原则 36胶原塞硅胶塞3636胶原塞胶原塞 硅胶塞硅胶塞3LTD与睑缘炎前睑缘炎鳞屑性、溃疡性、眦部后睑缘炎继发于MGD，可合并葡萄球菌感染睑板腺功能障碍(Meibomianglanddysfunction,MGD)导致睑缘炎的各种睑板腺异常的不同临床表现脂溢性高分泌型阻塞性低分泌型阻塞性合并干眼37LTD与睑缘炎前睑缘炎与睑缘炎前睑缘炎鳞屑性、溃疡性、眦部鳞屑性、溃疡性、眦部 373838383839393939睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果眼(n)（）n无细菌生长3643.9n表皮葡萄球菌2429.3n金葡球菌1619.5n棒状杆菌67.3王颖，张文华，潘志强王颖，张文华，潘志强.慢性睑缘炎与蒸发过强干眼症的临床观察慢性睑缘炎与蒸发过强干眼症的临床观察.中华眼科杂志，中华眼科杂志，20062006；4242（22）：）：162-5.162-5.40 睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果 药敏试验 表皮葡表皮葡 金葡金葡 棒状杆菌棒状杆菌 （2424）（1616）（6 6）阿米卡星阿米卡星利福平利福平庆大庆大妥布妥布诺氟诺氟氧氟氧氟左旋氧氟左旋氧氟环丙沙星环丙沙星 16 16（66.666.6）6 6（37.537.5）4 4（66.666.6）14 14（58.358.3）6 6（37.537.5）4 4（66.666.6）12 12（50.050.0）6 6（37.537.5）4 4（66.666.6）12 12（50.050.0）6 6（37.537.5）2 2（33.333.3）4 4（16.716.7）2 2（12.512.5）2 2（33.333.3）8 8（33.333.3）4 4（25.025.0）2 2（33.333.3）14 14（58.358.3）6 6（37.537.5）4 4（66.666.6）8 8（33.333.3）4 4（25.025.0）2 2（33.333.3）41药敏试验药敏试验 表皮葡表皮葡 金葡金葡 棒状杆棒状杆睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果眼(n)（）n无细菌生长3643.9n表皮葡萄球菌2429.3n金葡球菌1619.5n棒状杆菌67.342 睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果 药敏试验 表皮葡表皮葡 金葡金葡 棒状杆菌棒状杆菌 （2424）（1616）（6 6）阿米卡星阿米卡星利福平利福平庆大庆大妥布妥布诺氟诺氟氧氟氧氟左旋氧氟左旋氧氟环丙沙星环丙沙星 16 16（66.666.6）6 6（37.537.5）4 4（66.666.6）14 14（58.358.3）6 6（37.537.5）4 4（66.666.6）12 12（50.050.0）6 6（37.537.5）4 4（66.666.6）12 12（50.050.0）6 6（37.537.5）2 2（33.333.3）4 4（16.716.7）2 2（12.512.5）2 2（33.333.3）8 8（33.333.3）4 4（25.025.0）2 2（33.333.3）14 14（58.358.3）6 6（37.537.5）4 4（66.666.6）8 8（33.333.3）4 4（25.025.0）2 2（33.333.3）43药敏试验药敏试验 表皮葡表皮葡 金葡金葡 棒状杆棒状杆44LTD的治疗治疗睑板腺功能障碍清洁眼睑缘、热敷、睑板腺按摩治疗睑缘不规整、戴接触镜，绷带包扎甾体、非甾体激素类抗炎药局部抗菌素，如有细菌感染治疗螨虫感染甲硝唑全身应用四环素等治疗全身性疾病：如痤疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎、Sjgren综合征等脂质替代疗法4444LTD的治疗治疗睑板腺功能障碍的治疗治疗睑板腺功能障碍44MGD的治疗局部热敷按摩口服强力霉素50mg，2次/日局部抗生素及脂质替代物45MGD的治疗局部热敷按摩的治疗局部热敷按摩4546常见人工泪液及眼表润滑剂品名主要成分-泪然右旋糖酐70，羟丙基甲基纤维素(HPMC-2910),硼酸钠，PolyQuad倍然右旋糖酐70，羟丙基甲基纤维素，(HPMC-2910),硼酸钠润舒玻璃酸钠，氯霉素,氯化苄烷胺爱丽0.1-0.3%透明质酸钠，氯化苄烷胺亮视0.5%羧甲基纤维素钠(CMC),水,电解质潇莱威1%羧甲基纤维素钠(CMC),水,电解质唯地息卡波姆940，盐溴棕三甲铵贝复舒重组牛碱性成纤维细胞生长因子，卡波姆，氯化苄烷胺易贝重组人表皮细胞生长因子等睿保特小牛血去蛋白提取物眼凝胶_4646常见人工泪液及眼表润滑剂常见人工泪液及眼表润滑剂 品名品名 人工泪液选择目的47人工泪液选择目的人工泪液选择目的47（约）C14（约）C16（约）最佳C12（约）参天的选择48（约）（约）C14C16最佳最佳C12（约）参天的选择（约）参天的选择4 方法方法投与液：投与液：0.001%-0.03%BAK C 0.001%-0.03%BAK C 12 12,0.001%-0.03%BAK C,0.001%-0.03%BAK C mix mix,0.005%and 0.03%BAK C,0.005%and 0.03%BAK C 1414 动动物：雄性日本白色物：雄性日本白色兔兔9 91010周周,2.01,2.012.26kg2.26kg投与：投与：间隔间隔3030分钟给予分钟给予投与液投与液50 50 L L，点眼，点眼1010次次观观察：最察：最后后投与投与后后小时做角膜扫描小时做角膜扫描电镜观察电镜观察（n=3n=3）结果:每只眼的平均得分BAK 浓度0.001%0.003%0.005%0.01%0.03%BAKC120000.32.7BAK C mix 00.30.71.33.3角膜上皮BAKC 14nottestednottested1.3nottested3.3BAKC 1200000BAK C mix 00000角膜内皮BAKC 14nottestednottested0nottested0-对角膜上皮的损害：BAKC12BAKCmixBAKC14-对角膜内皮的损害：任何一种试验对象都没有1;微絨毛轻度減少、细胞间隙破坏2;微絨毛显著減少、30%以下的表层细胞剥离3;30%70%的表层细胞剥离4;70%以上的表层细胞剥离5;第2层和第3层细胞的重度障碍评分BAK对兔角膜上皮和内皮细胞的作用数据来源：参天制药奈良眼科研究所49 方法投与液：方法投与液：0.001%-0.03%BAK C 12 几种玻璃酸钠滴眼液的角膜上皮安全性的对比研究报告数据来源：北京市药品检验所2006年本实验采用MTS法，以SV40不死性人体角膜上皮细胞的活性为指标，在相同条件下进行两次实验。细胞存活率（%）=供试品组实测值（ABS）/空白对照组实测值（ABS）100%50几种玻璃酸钠滴眼液的角膜上皮安全性的对比研究报告数据来源：几种玻璃酸钠滴眼液的角膜上皮安全性的对比研究报告数据来源：爱丽点眼的安全性高病例数病例数发生率发生率总调查患者数总调查患者数42084208不良反应总数不良反应总数51511.76%1.76%眼睑瘙痒感眼睑瘙痒感19190.45%0.45%眼刺激感眼刺激感15150.36%0.36%结膜充血结膜充血10100.24%0.24%眼睑炎眼睑炎7 70.17%0.17%来源:PMS数据51爱丽点眼的安全性高病例数发生率总调查患者数爱丽点眼的安全性高病例数发生率总调查患者数4208不良反应总不良反应总免疫抑制剂美国CsA的III期临床试验表明（Restasis）局部滴用0.05%CsA，1天2次，使用6m干眼症患者眼表面炎症标志物IL-6、CD11a及HLADR的表达明显降低杯状细胞密度明显增加SmithOculSurgNewsInt199850SabbaghEyeWorld19981252免疫抑制剂美国免疫抑制剂美国CsA的的III期临床试验表明期临床试验表明（Restasi53角膜结膜干燥症5353角膜结膜干燥症角膜结膜干燥症53手术治疗腮腺导管移植1951年Filato与Chevaljev首先将腮腺导管移植到结膜下穹窿部，行涎管-结膜显微吻合治疗重症干眼国内张汗承总结了40例的腮腺导管移植术缺点腮腺分泌量大手术技术性困难分泌的液体与内源性泪液在成分上存在较大差异腮腺只分泌浆液，而真正的泪液是浆、黏液混合物54手术治疗手术治疗 腮腺导管移植腮腺导管移植54手术治疗自体舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，为最小的一对大唾液腺，分泌液主要为黏液，含有少量浆液，每日分泌量约1525ml1986年Murube5例患者进行舌下腺移植，将自体舌下腺移植到泪腺窝结果：2例移植舌下腺坏死，3例存活的患者中1例患者Schirmer试验由0mm增加到2mm，其余2例存活腺体无功能55手术治疗手术治疗 自体舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，为最小的一对自体舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，为最小的一对手术治疗自体颌下腺移植：颌下腺是涎腺的一对器官,扁椭圆形，为混合分泌腺，分泌液成分接近于内源性泪液1986年Murube首次对3例重症干眼病人实施，结果2例成功KumarPA等和俞光岩等实验研究证实自体颌下腺移植可适当增加角结膜干燥症泪液量，移植腺体分泌的唾液不会对眼部结构造成破坏，是治疗角结膜干燥症的有效方法56手术治疗手术治疗 自体颌下腺移植：颌下腺是涎腺的一对器官自体颌下腺移植：颌下腺是涎腺的一对器官,扁椭圆形扁椭圆形57575858May5,2008弧弧形形切切口口手术过程手术过程59May 5,2008弧形切口弧形切口 May5,2008手术过程显显露露颞颞部部血血管管60May 5,2008手术过程手术过程 显露颞部血管显露颞部血管60May5,2008手术过程口内显露颌下腺导管（口内显露颌下腺导管（）与舌下腺大管（）与舌下腺大管（）61May 5,2008手术过程口内显露颌下手术过程口内显露颌下May5,2008手术过程游离腺体，包括颌下腺导管（游离腺体，包括颌下腺导管（DD），面前静脉（），面前静脉（V V）和颌）和颌外动脉（外动脉（A A）。）。V VA ADD62May 5,2008手术过程游离腺体，包括颌下腺导管（手术过程游离腺体，包括颌下腺导管（D）May5,2008手术过程血管吻合成功血管吻合成功63May 5,2008手术过程血管吻合成功手术过程血管吻合成功63May5,2008手术过程导管内留置冲洗管导管内留置冲洗管64May 5,2008手术过程导管内留置冲洗管手术过程导管内留置冲洗管64May5,2008手术过程血管吻合成功后血管吻合成功后30min30min可见泪液流出可见泪液流出65May 5,2008手术过程手术过程 血管吻合成功血管吻合成功手术治疗唇腺移植：属于小唾液腺，在唇部、颊部及腭部的粘膜中大量存在，是基础唾液的源泉，可连同其表面的粘膜组织一起被移植到眼睑的穹窿部1998年Murube临床观察6例病人，5例腺体存活，4例的眼表润滑度提高，干眼症状有一定程度的好转SoaresEJ等对21例病人37只眼进行唇腺移植，术后腺体存活率为97.2%，通过长期随访观察，术后91.9%的病例干眼症状改善、眼表润滑，视力提高，停用人工泪液66手术治疗手术治疗 唇腺移植：属于小唾液腺，在唇部、颊部及腭部的粘膜唇腺移植：属于小唾液腺，在唇部、颊部及腭部的粘膜67Thanksforyourattention6767Thanks67后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用68后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行68主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！69主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等69致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求70致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划设计、计划书、策划The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field71感谢您的观看和下载感谢您的观看和下载The user can demonstr