上消化道出血诊断与治疗

上消化道出血诊断与治疗主要内容定义病因临床表现鉴别诊断治疗策略与手段定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血，是临床常见急症。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。病 因炎症炎症&溃疡溃疡机械因素机械因素血管因素血管因素全身疾病全身疾病食道炎憩室静脉曲张急性感染急性胃粘膜病变食道裂孔疝血管瘤血液病慢性胃炎胃扭转血管发育不良尿毒症十二指肠炎M-W综合征血管扩张症结缔组织病食道溃疡Dieulafoy病血管性疾病胃粘膜脱垂应激性溃疡息肉(异位胰腺等)药物诱发新生儿组新生儿组婴婴 儿儿 组组1岁以上儿童组岁以上儿童组咽下综合症反流性食道炎溃疡病应激性溃疡应激性溃疡炎症胃炎胃炎胃粘膜病变新生儿自然出血病出血性疾病反流性食道炎血小板减少M-W综合征胃底食道静脉曲张M-W综合征注：M-W综合征即贲门粘膜撕裂，Mallory-Weiss综合征食道静脉曲张反流性食道炎食道憩室贲门粘膜撕裂胃窦溃疡胃角溃疡幽门和幽门前溃疡NSAID急性胃粘膜病变球部霜斑样溃疡球部凹陷性溃疡球部对吻性溃疡降部粘膜紫癜胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血临床表现呕血与黑粪出血部位判断出血量判断腹痛发热（体温调节中枢功能障碍）血象氮质血症（肠源性、肾前性、肾性）临床表现：临床表现：1.1.呕血与黑便呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现二者关系：二者关系：1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以 上出血，常有呕血。3.出血量大，速度快呕血黑粪 出血量小，速度慢黑粪 临床表现临床表现呕血颜色呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用黑粪黑粪 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。例外例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪 临床表现临床表现2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭症状症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征：体征：P（120次/分）脉压缩小30mmHg)BP（收缩压80mmHg)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭出血量达出血量达1500-2000ml1500-2000ml总血量总血量30%-50%30%-50%机体代偿机体代偿心率加快心率加快保证重要保证重要脏器供血脏器供血循环血量循环血量1 1小时小时内得到改善，可内得到改善，可无自觉症状或仅无自觉症状或仅有皮肤苍白，有皮肤苍白，头晕，心悸，头晕，心悸，出汗，恶心，口渴出汗，恶心，口渴，黑朦或晕厥，黑朦或晕厥休克休克收缩压可正常或收缩压可正常或稍升高，脉压缩小稍升高，脉压缩小注意血压波动，注意血压波动，及时抢救，及时抢救，否则血压速降否则血压速降出血量出血量800ml800ml出血早期出血早期出血量出血量800ml800ml总血量总血量20%20%休休 克克面色面色苍白苍白口唇口唇发绀发绀呼吸呼吸急促急促心率心率120120次次/分分皮肤皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后经久不能恢复，体表静脉塌压后经久不能恢复，体表静脉塌陷陷神志神志萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝意识模糊意识模糊血压血压收缩压收缩压80mmHg80mmHg；脉压差脉压差25-30mmHg25-30mmHg尿量尿量少尿或无尿少尿或无尿临床表现临床表现3.3.发热发热 C，持续35天 机制：过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。临床表现临床表现 血液BUN肠源性氮质血症 上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高，数小时上升，尿素氮浓度升高，数小时上升，24-48h达高峰，达高峰，3-4天恢复。如持续增天恢复。如持续增高，血容量基本纠正且出血前肾功能正常，提示继续出血或再次出血。高，血容量基本纠正且出血前肾功能正常，提示继续出血或再次出血。周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下 氮潴留氮潴留机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。临床表现临床表现 早期：RBC、Hb、MCV无变化 34小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小时后：WBC 1-2万，23天恢复正常；脾亢者WBC不升或降低。24小时左右：网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。诊断策略与手段病 史腹痛与出血关系与节律性用药史与进食记录既往病史与相应体征出血史及相关疾病表现拔牙、鼻衄等咽下可能急性外周循环衰竭而无呕血、黑粪体征与生化面色、腹部情况等血象、肝肾功、凝血功能等出血量估计出血量出血量临床症状与体征临床症状与体征40%脑、肾灌注严重不足，失代偿表表现如何？如何？失血量失血量（%）血液指标血液指标血红蛋白（g/L）红细胞（1012/L）红细胞压积（%）101510044020701003435403070330继续出血迹象反复呕吐鲜血，黑粪次数且质稀暗红，肠鸣音亢进补液输血后，血容量不稳，CVP不稳RBC、HGB、HCT持续，Rc持续补液与尿量足够，血BUN持续辅助检查选择急诊胃镜检查及治疗X线钡餐检查放射性核素扫描及影响因素选择性动脉造影选用策略？选用策略？鉴别诊断鉴别诊断消化道以外的出血：消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽呼吸道、口、鼻、咽 下消化道出血下消化道出血是否服用是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血上、下消化道出血的鉴别上、下消化道出血的鉴别 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 病因病因 消化性溃疡、肝硬消化性溃疡、肝硬 结肠肿瘤、息肉、结肠肿瘤、息肉、化并静脉曲张、化并静脉曲张、炎症、血管畸形、炎症、血管畸形、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 憩室憩室 出血部位出血部位 上消化道上消化道 (胃、十胃、十 下消化道下消化道(空肠、空肠、二指肠、胆道、胰二指肠、胆道、胰 回肠、盲肠、结肠回肠、盲肠、结肠 腺、胃空肠吻合术腺、胃空肠吻合术 、直肠、肛管、直肠、肛管)后的空肠后的空肠)便血性质便血性质 柏油样大便或黑便柏油样大便或黑便 多为鲜血或暗红色便多为鲜血或暗红色便 出血量出血量 大量出血多见大量出血多见 中等量出血多见中等量出血多见 大便红细胞大便红细胞 无无 有有 临床表现临床表现 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 呕鲜红、暗红、咖啡呕鲜红、暗红、咖啡 排鲜红、暗红、黑色排鲜红、暗红、黑色 渣样物伴胃内容物，渣样物伴胃内容物，(柏油样柏油样)大便或大便大便或大便 排暗红、黑色排暗红、黑色(柏油柏油 隐血阳性，大便可呈隐血阳性，大便可呈 样样)大便或大便隐血大便或大便隐血 肉水样、粘液脓血样肉水样、粘液脓血样 阳性阳性 或果酱样或果酱样 上腹痛上腹痛 腹痛、里急后重腹痛、里急后重 肝脾肿大肝脾肿大 腹部肿块腹部肿块 黄疸、发热黄疸、发热 呕血与咯血的鉴别要点呕血与咯血的鉴别要点 呕血呕血 咯血咯血 基本病因基本病因 消化性溃疡、肝硬消化性溃疡、肝硬 肺结核、支气管扩肺结核、支气管扩 化并静脉曲张化并静脉曲张 张、支气管肺癌、张、支气管肺癌、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变 二尖瓣狭窄等二尖瓣狭窄等 失血方式失血方式 呕出呕出 咯出咯出 出血先兆出血先兆 恶心、上腹部不适恶心、上腹部不适 咳嗽、咽痒、胸闷咳嗽、咽痒、胸闷 或疼痛、头昏、心或疼痛、头昏、心 、气急等、气急等 悸、晕厥悸、晕厥 血的性状血的性状 暗红色、棕褐色和暗红色、棕褐色和 鲜红色，有气泡及鲜红色，有气泡及 咖啡渣样，有时鲜咖啡渣样，有时鲜 痰液，常呈碱性，痰液，常呈碱性，红色混杂食物残渣红色混杂食物残渣 无食物无食物 ，常呈酸性无气泡，常呈酸性无气泡 出血后情况出血后情况 伴黑便伴黑便 有血丝痰，无黑便有血丝痰，无黑便 (除非咯血被吞下除非咯血被吞下)治疗策略与手段治疗策略确定出血严重程度建立通道即时补充血容量确定出血灶制定特殊治疗方案一般急救措施绝对卧床休息控制饮食留置胃管严密观察病情：生命体征、尿量、外周静脉充盈情况血常规及生化、继续出血指标必要时CVP（612cmH2O，控制在510cmH2O）积极补充血容量补充血容量补充血容量晶体液晶体液胶体液胶体液输输 血血 补液原则补液原则 需多少补多少需多少补多少,既要有效地纠正低血容量，既要有效地纠正低血容量，也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随 时调整输液速度及液体用量时调整输液速度及液体用量 补液原则补液原则当失血量当失血量 总血量总血量4040时，应先给予时，应先给予5 5碳酸氢钠碳酸氢钠和电解质液快速静点，同时输血。和电解质液快速静点，同时输血。输血输血 输入红细胞纠正贫血，提高携氧能力；输入血输入红细胞纠正贫血，提高携氧能力；输入血 浆增加血容量、补充凝血因子。浆增加血容量、补充凝血因子。大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低 温、肺血管微栓塞等，因此应每输温、肺血管微栓塞等，因此应每输3000ml3000ml补充补充1 1克钙克钙 剂剂,冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用 25 2540m40m过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生 的输血反应需得到及时处理。的输血反应需得到及时处理。紧急输血指征紧急输血指征体位性晕厥、血压下降、心率加快体位性晕厥、血压下降、心率加快收缩压收缩压90mmHg90mmHg，或较基础压下降，或较基础压下降2525血红蛋白血红蛋白 70g/L70g/L或红细胞压积或红细胞压积 2525降低门静脉压力垂体后叶素及其衍生物平滑肌有强烈收缩作用，尤以对血管及子宫之基层作用更强0.2U/min始(0.20.4U/min)；止血后0.1U/min，维持12小时停药需与酚妥拉明2.55.0g/min同时应用，作用协同，减少副反应或可选用其他药物合用？生长抑素及其衍生物抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，促进胃粘液分泌抑制胃肠蠕动及减少胰液、胆汁分泌排放可以显着减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量；减少胃肠道血流量细胞保护作用副作用轻微施他宁施他宁（250，750，3000 g/支）善得定善得定/奥曲肽奥曲肽（0.05，0.1，0.3mg/支）首剂冲击首剂冲击250g+NS 5mliv推，35min（4min）OR：0.1mg iv或ih，Q8h维维 持持 250g/h，维持12hOR：首剂 0.1mg iv或ih 25g/h iv 12h（共0.3mg）后后 继继止血后继续2448小时口服或胃内灌注止血去甲肾上腺素：对平滑肌，特别是对血管平滑肌有较强的收缩作用。口服：去甲肾12mg+铝乳20ml，TidQid 48%去甲肾冷盐水100ml，分次服灌注：8%去甲肾冷盐水，胃内保留30min凝血酶云南白药、三七糊胃内降温法纠正出凝血障碍新鲜血液及补充血小板立止血的使用IV与IM联合重症病例的使用冻干凝血酶原复合物使用使用指征使用方法：1020U/Kg，QdBid，23天抑制胃酸保护胃粘膜抑制胃酸的意义胃酸与止血的关系胃粘膜保护作用H2受体阻滞剂PPIs的使用常规使用持续泵注其他止血措施疗效不确定的止血药物用与不用的抉择常用药物过时的三腔二囊管使用方法与时限并发症：局部压迫、误吸肺炎、移位窒息胃镜介入止血喷洒：去甲肾、凝血酶、立止血、孟氏液电凝硬化剂与组织粘合剂激光微波机械性止血：套扎、钳夹等动脉血管栓塞利：栓住出血灶弊：栓死供血脏器外科手术诊断明确，内科综合仍有继续出血征象反复呕吐鲜血，黑粪次数且质稀暗红，肠鸣音亢进补液输血后，血容量不稳，CVP不稳RBC、HGB、HCT持续，Rc持续补液与尿量足够，血BUN持续原因不明，输血8001000ml仍不能稳定BP小结小结上消化道出血为临床常见急症，上消化道出上消化道出血为临床常见急症，上消化道出 血的诊断以及具体出血部位、出血原因的诊血的诊断以及具体出血部位、出血原因的诊 断有赖于详细的病史、仔细的体格检查、相断有赖于详细的病史、仔细的体格检查、相 关实验室检查以及胃镜等检查关实验室检查以及胃镜等检查上消化道出血的治疗要及时，据病情选择合上消化道出血的治疗要及时，据病情选择合 理有效的止血手段理有效的止血手段思考题思考题上消化道大出血的常见病因有哪些？上消化道大出血的常见病因有哪些？如何判断上消化道大出血是否停止？如何判断上消化道大出血是否停止？上消化道大出血的紧急处理原则和主要上消化道大出血的紧急处理原则和主要 处理措施有哪些？处理措施有哪些？谢谢