上消化道出血要求

上消化道出血要求上消化道出血要求上消化道出血的诊治流程 上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 上消化道出血的病因诊断 上消化道出血的治疗 出血是否停止的判断 预后估计上消化道出血诊断的确立临床表现：呕血和（或）黑粪，贫血，失血性周围循环衰竭实验室检查：呕吐物或大便隐血试验阳性，Hb、RBC、血细胞比容下降，肠源性氮质血症有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血 注意：（一）排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血：多有相关病史和呼吸道症状 口鼻咽喉部出血：注意病史询问和局部检查 进食引起的黑粪：进食动物血、铁剂、铋剂等（二）判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血 一般情况，呕血、黑粪提示上消化道出血，一般情况，呕血、黑粪提示上消化道出血，血便血便大多来自下消化道出血大多来自下消化道出血。应注意，上消化道短时间内大量应注意，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时若不伴呕出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时若不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别。血，常难与下消化道出血鉴别。如有条件行急诊胃镜。如有条件行急诊胃镜。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标 每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪 胃内积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断失血量的估计一般状况脉搏血压血象血尿素氮失血量的估计一般状况一般状况：失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾脏贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1000ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上 失血量的估计脉搏脉搏：是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容一旦量时，就可能进入休克状态。失血量的估计血压血压：血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。血压(收缩压）急性失血量估计 正常或稍高，脉压缩小 800ml以下（占总血量20%以下）7080mmHg，脉压小 8001600ml（占总血量20%40%）5070mmHg 1600ml以上（占总血量40%以上）测不到 危重休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58,表示血容量正常。失血量的估计血象血象：血红蛋白、红细胞计数、血细胞压积有助估计失血的程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，常在1200ml以上。大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。在肝硬化、脾亢时，白细胞计数可以不增加。失血量的估计尿素氮尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰，34天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。增高的原因：1.大量血液进入小肠，含氮产物被吸收；2.血容量减少，肾血流量及肾小球滤过率下降，此时不仅尿素氮增高，肌酐亦可增高。出血的病因诊断对消化道大出血的病人，应首先治疗休克首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。出血的病因诊断病史及临床表现实验室检查特殊检查方法病史和临床表现急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断（一）消化性溃疡病：出血是溃疡病的常见并发症，约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。病史和临床表现（二）食管、胃底静脉曲张破裂：约占上消化道出血病例的25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断 病史和临床表现（三）急性胃粘膜损害：包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。1急性应激性溃疡：是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。2急性糜烂性胃炎：应激、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病史和临床表现（四）胃癌：多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。查体可触及上腹部包块、左锁骨上窝淋巴结肿大。病史及临床表现（五）食管-贲门粘膜撕裂症：是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。（六）食管裂孔疝：多属食管裂孔滑动疝，以慢性渗血多见，有时大量出血。好发于50岁以上的人。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。（七）胆道出血：肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，应考虑胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。病史及临床表现（八）胃血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂等。临床特点：起病急，出血量大，易休克，易反复，病情危重，预后差。（九）全身性疾病：血管性疾病（过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等）、血液病（血友病、血小板减少性紫癜等）、尿毒症、结缔组织病（如SLE）、急性感染（流行性出血热，钩体病等）。（十）临近脏器和组织：如动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。实验室检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、肝功能及血肌酐、尿素氮等。特殊检查方法（一）内镜检查：在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是目前首选的诊断方法，阳性率一般达80%90%以上。胃镜检查的时机：最好在出血后2448h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘膜损害可部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降，而且有些病变如血管异常在活动性或近期出血时才易发现。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量。特殊检查方法 （二）X线钡剂造影：已多为胃镜检查替代，注意用于胃镜检查禁忌或不愿胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。特殊检查方法（三）选择性腹腔动脉动脉造影：经内镜和X线检查未能发现出血病变时，应做选择性动脉造影。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%77%。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。特殊检查方法 因胃镜的开展，选择性腹腔动脉造影和放射性核素扫描已很少用于上消化道出血的诊断。但在某些特殊情况，如上消化道持续严重大出血紧急状态，胃镜无法安全进行或因积血影响视野无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，选择性腹腔动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗上消化道出血的治疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施卧床休息保持呼吸道通畅，防止窒息禁食重症监护，监测生命体征一、一般急救措施 二、迅速补充血容量迅速补充血容量：大出血后，病人血容量不足，若休克状态，应首先补充血容量。在备血时，应立即静脉输液。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心肺肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化。紧急输血指征紧急输血指征1、改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快2、失血性休克3、血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%三、止血：应针对不同的病因，采取相应的止血措施。（一）非食管胃底静脉曲张出血的止血治疗非食管胃底静脉曲张出血的止血治疗：1、抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂（首选）、H2受体 拮抗剂。2、内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注 射疗法（血管收缩药或硬化剂）、上止血夹 3、介入治疗：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注 血管收缩药或人工栓子（明胶海绵）4、手术治疗：尽量避免，若内科治疗无效危及患者生命，须不失时机行手术治疗。（二）（二）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血:1、血管加压素及其拟似物：通过收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压。2、生长抑素及其拟似物：可明显减少门脉及侧枝循环血流量，效果肯定，且不伴全是血流动力学改变，几乎无严重不良反应。已成为治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物。例如奥曲肽。内镜治疗：是目前出血的重要手段。气囊压迫止血：非首选，一般作暂时止血用。外科治疗：尽量避免 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术谢谢！