上消化道出血诊断及治疗研究进展

上消化道出血的基本知识上消化道出血的基本知识急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南肝硬化肝硬化门静脉高压门静脉高压食管胃静脉曲张出血的食管胃静脉曲张出血的防治共识防治共识上消化道出血的基本知识上消化道出血的基本知识概念概念指屈氏韧带以上的消化道的疾患引起指屈氏韧带以上的消化道的疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血出血病病因学因学全身性疾病和其他全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡食管胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病UGIB病因病因常见的病因：常见的病因：PUEGVBAGMLGCa食管疾病食管疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病门脉高压门脉高压临近器官或组织疾病：胆道、胰腺、动临近器官或组织疾病：胆道、胰腺、动脉瘤脉瘤全身疾病：血管性、血液病、尿毒症、全身疾病：血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激结缔组织病、急性感染、应激11501150例上消化道出血病因分析例上消化道出血病因分析(中国中国,中原地区中原地区)病因病因例数例数百分比百分比消化性消化性溃疡71271261.9161.91急性胃粘膜急性胃粘膜损害害1011018.788.78胃癌胃癌94948.178.17食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂破裂67675.825.82十二指十二指肠炎炎32322.782.78残胃炎残胃炎12121.041.04门脉高脉高压性胃病性胃病9 90.780.78其他疾病其他疾病28282.432.43高炜等：新乡医学院学报；高炜等：新乡医学院学报；2002003 322472247例上消化道出血病因分析例上消化道出血病因分析(中国中国,西北地区西北地区)病因病因例数例数百分比百分比十二指十二指肠溃疡61461430.9530.95胃胃溃疡40740720.5120.51复合性复合性溃疡94944.744.74肿瘤瘤27627613.9113.91急性胃粘膜病急性胃粘膜病变26726713.4613.46食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张1801809.079.07十二指十二指肠炎炎67673.383.38其他疾病其他疾病79793.983.98张岫兰等：甘肃科学学报；张岫兰等：甘肃科学学报；20012001临床表现临床表现呕血与黑粪呕血与黑粪失血性循环衰竭失血性循环衰竭血象变化血象变化发热发热氮质症氮质症诊诊断断上消化道出血的确立上消化道出血的确立1呕吐咖啡样物或鲜血，解柏油样黑便呕吐咖啡样物或鲜血，解柏油样黑便2血容量不足的临床表现：头晕、眼花、出血容量不足的临床表现：头晕、眼花、出冷汗、心悸气促昏厥等冷汗、心悸气促昏厥等3实验室证据：呕吐物或粪便潜血强阳性，实验室证据：呕吐物或粪便潜血强阳性，红细胞计数和血红蛋白浓度下降红细胞计数和血红蛋白浓度下降4消化内镜诊断消化内镜诊断 出血量的估计出血量的估计v 551010mlml粪便潜血试验阳性粪便潜血试验阳性v5050100100mlml黑便黑便v250250300300mlml呕血呕血v 400 400500500mlml出现全身症状出现全身症状v 1000 1000mlml出现周围循环衰竭表现出现周围循环衰竭表现出血是否停止的判断出血是否停止的判断v 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。v 周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。压仍有波动，稍稳定又再下降。v 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高。降，网织红细胞计数持续升高。v 在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。次增高。出血的病因诊断出血的病因诊断胃镜检查胃镜检查：内镜是目前上消化道出血进行病：内镜是目前上消化道出血进行病因诊断和判断出血部位的首选方法因诊断和判断出血部位的首选方法.24-48小小时之内进行时之内进行临床与实验室检查临床与实验室检查选择性动脉造影选择性动脉造影（出血量大于（出血量大于0.5ml/h）X线检查线检查其他检查（上腹部其他检查（上腹部CT、MR等）等）治治疗疗积极补积极补充血容量充血容量v建立有建立有效效的静的静脉脉通道通道v新鲜全血或红细胞悬液为首选新鲜全血或红细胞悬液为首选v胶体液、胶体液、平衡液、平衡液、GNSGNS等等v开始时输开始时输液宜快液宜快，但应密切观察患者的心脏功，但应密切观察患者的心脏功能，防止心衰发生能，防止心衰发生 紧急输血指征紧急输血指征v改变体位出现晕厥、血压下降和心率加改变体位出现晕厥、血压下降和心率加 快快,估计血容量丢失估计血容量丢失30%30%v收缩压低于收缩压低于9090mmHgmmHg或较基础压下降或较基础压下降25%25%v血红蛋白低于血红蛋白低于9 9g/Lg/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%主要的止血治疗方法主要的止血治疗方法v药物止血：药物止血：制酸治疗是所有上消化道出血极制酸治疗是所有上消化道出血极其重要的基本的治疗环节；静脉曲张性出血首其重要的基本的治疗环节；静脉曲张性出血首选生长抑素及其类似物选生长抑素及其类似物v内镜治疗：药物喷洒、曲张静脉套扎、止血夹、内镜治疗：药物喷洒、曲张静脉套扎、止血夹、药物注射、电凝等药物注射、电凝等v手术手术v介入治疗（血管造影止血）介入治疗（血管造影止血）v作用于凝血系统的止血药物酌情应用作用于凝血系统的止血药物酌情应用急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血诊诊治治指指南南一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,年发病率为50150/10万,病死率为6%10%。二、ANVUGIB的诊断1.症状及体征：患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象,急性上消化道出血诊断基本成立。部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便，少数患者只有周围循环衰竭征象而无显性出血，不应漏诊。2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,ANVUGIB诊断可确立。3.下列情况可误诊为ANVUGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管,服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4.部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。三 ANVUGIB的病因诊断的病因繁多,多为上消化道病变所致,少数为胆胰疾患引起,其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服服用非甾体类抗炎药（用非甾体类抗炎药（NSAID）阿司匹林或其他抗）阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。因。少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。2.重视病史与体征在病因诊断中的作用:如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史应激性溃疡患者多有明确的创伤史恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血3.内镜是病因诊断中的关键检查:(1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应尽早在出血后2448 h内进行,并备好止血药物和器械。(2)有循环征象衰竭者:如心率120次/min,收缩压30 mm Hg、血红蛋白0.5 ml/kg/h),提示出血停止。大量出血患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。(1)下述症候与化验提示有活动性出血:1）呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃;2）经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又 恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;3）红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降,网织红细胞计数持续增高;4）补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。5）胃管抽出物有较多新鲜血。(2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血,内镜检查时对出血灶病变应作改良的Forrest分级(见表）。ForrestForrest分级分级溃疡病变溃疡病变再出血概率（）再出血概率（）aa喷射样出血喷射样出血5555bb活动性渗血活动性渗血5555aa血管显露血管显露4343bb附着血凝块附着血凝块2222cc黑色基底黑色基底1010基底洁净基底洁净5 5ccbaba4.预后的评估:(1)病情严重程度分级:一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者,病死率增高。(2)Rockall评分系统分级(表3):Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群,积分5者为高危,34分为中危,02分为低危。如出血患者,61岁,收缩压为105 mm Hg,心率为110次/分,胃镜下可见一巨大溃疡,活检示胃腺癌,附血凝块,无伴发病。则该患者Rockall积分=年龄(2)+心动过速(1)+无伴发病(0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)=7分,为高危患者。（3）Blatchford评分系统分级包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室信息，其价值也逐渐得到认可。Rockall再出血和死亡危险性评分Blatchford评分六 ANVUGIB的治疗约80%的消化性溃疡患者出血会自行停止,再出血或持续出血的患者病死率较高。因此,应根据病情行个体化分级救治,高危ANVUGIB的救治应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护士等多学科协作实施。监护室应具备上消化道内镜治疗设备;血库应备有O型及Rh阴性血液,并可提供24 h输血服务;常规配备急救设备与药物,救治人员应具备气管插管技术。（一）出血征象的监测1.症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等,需要注意Hct在2472 h后才能真实反映出血程度。2.生命体征和循环状况：监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度,皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等,意识障碍和排尿困难者需留置尿管,危重大出血者必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。（二）液体复苏1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体,以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。下述征象对血容量补充有很好的指导作用:意识恢复;四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减小(1);脉搏由快弱转为正常有力,收缩压接近正常,脉压差大于30 mm Hg;尿量多于0.5ml/kg/h;中心静脉压恢复改善。2.液体的种类和输液量:常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20%血容量以上)时,可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。输血指征为:(1)收缩压30 mm Hg,(2)血红蛋白70g/L,Hct120次/分)。3.血管活性药物:在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。（三）止血措施.内镜下止血起效迅速、疗效确切,应作为首选。推荐对Forresta-b的病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射，热凝止血及机械止血3种。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。内镜止血指征指征食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者喷射状喷射状渗血性活动性出血渗血性活动性出血有血管裸露有血管裸露有血凝块附着有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut2002药物局部喷洒或注射药物喷洒适应证：面积较大 弥漫性常用药物：1 去甲肾上腺素2 凝血酶3 孟氏液（碱式硫酸铁）4 生物组织胶药物注射止血：首选1：10000肾上腺素溶液热凝止血热凝固法：常用的有高频电凝、微波凝固、热探头法。内镜下氩离子凝固术（氩气刀）：非接触性热消融疗法，通过发射离子化的氩气将高频能量传至靶组织，使该组织获得有效凝固，起到破坏组织和止血效果。机械止血金属止血夹，尤其适用于小动脉出血。还有：皮圈法、冷冻法、无水酒精注射等，应用较少。抑酸药物临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和组胺H2受体拮抗剂(H2RA)。抑制胃酸治疗上消化道出血 v使胃内pH持续维持在6以上v恢复血小板聚集功能v使凝血反应得以进行v使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓v持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效(1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗:奥美拉唑(如洛赛克)80 mg静脉推注后,以8 mg/h输注持续72 h,也40mgbid,其他PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等,目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。(2)H2RA:常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（3）PPI疗效明显好于H2受体拮抗剂，降低再出血发生率。(4)尽早应用PPI5）内镜检查前或介入治疗后应用PPI可改善内镜下表现，降低再出血发生率。止血药物:止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为一线药物使用,应避免滥用止血药。.选择性血管造影及栓塞治疗:选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素,导致小动脉和毛细血管收缩,使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。手术治疗:药物内镜和介入治疗无效或病情特别凶险者,可考虑手术治疗。七 原发病的治疗对出血的病因比较明确者,为提高疗效，防治复发，应采取针对原发病的病因治疗：如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危诊诊治治流流程程内镜治疗内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访后续治疗及随访药物治疗药物治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、晶体液和血液）（晶体液、晶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗止血治疗止血治疗手术治疗手术治疗失败失败失败失败成功成功成功成功成功成功肝硬化肝硬化门静脉高压门静脉高压食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张出血的防治共识出血的防治共识食道、胃底静脉曲张出血危及生命25%50%的肝硬化患者发生食的肝硬化患者发生食道、胃底静脉曲张破裂出血道、胃底静脉曲张破裂出血30%患者初次出血为致死性患者初次出血为致死性70%幸存者在一年内有多发出血幸存者在一年内有多发出血首次出血后一年内生存率约为首次出血后一年内生存率约为32%-80%治疗费用高、效果不理想治疗费用高、效果不理想l概述概述：定义、定义、基本概念、基本概念、自然史自然史lEVGB的诊断的诊断lEVGB的治疗的治疗lEVGB的一级预防的一级预防lEVGB的二级预防的二级预防l小结小结纲纲 要要食管胃静脉曲张出血（食管胃静脉曲张出血（食管胃静脉曲张出血（食管胃静脉曲张出血（esophagealandgastricesophagealandgastricvaricealbleeding,EGVBvaricealbleeding,EGVB）是指由于肝硬化等病变）是指由于肝硬化等病变）是指由于肝硬化等病变）是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压，致使食管和引起的门静脉高压，致使食管和引起的门静脉高压，致使食管和引起的门静脉高压，致使食管和/或胃壁静脉曲张，或胃壁静脉曲张，或胃壁静脉曲张，或胃壁静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血。临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周裂出血。临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周裂出血。临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周裂出血。临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周围循环衰竭征象。围循环衰竭征象。围循环衰竭征象。围循环衰竭征象。EGVBEGVB的病因可见于所有引起门的病因可见于所有引起门的病因可见于所有引起门的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病，在我国以肝硬化最为常见。静脉高压的疾病，在我国以肝硬化最为常见。静脉高压的疾病，在我国以肝硬化最为常见。静脉高压的疾病，在我国以肝硬化最为常见。一、定义一、定义二、基本概念二、基本概念EGVB治疗的目的：治疗的目的：1、控制急性出血、控制急性出血2、预防首次出血与再次出血、预防首次出血与再次出血3、改善肝脏储备功能、改善肝脏储备功能肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（HVPG）：肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（HVPG）=WHVP-FHVP，反应门脉压，反应门脉压大小大小HVPG=3-5mmHg，如如HVPG大于大于10mmHg，为门脉高压为门脉高压若控制若控制HVPG12mmHg则可控制相关并发症（出血、腹则可控制相关并发症（出血、腹水等）水等）门脉高压药物治疗血液动力学治疗终点应为门脉高压药物治疗血液动力学治疗终点应为HVPG12mmHg或减少到其基础水平的或减少到其基础水平的20%以下以下曲张静脉曲张静脉壁壁张力是静脉是否破裂的决定因素：张力是静脉是否破裂的决定因素：决定管壁张决定管壁张力的主要因素是力的主要因素是曲张静脉内压曲张静脉内压、血管血管直直径，其中每项都可径，其中每项都可以作为独立的危险因素以作为独立的危险因素根据曲张静脉的分布，可分为食管胃静脉曲张根据曲张静脉的分布，可分为食管胃静脉曲张（gastro-oesophagealvarices,GOV）；仅有）；仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张（胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张（isolatedgastricvarices,IGV）。）。其中同时存在食管和胃静脉曲张者即其中同时存在食管和胃静脉曲张者即GOV出血的出血的治疗方案基本同食管静脉曲张。治疗方案基本同食管静脉曲张。食管静脉曲张的食管静脉曲张的分级：分级：中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将其出血危险性分为三级和血泡），将其出血危险性分为三级表表表表11食管静脉曲张分级及出血危险性食管静脉曲张分级及出血危险性食管静脉曲张分级及出血危险性食管静脉曲张分级及出血危险性分级（度）曲张静脉形态红色征轻度（I）直线形或略有迂曲无 中度（II）直线形或略有迂曲蛇形迂曲隆起有无重度（III）蛇形迂曲隆起串珠状、结节状或瘤状有有或无EGV的自然史：的自然史：1、肝脏储备功能及肝静脉压力梯度（、肝脏储备功能及肝静脉压力梯度（HVPG）是）是决定决定EGVB的主要因素的主要因素2、EGV可见于可见于50%的肝硬化患者的肝硬化患者，与肝病严重程，与肝病严重程度密切相关度密切相关3、胆汁性肝硬化、丙型肝炎可在肝硬化前发生、胆汁性肝硬化、丙型肝炎可在肝硬化前发生EGV4、EGV年发生率年发生率5-15%1临床表现临床表现凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者，出现呕血、黑便、凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者，出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象，如头昏、面色苍白、心率增便血及周围循环衰竭征象，如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等，均应考虑加、血压降低等，均应考虑EGVB。但需除外门静脉高。但需除外门静脉高压性胃粘膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外，压性胃粘膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外，尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别二、二、EGVB的诊断的诊断2内镜检查内镜检查出血出血48小时内进行内镜检查是诊断小时内进行内镜检查是诊断EGVB的唯一可的唯一可靠的方法。靠的方法。一俟患者血流动力学稳定，在充分准备的条件一俟患者血流动力学稳定，在充分准备的条件下即可施行内镜检查，见有食管或胃曲张静脉出血，下即可施行内镜检查，见有食管或胃曲张静脉出血，EGVB诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因，内血液而无其他可以识别的出血原因，EGVB诊断也可成诊断也可成立。立。静脉曲张出血的内镜下表现：静脉曲张出血的内镜下表现：1急性出血（喷射性或渗血）急性出血（喷射性或渗血）2表面有白色血栓头表面有白色血栓头3表面有血凝块表面有血凝块4有静脉曲张及血液，未发现其他出血原因有静脉曲张及血液，未发现其他出血原因食管胃底静脉曲张出血的治疗食管胃底静脉曲张出血的治疗一、EGVB综合处理EGVB的治疗需要多学科协作的治疗需要多学科协作应立即建立静脉通道应立即建立静脉通道抽血查血型交叉和备血抽血查血型交叉和备血6001200ml查血常规、凝血酶原时间、出凝血时间、肝功能、肾功能、电解质查血常规、凝血酶原时间、出凝血时间、肝功能、肾功能、电解质进行血压、脉搏、尿量等生命体征监测生命体征；进行血压、脉搏、尿量等生命体征监测生命体征；必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。急性期的治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和急性期的治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症预防并发症1补充血容量补充血容量EGVB出血量一般较大，普遍存在血容量不足，应积极进出血量一般较大，普遍存在血容量不足，应积极进行液体复苏，恢复有效血容量，对于急性大量出血者，应行液体复苏，恢复有效血容量，对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测，以指导尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测，以指导液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后，有诱发再液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后，有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者，防止因输液出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者，防止因输液量过多，以免引起急性肺水肿。量过多，以免引起急性肺水肿。输血指征：输血指征：输血指征：输血指征：收缩压收缩压30mmHg血红蛋白血红蛋白5070g/L，血细胞压积，血细胞压积120次次/分）分）一般不宜将血红蛋白浓度升至一般不宜将血红蛋白浓度升至90100g/L以上，以免诱发再出血的危险。以上，以免诱发再出血的危险。大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板50109/L者，可输注血小者，可输注血小板；板；PT延长者应补充凝血酶原复合物。延长者应补充凝血酶原复合物。血容量充足的指征血容量充足的指征：（1）收缩压）收缩压90-120mmHg（2）P40ml/h，血钠，血钠140mmol/l（4）神志清或好转，无明显脱水貌）神志清或好转，无明显脱水貌2预防并发症预防并发症应积极采取措施保护气道、预防感染、预防应积极采取措施保护气道、预防感染、预防肝性脑病、保护肾脏功能、防治代谢紊乱等肝性脑病、保护肾脏功能、防治代谢紊乱等并发症。并发症。EGVB活动性出血的止血措施主要有：活动性出血的止血措施主要有：血管活性药物、血管活性药物、内镜治疗、内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）、）、外科手术和双气囊填塞压迫等外科手术和双气囊填塞压迫等（一）止血治疗（一）止血治疗 Shahara&Rocky.NEJM 345(9):669-681 Therapies used in the management of gastroesophageal hemorrhage 1药物治疗药物治疗是药物治疗是EVGB的首选治疗手段的首选治疗手段目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物（三甘目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物（三甘氨酰基赖氨酸加压素）和生长抑素及其类似物（如奥曲肽氨酰基赖氨酸加压素）和生长抑素及其类似物（如奥曲肽其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持，各种凝血因子、新鲜血小板和立酮等尚无循证医学证据支持，各种凝血因子、新鲜血小板和维生素维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者，但效果未明。可用于肝硬化凝血机制障碍者，但效果未明。制酸剂：奥美拉唑、泮托拉唑制酸剂：奥美拉唑、泮托拉唑抗生素抗生素（1）生长抑素及其类似物 生长抑素类药物通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释生长抑素类药物通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放，间接收缩内脏血管，减少门静脉血流和压力、奇静放，间接收缩内脏血管，减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力；生长抑素类药物还可抑制肠脉血流和曲张静脉内压力；生长抑素类药物还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应；同时还可降低胃酸分泌道积血引起的胃肠充血效应；同时还可降低胃酸分泌目前推荐给药方法：奥曲肽（如善宁）目前推荐给药方法：奥曲肽（如善宁）目前推荐给药方法：奥曲肽（如善宁）目前推荐给药方法：奥曲肽（如善宁）50g 50g 先先先先静脉推注，后以静脉推注，后以静脉推注，后以静脉推注，后以252550 g/h50 g/h静脉维持；或生静脉维持；或生静脉维持；或生静脉维持；或生长抑素长抑素长抑素长抑素250 g250 g静推后，以静推后，以静推后，以静推后，以250g/h250g/h静脉维持持静脉维持持静脉维持持静脉维持持续应用续应用续应用续应用5 5天或更长时间，如仍有出血，可增加剂天或更长时间，如仍有出血，可增加剂天或更长时间，如仍有出血，可增加剂天或更长时间，如仍有出血，可增加剂量至量至量至量至500g/h500g/h维持。维持。维持。维持。（2）血管加压素及其类似物血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用，止但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用，止血率血率60%80%，不降低再出血率和病死率。，不降低再出血率和病死率。硝酸酯类可增强血管加压素的降门脉压力的作用，减少其心血管副作硝酸酯类可增强血管加压素的降门脉压力的作用，减少其心血管副作用，提高止血有效率和耐受性，对存活率无影响。用，提高止血有效率和耐受性，对存活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素（垂体后叶素），以一般推荐血管加压素（垂体后叶素），以一般推荐血管加压素（垂体后叶素），以一般推荐血管加压素（垂体后叶素），以 0.20 0.20.4U/min.4U/min持续静滴，可联合硝酸甘油持续静滴，可联合硝酸甘油持续静滴，可联合硝酸甘油持续静滴，可联合硝酸甘油1050g/min1050g/min静滴。使用不超过静滴。使用不超过静滴。使用不超过静滴。使用不超过2424小时。小时。小时。小时。特利加压素是血管加压素的合成类似物，一般每特利加压素是血管加压素的合成类似物，一般每特利加压素是血管加压素的合成类似物，一般每特利加压素是血管加压素的合成类似物，一般每4 4小时静注小时静注小时静注小时静注2mg2mg，出血停止后，改为每次，出血停止后，改为每次，出血停止后，改为每次，出血停止后，改为每次1mg 1mg，每，每，每，每日二次，一般日二次，一般日二次，一般日二次，一般5 5天天天天（3）制酸剂）制酸剂 v使胃内使胃内pH持续维持在持续维持在6以上以上v部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能v使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行v使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓v持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效治疗-9（4）抗生素）抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率，应短期使用，可使用喹诺酮或头孢类。2内镜治疗内镜治疗止血方法主要有内镜下曲张静脉套扎治疗内镜治疗止血方法主要有内镜下曲张静脉套扎治疗（endoscopic variceal ligation,EVLendoscopic variceal ligation,EVL）、内镜下曲张静脉）、内镜下曲张静脉硬化治疗（硬化治疗（endoscopic injection sclerotherapy,EISendoscopic injection sclerotherapy,EIS）和）和内镜下注射组织粘合剂注射等方法内镜下注射组织粘合剂注射等方法内镜治疗适应证EVL：急性食管静脉曲张出血、外科手术后食管曲张静脉再发、中重度静脉曲张虽无出血但存在出血危险倾向（一级预防）、既往有食管曲张静脉破裂史（二级预防）。EIS：同EVL，有些不适合EVL患者也可行EIS。组织粘合剂：急性胃静脉曲张出血、胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）。以上均为治疗食管胃静脉曲张出血的一线治疗EVL与与EIS的禁忌症与术后处理禁忌症：的禁忌症与术后处理禁忌症：内镜禁忌、休克未纠正、肝脑内镜禁忌、休克未纠正、肝脑期、肝肾功能障期、肝肾功能障碍和大量腹水为相对禁忌碍和大量腹水为相对禁忌术后处理：略术后处理：略内镜随访：内镜随访：10-14天复查进行下次治疗至曲张静脉天复查进行下次治疗至曲张静脉消失。之后，一月第消失。之后，一月第1次、每隔三月次、每隔三月2、3次，次，6-12月再次复查胃镜月再次复查胃镜食管静脉曲张食管静脉曲张出血硬化剂注射治疗出血硬化剂注射治疗 3气囊填塞将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内，将胃气囊和将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内，将胃气囊和/或食管气囊充气以压迫曲张静脉，达到止血的目的，是一种或食管气囊充气以压迫曲张静脉，达到止血的目的，是一种行之有效的急救方法，价格便宜，疗效确切，控制急性出血行之有效的急救方法，价格便宜，疗效确切，控制急性出血率高。但气囊放气后再出血率高，部分患者有并发食管溃疡率高。但气囊放气后再出血率高，部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。目前仅作为临时性急救措施。和吸入性肺炎的危险。目前仅作为临时性急救措施。8-12h8-12h放气一次，血止放气一次，血止24h24h放气，再观察放气，再观察24h24h拔管。拔管。4放射介入常支架阻塞，适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静常支架阻塞，适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血放射介入疗法如经颈静脉肝内门体分流术脉出血放射介入疗法如经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）可有效地控制出血，但明显增加肝性脑病的危）可有效地控制出血，但明显增加肝性脑病的危险，险，6-12m和等待肝移植的患者。和等待肝移植的患者。其他其他:脾动脉栓塞、经皮经肝曲张静脉栓塞脾动脉栓塞、经皮经肝曲张静脉栓塞5外科手术急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血效急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血效果确实，但围手术期病死率高，术后肝性脑病发果确实，但围手术期病死率高，术后肝性脑病发生率高，仅在药物和内镜治疗无效、无法施行生率高，仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下方可使用。的情况下方可使用。Child-PughC级肝硬级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。移植。术式：分流（术式：分流（A级）、断流（级）、断流（B级）、脾摘除级）、脾摘除+断断流等流等食管胃底静脉曲张出血的预防食管胃底静脉曲张出血的预防（一级预防）（一级预防）食管胃静脉曲张患者食管胃静脉曲张患者50%60%将发生将发生EGVB，患者病死率，患者病死率可可达达45，因此对于可，因此对于可能发生能发生EGVB的人群，应积极采取措施预防的人群，应积极采取措施预防出血。出血。高危人群的筛查和识别曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能肝病严重程度以肝功能ChildPugh分级来评定。曲张静脉则以内镜检查分级来评定。曲张静脉则以内镜检查来评估，推荐以下人群应施行内镜检查，以评估曲张静脉大小：来评估，推荐以下人群应施行内镜检查，以评估曲张静脉大小：vChildPughA级，伴有门静脉高压征象，尤其是血小板计数少于级，伴有门静脉高压征象，尤其是血小板计数少于14109/L的肝硬化患者；的肝硬化患者；v门静脉直径大于门静脉直径大于13mm的肝硬化患者；的肝硬化患者；vChildPugh分级分级B或或C级的肝硬化患者；级的肝硬化患者；v血小板计数少于血小板计数少于20109/L，血浆白蛋白浓度低于，血浆白蛋白浓度低于30g/L，胆红素高于，胆红素高于20mol/L的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者，应对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者，应2-3年后复查内镜；年后复查内镜；对于发现细小曲张静脉者，应每对于发现细小曲张静脉者，应每12年复查内镜；年复查内镜；对于酗酒、严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者，曲张静脉对于酗酒、严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者，曲张静脉增长速度很快，应每年复查内镜。增长速度很快，应每年复查内镜。以下患者应常规予预防措施：肝功能以下患者应常规予预防措施：肝功能ChildPugh分级分级B级或级或C级，级，且曲张静脉呈且曲张静脉呈II度者；曲张静脉呈度者；曲张静脉呈III度者。度者。预防措施以药物为主，也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜预防措施以药物为主，也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手术治疗和外科手术。高危人群的筛查和识别一级预防的目的防止曲张静脉形成和进展，预防中重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。不同程度静脉曲张的预防措施1 不推荐无静脉曲张者使用非选择性受体阻滞剂预防出血，2-3年复查2 轻度静脉曲张若出血风险较大（肝功能ChildPugh分级B级或C级或有红色征）推荐使用非选择性受体阻滞剂预防首次出血，出血风险不大，注重原发病治疗（抗病毒等）3 肝硬化伴中重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（肝功能ChildPugh分级B级或C级或有红色征）推荐使用非选择性受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次出血（I A），出血风险不大推荐使用非选择性受体阻滞剂不行内镜下治疗。预防药物非选择性非选择性受体阻滞剂（普萘洛尔和纳多洛受体阻滞剂（普萘洛尔和纳多洛尔）尔）可收缩内脏血管和减少心输出量可收缩内脏血管和减少心输出量降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静脉压力脉压力是预防曲张静脉出血首选的措施，可有效地预防是预防曲张静脉出血首选的措施，可有效地预防和延缓曲张静脉初次出血和和延缓曲张静脉初次出血和EGVB病死率。病死率。普萘洛尔普萘洛尔早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张静脉的增长速度。早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张静脉的增长速度。一般常用一般常用2040mg，每日，每日2次，口服，必要时增至次，口服，必要时增至80mg，每日，每日2次，次，也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。停用停用阻滞剂后再出血的危险重新出现，所以能耐受时应无限期持阻滞剂后再出血的危险重新出现，所以能耐受时应无限期持续服用。续服用。-受体阻滞剂的相对禁忌症包括哮喘、受体阻滞剂的相对禁忌症包括哮喘、1型糖尿病和周围血管病变。型糖尿病和周围血管病变。由于难以无创简便地测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度，由于难以无创简便地测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度，临床可以根据患者心率是否降低临床可以根据患者心率是否降低25或降至或降至55次次/min作为药物是作为药物是否足量的依据否足量的依据。预防药物单硝基异山梨酯与非选择性单硝基异山梨酯与非选择性受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用（不提倡）。可协同降低门静脉压力，可以试用，（不提倡）。可协同降低门静脉压力，可以试用，但缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝但缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝基异山梨酯和分流术预防基异山梨酯和分流术预防EGVB。预防药物食管胃底静脉曲张出血的预防食管胃底静脉曲张出血的预防（二二级预防）级预防）首次出血后存活的患者如不给予预防措施，三分之二患者首次出血后存活的患者如不给予预防措施，三分之二患者将在将在2个月内再次出血。个月内再次出血。因此，所有发生曲张静脉出血的患者，在控制曲张静脉活因此，所有发生曲张静脉出血的患者，在控制曲张静脉活动性出血后，即应采取积极的预防措施，包括药物、内镜动性出血后，即应采取积极的预防措施，包括药物、内镜治疗、放射介入和外科手术等。治疗、放射介入和外科手术等。1内镜治疗EVL和和EIS可显著地降低可显著地降低EGVB患者的再出血率和患者的再出血率和病死率，是预防曲张静脉再出血的有效方法。病死率，是预防曲张静脉再出血的有效方法。一般根据患者肝功能状况选择，肝功能好者以一般根据患者肝功能状况选择，肝功能好者以EIS更为多用，肝功能差者，则建议选择更为多用，肝功能差者，则建议选择EVL提倡在内镜治疗后短期内应用质子泵抑制剂提倡在内镜治疗后短期内应用质子泵抑制剂（PPI）以预防溃疡形成和促进溃疡愈合。）以预防溃疡形成和促进溃疡愈合。2药物预防药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至度降至12mmHg以下或降低以下或降低20%以上，以预防再次出血以上，以预防再次出血非选择性非选择性受体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高受体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应，合用单硝基异山梨酯将进一步降低再出血存活率的效应，合用单硝基异山梨酯将进一步降低再出血率。率。3放射介入和外科手术Child-PughA或或B级肝硬化患者可以采用级肝硬化患者可以采用手术治疗手术治疗Child-PughC级肝硬化患者则考虑肝移植级肝硬化患者则考虑肝移植暂无手术条件者者，可先行暂无手术条件者者，可先行TIPS。EGVB诊治流程图诊治流程图拟诊拟诊EGVB补充血容量、抢救补充血容量、抢救药物治疗药物治疗效果不佳加用硝酸酯类药物或效果不佳加用硝酸酯类药物或EVL慢性肝病、肝硬化慢性肝病、肝硬化 三腔管三腔管EVL EIS继续药物，剂量加倍继续药物，剂量加倍或联合或联合出血控制出血控制治疗失败治疗失败TIPS或手术或手术肝移植肝移植 预防出血药物预防出血药物内镜、介入或手术内镜、介入或手术内镜内镜 检查检查无或轻度无或轻度 中、重度或出血中、重度或出血风险大的轻度风险大的轻度非选择性受非选择性受体阻滞剂体阻滞剂每每2-3年胃镜年胃镜检查一次检查一次药物禁忌药物禁忌内镜套扎内镜套扎一级一级 预防预防二级二级 预防预防谢谢 谢谢汇报结束谢谢大家!请各位批评指正