上消化道出血护理查房13

护理查房流程1.上消化道出血的概念3.临床表现4.病情介绍5.辅助检查6治疗7.护理评估8.护理诊断及措施9.健康教育概念概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是、是上消化道出血的上消化道出血的特征性特征性表现表现2 2、均有黑粪，但不一、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出定有呕血。取决于出血部位、量及速度血部位、量及速度3 3、呕血多为咖啡色或、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块红色或伴血凝块4 4、需与下消化道出血、需与下消化道出血及其他原因引起的黑及其他原因引起的黑便相鉴别便相鉴别临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa(80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状以下，呈休克状态；态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止止。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正色素性色素性2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达101020109/L20109/L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；病情介绍病情介绍：姚老唐，女，70岁，于2016年01月09日12时入院。患者因进食冷食物后出现腹痛、呕血，腹痛呈出现性隐痛，可忍受，呕血6次，具体量不详，为喷射性，为暗红色液体及血凝块，伴头昏、乏力、眼花、四肢酸软，腹痛无阵发性加重，无放射痛，无胸闷、气紧，无发热、畏寒、寒战，未经任何治疗，遂我院求诊。门诊以：1.上消化道出血 2消化道溃疡于12时入住我科，入科时神志清醒，精神萎靡，贫血貌。入科后遵医嘱给予鼻导管吸氧2L/分及心电监护，迅速建立外周静脉通路，止血护胃补液对症主持处理，入科T：摄氏度，P69次/分，R：20次/分，BP：100/60mmhg，Spo2：98。辅助检查入科后心电图提示：窦性心律，心率为69次/分，指尖血糖提示：，血常规：白细胞5.41*10 9/L、红细胞 2.46*1012/L、血红蛋白浓度74g/L、血小板89*109/L、凝血六项：D二聚体、凝血酶原时间秒、凝血酶时间秒。生化全套：谷草转氨酶43u/L、白蛋白、谷酰转肽酶140u/L、总胆汁酸、岩藻糖苷酶41u/L。术前五项、心肌酶、淀粉酶均提示无明显异常。治 疗 (一）一般急救措施一）一般急救措施（二）补充血容量（二）补充血容量（三）止（三）止 血血（四）治疗并发症（四）治疗并发症（五）治疗原发病（五）治疗原发病（一）一般急救措施（一）一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧、保持呼吸道通畅，必要吸氧5 5、严密监测：、严密监测：Bp Bp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb Hb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。（二）补充血容量（二）补充血容量放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）止血（三）止血 1 1）药物治疗）药物治疗2 2）内镜治疗）内镜治疗3 3）手术治疗）手术治疗 1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血西米替丁西米替丁 200 400mg 雷尼替丁雷尼替丁 50mg 法莫替丁法莫替丁 20mgH H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂 （1）抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药（2）局部止血药）局部止血药1 1）药物治疗）药物治疗奥美拉唑奥美拉唑 去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml止血敏止血敏、立止血、立止血 内镜下药物喷洒止血内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血内镜下激光止血 2 2）内镜治疗）内镜治疗3 3）手术治疗）手术治疗1 1）药物：）药物：2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血4 4）手术治疗）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者、食管胃底静脉曲张破裂出血者（1 1）血管加压素）血管加压素（2 2）生长抑素：）生长抑素：（3 3）抑制胃酸分泌药：）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍甲氰米胍1 1）药物：）药物：用于药物治疗无效时的暂时止血用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取时间进行其他有效治疗。以争取时间进行其他有效治疗。2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血硬化剂注射硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠无水乙醇、鱼肝油酸钠食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术(EVL)EVL)TIPS TIPS（经颈静脉肝内门（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）体静脉分流术）介入治疗介入治疗气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施内镜治疗内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定套扎治疗套扎治疗 套扎治疗套扎治疗 硬化治疗经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。介入治疗（一）是否为呕血（一）是否为呕血（二）出血量评估（二）出血量评估（三）出血病因的评估（三）出血病因的评估护理评估护理评估（一）是否为呕血一）是否为呕血排除消化道出血以外的因素排除消化道出血以外的因素1 1、鼻、咽喉、口腔出血、鼻、咽喉、口腔出血2 2、咯血、咯血3 3、药物、食物引起的黑粪：、药物、食物引起的黑粪：如如:动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。注意：上消化道大量出血的早期识别注意：上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快，早期可无呕血少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。有助于早期诊断。失血量估计失血量估计 （三）出血病因的评估（三）出血病因的评估1 1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害药物史药物史酗酒史酗酒史应急状态应急状态消化性溃疡消化性溃疡有肝病史，及肝病、门脉高压表现有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病门脉高压性胃病食管胃底静脉曲张2 2、胃镜检查、胃镜检查:最常用最常用和和最可靠最可靠的方法的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。护理诊断护理诊断1 1、血容量血容量不足：与血容量急速减少有关不足：与血容量急速减少有关2 2、活动无、活动无耐耐力：与失血性周围循环衰竭有关力：与失血性周围循环衰竭有关3 3、恐惧、恐惧：与上消化道大出血有关：与上消化道大出血有关4 4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量-与肝硬化门与肝硬化门 脉高压白蛋白丢失有关脉高压白蛋白丢失有关护理措施紧急护理措施一般护理措施加强基础护理病情观察用药护理心理护理（一）紧急护理措施1.1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息（门脉高压慎用）（门脉高压慎用）3.3.建立静脉通路，补充血容量建立静脉通路，补充血容量4.4.配血、备血配血、备血5.发绀者发绀者应吸氧应吸氧6.休克者休克者注意保暖注意保暖、心电监护、心电监护安慰安慰解释解释（二）一般护理措施1、环境：安静、环境：安静2、体位：、体位：绝对卧床绝对卧床 可适当抬高下肢可适当抬高下肢 呕血时要头偏一侧呕血时要头偏一侧 3、饮食护理u急性大出血：禁水、禁食急性大出血：禁水、禁食u出血停止出血停止24 h后后：如不继续出血，如不继续出血，第第1-2天天可可给少量温给少量温热热易消化流食易消化流食，第，第3-4天给予易消化天给予易消化半流食，第半流食，第5-6天软食。一周以后普食。天软食。一周以后普食。u原则少量、多餐原则少量、多餐。u病情稳定病情稳定后，指导患者要定时定后，指导患者要定时定量，量，少食多餐，避免进食粗糙、少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物生冷、辛辣等刺激性食物u门脉高压者：软食门脉高压者：软食三、加强基础护理1、口腔护理减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐呕吐避免口臭避免口臭增加患者舒适感增加患者舒适感2、皮肤护理皮肤清洁保持床铺清洁、干燥呕血、便血后及时清理用物（四）病情观察1 1、生命体征生命体征2 2、皮肤颜色及肢端温度变化、皮肤颜色及肢端温度变化3 3、每日出入量每日出入量4 4、呕血、黑便的量、次数及性状、呕血、黑便的量、次数及性状5 5、失血性循环衰竭的表现失血性循环衰竭的表现6 6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7 7、判断出血是否停止判断出血是否停止-（后）（后）出血是否停止的判断出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止（五）用药护理 严格遵医嘱用药熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应善宁：止血注意事项首先缓慢静注0.025mg作为负荷量而后立即以0.025mg/h的速度持续静脉滴注，尽量通过“微量泵”给药换药间隔尽量不要超过3分钟。当两次静脉给药间隔大于3-5分钟的情况下，应重新静脉注射0.025mg，以确保给药的连续性。（六）心理护理（六）心理护理1 1、沉着冷静、沉着冷静2 2、安慰病人、安慰病人3 3、忙而不乱、忙而不乱4 4、清除血迹、清除血迹健康指导饮食知识饮食知识禁酒、禁酒、戒戒烟烟避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪定期复查定期复查谢谢！