消化系统疾病—病理学课件

消化系消化系统疾病疾病病理学病理学消化系统疾病病理学消化系统疾病病理学消化系统疾病病理学1 胃炎胃炎 gastritis gastritis 胃黏膜的炎性病变。胃黏膜的炎性病变。病程：病程：急性，慢性急性，慢性 一、急性胃炎（一、急性胃炎（Acute gastritisAcute gastritis）(一）病因一）病因 多，较明确。多，较明确。原发：药物原发：药物 酒酒 吸烟吸烟 腐蚀性液体腐蚀性液体 饮饮食食 伴发：感染伴发：感染 中毒中毒 肿瘤肿瘤 应激应激2021/1/122 胃炎 gastritis20 （二）类型和病变（二）类型和病变 1.1.类型类型 A A 刺激性（刺激性（acute irritated gastritisacute irritated gastritis）B B 出血性（出血性（acute hemorrhagic gastritisacute hemorrhagic gastritis）C C 腐蚀性（腐蚀性（corrosive gastritiscorrosive gastritis）D D 感染性（感染性（acute infective gastritisacute infective gastritis）2021/1/123 2021/1/1232.2.病变：充血水肿病变：充血水肿 出血出血 糜烂糜烂 坏死坏死 穿孔穿孔2021/1/1242.病变：充血水肿 出血 糜烂 坏死 穿孔2021/1二、慢性胃炎（二、慢性胃炎（Chronic gastritis Chronic gastritis）（一）（一）病因及发病机理：未完全明确病因及发病机理：未完全明确1.1.急性胃炎转变急性胃炎转变 刺激性食物和药物刺激性食物和药物2.2.幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori HP)(helicobacter pylori HP)HPHP部位：上皮和黏液屏障之间部位：上皮和黏液屏障之间 （黏膜表面黏膜表面 胃小凹）胃小凹）机理：机理：酶酶 （尿素酶（尿素酶 蛋白溶解酶蛋白溶解酶 磷脂酶磷脂酶A A）炎症介质（白三烯炎症介质（白三烯 趋化因子）趋化因子）代谢产物代谢产物 毒素毒素 上皮上皮 内皮损伤内皮损伤3.3.免疫因素免疫因素 自身抗体自身抗体4.4.十二指肠液十二指肠液 胆汁反流胆汁反流2021/1/125二、慢性胃炎（Chronic gastritis）（一）（二）类型及病理变化（二）类型及病理变化 1.慢性表浅性胃炎慢性表浅性胃炎(Chronic superficial gastritis)最多见最多见 好发部位好发部位:胃窦胃窦 病理变化病理变化 肉眼（胃镜肉眼（胃镜):灶性灶性 弥漫性弥漫性 充血充血 水肿水肿 点状出血点状出血 镜下：浅表黏膜（上镜下：浅表黏膜（上1/3）慢性炎症）慢性炎症 血管扩张充血血管扩张充血 出血出血 水肿水肿 淋巴细胞淋巴细胞 浆细胞浸润浆细胞浸润 2021/1/1262021/1/126 2.慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis）多由浅表性胃炎发展而来多由浅表性胃炎发展而来 我国好发部位我国好发部位 胃窦胃窦（1）胃镜：）胃镜：黏膜薄皱襞平黏膜薄皱襞平 橘红色橘红色 灰白灰白血管清晰血管清晰2021/1/127 2.慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic A型型 B型型 自身免疫自身免疫 HP感染感染发病国外国内分泌 胃酸减少明显胃酸减少轻，V-B12吸收障碍 无B12吸收障碍血清壁细胞抗体 +内因子抗体 +恶性贫血 +血胃泌素 部位胃体胃窦（2 2）分型分型2021/1/128 A型 （3 3）镜下：）镜下：腺上皮萎缩腺上皮萎缩腺体数量减少腺体数量减少 上皮化生上皮化生 炎症反应炎症反应 化生：化生：A A（假）幽门腺化生（假）幽门腺化生 壁细胞壁细胞 主细胞消失主细胞消失 黏液细胞化生黏液细胞化生 肠上皮化生肠上皮化生 杯状细胞杯状细胞 吸收细胞吸收细胞 潘氏细胞潘氏细胞 大肠型（不完全性）高铁二氨大肠型（不完全性）高铁二氨 癌变癌变 小肠型（完全性）（小肠型（完全性）（4 4）分级）分级 黏膜变薄程度黏膜变薄程度+腺体减少数量腺体减少数量 3 3级级 2021/1/129 2021/1/129 3.3.慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎 （hypertrophic gastritishypertrophic gastritis）部位部位:胃底胃底 胃体胃体 病变病变:胃黏膜增厚变宽，脑回状胃黏膜增厚变宽，脑回状 黏液分泌细胞增加黏液分泌细胞增加 胃小凹增生胃小凹增生 达黏膜下达黏膜下 4.4.其他其他 疣状胃炎疣状胃炎 （gastritis verrucosagastritis verrucosa）黏膜表面疣状突起黏膜表面疣状突起 嗜酸性胃炎嗜酸性胃炎 (eosinophilic gastritis)(eosinophilic gastritis)全层大量嗜酸性白细胞全层大量嗜酸性白细胞 肉芽肿性胃炎（肉芽肿性胃炎（granulomatous gastritis)granulomatous gastritis)黏膜内肉芽肿黏膜内肉芽肿2021/1/12102021/1/1210消化性溃疡消化性溃疡 (peptic ulcer)一、一、概述概述部位：十二指肠部位：十二指肠 胃胃 （3 3：1 1）复合性：胃复合性：胃+十二指肠十二指肠 急性急性 慢性慢性 多多 （慢性消化性溃疡）（慢性消化性溃疡）（溃疡病（溃疡病 ulcer disease)ulcer disease)发病：青壮年发病：青壮年 男性男性 O O型型临床：上腹疼痛临床：上腹疼痛 返酸返酸 嗳气嗳气2021/1/1211消化性溃疡 (peptic ulcer)一、概述202二、病理变化二、病理变化以胃溃疡为例以胃溃疡为例肉眼：肉眼：部位：胃窦部位：胃窦 小弯侧小弯侧 数目：单个数目：单个 大小：小于大小：小于2CM2CM 形状：圆，卵圆形状：圆，卵圆 边缘整齐斜漏斗边缘整齐斜漏斗 周围黏膜放射状周围黏膜放射状 底平坦底平坦 深（黏膜下深（黏膜下 肌层）肌层）较较干净干净2021/1/1212二、病理变化2021/1/12122021/1/12132021/1/1213镜下：镜下：溃疡底部由内向外可分为四层溃疡底部由内向外可分为四层渗出层渗出层坏死层坏死层肉芽组织层肉芽组织层疤痕组织层疤痕组织层 a 小动脉增殖性动脉内膜炎小动脉增殖性动脉内膜炎 b 神经纤维断端呈小球状增生神经纤维断端呈小球状增生 溃疡周围：慢性炎症溃疡周围：慢性炎症 黏膜肌和肌层粘连黏膜肌和肌层粘连 2021/1/12142021/1/12142021/1/12152021/1/1215 十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：发病率高发病率高 好发部位：球部，较小（好发部位：球部，较小（1 CM）一般不恶变一般不恶变2021/1/12162021/1/1216三、结局及并发症三、结局及并发症 1.1.结局结局 （1 1）愈合：吸收）愈合：吸收 肉芽填充肉芽填充 上皮覆盖上皮覆盖 （2 2）经久不愈：反复发作）经久不愈：反复发作 2.2.并发症并发症 出血出血:最常见最常见 （20-25%20-25%）少少 大便隐血大便隐血 多多 柏油样便柏油样便 呕血呕血 穿孔穿孔:5%:5%急性急性 剧痛剧痛 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 慢性慢性 局限性腹膜炎局限性腹膜炎 幽门狭窄梗阻幽门狭窄梗阻:3%:3%功能性功能性 器质性器质性 呕吐呕吐 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 癌变（胃溃疡）癌变（胃溃疡）:1%:1%2021/1/1217三、结局及并发症2021/1/1217四、四、临床病理联系临床病理联系 返酸返酸 嗳气嗳气 幽门狭窄，括约肌痉挛幽门狭窄，括约肌痉挛 胃逆蠕动胃逆蠕动 胃内容物潴留胃内容物潴留 上腹疼痛上腹疼痛 ：炎症刺激炎症刺激 平滑肌痉挛平滑肌痉挛 烧灼痛烧灼痛 钝痛钝痛 节律性节律性 十二指肠十二指肠-饥饿痛饥饿痛 胃胃 -饱食痛饱食痛 周期性周期性 季节（春季节（春 冬）冬）2021/1/1218四、临床病理联系 2021/1/1218五五五、病因和发病机理五、病因和发病机理六六 黏膜屏障破坏黏膜屏障破坏 酸性酸性 酶性消酶性消化化七七 1.1.黏膜屏障黏膜屏障八八 黏液黏液-碳酸氢盐屏障：隔离碳酸氢盐屏障：隔离 中和中和九九 黏膜上皮屏障：黏膜上皮屏障：完整完整 再生再生十十 血流：提供营养血流：提供营养,清除损伤因子清除损伤因子十一十一 2021/1/12192021/1/12192.2.屏障损伤因素屏障损伤因素 A A 胃酸过多（十二指肠）胃酸过多（十二指肠）胃壁细胞总数增加，胃酸分泌增加胃壁细胞总数增加，胃酸分泌增加 迷走神经功能亢进，酸性胃液增加迷走神经功能亢进，酸性胃液增加 B B 胃排空延缓胃排空延缓 胆汁反流（胃溃疡）胆汁反流（胃溃疡）迷走兴奋性迷走兴奋性胃蠕动胃蠕动胃内容物潴留胃内容物潴留 胃窦部胃窦部G G细胞（胃泌素细胞）分泌胃酸细胞（胃泌素细胞）分泌胃酸 胃液分泌胃液分泌 （盐酸（盐酸，胃蛋白酶，胃蛋白酶）2021/1/12202.屏障损伤因素2021/1/1220 C HP感染 酶（蛋白酶 磷酸酶等）炎症介质（白三烯 趋化因子）黏膜 血管内皮损伤 D 药物 阿司匹林 黏膜 前列腺素 E 环境 饮食 吸烟 F 遗传 O型 壁细胞数目2021/1/1221 C HP感染 酶（蛋白酶 磷酸酶等）2021/1/13.3.机理机理 各种原因各种原因粘膜粘液分泌粘膜粘液分泌，上皮受损，上皮受损 屏障功能屏障功能H+H+逆向弥散逆向弥散A.A.胃粘膜胃粘膜Cap.Cap.内皮受损内皮受损出血、血浆蛋白漏出出血、血浆蛋白漏出B.B.肥大细胞释放肥大细胞释放5-5-羟色胺羟色胺微血管扩张，粘膜缺血、微血管扩张，粘膜缺血、缺氧缺氧C.C.触发胆碱能反射触发胆碱能反射胃蛋白酶分泌胃蛋白酶分泌消化作用消化作用粘膜糜烂粘膜糜烂溃疡形成溃疡形成2021/1/12222021/1/1222病毒性肝炎病毒性肝炎 (Viral hepatitis)(Viral hepatitis)2021/1/1223病毒性肝炎(Viral hepatitis)2021/1 病毒性肝炎病毒性肝炎(Viral hepatitis)(Viral hepatitis)一、概述一、概述 由由一一组组肝肝炎炎病病毒毒（甲甲乙乙 丙丙 丁丁 戊戊 庚庚，嗜嗜肝肝细胞）细胞）肝细胞变性坏死为主的炎症肝细胞变性坏死为主的炎症 变质性炎变质性炎 传染病传染病 1.1.临床临床 食欲减退食欲减退 厌油厌油 恶心恶心 乏力乏力 肝大肝大 压痛压痛 肝功能障碍肝功能障碍 黄疸黄疸 发展：慢性发展：慢性 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 2021/1/1224 病毒性肝炎(Viral hepatitis)2.2.发病及传染途径发病及传染途径 卫生部卫生部20022002年年 中国卫生统计资料中国卫生统计资料 我国病毒性肝炎发病率我国病毒性肝炎发病率 65.15/10 65.15/10万万 死亡率死亡率 0.06/10 0.06/10万万 教材：教材：HBV HBV携带及肝炎携带及肝炎 1.2 1.2亿亿 相关死亡相关死亡 30 30余万余万/年年2021/1/12252.发病及传染途径2021/1/1225v 感染途径v HAV：RNA 儿童青少年 20%消化道v 急性v HBV：DNA 青壮年 50%血道v HCV：RNA 血道 v 重庆HCV合并乙肝 发病率 7.3-10.1%v 但9295我国血清抗HCV阳性率3.2%v 推算 全国4000万感染者 但就诊仅1/3-4v HBV HCV 易慢性化 肝硬化 肝癌 v 2021/1/12262021/1/1226HDVHDV：因子，缺陷性因子，缺陷性 依赖依赖HBVHBV复制复制 血道血道 重庆乙肝合并重庆乙肝合并HDV HDV 发病率发病率 9.29%9.29%HEVHEV：RNA RNA 青壮年青壮年 孕妇孕妇 消化道消化道 急性急性 1986 1986 1988 1988 新疆新疆 119280 119280例，死亡例，死亡707707例例HBVHBV感染肝细胞：感染肝细胞：HE HE 毛玻璃毛玻璃 免疫组化：免疫组化：HBsAg HBsAg 胞浆胞浆 HBcAg HBcAg 核核 电镜：电镜：SER SER内内 线状线状2021/1/1227HDV：因子，缺陷性 依赖HBV复制 血道2021/1二、二、基本病理变化基本病理变化 性质：变质性炎性质：变质性炎（一）变质性改变（一）变质性改变 1.1.胞浆疏松化胞浆疏松化 气球样变气球样变(ballooning(ballooning degeneration)degeneration)溶解性坏死溶解性坏死(lytic necrosis)(lytic necrosis)点状点状(spotty necrosis)2-3(spotty necrosis)2-3个肝细胞坏死个肝细胞坏死 灶性灶性 较上范围稍大较上范围稍大 碎片状碎片状(piecemeal necrosis)(piecemeal necrosis)界板区坏死界板区坏死 桥接桥接(bridging necrosis)(bridging necrosis)坏死灶间连坏死灶间连接接 （亚）大片坏死（亚）大片坏死 大范围坏死大范围坏死 仅残留小叶边缘少许肝仅残留小叶边缘少许肝细胞细胞 2021/1/1228二、基本病理变化 性质：变质性炎2021/1/12282021/1/12292021/1/12292021/1/12302021/1/12302021/1/12312021/1/12312021/1/12322021/1/12322021/1/12332021/1/1233 2.嗜酸性变嗜酸性变 嗜酸性小体嗜酸性小体 acidophilic body（凋亡）（凋亡）嗜酸性变嗜酸性变:肝细胞体积缩小，胞浆浓缩红染肝细胞体积缩小，胞浆浓缩红染 嗜酸性小体：肝细胞进一步浓缩深染，核消失嗜酸性小体：肝细胞进一步浓缩深染，核消失 为单个细胞的死亡为单个细胞的死亡2021/1/12342021/1/12342021/1/12352021/1/12352021/1/12362021/1/1236（二）渗出性改变（二）渗出性改变 淋巴细胞淋巴细胞 单核细胞单核细胞 浆细胞浆细胞 中性白细胞中性白细胞 部位：坏死灶部位：坏死灶 汇管区汇管区 小叶内小叶内（三）增生性改变（三）增生性改变 1.1.肝细胞再生肝细胞再生 若网状支架塌陷若网状支架塌陷 结节状再生结节状再生 2.2.枯否氏细胞枯否氏细胞 3.3.间质增生间质增生 纤维母细胞纤维母细胞 胶原纤维胶原纤维 4.4.胆小管增生胆小管增生2021/1/12372021/1/1237 三、临床病理类型 急性 黄疸型、无黄疸型 轻型（普通型）慢性 轻、中、重 急性重型 重型 亚急性重型2021/1/1238 三、临床病理类型 （一）急性（普通型）肝炎（一）急性（普通型）肝炎 1.1.病理病理 镜下镜下:（1 1）变质：变性明显）变质：变性明显 坏死轻坏死轻 淤胆淤胆 （2 2）渗出：淋巴细胞）渗出：淋巴细胞 （3 3）增生：肝细胞）增生：肝细胞 枯氏细胞枯氏细胞 肉眼肉眼:体积增大体积增大 包膜紧包膜紧 2.2.临床临床:起病急起病急 乏力乏力 厌油厌油 肝区痛肝区痛 大大 （无）黄疸（无）黄疸 肝功能异常（肝功能异常（ALTALT，ASTAST等）等）3.3.结局结局:完全恢复完全恢复 慢性慢性 重肝重肝2021/1/12392021/1/1239（二）慢性（普通型）肝炎（二）慢性（普通型）肝炎 1 1 标准标准 肝炎病史肝炎病史1 1年年 （国外（国外 6 6月）月）以前：慢性迁延性以前：慢性迁延性 慢性活动性慢性活动性 现在：轻，中，重：现在：轻，中，重：变性坏死变性坏死 纤维化纤维化 2 2 病变特点：病变特点：变质：变性变质：变性 坏死（点状坏死（点状 碎片碎片 桥接）桥接）渗出：渗出：增生：肝细胞增生：肝细胞 胆管胆管 成纤维细胞成纤维细胞 纤维（坏死灶纤维（坏死灶 汇管区汇管区 条索）条索）2021/1/12402021/1/1240 轻：坏死轻轻：坏死轻 小叶结构保持小叶结构保持 汇管区纤维化汇管区纤维化中：碎片状，桥接坏死中：碎片状，桥接坏死 网状纤维塌陷网状纤维塌陷 界板破坏界板破坏 纤维增生，部分分割小叶纤维增生，部分分割小叶重重：碎碎片片状状，桥桥接接广广泛泛严严重重，小小叶叶结结构构破破坏坏明明 显；显；肝细胞结节状增生；肝细胞结节状增生；周边纤维条索与小叶内纤维增生连接；周边纤维条索与小叶内纤维增生连接；纤维间隔分割肝小叶，结构紊乱纤维间隔分割肝小叶，结构紊乱2021/1/1241 2021/1/1241（三）重型病毒性肝炎（三）重型病毒性肝炎 少见少见 严重严重 由病变及病程分：急重，亚重由病变及病程分：急重，亚重 我国常见类型：我国常见类型：1.急性重型肝炎急性重型肝炎 急急 重重 快快 短短 死亡率高（爆发型死亡率高（爆发型 电击型）电击型）病变特点：病变特点：镜下镜下 大块坏死大块坏死 肉眼肉眼 体积明显缩小体积明显缩小 包膜皱包膜皱 轻轻 软软 色黄或红（急性黄色黄或红（急性黄/红色肝萎缩）红色肝萎缩）2021/1/12422021/1/1242 2.亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 急重肝迁延急重肝迁延 或本为亚重或本为亚重 普通型恶化普通型恶化 与急重比较：坏死范围较小与急重比较：坏死范围较小 病程相对较长病程相对较长 病变特点：病变特点：镜下：亚大块坏死镜下：亚大块坏死 增生：肝细胞结节状再生增生：肝细胞结节状再生 纤维增生纤维增生 小胆管增生小胆管增生 明显淤胆明显淤胆 肉眼肉眼:缩小、皱缩、黄绿色，病程长缩小、皱缩、黄绿色，病程长 结节结节 转归：死亡，坏死后肝硬化转归：死亡，坏死后肝硬化2021/1/1243 2.亚急性重型肝炎2021/1/12432021/1/12442021/1/12442021/1/12452021/1/1245 3.重型肝炎临床病理联系重型肝炎临床病理联系（1）严重黄疸）严重黄疸（2）严重出血倾向）严重出血倾向（3）肝功能衰竭）肝功能衰竭（4）肝）肝-肾综合征肾综合征2021/1/12462021/1/1246四、病毒性肝炎的发病机理四、病毒性肝炎的发病机理（乙肝）（乙肝）HBV入血 HC内复制 HC表面留下病毒抗原 （逸出入血）刺激机体免疫系统 TC BC 致敏淋巴细胞 特异性抗体 杀灭病毒 肝细胞变性坏死2021/1/1247四、病毒性肝炎的发病机理（乙肝）v 不不同同肝肝炎炎类类型型与与免免疫疫状状态态的的关关系系v免免疫疫状状态态 病病毒毒量量 病病毒毒毒毒力力 肝肝细细胞胞坏死坏死 肝炎类型肝炎类型v 正正常常 少少 弱弱 轻轻（点点状）状）急轻急轻v 正正常常/过过强强 多多 强强 重重（大大块）块）重症重症v 低低下下 轻轻（反复）（反复）慢肝慢肝v 低低下下/紊紊乱乱（自自身身免免疫疫）碎碎片片 桥接桥接 慢肝慢肝v 缺缺陷陷/耐耐受受/麻麻痹痹 极极轻轻/无无 携带者携带者2021/1/12482021/1/1248肝硬化（肝硬化（Liver cirrhosis Liver cirrhosis）一一 、概述概述 ：慢性肝病：慢性肝病发生：肝细胞反复变性坏死发生：肝细胞反复变性坏死 肝细胞结节性增生肝细胞结节性增生 纤维组织增生纤维组织增生 小叶结构改变小叶结构改变 血循改建血循改建 肝脏变形肝脏变形 变硬变硬临床：门脉高压，肝功能障碍临床：门脉高压，肝功能障碍2021/1/1249肝硬化（Liver cirrhosis）一、概述：慢二、二、病因和机制病因和机制1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎:我国我国 HBV HBV 肝硬化患者阳性率肝硬化患者阳性率 76.7%76.7%2.2.慢性酒精中毒慢性酒精中毒:欧美欧美 60-70%P199 60-70%P1993.3.营养缺乏营养缺乏:动物缺乏胆碱或蛋氨酸动物缺乏胆碱或蛋氨酸 脂肪肝脂肪肝 肝硬化肝硬化4.4.毒物中毒毒物中毒:砷砷,四氯化碳等四氯化碳等机制：机制：慢性损伤慢性损伤 贮脂细胞活化贮脂细胞活化-细胞外基质沉积细胞外基质沉积 肝纤维化肝纤维化 肝硬化肝硬化 2021/1/1250二、病因和机制2021/1/1250三三、分类分类1.病变：大结节性、小结节性病变：大结节性、小结节性2.由病因、病变与临床表现结合，分为由病因、病变与临床表现结合，分为:门脉性肝硬变门脉性肝硬变:小结节小结节坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变:大结节大结节,大小结节混合大小结节混合胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变淤血性肝硬变淤血性肝硬变寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变色素性肝硬变色素性肝硬变2021/1/12512021/1/1251（一）门脉性肝硬变（一）门脉性肝硬变（Portal cirrhosis）1.病因病因 主要主要 病毒性肝炎病毒性肝炎 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 发生发生 慢肝慢肝：网状支架破坏网状支架破坏 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 界板破坏界板破坏 纤维增生纤维增生 分割小叶分割小叶 导致：肝脏结构破坏导致：肝脏结构破坏,血循途径改建血循途径改建 2021/1/12522021/1/1252 坏死坏死 炎症刺激炎症刺激 储脂细胞活化储脂细胞活化 网状支架塌陷网状支架塌陷 肝细胞结节增生肝细胞结节增生 纤维母细胞增生纤维母细胞增生 融合融合 汇管区纤维母细胞增生汇管区纤维母细胞增生 胶胶原原纤纤维维增增多多 胶原纤维增多胶原纤维增多 小叶内纤维组织增生小叶内纤维组织增生 并向小叶周边延伸并向小叶周边延伸 向小叶内伸长向小叶内伸长 二者相互连接二者相互连接 分割肝小叶并包绕再生结节分割肝小叶并包绕再生结节 假小叶形成假小叶形成2021/1/1253 坏死 炎症刺激2021/1/v v2.病理变化v 镜下:三弥漫：变性坏死v 结节状增生 分割 假小叶v 纤维增生 间隔 完全包绕v 假小叶：v 肝细胞变质 排列紊乱 v 中央静脉偏位 多个 缺如 或见汇管区v 纤维间隔：炎细胞 （假）胆管v 2021/1/12542021/1/12542021/1/12552021/1/1255肉眼肉眼:体积：大体积：大-小小 质地：硬质地：硬 表面切面：结节表面切面：结节 小小 一致一致 间隔间隔 窄窄 一致一致2021/1/1256肉眼:2021/1/12562021/1/12572021/1/12573.3.肝硬变引起的肝内血管改建肝硬变引起的肝内血管改建4.4.正正常常：肠肠系系膜膜上上V V 脾脾VV门门V V 叶叶间间V V 小小叶叶间间VV血窦血窦中央静脉中央静脉小叶下小叶下V V 肝肝VV下腔下腔V V5.5.肝硬变时肝硬变时:6.6.（1 1）肝内血管网减少）肝内血管网减少7.7.门静脉门静脉小叶下静脉各级分枝小叶下静脉各级分枝8.8.中央静脉、肝血窦壁中央静脉、肝血窦壁9.9.（2 2）异常吻合枝的形成）异常吻合枝的形成10.10.门静脉门静脉小叶下静脉小叶下静脉11.11.门静脉门静脉肝动脉肝动脉12.12.导致：门脉高压导致：门脉高压2021/1/1258肝硬变引起的肝内血管改建2021/1/12584 4临床病理联系临床病理联系（1 1）门静脉高压症）门静脉高压症 A.A.脾肿大脾肿大 脾亢脾亢 B.B.胃肠道淤血胃肠道淤血 C.C.腹水腹水 原因原因:a :a 门脉高压门脉高压 b b 低蛋白血症低蛋白血症 白蛋白白蛋白 c c 内分泌内分泌 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 性质性质:漏出液漏出液 2021/1/12594临床病理联系2021/1/1259 D.D.侧支循环形成侧支循环形成 a a 食管下段食管下段V V丛曲张丛曲张 胃冠状胃冠状VV食管下食管下V V吻合吻合 b b 痔痔V V丛（直肠丛（直肠V V丛）曲张丛）曲张 肠系膜下肠系膜下VV直肠下端痔直肠下端痔V V丛吻合丛吻合 便血便血 c c 脐周腹壁脐周腹壁V V曲张曲张 肝圆韧带中的脐旁（附脐）静脉肝圆韧带中的脐旁（附脐）静脉 腹壁浅静脉吻合腹壁浅静脉吻合 （海蛇头）（海蛇头）诊断诊断2021/1/1260 2021/1/1260（2）肝功能障碍 出血倾向:凝血因子 脾亢 激素灭活下降:蜘蛛痣 男性 乳房 睾丸 蛋白质合成障碍 A合成 G A/G 黄疸:肝性脑病:氨类解毒2021/1/1261 2021/1/12615 5结局结局 稳定稳定 发展发展 肝癌肝癌 死亡死亡 常见死因常见死因 肝性脑病肝性脑病 食道下端食道下端V V曲张破裂出血曲张破裂出血 合并感染合并感染 合并肝癌合并肝癌2021/1/12625结局2021/1/1262（二二）坏坏 死死 后后 性性 肝肝 硬硬 变变（Postnecrotic cirrhosis）1.病因病因:亚重肝亚重肝 药物药物 化学物中毒化学物中毒 2.病变病变:与门脉性比较与门脉性比较 结节大结节大 大小不一大小不一 间隔宽间隔宽 宽窄不一宽窄不一 炎细胞多炎细胞多 胆管增生明显胆管增生明显 肝变形明显肝变形明显 3.临床临床:肝功损伤明显肝功损伤明显 门脉高压轻门脉高压轻 癌变率高癌变率高2021/1/12632021/1/12632021/1/12642021/1/12642021/1/12652021/1/1265酒精性肝病酒精性肝病（Alcoholic liver diseaseAlcoholic liver disease）慢性酒精中毒，长期大量酗酒慢性酒精中毒，长期大量酗酒 主要病变为：主要病变为：1.1.脂肪肝脂肪肝 2.2.酒精性肝炎（酒精性肝炎（alcoholic hepatitisalcoholic hepatitis）肝脂变肝脂变 酒精透明小体酒精透明小体(alcoholic hyalin,AH)(alcoholic hyalin,AH)灶性肝细胞坏死、中性粒细胞浸润灶性肝细胞坏死、中性粒细胞浸润 3.3.酒精性肝硬变酒精性肝硬变 2021/1/1266酒精性肝病（Alcoholic liver disease原发性肝癌原发性肝癌 （Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver）一、概述 发生：肝细胞 肝内胆管 病因：HBV HCV 肝硬化 黄曲霉菌 亚硝胺 发病：东南亚 非洲 25万/年死亡 我国 11万/年死亡 启东 中年 男多于女 普查 B超 AFP 2021/1/1267原发性肝癌（Primary carcinoma of l二二 、病理变化病理变化 肉眼：肉眼：早期（小肝癌）早期（小肝癌）3cm 2 3cm 2结节结节 中晚期中晚期 1.1.巨块型巨块型:右叶右叶 卫星结节卫星结节 无（有）硬化无（有）硬化 2.2.多结节型多结节型:多见多见 3.3.弥漫型弥漫型:少少 2021/1/1268二、病理变化2021/1/12682021/1/12692021/1/1269镜下：镜下：1.1.肝细胞癌常见肝细胞癌常见:(75-90%:(75-90%）AFP AFP 瘤细胞大瘤细胞大 淤胆淤胆 条索条索 片状片状 腺管排列腺管排列 血窦血窦 2021/1/1270镜下：2021/1/12702.2.胆管上皮癌胆管上皮癌:较少见较少见 肝吸虫肝吸虫3.3.混合性肝癌混合性肝癌:最少见最少见2021/1/12712.胆管上皮癌:较少见 肝吸虫2021/1/127 三、临床病理联系三、临床病理联系 1.1.肝脏迅速增大肝脏迅速增大 肝痛肝痛 2.2.黄疸黄疸 3.3.腹水腹水 血性（瘤结节出血破裂血性（瘤结节出血破裂 侵蚀血管）侵蚀血管）腹水原因：腹水原因：（1 1）合并肝硬变）合并肝硬变 （2 2）门静脉主干及肝静脉分枝受压）门静脉主干及肝静脉分枝受压 （3 3）门静脉主干内癌栓栓塞）门静脉主干内癌栓栓塞 （4 4）腹膜广泛转移）腹膜广泛转移 4.4.出血出血 2021/1/1272 三、临床病理联系2021/1/1272四、扩散四、扩散 1.1.直接蔓延直接蔓延 2.2.转移：转移：肝内转移肝内转移 肝外转移肝外转移 淋巴道淋巴道 血血 道道 种植转移种植转移2021/1/12732021/1/1273胃癌胃癌 gastric carcinoma gastric carcinoma一、概述一、概述 发病：世界每年新增发病：世界每年新增7575万万 高发国高发国 日本日本 中国中国 40 40 60 60岁岁 男多于女男多于女 病因：病因：1.HP 1.HP：胃酸少：胃酸少 细菌细菌 亚硝酸盐亚硝酸盐 乙醛乙醛 上皮上皮 DNA DNA损伤损伤 基因突变基因突变 2.2.环境环境:亚硝酸盐亚硝酸盐 熏制食品熏制食品 发生发生:小凹底部小凹底部 胃腺颈部胃腺颈部 干细胞增生干细胞增生 癌变癌变2021/1/1274胃癌 gastric carcinoma一、概述2021/v二、病理变化v 好发部位：胃窦部小弯缘v 1.早期胃癌(early gastric carcinoma)v 概念:限于黏膜内或黏膜下层 v 粘膜内癌 黏膜下癌v 范围:微小胃癌 5mm （一点癌）v 小胃癌 6-10mmv 肉眼：隆起型（型）v 表浅型（型）v 凹陷型（型）v 镜下：多为管状腺癌2021/1/12752021/1/1275 2.进展期胃癌进展期胃癌(advanced gastric carcinoma)（中晚期胃癌）（中晚期胃癌）肉眼：肉眼：（1）息肉型或蕈伞型）息肉型或蕈伞型 2021/1/12762021/1/1276（2）溃疡型：比较）溃疡型：比较 良性胃溃疡良性胃溃疡 溃疡型胃癌溃疡型胃癌 外外型型 圆圆或或椭椭圆圆 不不规规则则 皿皿状状或或火山口状火山口状 大小大小 直径直径 2 厘米厘米 深度深度 较较 深深 较浅较浅 边缘边缘 整齐整齐 不隆起不隆起 不不整整齐齐 隆隆起起 底部底部 平坦平坦 干净干净 不平不平 坏死出血坏死出血 周周围围粘粘膜膜 放放射射状状 中中断断 增增粗粗结结节状节状2021/1/12772021/1/12772021/1/12782021/1/1278（3）浸润型：弥漫生长，胃壁厚，僵硬浸润型：弥漫生长，胃壁厚，僵硬 革囊革囊胃。胃。2021/1/12792021/1/1279镜下：镜下：腺癌腺癌1.1.管状腺癌管状腺癌 高分化高分化 乳头状乳头状2.2.低分化腺癌低分化腺癌 条索条索 髓样癌髓样癌 硬癌硬癌3.3.粘液癌粘液癌 粘液湖粘液湖 印戒细胞癌印戒细胞癌4.4.未分化未分化2021/1/1280镜下：腺癌2021/1/12802021/1/12812021/1/1281三、临床病理联系三、临床病理联系 胃痛胃痛 食欲食欲 消瘦贫血消瘦贫血 呕血便血呕血便血四、四、扩散扩散1.直接蔓延直接蔓延 大网膜大网膜转移：转移：淋巴道淋巴道 血道血道 肝肝 肺肺 骨脑骨脑 种植种植 大网膜大网膜 直肠膀胱陷凹直肠膀胱陷凹 盆腔腹膜盆腔腹膜 粘液癌粘液癌 卵巢：卵巢：Krukenberg瘤瘤2021/1/12822021/1/1282大肠癌大肠癌 (Carcinoma of the large intestine)(Carcinoma of the large intestine)发病：多发病：多 欧美国家高欧美国家高 40 40 60 60岁岁部位：直肠部位：直肠 结肠（乙状结肠结肠（乙状结肠 盲肠）盲肠）病因：病因：高脂肪高脂肪 高蛋白高蛋白 低纤维饮食低纤维饮食 相关病变：家族性多发性肠息肉相关病变：家族性多发性肠息肉 100%100%绒毛乳头状腺瘤绒毛乳头状腺瘤 40%40%肠血吸虫病肠血吸虫病病变：早期肠癌病变：早期肠癌 同胃癌同胃癌 组织学组织学 与胃癌类似与胃癌类似 2021/1/1283大肠癌(Carcinoma of the large镜下：（组织学类型）镜下：（组织学类型）1 1乳头状腺癌乳头状腺癌 2 2管状腺癌管状腺癌 3 3粘液腺癌粘液腺癌 4 4印戒细胞癌印戒细胞癌 5 5未分化癌未分化癌 6 6腺鳞癌腺鳞癌 7 7鳞状细胞癌鳞状细胞癌 肛管肛管2021/1/1284镜下：（组织学类型）2021/1/12842021/1/12852021/1/12852021/1/12862021/1/1286 分期：Dukes 分期 A期限于粘膜层，无淋巴结转移 B1期未穿透肌层，无淋巴结转移 B2 期穿透肌层，无淋巴结转移 C1期未穿透肌层，有淋巴结转移 C2期穿透肠壁，有淋巴结转移 D期有远隔脏器转移2021/1/12872021/1/1287三、临床病理联系三、临床病理联系 粪条变细、便秘腹泻交替、腹痛、腹部包块粪条变细、便秘腹泻交替、腹痛、腹部包块 癌胚抗原癌胚抗原(,carcino-embryonic antigen,CEA)、扩散、扩散 直接蔓延直接蔓延 转移：淋巴道转移：淋巴道 血道血道 种植种植2021/1/12882021/1/1288 食管癌食管癌（Carcinoma of esophagus）一、概述一、概述 发病：林县发病：林县 阆中阆中 40岁岁 60 64岁岁 高峰高峰 男性多男性多 临床：进食梗阻临床：进食梗阻 胸背疼痛胸背疼痛 恶病质早恶病质早 病因：病因：环境环境：缺钼，缺维生素：缺钼，缺维生素A B2 锌；锌；亚硝酸亚硝酸盐盐 饮食：饮食：酸菜；辛辣酸菜；辛辣 热热 酒酒 烟刺激烟刺激 病毒：病毒：HPV 2021/1/12892021/1/1289二、二、病理改变病理改变好发部位：好发部位：中段中段 下段下段早期癌：黏膜下层以内早期癌：黏膜下层以内 无淋巴结转移无淋巴结转移中晚期癌：中晚期癌：肉眼：肉眼：1.1.髓质型髓质型:较多较多 沿管壁浸润生长沿管壁浸润生长2.2.蕈伞型蕈伞型3.3.溃疡型溃疡型:多多 4.4.缩窄型缩窄型:梗阻早梗阻早 镜下镜下:鳞癌鳞癌 （90%90%）高高 中中 低分化低分化 腺癌腺癌 未分化未分化2021/1/1290二、病理改变2021/1/12902021/1/12912021/1/1291三扩散三扩散1 1.直接蔓延直接蔓延 上段：喉上段：喉 气管气管 中段：气管中段：气管 肺肺 下段：贲门下段：贲门 膈肌膈肌 心包心包2.2.转移转移 淋巴道淋巴道 ：食道旁：食道旁 纵隔纵隔 肺门肺门 血道血道 ：肝：肝 肺肺 肾肾2021/1/1292三扩散2021/1/1292谢谢大家！谢谢大家！93