临床机械通气技术幻灯

临床机械通气技术临床机械通气技术首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京朝朝阳阳医医院院北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所詹庆元詹庆元 机械通气是在患者自然机械通气是在患者自然通气和通气和/或氧合或氧合功能出现障碍功能出现障碍时运用器械（主要是时运用器械（主要是呼吸机呼吸机，ventilatorventilator）使患者恢复有效通气并改善使患者恢复有效通气并改善氧合的支持氧合的支持手段手段，主要，主要目的目的是为治疗原发是为治疗原发病争取时间。病争取时间。机械通气的目的机械通气的目的为治疗原发病争取时间，改善病人的预后为治疗原发病争取时间，改善病人的预后改善通气改善通气改善组织氧合改善组织氧合尽量减少和防止肺损伤尽量减少和防止肺损伤 具体适应症具体适应症肺肺部部疾疾病病：COPDCOPD、ARDSARDS、支支气气管管哮哮喘喘、间间质质性性 肺病、肺炎、肺栓塞等肺病、肺炎、肺栓塞等中中枢枢性性呼呼衰衰：脑脑部部炎炎症症、外外伤伤、肿肿瘤瘤、脑脑血血管管意外、药物中毒等意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后胸部外伤或胸部手术后心肺复苏心肺复苏需行机械通气的参考指标需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率呼吸频率35354040次次/分或分或668 8次次/分分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿严重肺水肿PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍尤其是吸氧后仍50mmHg50%,PaO50%,PaO2 260mmHg60mmHg60mmHg，但但PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg或或pH7.3pH60mmHg60mmHg，但但在在氧氧疗疗过过程中程中PaOPaO2 2急剧下降，增加急剧下降，增加FiOFiO2 2反应不佳者。反应不佳者。支支气气管管哮哮喘喘：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg又又具具有有下下列列情情况况之之一一者者：(1)(1)以以前前曾曾气气管管插插管管者者；(2)(2)在在使使用用糖糖皮皮质质激激素素的的情情况况下下，此此次又再发严重哮喘持续状态者。次又再发严重哮喘持续状态者。慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病（COPDCOPD）：合合理理氧氧疗疗条条件件下下PaOPaO2 235707080 80 mmHgmmHg（需需参参考考缓缓解解期期水水平平）者者；pH7.20pH7.207.257.25者。者。禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱肺大疱低血容量性休克未补充血容量者低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭缺血性心脏病及充血性心力衰竭 在出现致命性通气和氧合障碍在出现致命性通气和氧合障碍 时，机械通气无绝对禁忌症！时，机械通气无绝对禁忌症！上机要点上机要点严密观察呼吸形式、神志和血气的变化严密观察呼吸形式、神志和血气的变化宜早不宜晚宜早不宜晚充分估计预后充分估计预后准备好上机所需设备准备好上机所需设备通气目标与参数调节通气目标与参数调节调节目标调节目标改善氧合：改善氧合：PaO2达到满意水平达到满意水平改善通气：改善通气：PaCO2达到满意水平达到满意水平减少和防止肺损伤：使气道压最低减少和防止肺损伤：使气道压最低参数调节原则参数调节原则必须兼顾上述通气目标必须兼顾上述通气目标 根据监测结果反馈调节根据监测结果反馈调节通气模式与人机协调的概念通气模式与人机协调的概念通气模式通气模式:呼吸机的气流发生方式呼吸机的气流发生方式任何通气模式都包括以下环节：任何通气模式都包括以下环节：吸气触发吸气触发 吸气流速吸气流速 吸气潮气量吸气潮气量 呼气触发呼气触发人机协调：人机协调：“呼吸肌呼吸肌”用力与用力与“呼吸机呼吸机”气流气流发生的一致性发生的一致性常用通气模式常用通气模式控制通气（控制通气（CMVCMV）与辅助与辅助-控制通气（控制通气（A-CMVA-CMV）容积控制通气（容积控制通气（VCVVCV）压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV）间歇强制通气（间歇强制通气（IMVIMV）与同步与同步IMVIMV（SIMVSIMV）压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）（辅助）容积控制通气（辅助）容积控制通气（辅助）（辅助）VCVVCVVCVVCV调节参数：调节参数：潮气量（潮气量（VTVT）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）辅助辅助VCVVCV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）潮气量（潮气量（VTVT）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）VCVVCV的的优势与不足优势与不足优势：优势：能保证潮气量的供给能保证潮气量的供给 有利于呼吸肌休息有利于呼吸肌休息不足：不足：易发生人机对抗易发生人机对抗 不利于呼吸肌锻练不利于呼吸肌锻练 气道峰压高气道峰压高 在平台期自主呼吸不能在平台期自主呼吸不能“自主呼吸自主呼吸”应用应用：中枢或外周驱动能力很差者：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者对心肺功能贮备较差者VCVVCV参数设置参数设置吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiOFiO2 2）:常用值常用值50%50%时警惕氧中毒时警惕氧中毒同步触发灵敏度（同步触发灵敏度（TriggerTrigger）一般置于一般置于-1-1-3cmH2O-3cmH2O；流量触发与压力触发；假触发流量触发与压力触发；假触发潮气量（潮气量（VTVT）与通气频率（与通气频率（RRRR）VTVT与与RRRR决定每分钟通气量（决定每分钟通气量（MVMV）一般按一般按6 68ml/Kg8ml/Kg计计控制通气压力控制通气压力常用频率范围常用频率范围12122020次次/分分VCVVCV参数设置参数设置吸呼时比（吸呼时比（I/EI/E）依通气、氧合、气道压等情况而定依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为常用值为1/21/2若吸气时间若吸气时间 呼气时间，称反比通气呼气时间，称反比通气注意参数之间的相互影响注意参数之间的相互影响常见病种参数调节原则常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘哮喘低通气，慢频率，长呼气低通气，慢频率，长呼气限制性通气功能障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人限制性通气功能障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人生理性参数设置生理性参数设置换气功能障碍疾病：换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP（同步）间歇强制通气（同步）间歇强制通气（S S）IMVIMV 设计思想：间歇给予控制通气，随设计思想：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机控制通气直完全撤机（同步）间歇强制通气（同步）间歇强制通气（S S）IMVIMVIMVIMV调节参数：调节参数：潮气量（潮气量（VTVT）间歇通气频率（间歇通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）SIMVSIMV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）潮气量（潮气量（VTVT）间歇通气频率（间歇通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）CMVCMV与与IMVIMV的区别的区别CMV每一次通气均为控制通气每一次通气均为控制通气呼气相时呼吸管路呼气相时呼吸管路“关闭关闭”自主呼吸参与程度很少自主呼吸参与程度很少IMV“间歇间歇”给予控制通气给予控制通气呼气相时呼吸管路呼气相时呼吸管路“开放开放”自主呼吸参与程度较多自主呼吸参与程度较多清醒、麻醉与肌松时膈肌的运动清醒、麻醉与肌松时膈肌的运动 (S)IMV(S)IMV的优势与不足的优势与不足优势：支持水平可调范围大（优势：支持水平可调范围大（0 0100100）能保证一定的通气量能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助不足：自主呼吸时不提供通气辅助 应用：具有一定的自主呼吸能力应用：具有一定的自主呼吸能力 向撤机过渡向撤机过渡PSVPSV的优势与不足的优势与不足优势优势自主呼吸模式自主呼吸模式人机协调性好人机协调性好不足之处不足之处要求病人具有一定的自主呼吸能力要求病人具有一定的自主呼吸能力潮气量由潮气量由PSPS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定水平、呼吸力学状况和吸气努力决定监测：潮气量，呼吸频率监测：潮气量，呼吸频率 ACMV SIMV PSVACMV SIMV PSV吸气触发吸气触发 病人病人 病人病人 病人病人吸气流速吸气流速 设置设置 设置设置 病人病人吸气潮气量吸气潮气量 设置设置 设置设置 设置与病人设置与病人呼气触发呼气触发 设置设置 设置设置 病人病人呼气末正压（呼气末正压（PEEP）COPDARDS/间质性肺病间质性肺病心源性肺水肿心源性肺水肿支气管哮喘支气管哮喘呼吸机与自主呼吸的对抗呼吸机与自主呼吸的对抗表现和监测表现和监测烦燥烦燥/呼吸困难呼吸困难/血流动力学变化血流动力学变化气体交换指标变化气体交换指标变化呼吸力学波形大范围波动呼吸力学波形大范围波动临床意义临床意义机械通气本身造成的痛苦机械通气本身造成的痛苦存在危及病人生命的情况存在危及病人生命的情况人机对抗的原因人机对抗的原因患者因素患者因素呼吸机、呼吸管路因素呼吸机、呼吸管路因素呼吸模式和参数设置不当呼吸模式和参数设置不当人机对抗的处理原则人机对抗的处理原则保证基本的氧合和通气保证基本的氧合和通气以简易呼吸器辅助通气以简易呼吸器辅助通气积极寻找原因积极寻找原因快速、重点查体快速、重点查体必要的气道检查：以吸痰管或气管镜探测气道必要的气道检查：以吸痰管或气管镜探测气道必要的辅助检查：胸片，必要的辅助检查：胸片，ECGECG，血气和生化血气和生化对于突发的十分紧急的情况，需考虑气胸和气道堵塞对于突发的十分紧急的情况，需考虑气胸和气道堵塞病情稳定后再进一步检查病情稳定后再进一步检查应用镇静剂与肌松剂应十分慎重应用镇静剂与肌松剂应十分慎重病人因素所致人机对抗病人因素所致人机对抗气压伤气压伤气道痉挛或阻塞气道痉挛或阻塞肺水肿肺水肿肺栓塞肺栓塞动态肺过度充气（动态肺过度充气（DPHDPH）体位变化体位变化呼吸驱动变化：神经中枢情况呼吸驱动变化：神经中枢情况人工气道所致并发症人工气道所致并发症插管移位插管移位气囊破裂气囊破裂管腔阻塞管腔阻塞意外拔管意外拔管气管软化与扩大气管软化与扩大气管食管瘘气管食管瘘意外拔管意外拔管 发生率：发生率：8.58.513%13%再插管率：再插管率：35358888，平均约，平均约5050 有慢性呼衰无慢性呼衰者（有慢性呼衰无慢性呼衰者（8888vsvs 43%43%）上机初期低于撤机过程中（上机初期低于撤机过程中（7676vsvs 44%44%）8585再插管需在拔管后再插管需在拔管后1 1小时内进行小时内进行 FiO240%FiO240%者多不者多不需要插管需要插管意外拔管的处理意外拔管的处理 切不可盲目将插管回插切不可盲目将插管回插 判断病人需再插管的可能性判断病人需再插管的可能性 严密观察病情变化严密观察病情变化 做好再插管准备做好再插管准备 应用无创通气应用无创通气 加强气道管理加强气道管理呼吸机故障及人式管路并发症的防止呼吸机故障及人式管路并发症的防止充分了解仪器性能和使用方法充分了解仪器性能和使用方法定期对仪器进行检测和维修定期对仪器进行检测和维修以模拟肺检验仪器状况以模拟肺检验仪器状况设置压力、容量报警设置压力、容量报警确定报警确定报警-消报警消报警-消除报警原因消除报警原因使用简易呼吸器维持患者呼吸使用简易呼吸器维持患者呼吸通气模式与参数设置不当所致并发症通气模式与参数设置不当所致并发症模式不合适模式不合适通气参数通气参数吸氧浓度吸氧浓度 触发灵敏度触发灵敏度流速波形流速波形 潮气量潮气量呼气时间呼气时间结结 束束 语语 良好的医护合作是成功实良好的医护合作是成功实施机械通气的关键施机械通气的关键!