围堵危险因素-预防急性事件

围堵危险因素，预防急性事件围堵危险因素，预防急性事件冯莉梨冯莉梨预防的重要性预防的重要性女性女性0患者比例患者比例(%)男性男性204060Murabito et al Circ 1993 88:2548Framingham Heart Study(n=5144)首次事件为心梗或猝死的患者比例首次事件为心梗或猝死的患者比例上医医未病之病未病之病中医医欲病之病下医医已病之病预防为主预防为主大健康、大医学观念疾病疾病 亚健康亚健康 健康健康坐堂坐堂医生（请进来）医生（请进来）社区医生（走出去）社区医生（走出去）学堂教堂社区卫生服务科普宣教医医患患 新农合医疗保险中国人应该中国人应该有机会有机会,有勇气有勇气享受享受医学科学技术发展的最新成果医学科学技术发展的最新成果有勇气有勇气有机会有机会心血管疾病预防的规律心血管疾病预防的规律不健康生活方式不健康生活方式危险因素危险因素代谢变化代谢变化血管生物学改变血管生物学改变动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成心血管事件心血管事件心血管疾病死亡心血管疾病死亡World Health Report1700万万 1/3全球死亡全球死亡80分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 _年年 预计死亡增加预计死亡增加50 2500万万1900万在发展中国家万在发展中国家全世界的主导死因CJL Murray,AD Lopez.Lancet 1997;349:1499预计预计2020年排位年排位心理疾病心血管疾病:美国的首位死亡原因0100,000200,000300,000400,000500,000A 心血管疾病B 肿瘤D 慢性下呼吸系统疾病 C 意外事件433,825288,76869,25760,713493,623268,50364,10338,94841,877死亡数*2002 CHD,中风,HF,高血压,动脉疾病资料汇总男性男性女性女性F 阿尔茨海默病 E 糖尿病CDC/NCHS and NHLBI.ABCDEABCFE34,301心血管疾病心血管疾病是心血管疾病是发展中国家发展中国家第一大致命疾病第一大致命疾病:心血管疾病心血管疾病损伤损伤呼吸道感染呼吸道感染恶性肿瘤恶性肿瘤慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病HIV/AIDS死亡人数死亡人数（以千计）（以千计）消化道疾病消化道疾病结核病结核病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾病泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病糖尿病糖尿病疟疾疟疾儿科疾病儿科疾病低死亡率的发展中国家低死亡率的发展中国家产妇疾病产妇疾病神经精神紊乱神经精神紊乱高死亡率的发展中国家高死亡率的发展中国家心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000-2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位心血管死亡率心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 China,1998260260万人死于心脑血管疾病万人死于心脑血管疾病每每13秒钟死亡秒钟死亡1人人490万 死于吸烟的后果死于吸烟的后果260万万死于超重或肥胖的后果死于超重或肥胖的后果440万万死于总胆固醇水平升高的后果死于总胆固醇水平升高的后果710万万死于血压升高的后果死于血压升高的后果_年全球死亡原因年全球死亡原因缺血性心脏病缺血性心脏病不断增长的疾病负担Yusuf S,et al.Circulation 2001;104:2746-53.29%所有发达国家所有发达国家女性女性增长增长%表表4 按照地区和性别估计的缺血性心脏病死亡率按照地区和性别估计的缺血性心脏病死亡率(千千),预计预计1990到到_年的变化年的变化81%中国中国男性男性110%增长增长%48%1976-19801988-19911991-19941999-2000AwarenessTreatmentControl*51311073552968542770(30)59(24)34(6)Trends in Awareness,Treatment,and Control of High Blood Pressure 19762000 美国全民健身 ASPIRIN美国近30年来人均寿命延长6年，年归因于心血病的有效预防老三件-高血压-高血脂-吸烟新三件-高血糖-肥胖-静息生活方式 欧美国家 我国 全世界吸烟者 12亿超重或肥胖 10亿静息生活方式 亿万人中国城乡居民健康营养调查中国城乡居民健康营养调查高血压患病率亿（18.8%）血脂异常亿（18.8%）糖尿病2000万空腹血糖受损2000万肥胖6000万超重2亿烟民亿被动吸烟9亿亿农村高血压现状亿农村高血压现状绝大部分不知道患高血压大部分高血压患者不使用降压药治疗的高血压大部分凭感觉用药治疗的高血压中大部分用廉价药-复降片，双氢,NF,NT,CP,AT绝大部分高血压未控制中国成年人所占心血管病危险因素的个数和比例中国成年人所占心血管病危险因素的个数和比例0 个个19.5%2 个个28.7%1 个个34.6%3 个个17.2%2 个个28.7%1 个个34.6%3 个个17.2%80.5%的中国成年人口的中国成年人口有有1个心血管病个心血管病危险因素危险因素数据来源：InterAsia调查。Gu,DF,et al.Circulation.2005;112:658-665。超过80%的35至74岁之间的中国成年人有至少一个心血管危险因素北京市北京市1984-1999年（年（15年）年）成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加154%Impact Model-77%归因于胆固醇增高参加InterAsia调查(2000-2001)的35至74岁的中国男性和女性高胆固醇患者对病情的认知，治疗和控制程度。He,J.et al.Circulation.2004;110:405-411.知晓率知晓率:治疗率治疗率:控制率控制率:8.9%10.2%4.6%4.7%2.5%3.0%参加参加参加参加InterAsiaInterAsia调查调查调查调查(2000-2001)(2000-2001)的的的的3535至至至至7474岁的中国男性和女性高胆固醇血症患者岁的中国男性和女性高胆固醇血症患者岁的中国男性和女性高胆固醇血症患者岁的中国男性和女性高胆固醇血症患者动脉粥样硬化的全身表现动脉粥样硬化的全身表现Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.TIA心绞痛心绞痛脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇跛行间歇跛行 疼痛疼痛 坏疽坏疽 坏死坏死肾动脉狭窄肾动脉狭窄 亚临床亚临床血小板活性持续升高血小板活性持续升高多个冠脉斑块多个冠脉斑块血管炎症血管炎症急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征:动脉粥样硬化血栓形成的动脉粥样硬化血栓形成的动脉粥样硬化血栓形成的动脉粥样硬化血栓形成的“冰山一角冰山一角冰山一角冰山一角”UA=不稳定心绞痛;NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死;STEMI=ST段抬高心肌梗死.Adapted from Bhatt DL.J Invasive Cardiol.2003;15(suppl B):3B-9B.急性斑块破裂急性斑块破裂临床症状临床症状急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：UA/NSTEMI/STEMI对对ATAT患者需要进行长期的抗血小患者需要进行长期的抗血小板治疗，才能有效预防全身血管板治疗，才能有效预防全身血管床血栓事件的发生床血栓事件的发生 遵循证据遵循证据 规范行医规范行医不要在病人身上做的过多不要在病人身上做的过多非非 攻攻兼爱（博爱）动脉粥样硬化血栓形成的发展动脉粥样硬化血栓形成的发展 上游：危险因素（吸烟、高血压、上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征）代谢综合征）稳定型动脉粥样硬化疾病稳定型动脉粥样硬化疾病 稳定型动脉粥样硬化斑块稳定型动脉粥样硬化斑块 不稳定型动脉粥样硬化疾病不稳定型动脉粥样硬化疾病 不稳定型粥样硬化斑块不稳定型粥样硬化斑块 血栓形成血栓形成 下游：下游：事件事件 /死亡死亡 心力衰竭吸烟吸烟血脂异常血脂异常高血压高血压85%心血管疾病老三件动脉粥样硬化血栓形成可防可控!1010个心肌梗死，个心肌梗死，9 9个可被预测个可被预测6 6个心肌梗死，个心肌梗死，5 5个可被预防个可被预防90%的心肌梗死可被传统因素预测-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张坚持少量饮酒Interheart Study Yellow wine(1ml)12%16%19%Hcy(500mol/l)+Fig.Effects of Chinese yellow wine on production of MMP-2 stimulated by Hcy(500 mol/l)in cultured vascular smooth muscle cells(24h).Guo H,Wang P,You B,Xing Y,Lee JD.Chinese yellow wine inhibits production of homocysteine-induced extracellular matrix metalloproteinase-2 in cultured rat vascular smooth muscle cells.Clin Nutr.2007 Jun;26(3):348-54.MMP-2Examples of the effect of red wine and non-alcoholic wine products(NAWP)on macroscopic plaque formation in cholesterol-fed rabbits.Aortas were stained with Sudan IV and plaque area was measured by planimetry and reported as percent of total aortic surface.Red staining indicates atherosclerotic plaques.Control animals show more plaques than wine-or NAWP-treated rabbits.防治心血管病展望防治心血管病展望预期寿命延长人类告别癌症3年人类告别心血管病年心血管疾病防治模式转变心血管疾病防治模式转变1.下游干预下游干预 上游预防上游预防 （PTCA/CABG)（从源头治理从源头治理/从青少年抓起）从青少年抓起）2.危险因素危险因素 单一干预单一干预 综合控制综合控制 单科单兵作战单科单兵作战 多学科联防多学科联防 3.大医院为中心大医院为中心 社区为中心社区为中心 构筑心血管疾病全面防线构筑心血管疾病全面防线 1.1.防危险因素防危险因素治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 2.2.防发病防发病 多重危险因素控制多重危险因素控制 3.3.防事件防事件 稳定斑块稳定斑块 /抗栓抗栓 4.4.防后果防后果 胸痛中心胸痛中心 /绿色通道绿色通道 5.5.防复发防复发 二级预防二级预防 第一条防线第一条防线 防危险因素防危险因素心血管疾病的预防从青少年开始-Smoking(亿)-Obesity-Rest-HTN0、5、30、140、900：不吸烟；5：胆固醇降到5以下 30：每天坚持30分钟 运动 140/90：血压控制在 140/90以下 代代谢谢综综合合征征第二条防线：防发病（多重危险因素多重危险因素一级预防）一级预防）易患高血压的对象易患高血压的对象1.高血压前期：130-139/85-89mmHg2.超重或肥胖(BMI25kg/m2)3.长期高盐饮食（盐6 g/d）4.长期过量饮酒（白酒 2两/d）5.高血压家族史6.男55岁、更年期后女性重视重视高血压前期高血压前期的干预的干预高血压前期增加心血管病发生危险(40%)高血压前期10年后50%发生高血压药物干预研究-TROPHY:美国高血压预防研究30-65岁；SBP130-139，DBP89mmHg随机用坎地沙坦16mg或安慰剂X2年；2年高血压发生率 下降66%降低心脑血管疾病Multiple CV Risk Management Results in Dramatic Multiple CV Risk Management Results in Dramatic Reductions in CVDReductions in CVD10%10%ReductionReductionin BPin BP10%Reductionin TC+45%45%ReductionReductionin CVDin CVD=“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.”J.Emberson et aland Jackson et alEmberson J et al.Emberson J et al.Eur Heart J.Eur Heart J.2004;25:484-491.Jackson R et al.2004;25:484-491.Jackson R et al.Lancet.Lancet.2005;365:434-441.2005;365:434-441.第三条防线:防事件稳定斑块：稳定斑块：早期应用早期应用“他汀他汀”强化抗栓：强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药联合使用不同机制的抗血小板药 第四条防线:防后果病人病人-有胸痛上医院有胸痛上医院院外院外-早识别早识别,早复苏早复苏,早除颤早除颤,早转送早转送院内院内-胸痛中心胸痛中心,绿色通道绿色通道ECG10分钟分钟NEEDLE30分钟分钟BALLON90分钟分钟DOOR to第五条防线:防复发二级预防改变生活方式改变生活方式使用有证据药物使用有证据药物关注焦虑关注焦虑,抑郁（抑郁（“双心双心”门诊）门诊）重视重视康复康复系统随访系统随访,管理管理社区互动社区互动疾病的系统管理疾病的系统管理 患者的综合服务患者的综合服务冠心病的冠心病的ABCDE疗法疗法三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程中华心血管病杂志.2004;10:537-46.第五条防线第五条防线:防复发防复发二级预防二级预防动脉粥样硬化血栓形成预防策略动脉粥样硬化血栓形成预防策略(EAEA)及早(Early)：从青少年启动综合(All)：多重危险因素综合干预强化(Enhance)：中年及高危人群强化干预持续(Abidance)：需要终生管理下得了病房上得了导管进得了社区等待患者出现症状或事件再干预是失败的策略冠心病的干预必须强调预防第一预防第一