品管圈活动在妇科护理不良事件管理中的运用

品管圈活动在护理不良品管圈活动在护理不良事件管理中的运用事件管理中的运用案例分析案例分析案例案例1 医嘱开盐水医嘱开盐水2毫升毫升+布地奈德布地奈德40毫克雾化吸入毫克雾化吸入一日三次，护士执行时给予布地奈德一日三次，护士执行时给予布地奈德20毫克吸入。毫克吸入。案例案例2 同病房有同病房有25床吐尔逊娜依床吐尔逊娜依.买买提和买买提和28床吐尔床吐尔逊娜依逊娜依.艾山，医生给艾山，医生给25床开具三金片一盒口服，床开具三金片一盒口服，护士发给护士发给28床吐尔逊娜依，及时发现，未造成不床吐尔逊娜依，及时发现，未造成不良后果。良后果。案例案例3 +19床张丽，医嘱开欧宁一支皮下注射，护士床张丽，医嘱开欧宁一支皮下注射，护士误将翰宁认为欧宁，给患者注射。误将翰宁认为欧宁，给患者注射。以上为我科以上为我科2013上半年度发生的部分不良上半年度发生的部分不良事件。事件。确定主题确定主题 “三查七对三查七对”不严格导致的护理不良事件不严格导致的护理不良事件一、圈的介绍一、圈的介绍1、圈的组成、圈的组成圈名：圈名：360卫士圈卫士圈360卫士圈的组成卫士圈的组成圈名：圈名：360卫士圈卫士圈成立日期：成立日期：2013年年6月月30日日成员：成员：5人人平均年龄：平均年龄：28.67岁岁圈长：贾秋圈长：贾秋辅导员：郭健辅导员：郭健所属单位：新疆自治区人民医院妇科所属单位：新疆自治区人民医院妇科圈员：贾秋、陈燕、尤卫容、热依汗古丽、马丽莎圈员：贾秋、陈燕、尤卫容、热依汗古丽、马丽莎主要工作：主要工作：“三查七对三查七对”不严格引发的护理不良事件不严格引发的护理不良事件活动时期：活动时期：2013年年6月月-2013年年12月月希望护士像希望护士像360安全安全卫士一样保护患者，卫士一样保护患者，使患者免受伤害！使患者免受伤害！拟定活动计划 QCC活动计划表（见表）（见表）月份周期2013年6月2013年7月2013年8月2013年9月2013年10月2013年11月2013年12月活动项目12 3412341234123 41234123 41 234负责人选出圈徽和 圈名 马丽莎1、主题选定 陈燕2、活动计划拟定 贾秋3、现状把握 尤卫容4、目标设定 尤卫容5、解析 热依汗6、对策拟定 陈燕7、对策实施与检讨 马丽莎8、效果确认 贾秋9、标准化 贾秋10、检讨与 改进 热依汗注：计划进度注：计划进度 实际进度实际进度-会议进行中会议进行中地点：妇科地点：妇科A区医生办公室区医生办公室时间：时间：_年年_月月明确护理问题现状 “三查七对”不严格导致护理不良事件发生 原因分析原因分析护士因素护士因素环境因素环境因素药物因素药物因素患者因素患者因素工作流程不正确工作流程不正确PDA使用不规范使用不规范责任护士宣教不到位责任护士宣教不到位工作时间长，形成工作时间长，形成定向思维定向思维听似、看似、易听似、看似、易混淆药物混淆药物光线不佳光线不佳工作繁忙程度工作繁忙程度同名患者居住同一病室同名患者居住同一病室语言沟通障碍语言沟通障碍患者陪护及探视患者陪护及探视人员较多人员较多护士责任心低护士责任心低1 1、护士因素、护士因素2 2、药物因素、药物因素4 4、患者因素、患者因素3 3、环境因素、环境因素原原 因因护理不良事件评分表护理不良事件评分表编号“查对”不严格导致护理不良事件圈员打分情况总分备注鱼骨图中要因鱼骨图中小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员91护士因素护士责任心差23 3 2 31612PDA使用不规范12 2 1 193工作流程不正确23 3 3 3161 4责任护士宣教不到位22 1 2 21245形成定式思维22 1 2 110 6药物因素听似看似易混淆药物12 2 2 31247环境因素光线不佳32 3 1 21338同名患者在同一病室12 2 1 310 9工作繁忙程度22 3 3 315210患者因素语言沟通障碍22 2 2 211511患者自主活动22 3 3 2152注：重要3分，一般2分，不重要1分：根据“80/20”原则选择5项改进措施改进措施1、护士方面、护士方面2、药物方面、药物方面3、环境方面、环境方面4、患者方面、患者方面改进措施改进措施护士方面护士方面1、利用多种形式利用多种形式加强培训，加加强培训，加强责任心教育强责任心教育2、规范执行操作流程，正确使、规范执行操作流程，正确使用用PDA，核查患者身份，督，核查患者身份，督导护理核心制度落实导护理核心制度落实3、落实责任包干，全人全程护、落实责任包干，全人全程护理到位理到位4、注重护士素质提高，避免工、注重护士素质提高，避免工作定向思维作定向思维5、责任护士加强健康宣教、责任护士加强健康宣教改进措施改进措施药物因素药物因素1、将听似、看似、易混淆药品、将听似、看似、易混淆药品分开区域放置分开区域放置2、将科室常见听似、看似、易、将科室常见听似、看似、易混淆药品制作比对图片或比对混淆药品制作比对图片或比对卡放置在护士站醒目位置，并卡放置在护士站醒目位置，并将其纳入新护士、实习进修生将其纳入新护士、实习进修生入科培训中。入科培训中。3、将此类药物信息反馈科护士、将此类药物信息反馈科护士长长护理部，请护理部定期护理部，请护理部定期与相关部门沟通。与相关部门沟通。改进措施改进措施环境方面环境方面1、将同名同姓患者分开病房、将同名同姓患者分开病房安置安置2、及时维修灯管，保持病区、及时维修灯管，保持病区光线充足光线充足3、护理人力管理、护理人力管理合理搭合理搭配，弹性排班配，弹性排班改进措施改进措施患者方面患者方面1、加强对患者的宣教，对患者、加强对患者的宣教，对患者实施个性化的健康指导，鼓励实施个性化的健康指导，鼓励患者主动参与。患者主动参与。2、对语言沟通障碍患者，责任、对语言沟通障碍患者，责任护士主动学习常用维语，进行护士主动学习常用维语，进行沟通。必要时请少数名族护士、沟通。必要时请少数名族护士、医生当翻译，确保信息沟通正医生当翻译，确保信息沟通正确。确。3、做好患者家属陪护管理，保、做好患者家属陪护管理，保持病区安静，避免影响护士工持病区安静，避免影响护士工作。作。措施落实措施落实1、护士培训、督导、护士培训、督导陈燕陈燕2、药品比对卡、药品比对卡马丽莎马丽莎3、病区管理、病区管理尤卫容尤卫容4、学习维语、学习维语热依汗古丽热依汗古丽 期间由期间由360360卫士圈成员监督，以月为单位卫士圈成员监督，以月为单位计算时间，统计全月不良事件，并找出由于查计算时间，统计全月不良事件，并找出由于查对不严格导致护理不良事件例数，原因由当事对不严格导致护理不良事件例数，原因由当事人填写，不予惩罚，把握检查过程中存在的问人填写，不予惩罚，把握检查过程中存在的问题，及时调整和纠正，便于护理不良事件管理题，及时调整和纠正，便于护理不良事件管理持续改进。持续改进。表表2 2 护理不良事件问题护理不良事件问题改善前、改善后预期数据比较改善前、改善后预期数据比较项目改善前改善中改善后日期2013年1-6月2013年6-9月2013年10-12月护理不良事件9例“查对”引发护理不良事件3例患者满意度（每月平均）95%效果确认效果确认 通过将品管圈管理模式在护理不良事件管理中运用，使护理质量得到持续改进，护理行为更安全、更有序，患者安全得到保障。1、团队活动 2、基层为主3、自主参与4、改善不限范围5、活用QCC手法 启 迪6、自我成长与激励肯定 7、尊重人性8、激发潜能9、持续改进的服务和质量10、营造和谐的文化氛围 低面背景低面背景简约商商务风PPT模板模板2015LOGO所涉及提供的PPT模板、PPT图片、PPT图表等PPT素材大多来自PPT设计大师（PPT原创作者个人）授权发布作品、PPT设计公司免费作品、互联网免费共享资源精选以及部分原创作品，分享给PPT爱好者交流学习之用，我们并未授权您将这些PPT模板、素材、图片用于任何商业及其他用途，如果要使用请联系原作者并征求作者同意。2526_年年1_月份各类事故对比月份各类事故对比月份月份安全、环保事故安全、环保事故生产事故生产事故未遂事故未遂事故事故总数事故总数 事故总损失（元）事故总损失（元）一月一月3 32 21 16 63902839028二月二月3 32 21 16 671007100三月三月1 14 47 712121059010590四月四月2 21 16 69 941284128五月五月4 44 4111119193020030200合计合计13131313262652529104691046分析说明：分析说明：_月月TZB酯化岗位员工在分层提取时，未关闭通往排污池的排污阀，导致酯化岗位员工在分层提取时，未关闭通往排污池的排污阀，导致500L料液跑掉，直接经济损失料液跑掉，直接经济损失30000元，占总损失元，占总损失77%。_月份月份TZB员工白班交接班不到位，导致在回收车间的回收酒精操作一晚无人员工白班交接班不到位，导致在回收车间的回收酒精操作一晚无人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰盐损失管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰盐损失16公分，乙醇损失公分，乙醇损失500kg，直接经济，直接经济损失损失6000元，占总损失元，占总损失85%。_月份回收车间员工烧伤（月份回收车间员工烧伤（6222元）、仓储员工手压伤（元）、仓储员工手压伤（3448元）、元）、SBA车车间员工脑部受伤（间员工脑部受伤（7330元），元），PLA跑料（跑料（5000元）、回收车间跑冰盐元）、回收车间跑冰盐（5000元）、中试车间跑冰盐（元）、中试车间跑冰盐（5000元）。元）。因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有12起，直接损失起，直接损失65200元，占元，占总损失总损失72%。27_年国内事故摘录年国内事故摘录1、_年年_月月_日晚上日晚上9点点31分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东宝源化工股分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东宝源化工股份有限公司一车间发生爆燃事故，造成份有限公司一车间发生爆燃事故，造成2人死亡，人死亡，8人受伤。人受伤。2、_年年_月月_日日1时时40分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村的山西三维分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村的山西三维丰海化工有限公司发生火灾并伴随小规模的爆炸。丰海化工有限公司发生火灾并伴随小规模的爆炸。3、_年年_月月_日日13时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司203号汽油罐灌号汽油罐灌顶呼吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致顶呼吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致7名施工人名施工人员受伤，其中员受伤，其中3人伤势严重。人伤势严重。4、_年年_月月_日中午日中午12时时52分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发生火灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，生火灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，立即调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共立即调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共13辆消防车辆消防车100多名官兵展多名官兵展开灭火战斗。开灭火战斗。5、_年年_月月_日日22时时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场作业人员共计产偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场作业人员共计14人，人，9人当场死亡（人当场死亡（6男男3女）。女）。6、_年年_月月_日凌晨日凌晨5时时47分，位于榆林锦界工业园区的神木化学工业公司一期分，位于榆林锦界工业园区的神木化学工业公司一期20万吨甲醇装置因一处管线开裂，氢气泄露，引发闪爆并起火，事故未造成人员伤万吨甲醇装置因一处管线开裂，氢气泄露，引发闪爆并起火，事故未造成人员伤亡。亡。28_年国内事故摘录年国内事故摘录7、_年年_月月_日晚上日晚上20时时35分，位于缙云县东渡镇的浙江宏威车业有限公司一车分，位于缙云县东渡镇的浙江宏威车业有限公司一车 间发生一起爆炸事故，造成现场作业工人间发生一起爆炸事故，造成现场作业工人3人当场死亡，人当场死亡，3人受伤。其中人受伤。其中2名伤者名伤者 经医院抢救无效死亡，经医院抢救无效死亡，1人仍在救治中。人仍在救治中。8、_年年_月月31日下午日下午17时，位于武汉市东西湖区京港澳高速往港澳方向时，位于武汉市东西湖区京港澳高速往港澳方向1147公公 里处，一辆装载危险化学品的货车在等待加油时突发大火并爆炸，经过近一个半里处，一辆装载危险化学品的货车在等待加油时突发大火并爆炸，经过近一个半 小时的奋力扑救，小时的奋力扑救，消防官兵成功将大火扑灭并保住了邻近的加油站。消防官兵成功将大火扑灭并保住了邻近的加油站。9、_年年_月月_日日12时时40分，榆林市一化工厂工人在调试设备时，产生的电弧引分，榆林市一化工厂工人在调试设备时，产生的电弧引 发大火。事故造成发大火。事故造成1人当场死亡，人当场死亡，4人不同程度烧伤。人不同程度烧伤。10、_年年_月月_日下午日下午1时时20分左右，位于嘉兴工业园区东区的东方化工厂发生火分左右，位于嘉兴工业园区东区的东方化工厂发生火 灾事故，经市、区两级消防部门全力扑救，火势于当天下午灾事故，经市、区两级消防部门全力扑救，火势于当天下午2时时20分被扑灭。该分被扑灭。该 起火灾未造成人员伤亡。起火灾未造成人员伤亡。11、_年年_月月_日日11时，时，307国道汾阳仁岩村附近的一家汽修厂门口，一辆正在焊国道汾阳仁岩村附近的一家汽修厂门口，一辆正在焊 接的油罐车突然发生爆炸，事故造成一人当场死亡，两人受重伤。接的油罐车突然发生爆炸，事故造成一人当场死亡，两人受重伤。29_年国内事故摘录年国内事故摘录12、_年年_月月_日上午日上午11时许，江苏盐城大丰港工业园区的一家化工企业时许，江苏盐城大丰港工业园区的一家化工企业发生爆炸发生爆炸 并引发火灾。经消防官兵并引发火灾。经消防官兵2个多小时的奋战，大火最终被扑灭。个多小时的奋战，大火最终被扑灭。13、_年年_月月_日日17时，裕华区槐北路一在建楼盘的时，裕华区槐北路一在建楼盘的25楼腾起滚滚浓烟，楼腾起滚滚浓烟，起火原因起火原因 是焊工操作不慎将焊花溅到水泥保温层引起的。是焊工操作不慎将焊花溅到水泥保温层引起的。14、_年年_月月_日中午日中午12时，邢台市开发区富强路一家板厂的锅炉发生爆时，邢台市开发区富强路一家板厂的锅炉发生爆炸，据传事炸，据传事 故造成两人重伤两人轻伤。事故原因一方面是锅炉质量有问题，验收部门走过故造成两人重伤两人轻伤。事故原因一方面是锅炉质量有问题，验收部门走过 场，另一方面是员工操作场，另一方面是员工操作 不当，司炉工没有相应执照。不当，司炉工没有相应执照。15、_年年_月月_日上午日上午10时时10分，云南昆明一家生物化学制品厂发生爆炸。分，云南昆明一家生物化学制品厂发生爆炸。截至目截至目 前，事故已经造成前，事故已经造成5人遇难，另有人遇难，另有8人受伤。人受伤。30启示启示v 事故是最大的浪费。事故是最大的浪费。v 事故是可以预防的。事故是可以预防的。v 学习、分析各类事故发生的原因是有必学习、分析各类事故发生的原因是有必 要的。要的。31安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析EHS部部 龚海琴龚海琴 _-6-13 32操作注意事项操作注意事项工作中：工作中：v遵守有关安全管理、安全操作规程。遵守有关安全管理、安全操作规程。v使用劳动保护用品和装备（如防毒口罩、防护眼镜、耐酸手套、通风使用劳动保护用品和装备（如防毒口罩、防护眼镜、耐酸手套、通风设施等）。设施等）。v专心工作，严禁睡岗和阅读与工作无关的书、报、杂志等。专心工作，严禁睡岗和阅读与工作无关的书、报、杂志等。v严禁野蛮操作。严禁野蛮操作。v按工艺要求逐步操作。按工艺要求逐步操作。v检查和确认曾经出现过错误操作步骤和发生过事故的同类设备。检查和确认曾经出现过错误操作步骤和发生过事故的同类设备。v向上级领导汇报不安全状况和行为。向上级领导汇报不安全状况和行为。v应注意生产区域中的各类警示标牌。应注意生产区域中的各类警示标牌。v在使用设备前，最好对所使用的设备进行一次试运行，以确认其性能在使用设备前，最好对所使用的设备进行一次试运行，以确认其性能良好。良好。33结束语结束语对待事故应有的正确态度是：对待事故应有的正确态度是：第一，坚持第一，坚持“安全第一，预防为主安全第一，预防为主”的方针。的方针。第二，要有事故预案，并建立健全事故应急救援体系。第二，要有事故预案，并建立健全事故应急救援体系。第第三三，对对已已发发生生的的事事故故，要要按按照照“四四不不放放过过”的的原原则则，严严肃肃 调查处理。调查处理。低面背景低面背景简约商商务风PPT模板模板2015LOGO所涉及提供的PPT模板、PPT图片、PPT图表等PPT素材大多来自PPT设计大师（PPT原创作者个人）授权发布作品、PPT设计公司免费作品、互联网免费共享资源精选以及部分原创作品，分享给PPT爱好者交流学习之用，我们并未授权您将这些PPT模板、素材、图片用于任何商业及其他用途，如果要使用请联系原作者并征求作者同意。3738_年年1_月份各月份各类类事故事故对对比比月份月份安全、环保事故安全、环保事故生产事故生产事故未遂事故未遂事故事故总数事故总数 事故总损失（元）事故总损失（元）一月一月3 32 21 16 63902839028二月二月3 32 21 16 671007100三月三月1 14 47 712121059010590四月四月2 21 16 69 941284128五月五月4 44 4111119193020030200合计合计13131313262652529104691046分析说明：分析说明：_月月TZB酯化岗位员工在分层提取时，未关闭通往排污池的排污阀，导致酯化岗位员工在分层提取时，未关闭通往排污池的排污阀，导致500L料液跑掉，直接经济损失料液跑掉，直接经济损失30000元，占总损失元，占总损失77%。_月份月份TZB员工白班交接班不到位，导致在回收车间的回收酒精操作一晚无人员工白班交接班不到位，导致在回收车间的回收酒精操作一晚无人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰盐损失管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰盐损失16公分，乙醇损失公分，乙醇损失500kg，直接经济，直接经济损失损失6000元，占总损失元，占总损失85%。_月份回收车间员工烧伤（月份回收车间员工烧伤（6222元）、仓储员工手压伤（元）、仓储员工手压伤（3448元）、元）、SBA车车间员工脑部受伤（间员工脑部受伤（7330元），元），PLA跑料（跑料（5000元）、回收车间跑冰盐元）、回收车间跑冰盐（5000元）、中试车间跑冰盐（元）、中试车间跑冰盐（5000元）。元）。因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有12起，直接损失起，直接损失65200元，占元，占总损失总损失72%。39_年国内事故摘年国内事故摘录录1、_年年_月月_日晚上日晚上9点点31分，位于淄博市桓台分，位于淄博市桓台县县唐山唐山镇镇境内的山境内的山东东宝源化工股宝源化工股份有限公司一份有限公司一车间发车间发生爆燃事故，造成生爆燃事故，造成2人死亡，人死亡，8人受人受伤伤。2、_年年_月月_日日1时时40分，位于山西运城市分，位于山西运城市盐盐湖区湖区龙龙居居乡乡二十里店村的山西三二十里店村的山西三维维丰海化工有限公司丰海化工有限公司发发生火灾并伴随小生火灾并伴随小规规模的爆炸。模的爆炸。3、_年年_月月_日日13时许时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司203号汽油罐灌号汽油罐灌顶顶呼吸呼吸阀阀着火爆炸。据介着火爆炸。据介绍绍，爆炸事故是由气泄漏，爆炸事故是由气泄漏发发生生闪闪燃所致，燃所致，导导致致7名施工人名施工人员员受受伤伤，其中，其中3人人伤势严伤势严重。重。4、_年年_月月_日中午日中午12时时52分，位于浙江省衢州市的巨化集分，位于浙江省衢州市的巨化集团团北二道的北二道的锦纶锦纶厂厂发发生火灾，熊熊的火光借着生火灾，熊熊的火光借着风势蹿风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支到空中达数十米之高。衢州消防支队队接到接到报报警后，警后，立即立即调调集市区三个消防中集市区三个消防中队队以及巨化集以及巨化集团专职团专职消防消防队队共共13辆辆消防消防车车100多名官兵展多名官兵展开开灭灭火火战战斗。斗。5、_年年_月月_日日22时时12分，黑分，黑龙龙江省大江省大庆庆市市让让胡路区喇嘛甸胡路区喇嘛甸镇镇富鑫化工厂非法生富鑫化工厂非法生产产偶氮二异丁偶氮二异丁腈过腈过程中程中发发生爆炸燃生爆炸燃烧烧。现场现场作作业业人人员员共共计计14人，人，9人当人当场场死亡（死亡（6男男3女）。女）。6、_年年_月月_日凌晨日凌晨5时时47分，位于分，位于榆榆林林锦锦界工界工业业园区的神木化学工园区的神木化学工业业公司一期公司一期20万吨甲醇装置因一万吨甲醇装置因一处处管管线线开裂，开裂，氢氢气泄露，引气泄露，引发闪发闪爆并起火，事故未造成人爆并起火，事故未造成人员伤员伤亡。亡。40_年国内事故摘年国内事故摘录录7、_年年_月月_日晚上日晚上20时时35分，位于分，位于缙缙云云县东县东渡渡镇镇的浙江宏威的浙江宏威车业车业有限公司一有限公司一车车 间发间发生一起爆炸事故，造成生一起爆炸事故，造成现场现场作作业业工人工人3人当人当场场死亡，死亡，3人受人受伤伤。其中。其中2名名伤伤者者 经经医院医院抢抢救无效死亡，救无效死亡，1人仍在救治中。人仍在救治中。8、_年年_月月31日下午日下午17时时，位于武，位于武汉汉市市东东西湖区京港澳高速往港澳方向西湖区京港澳高速往港澳方向1147公公 里里处处，一，一辆辆装装载载危危险险化学品的化学品的货车货车在等待加油在等待加油时时突突发发大火并爆炸，大火并爆炸，经过经过近一个半近一个半 小小时时的的奋奋力扑救，力扑救，消防官兵成功将大火扑消防官兵成功将大火扑灭灭并保住了并保住了邻邻近的加油站。近的加油站。9、_年年_月月_日日12时时40分，分，榆榆林市一化工厂工人在林市一化工厂工人在调试设备时调试设备时，产产生的生的电电弧引弧引 发发大火。事故造成大火。事故造成1人当人当场场死亡，死亡，4人不同程度人不同程度烧伤烧伤。10、_年年_月月_日下午日下午1时时20分左右，位于嘉分左右，位于嘉兴兴工工业业园区园区东东区的区的东东方化工厂方化工厂发发生火生火 灾事故，灾事故，经经市、区两市、区两级级消防部消防部门门全力扑救，火全力扑救，火势势于当天下午于当天下午2时时20分被扑分被扑灭灭。该该 起火灾未造成人起火灾未造成人员伤员伤亡。亡。11、_年年_月月_日日11时时，307国道汾阳仁岩村附近的一家汽修厂国道汾阳仁岩村附近的一家汽修厂门门口，一口，一辆辆正在正在焊焊 接的油罐接的油罐车车突然突然发发生爆炸，事故造成一人当生爆炸，事故造成一人当场场死亡，两人受重死亡，两人受重伤伤。41_年国内事故摘年国内事故摘录录12、_年年_月月_日上午日上午11时许时许，江，江苏盐苏盐城大丰港工城大丰港工业业园区的一家化工企园区的一家化工企业业发发生爆炸生爆炸 并引并引发发火灾。火灾。经经消防官兵消防官兵2个多小个多小时时的的奋战奋战，大火最，大火最终终被扑被扑灭灭。13、_年年_月月_日日17时时，裕，裕华华区槐北路一在建楼区槐北路一在建楼盘盘的的25楼楼腾腾起起滚滚浓滚滚浓烟，烟，起火原因起火原因 是是焊焊工操作不慎将工操作不慎将焊焊花花溅溅到水泥保温到水泥保温层层引起的。引起的。14、_年年_月月_日中午日中午12时时，邢台市开，邢台市开发发区富区富强强路一家板厂的路一家板厂的锅锅炉炉发发生爆生爆炸，据炸，据传传事事 故造成两人重故造成两人重伤伤两人两人轻伤轻伤。事故原因一方面是。事故原因一方面是锅锅炉炉质质量有量有问题问题，验验收部收部门门走走过过 场场，另一方面是，另一方面是员员工操作工操作 不当，司炉工没有相不当，司炉工没有相应执应执照。照。15、_年年_月月_日上午日上午10时时10分，云南昆明一家生物化学制品厂分，云南昆明一家生物化学制品厂发发生爆炸。生爆炸。截至目截至目 前，事故已前，事故已经经造成造成5人遇人遇难难，另有，另有8人受人受伤伤。42启示启示v 事故是最大的浪事故是最大的浪费。v 事故是可以事故是可以预防的。防的。v 学学习、分析各、分析各类事故事故发生的原因是有必生的原因是有必 要的。要的。43安全生安全生安全生安全生产产事故案例分析事故案例分析事故案例分析事故案例分析EHS部部 龚龚海琴海琴 _-6-13 44操作注意事操作注意事项工作中：工作中：v遵守有关安全管理、安全操作遵守有关安全管理、安全操作规程。程。v使用使用劳动保保护用品和装用品和装备（如防毒口罩、防（如防毒口罩、防护眼眼镜、耐酸手套、通、耐酸手套、通风设施等）。施等）。v专心工作，心工作，严禁睡禁睡岗和和阅读与工作无关的与工作无关的书、报、杂志等。志等。v严禁野蛮操作。禁野蛮操作。v按工按工艺要求逐步操作。要求逐步操作。v检查和确和确认曾曾经出出现过错误操作步操作步骤和和发生生过事故的同事故的同类设备。v向上向上级领导汇报不安全状况和行不安全状况和行为。v应注意生注意生产区域中的各区域中的各类警示警示标牌。牌。v在使用在使用设备前，最好前，最好对所使用的所使用的设备进行一次行一次试运行，以确运行，以确认其性能其性能良好。良好。45结束语结束语对待事故应有的正确态度是：对待事故应有的正确态度是：第一，坚持第一，坚持“安全第一，预防为主安全第一，预防为主”的方针。的方针。第二，要有事故预案，并建立健全事故应急救援体系。第二，要有事故预案，并建立健全事故应急救援体系。第第三三，对对已已发发生生的的事事故故，要要按按照照“四四不不放放过过”的的原原则则，严严肃肃 调查处理。调查处理。