医院等级评审信息管理ppt课件

胡靖琛 医院评审中病案首页信息上报要求湖北省医院评审工作实施意见（二）申报材料1、湖北省医院评审申请书；2、湖北省医院自评报告；4、评审周期内前3年出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；四、评审的实施（二）周期性评审医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审，上述部分分值比例为2:2:4:2。现场评查前准备1 1、依据、依据评审申申请材料，明确了医院的布局和科室分布，制定材料，明确了医院的布局和科室分布，制定查看路看路线；2 2、依据上、依据上报信息：信息：传染病上染病上报、病案首病案首页、单病种网病种网报、死亡病、死亡病历网网报）等，了解各）等，了解各专业学科疾病学科疾病诊疗信息：信息：跨跨专业收治、病情危重、死亡、多学科收治、病情危重、死亡、多学科诊疗、输血、院内感染、血、院内感染、抢救成功率、救成功率、临床路径、床路径、临床用床用药、住院、住院3030天、非天、非预期重返手期重返手术室等。室等。现场评查前准备3.依据依据病案首病案首页诊疗信息信息，了解患者安全，了解患者安全类指指标情况：情况：p住院住院压疮、输血反血反应、输液反液反应、术中异物中异物遗留、医源性气胸、医留、医源性气胸、医源性意外穿刺源性意外穿刺伤、医源性意外撕裂、医源性意外撕裂伤、医院内跌倒、医院内、医院内跌倒、医院内坠床、新床、新生儿生儿产伤、阴道分娩、阴道分娩产妇产伤、手、手术及麻醉并及麻醉并发症（名称）症（名称）p确定重点确定重点查看的科室和看的科室和访视的人的人员p初步明确初步明确访谈主（主（话）题l卫生部印发的三级综合医院评审标准实施细则（_年版）l卫生部印发的三级综合医院医疗质量管理与控制指标（_年版）l卫生部医管司医院质量监测系统参数本l医院质量监测系统数据对接接口标准l医院质量监测系统数据对接接口校验规则l住院病案首页数据采集接口标准及逻辑关系参考资料l资料来源：医院评审前3年的住院病案首页信息以及相关管理数据。l医疗机构住院病案首页数据录入的完整性和准确性将直接影响报告对各医院医疗质量评价的结果。l“基准值”是根据国内200家医院5年数据计算得到的指标结果，取25分位后确定的值。医院质量监测系统（医院质量监测系统（HQMS)介绍介绍医院持续质量改进结果就是要看质量数据医院评审第七章91011核心指标核心指标121314自动计自动计算算15领导重重视总体体协调多科多科协作作信息系信息系统及及时监控控卫生生计生委医政医管司医院等生委医政医管司医院等级评审数据数据质量量及数据及数据对接工作接工作进度度评级A数据数据对接工作达接工作达标B未完成数据未完成数据对接工作。已建立数据接工作。已建立数据对接技接技术通道，尚未完通道，尚未完成成编码对应工作工作C未完成数据未完成数据对接工作。尚未完成数据接工作。尚未完成数据对接通道和接通道和编码对应工作工作D未完成数据未完成数据对接工作。手工上接工作。手工上报数据，未开展数据，未开展对接工作接工作E未完成数据未完成数据对接工作。未上接工作。未上报数据数据F未完成数据未完成数据对接工作。未开通接工作。未开通账号号三级综合医院评审标准内容l第一章第一章坚持医院公益性持医院公益性 l第二章第二章医院服医院服务 l第三章第三章患者安全患者安全l第四章第四章医医疗质量安全管理与持量安全管理与持续改改进 l第五章第五章护理管理与理管理与质量持量持续改改进l第六章第六章医院管理医院管理 l第七章第七章日常日常统计学学评价指价指标 与信息统计评价相关的章节113临临床科室一、二床科室一、二级诊疗级诊疗科目科目设设置、置、人人员员梯梯队队与与诊疗诊疗技技术术能力符合省能力符合省级卫级卫生生行政部行政部门规门规定定；重点科室重点科室专业专业技技术术水平与水平与质质量量处处于本省前列于本省前列1131临临床科室一、二床科室一、二级诊疗级诊疗科目科目设设置、置、人人员员梯梯队队与与诊疗诊疗技技术术能力符合能力符合省省级卫级卫生行政部生行政部门规门规定的定的标标准准。【】1诊疗诊疗科目符合科目符合卫卫生行政部生行政部门规门规定的三定的三级级医院医院设设置置标标准并准并获获得得执业许执业许可登可登记记。2一、二一、二级诊疗级诊疗科目科目设设置、人置、人员员梯梯队队与与诊疗诊疗技技术术能力符合省能力符合省级卫级卫生行政部生行政部门规门规定的定的标标准，至少保持在上周期三准，至少保持在上周期三级级医院医院评审时评审时的的层层次。（次。（提供前一年手提供前一年手术术和住院的前十大病种）和住院的前十大病种）【】符合【】符合“”，并，并有省有省级卫级卫生行政部生行政部门门批准的批准的临临床重点床重点专专科科【】符合【】符合“”，并，并有有卫卫生部批准的生部批准的临临床重点床重点专专科科。124提高工作提高工作绩绩效，效，优优化医化医疗疗系系统统与流程，与流程，缩缩短短平均住院日平均住院日、缩缩短患者短患者诊疗诊疗等候等候时间时间1241提高工作效提高工作效率率，优优化医化医疗疗服服务务流程，流程，缩缩短患者短患者诊疗诊疗等候等候时间时间和住院天数和住院天数。【】【】1对对医医疗疗服服务务流程中存在的流程中存在的问题问题有系有系统调统调研。研。2对对影响影响医院平均住院日的瓶医院平均住院日的瓶颈问题颈问题有系有系统调统调研。研。3有根据有根据调调研研结结果采果采取取缩缩短患者短患者诊疗诊疗等候等候时间时间和住院天数的措施。和住院天数的措施。【】符合【】符合“”，并医院从系，并医院从系统统管理、管理、流程再造等方面通流程再造等方面通过过多部多部门协门协作作，落，落实实整整改措施，改措施，优优化服化服务务流程，提高工作效率，流程，提高工作效率，缩缩短患者短患者诊疗诊疗等候等候时间时间和住院和住院时间时间。【】符合【】符合“”，并，并1门诊门诊等候等候时间缩时间缩短，无排短，无排长队现长队现象象。2医技普通医技普通检查检查当天完成，当天完成，检验检验当天出具当天出具报报告，告，特殊特殊检查缩检查缩短短预约时间预约时间。3近五年住院天数有降低近五年住院天数有降低趋势趋势。与信息统计评价相关的章节第七章第七章日常日常统计学学评价指价指标 第七章共第七章共6节节36条条监测监测指指标标，用于，用于对对三三级综级综合医院的合医院的医院运行、医医院运行、医疗质疗质量与安全指量与安全指标标的的监测监测与追踪与追踪评评价价。l克服克服过过往往评审评审或或检查检查，可能的弊端，可能的弊端：评审评审前突前突击击准准备备评审时评审时弄虚作假弄虚作假评审评审后滑坡回落后滑坡回落从从传统间传统间接接质质量指量指标标，向直接向直接质质量安全指量安全指标标、特定（、特定（单单）病种病种过过程程质质量量转变转变；从抽从抽调调少数病少数病历历，向向调调取取每年全部每年全部住院病住院病历历首首页页信息与特定病种信息与特定病种质质量指量指标标网上直网上直报报转变转变；从从医院自医院自报的方式，逐步向的方式，逐步向实施持施持续性的性的医医疗质量量评价价监测和和第三第三方分析方分析提交提交转变。医院运行、医疗质量与安全监测指标三大转变 l第一第一节医院运行基本医院运行基本监测监测指指标标l第二第二节住院患者医住院患者医疗质量与安全量与安全监测指指标l第三第三节单单病种病种质质量指量指标标l第四第四节重症医学（重症医学（ICUICU）质质量量监测监测指指标标l第五第五节 合理用合理用药监测药监测指指标标医院评审第七章内容（四）手术并发症与患者安全指标1.住院患者压疮发生率及严重程度2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度3.择期手术后并发症发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡发生率6.输血/输液反应发生率7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸发生率9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率第五节、合理用药监测指标第五节、合理用药监测指标（一）抗菌药物处方数一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方每百张门诊处方%（二）注射剂处方数（二）注射剂处方数/每百张门诊处方每百张门诊处方%（三）药费收入占医疗总收入比重（三）药费收入占医疗总收入比重%（四）（四）抗菌药抗菌药占西药出库总金额比重占西药出库总金额比重%（五）常用（五）常用抗菌药物种类与提供药敏试验种类比例抗菌药物种类与提供药敏试验种类比例%评价临床合理用药现状医院HQMS填报存在问题填报内容需填报内容需完整完整填填报内容：内容：1.病案首病案首页数据数据库，要求，要求CSV格式格式，数据用，数据用双引号双引号隔开；隔开；2.手手术患者安全及重返患者安全及重返类指指标登登记，EXCEL文文件；件；3.医院医院评审第七章第一第七章第一节运行指运行指标数据；数据；4.增加医增加医疗纠纷、医、医疗事故、事故、赔偿金金额数据数据。评审资料的时间：评审资料的时间：_年年_年年_年年_年年数据要求完整、准数据要求完整、准确，能够进行确，能够进行分析分析病案首页填写病案首页填写p病病历-病人患病的病人患病的历程和医程和医务人人员的医的医疗活活动行行为过程程综合定合定义。在病房期。在病房期间称称为病病历。p病案病案-将将回收的病案各种回收的病案各种资料料进行行归纳分析、分析、质量量监控、控、编码统计、信息利用、索引、信息利用、索引编号、整理加工、装号、整理加工、装订成册、成册、归档存档存储即称病案。在病案科称即称病案。在病案科称为病案。病案。p病案病案-从科研角度称从科研角度称“科技档案科技档案”，从医，从医疗角度称角度称“医医疗档案档案”，从法律角度称，从法律角度称“法律文法律文书”。病案首页的作用1.1.为临床医床医师诊治病人治病人时提供提供简要的要的诊疗信息；信息；2.2.为医医疗管理、管理、医医疗付款付款、临床研究等方面提供重要数据来床研究等方面提供重要数据来源；源；3.3.牵涉医涉医疗纠纷时作作为重要的重要的法律法律书证；4.4.为患者了解自身的病情和所接受的医患者了解自身的病情和所接受的医疗服服务情况而提供情况而提供说明和明和证明明。5.5.为重点重点专科科评审和医院和医院评审等等评审工作工作。卫医政医政发201184号号各省、自治区、直各省、自治区、直辖市市卫生生厅局，新疆生局，新疆生产建建设兵兵团卫生局：生局：为进一步提高医一步提高医疗机构科学化、机构科学化、规范化、精范化、精细化、信息化管理水平，加化、信息化管理水平，加强医医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，量管理与控制工作，完善病案管理，为付付费方式改革提供技方式改革提供技术基基础，我部，我部组织专家家对_年下年下发的住院病案首的住院病案首页进行了修行了修订。现印印发给你你们，请于于_年年_月月_日开始施行（可从日开始施行（可从卫生部网站下生部网站下载）。有关工作情况及）。有关工作情况及时反反馈我部医政司。我部医政司。联系人：系人：卫生部医政司生部医政司胡瑞荣、焦雅胡瑞荣、焦雅辉电话：010-68792413传真：真：010-68792513二一一年二一一年_月月_日日卫生部关于修订住院病案首页的通知2011版卫生部病案首页项目设计原则1.可及性：每一可及性：每一项应考考虑是否易于采集。是否易于采集。2.科学性：每一科学性：每一项目的制定目的制定应该有明确的有明确的意意义。3.客客观准确性：尽量不用或少用需要准确性：尽量不用或少用需要临床医床医师主主观判断的指判断的指标项目（如：目（如：删除了出院情况除了出院情况、诊断断符合率等）符合率等）。4.减少减少临床医床医师工作量：尽量通工作量：尽量通过HIS、电子病子病历系系统采集除采集除基本要求以外的基本要求以外的项目，或通目，或通过其他医其他医务人人员填写、填写、录入完成采入完成采集。集。l修修修修订订9 9项项：医院：医院：医院：医院-医医医医疗疗机构、机构、机构、机构、病室病室-病房、病房、ICD-10-疾病疾病编码、尸尸检-死亡患者尸死亡患者尸检、l增加增加增加增加2020项项：组织组织机构代机构代机构代机构代码码、健康卡号、新生儿出生体重、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、新生儿入院体重、现住址及住址及电话、邮编、入院途径、手、入院途径、手术级别、离、离院方式院方式.l删删除除除除1515项项：入院入院入院入院时时情况、入院情况、入院情况、入院情况、入院诊诊断、入院后确断、入院后确断、入院后确断、入院后确诊诊日期日期日期日期l调调整整整整5 5项项：出院出院出院出院诊诊断表格断表格断表格断表格、手、手术及操作及操作顺序、切口愈合等序、切口愈合等级、住院、住院费用用统计项目、血型目、血型调整到第一整到第一页 卫生部2011版住院病案首页l签名名部分可由相部分可由相应医医师、护士、士、编码员手写手写签名或使用可靠的名或使用可靠的电子子签名名。医。医师签名体名体现三三级医生医生负责制。制。l病案首病案首页数据数据电子子库应有医有医师、护士、士、编码员姓名。姓名。l凡凡栏目中有目中有“”“”的，的，应当在当在“”“”内填写适当阿拉伯数字内填写适当阿拉伯数字。l栏目目中没有可填写内容的，填写中没有可填写内容的，填写“-”。如：。如：联系人没有系人没有电话，在在电话处填写填写“-”。基本要求l疾病和手疾病和手术操作操作编码：指患者所罹患疾病的：指患者所罹患疾病的标准准编码。目前采用目前采用卫生部生部发布布的疾病分的疾病分类ICD-10和手和手术操作分操作分类ICD-9-CM-3的的编码执行。行。l全国全国统一的住院病案首一的住院病案首页项目目不允不允许删改改，各省市只能，各省市只能在此基在此基础上添加部分上添加部分项目。目。注注：首：首页整体整体风格（特格（特别是首是首页正面）不允正面）不允许随意随意改改动，可，可视具体情况微具体情况微调l“医医疗机构机构”指患者住院指患者住院诊疗所在的医所在的医疗机构名称，按照机构名称，按照医医疗机构机构执业许可可证登登记的机构名称填写。的机构名称填写。l组织机构代机构代码目前按照目前按照WS218-2002卫生机构（生机构（组织）分）分类与代与代码标准填写，代准填写，代码由由8位本体代位本体代码、连字符和字符和1位位检验码组成。成。(XXXXXXXX-X)，如，如44143091-1。医疗付费方式1.城城镇职工基本医工基本医疗保保险；2.城城镇居民基本医居民基本医疗保保险；3.新型新型农村合作医村合作医疗；4.贫困救助；困救助；5.商商业医医疗保保险；6.全公全公费；7.全自全自费；8.其他社会保其他社会保险；（生育保；（生育保险、工、工伤保保险、农民工保民工保险等）等）9.其他其他具体项目在首页第具体项目在首页第二页下方有标注！二页下方有标注！l健康卡号健康卡号：在已在已统一一发放放“中中华人民共和国居民健康卡人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡的地区填写健康卡号号码；尚未；尚未发放放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者等患者识别码或或暂不填写。不填写。l第第N次住院次住院：指患者在本医指患者在本医疗机构住院机构住院诊治的次数。治的次数。l病案号病案号：指本医指本医疗机构机构为患者住院病案患者住院病案设置的唯一性置的唯一性编码。原原则上，同一患者在同一医上，同一患者在同一医疗机构多次住院机构多次住院应当使用同一当使用同一病案号。病案号。l姓名姓名：患者本人在公安患者本人在公安户籍管理部籍管理部门正式登正式登记注册的姓氏注册的姓氏和名称和名称l性性别：1.男男2.女女l出生出生日期：日期：患者出生当日的公元患者出生当日的公元纪年日期年日期l国籍：国籍：世界各国和世界各国和地区名称地区名称代代码 GB/T2659-2000年龄l指患者的指患者的实足年足年龄，为患者出生后按照日患者出生后按照日历计算的算的历法年法年龄。l年年龄满1周周岁的，以的，以实足年足年龄的相的相应整数填写；整数填写；l年年龄不足不足1周周岁的，按照的，按照实足年足年龄的月的月龄填写，以分数形式表填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表示：分数的整数部分代表实足月足月龄，分数部分分母，分数部分分母为30，分，分子子为不足不足1个月的天数，如个月的天数，如“215/30月月”代表患儿代表患儿实足年足年龄为2个月个月15天天l新生儿期：从出生到新生儿期：从出生到28天天为。出生日。出生日为第第0天。天。新生儿出生体重、新生儿入院体重：新生儿出生体重、新生儿入院体重：l产妇病病历应当填写当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；l新生儿期住院的患儿新生儿期住院的患儿应当填写当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿新生儿入院体重入院体重”l新生儿出生体重指患儿出生后第新生儿出生体重指患儿出生后第一一小小时内第内第一一次称得的重量，次称得的重量，要求精确到要求精确到10克；克；新生儿入院体重指患儿新生儿入院体重指患儿入院入院时称得的重量，要求精确到称得的重量，要求精确到10克。克。职业l按照国家按照国家标准准个人基本信息分个人基本信息分类与代与代码（）要求填写，（）要求填写，尽可能尽可能详细13种种主要主要职业：l11.国家公国家公务员13.专业技技术人人员l17.职员21.企企业管理人管理人员l24.工人工人27.农民民l31.学生学生37.现役役军人人l51.自由自由职业者者54.个体个体经营者者l70.无无业人人员80.退（离）休人退（离）休人员l90.其他其他 婚姻指指患者在住院患者在住院时的婚姻状的婚姻状态。可分。可分为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；偶；4.离婚；离婚；9.其他其他。应当当根据患者婚姻状根据患者婚姻状态在在“”“”内填写相内填写相应阿拉伯数字。阿拉伯数字。地址l现住址：指患者来院前近期的住址：指患者来院前近期的常住常住地址。地址。l户口地址：指患者口地址：指患者户籍籍登登记所在地址，按所在地址，按户口所在地填写。口所在地填写。-省（自治区、直省（自治区、直辖市）市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）（区）-乡（镇、街道、街道办事事处）-村村（街、路、弄等（街、路、弄等）-门牌号牌号码 l工作工作单位及地址：指患者在就位及地址：指患者在就诊前的工作前的工作单位及地址。位及地址。l入院途径入院途径：指患者收治入院治：指患者收治入院治疗的来源的来源.分分为：1.急急诊（本院）（本院）2.门诊（本院）（本院）3.其他医其他医疗机构机构转入入9.其他其他疾病分类库和手术库、编码人员资质医院评审要求4.27.2.4 4.27.2.4 【C C】病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%100%【B B】符合符合“C”C”，并，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与部与国际疾病分类规定国际疾病分类规定要求。要求。【A A】符合符合“B”B”，并，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。1.1.2.1 规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位l出院出院主要主要诊断断l其他其他诊断断l损伤中毒中毒诊断断信息信息l病理病理诊断断信息信息l出院出院诊断：断：（其中疾病（其中疾病编码是指是指ICD-10编码）包括包括：主要主要诊断断（1条）条）+其他其他诊断断l主要主要诊断断：强调是是导致患者本次住院就医致患者本次住院就医主要原因主要原因的疾病；的疾病；一般一般应该符合符合“危害健康最大、消耗危害健康最大、消耗资源最多、住院源最多、住院时间最最长”；外科主要外科主要诊断一般与主要手断一般与主要手术相相对应；产科的主要科的主要诊断指断指产科的主要并科的主要并发症或伴随症或伴随疾病。疾病。主要诊断选择原则主要诊断选择原则其他其他诊断：断：l填写住院病案首填写住院病案首页出院出院诊断断时要分主要要分主要诊断和其他断和其他诊断；断；l住院住院时并存并存的（合并症）、住院后的（合并症）、住院后发生的（并生的（并发症）、或症）、或是是影响所接受的治影响所接受的治疗和和/或住院或住院时间的的情况；情况；l其他其他诊断包括并断包括并发症和伴随症症和伴随症。填写。填写其他其他诊断断时，应先填写先填写并并发症，再填写伴随症。症，再填写伴随症。l由于由于删除了除了“医院感染名称医院感染名称”，一般，一般应该把把“医院感染名称医院感染名称”填在填在其他其他诊断断；病理诊断l病理病理诊断断：病理病理诊断名称，断名称，指各种活指各种活检、细胞学胞学检查及尸及尸检的的诊断，包括断，包括术中冰中冰冻的病理的病理结果。果。l疾病疾病编码：肿瘤形瘤形态学学编码l病理病理号号：填写病理：填写病理标本本编号。号。指本院病理科指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此，不填此项。损伤、中毒诊断注意损伤类型与注意损伤类型与具体具体损伤损伤l损伤、中毒的外部原因：、中毒的外部原因：指造成指造成损伤的外部原因及引起中的外部原因及引起中毒的物毒的物质。应尽量尽量详细填写，不可以填写，不可以笼统填写填写车祸、外、外伤l疾病疾病编码：ICD-10入院病情 对出院出院诊断断进行行评估，看是否在入院是已存在、未确定、不估，看是否在入院是已存在、未确定、不明确、不存在，四个明确、不存在，四个标准。准。（1）有：入院）有：入院时已已经存在存在；（2）临床未确定：出院床未确定：出院诊断在入院断在入院时已存在已存在，但，但诊断断不明确不明确或或为可疑可疑诊断断（3）情况不明：出院情况不明：出院诊断在入院断在入院时已存在已存在或或可能存在可能存在，但，但处于于窗口期或潜伏期或者根本未能窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来。出来。（4）无：入院）无：入院时明确不存在明确不存在的疾病的疾病诊断。断。l1.有：有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。l2.临床未确定：床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。l3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。l4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。手术与操作l手手术及操作日期及操作日期：患者住院期：患者住院期间开始开始实施手施手术及操作及操作时的公元的公元纪年日期和年日期和时间。l手手术及操作名称及操作名称：患者住院期：患者住院期间实施的手施的手术及非手及非手术操作操作（包括（包括诊断及治断及治疗性操作）名称。性操作）名称。l表格中第一行表格中第一行应当填写本次住院的主要手当填写本次住院的主要手术和操作名称。和操作名称。l主要手主要手术及操作及操作应根据根据ICD的原的原则进行行选择。手术级别指按照指按照医医疗技技术临床床应用管理用管理办法法（卫医政医政发 2009 18号）号）要求，建立手要求，建立手术分分级管理制度。根据管理制度。根据风险性和性和难易程度不同，手易程度不同，手术分分为四四级，填写相，填写相应手手术级别对应的阿拉伯数字：的阿拉伯数字：1.一一级手手术（代（代码为1）：指）：指风险较低、低、过程程简单、技、技术难度低的普度低的普通手通手术；2.二二级手手术（代（代码为2）：指有一定）：指有一定风险、过程复程复杂程度一般、有一程度一般、有一定技定技术难度的手度的手术；3.三三级手手术（代（代码为3）：指）：指风险较高、高、过程程较复复杂、难度度较大的手大的手术；4.四四级手手术（代（代码为4）：指）：指风险高、高、过程复程复杂、难度大的重大手度大的重大手术。切口分组切口分组切口分组切口分组切口等级切口等级切口等级切口等级/愈合类别愈合类别愈合类别愈合类别内涵内涵内涵内涵0类切口类切口有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口 类切口类切口类切口类切口/甲甲甲甲无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好/乙乙乙乙无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙丙丙无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓切口化脓切口化脓/其他其他其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定切口等级、愈合类别1.0型切口型切口：指经人体：指经人体自然腔道进行的手术，自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如经鼻、口、尿道等，如：如：TURP2.愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达：指出院时切口未达到拆线时间，切口未到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未拆线，愈合情况尚未明确的状态明确的状态l指患者在指患者在本次住院治本次住院治疗以及以及既往就既往就诊过程中，明确的程中，明确的药物物过敏史，并填写引敏史，并填写引发过敏反敏反应的具体的具体药物，如：青霉素。物，如：青霉素。药物过敏 死亡患者尸检l指指对死亡患者的机体死亡患者的机体进行剖行剖验，以明确死亡原因。，以明确死亡原因。l死亡患者注意尸体解剖死亡患者注意尸体解剖检查的告知，并的告知，并要求死者家属要求死者家属签字字确确认。l非死亡患者在非死亡患者在“死亡患者尸死亡患者尸检”的的“”“”中用中用“”标示。示。离院方式 1.医嘱离院医嘱离院2.医嘱医嘱转院，院，拟接收医接收医疗机构名称机构名称3.医嘱医嘱转社区社区卫生服生服务机构机构/乡镇卫生院，生院，拟接收医接收医疗机构名称机构名称4.非医嘱离院：患者或家属决定离院，逃跑。非医嘱离院：患者或家属决定离院，逃跑。如系患者主如系患者主动提出提出转院（非医院（非医务人人员根据患者病情决定），根据患者病情决定），则选择填写填写“4.非医嘱离院非医嘱离院”5.死亡死亡9.其它其它l是否有出院是否有出院31天内再住院天内再住院计划：划：l指指患者本次住院出院后患者本次住院出院后31天内是否有天内是否有诊疗需要的再住院安需要的再住院安排。如果有再住院排。如果有再住院计划，划，则需要填写目的，如：某些明确需要填写目的，如：某些明确分期的手分期的手术。31天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间l指指颅脑损伤的患者昏迷的的患者昏迷的时间合合计；l按照入院前、入院后分按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷断昏迷的填写各段昏迷时间的的总和。和。l只有只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷的患者需要填写昏迷时间。质控医师和责任护士l质控医控医师：指指对病案病案终末末质量量进行行检查的医的医师。并填写病。并填写病历质控控结果：甲、乙、丙。果：甲、乙、丙。l责任任护士：指在已开展士：指在已开展责任制任制护理的科室，理的科室，负责本患者整本患者整体体护理的理的责任任护士。士。危重病人抢救危重病人危重病人抢救救次数次数 指指对具有生命危具有生命危险（生命体征不平（生命体征不平稳）病人救治）病人救治的次数。危重病人在医院期的次数。危重病人在医院期间进行多次行多次抢救的，按救的，按实际次数次数统计。即。即经过抢救的病人，如果病情平救的病人，如果病情平稳24小小时以上再次出以上再次出现危急情况需要危急情况需要抢救，救，则按第二次按第二次抢救救计算。算。每一次每一次抢救都要有救都要有抢救救记录和病程和病程记录，包括包括抢救起始救起始时间、参加、参加抢救人救人员等等，否等等，否则不不计入入抢救救。危重病人成功次数危重病人成功次数:指危重病人指危重病人经过抢救后，治愈、好救后，治愈、好转或病情得到或病情得到缓解的次数，如果病人有数次解的次数，如果病人有数次抢救，最后一次救，最后一次抢救失救失败而死亡，而死亡，则前前几次几次计算算为成功次数，最后一次成功次数，最后一次为抢救失救失败次数。次数。住院住院危重危重抢救次数救次数-住院危重死亡例数住院危重死亡例数 危重病人危重病人抢救成功率救成功率%=同期住院危重病人同期住院危重病人抢救次数救次数 谢谢谢谢