CRRT观察及并发症的处理课件

CRRT的的护理与并理与并发症症处理理自治区自治区职业病医院重症医学科病医院重症医学科 王王连菊菊12ACH-103连续性血液性血液净化化（CRRTCRRT）是指一是指一组体外血液体外血液净化的治化的治疗技技术，是所有是所有连续、缓慢慢清除水分和溶清除水分和溶质治治疗方方式的式的总称。称。传统CRRTCRRT技技术每天持每天持续治治疗2424小小时，目前目前临床上常根据患者病情治床上常根据患者病情治疗时间做做 适当适当调整。整。4CRRTCRRT现代代ICUICU标志之一志之一5 已不已不仅仅局限于替代功能受局限于替代功能受损的的肾脏，近，近来更来更扩展到常展到常见危重疾病的急救，成危重疾病的急救，成为各种各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃械通气和全胃肠外外营养地位同养地位同样重要。重要。6CRRTCRRT的的原理原理 以以对流流和和弥散弥散的原理清除体内大、中及的原理清除体内大、中及小分子物小分子物质，通，通过超超滤可以降低血中溶可以降低血中溶质的的浓度，以及度，以及调控机体容量平衡。它能通控机体容量平衡。它能通过超超滤、灌流、吸附、灌流、吸附等一系列不断等一系列不断发展的技展的技术，在在调节体液、体液、电解解质的同的同时，清除各种代，清除各种代谢产物、毒物、物、毒物、药物和体内物和体内产生的各种致病生生的各种致病生物分子，以物分子，以维持持内内环境境的的稳定。定。7CRRTCRRT的特点的特点1对血流血流动力学的影响力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。2对颅内内压的影响的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。3控制氮控制氮质血症的模式与水平血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。4对水、水、电解解质、酸碱平衡的控制、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。8目前目前CRRTCRRT常用的治常用的治疗模式模式缓慢持慢持续超超滤SCUF持持续静（静（动）-静脉血液静脉血液滤过CV(A)VH持持续静（静（动）-静脉血液透析静脉血液透析CV(A)VHD)持持续静（静（动）-静脉血液透析静脉血液透析滤过,CV(A)VHDF持持续静静-静脉高通量透析静脉高通量透析CVVHFD血血浆置置换PEX血血浆吸附灌流吸附灌流PAP9CRRTCRRT的的护理理观察要点察要点10制定制定护理理计划划治治疗前前评估（准估（准备）治治疗开始后的注意事开始后的注意事项机器机器显示状示状态制定在制定在线监测计划划密切密切观察病情察病情变化化静脉置管静脉置管护理理液体管理液体管理CRRT治治疗中抗凝方法中抗凝方法应用与用与护理理基基础护理理消毒隔离措施的消毒隔离措施的实施施11v治治疗前前评估（准估（准备）v治治疗开始后的注意事开始后的注意事项v机器机器显示状示状态v制定在制定在线监测计划划v密切密切观察病情察病情变化化v静脉置管静脉置管护理理v液体管理液体管理vCRRT治治疗中抗凝方法中抗凝方法应用与用与护理理v基基础护理理v消毒隔离措施的消毒隔离措施的实施施12 一般情况一般情况评估估治治疗环境境IIIIII类、患者的神志精神状况、患者的神志精神状况 血管通路血管通路评估估有无有无导管、管、导管管类型、血流量型、血流量 治治疗处方的方的了解了解用物准用物准备：医嘱：医嘱单（CRRTCRRT机、透析器及配套的管路、抗凝机、透析器及配套的管路、抗凝剂、治治疗模式、置模式、置换液、透析液、脱水量、液、透析液、脱水量、时间等）等）治治疗前前访视在治在治疗前前对患者及家属患者及家属进行耐心行耐心细致的解致的解释工作，工作，让其其了解了解CRRT治治疗过程在程在严密的密的监测系系统下完成，以减下完成，以减轻其思其思想想负担，担，积极配合治极配合治疗，严格限制患者家属格限制患者家属进入。入。13v治治疗前前评估（准估（准备）v治治疗开始后的注意事开始后的注意事项v机器机器显示状示状态v制定在制定在线监测计划划v密切密切观察病情察病情变化化v静脉置管静脉置管护理理v液体管理液体管理vCRRT治治疗中抗凝方法中抗凝方法应用与用与护理理v基基础护理理v消毒隔离措施的消毒隔离措施的实施施14治治疗开始后的注意事开始后的注意事项u按规范操作程序实施治疗。u对操作中可能出现报警、意外等现象按应急预案处理程序处理。u注意保护患者舒适体位，保证因为保持血管通路通畅性的受压部位的有效循环。15v治治疗前前评估（准估（准备）v治治疗开始后的注意事开始后的注意事项v机器机器显示状示状态v制定在制定在线监测计划划v密切密切观察病情察病情变化化v静脉置管静脉置管护理理v液体管理液体管理vCRRT治治疗中抗凝方法中抗凝方法应用与用与护理理v基基础护理理v消毒隔离措施的消毒隔离措施的实施施16机器运行状机器运行状态的的显示示绿灯亮灯亮机器机器处于正常运行状于正常运行状态红灯亮液体泵的停止而血泵继续运转治治疗的中断的中断另一种会引起血泵及液体泵的停止体外循体外循环的中断的中断这时需要及需要及时处理，否理，否则会加重体外循会加重体外循环的凝血的凝血!黄黄灯亮灯亮17v治治疗前前评估（准估（准备）v治治疗开始后的注意事开始后的注意事项v机器机器显示状示状态v制定在制定在线监测计划划v密切密切观察病情察病情变化化v静脉置管静脉置管护理理v液体管理液体管理vCRRT治治疗中抗凝方法中抗凝方法应用与用与护理理v基基础护理理v消毒隔离措施的消毒隔离措施的实施施18制定在制定在线监测计划划l血液净化机压力监测l血液净化治疗安全性监测19(1)CRRT(1)CRRT各各项压力指力指标的的观察察静脉压（PV）废液压跨膜压（TMP）动脉压（PA)血液净化机压力20动脉脉压（PAPA）动脉压力传感器21动脉脉压力力报警警可能原因可能原因护理理方法方法1.血流量不足检查血管通路2.动脉管路受压、扭曲解除动脉管路受压、扭曲状态3.患者低血容量状态监测患者血压22静脉静脉压（PVPV）静脉压力传感器23静脉静脉压力高力高报警警可能原因可能原因护理理方法方法1.患者体位改变变换体位2.静脉压监测点与回路解除管路受压、扭曲状态管路之间的管路受压、扭曲3.管路内有血凝块清除血凝块或更换管路24静脉静脉压力低力低报警警可能原因可能原因护理方法理方法1.管路断开或有裂缝更换管路2.滤器与静脉压监测点解除管路受压、之间的管路受压、扭扭曲状态曲3.血泵速度太慢或压力改变泵速，调整压力报警限太高报警限报警限4.压力传感器漏气、更换压力传感器连接压力传感器的保护罩阻塞25废液液压废液压力传感器26跨膜跨膜压（TMPTMP）概念：透析器内血液间隙与透析液间隙的液体平均压力之差。27TMP报警警可能原因可能原因护理方法理方法1.滤器凝血器凝血更更换滤器器2.管路扭曲或管路扭曲或处于于夹闭解除管路扭曲解除管路扭曲状状态或或夹闭状状态3.设置的超置的超滤量量过大大设置合适的超置合适的超滤量量4.血流量血流量过低低提高血流提高血流量量28（2 2）血液）血液净化治化治疗安全性安全性监测治疗安全性监测压力监测漏血监测空气监测液体平衡监测29漏血漏血监测报警原因1.滤器破膜2.废液壶光洁度不够，探测器污染，3.超滤液浑浊，假报警；黄疸或服用利福平等护理方法1.更换滤器2.用乙醇擦拭探测器3.将漏血探测器解除，或关闭报警30平衡液监测废液称液称置置换液称液称透析液称透析液称31平衡平衡报警警报警原因1.置换液/废液袋未正确悬挂，摇摆不定或破损引起漏液2.置换液/废液袋体积过于触及机器周围部位3.插入滤液袋的针头根部打折、扭曲32护理方法1.正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2.检查是否触及机器周围部位3.解除连接滤液袋管路打折、扭曲状态33v治治疗前前评估（准估（准备）v治治疗开始后的注意事开始后的注意事项v机器机器显示状示状态v制定在制定在线监测计划划v密切密切观察病情察病情变化化v静脉置管静脉置管护理理v液体管理液体管理vCRRT治治疗中抗凝方法中抗凝方法应用与用与护理理v基基础护理理v消毒隔离措施的消毒隔离措施的实施施34密切密切观察病情察病情变化化l（1）血压l（2）电解质l（3）PH值l（4）出血与凝血监测l（5）出入量35v治治疗前前评估（准估（准备）v治治疗开始后的注意事开始后的注意事项v机器机器显示状示状态v制定在制定在线监测计划划v密切密切观察病情察病情变化化v静脉置管静脉置管护理理v液体管理液体管理vCRRT治治疗中抗凝方法中抗凝方法应用与用与护理理v基基础护理理v消毒隔离措施的消毒隔离措施的实施施36CRRTCRRT治治疗的血管通路的血管通路优点缺点颈内静脉较少凝血、并发症的发生方便置管不美观舒适性差股静脉方便置管更适合卧床病人易打折易感染锁骨下静脉适于短期等造瘘的患者血管狭窄易造成血气胸和血栓37（1 1）一般）一般护理理v保持插管口处敷料干燥清洁，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物及插管侧肢有无肿胀38（2 2）导管通管通畅性性维护1 1）封管抗凝）封管抗凝392 2）导管内可疑血栓的管内可疑血栓的预防防40（3 3）感染的）感染的预防防危重患者免疫功能低危重患者免疫功能低下，易下，易发生感染，留置生感染，留置导管管护理和理和CRRTCRRT过程中程中的无菌技的无菌技术是是预防感染防感染的重要的重要环节严格格执行无菌操作行无菌操作41加加强留置留置导管的管的护理理每日局部每日局部换药；敷料潮湿或被敷料潮湿或被污染染时及及时更更换；CRRT暂时中断中断时注注意封管，减少意封管，减少导管口管口的暴露。的暴露。感染的感染的预防防42（4 4）保）保证管路固定安全管路固定安全v不宜过多起床活动，也不易剧烈运动，以防留置导管滑落。v应定期观察管路的固定情况v动态评估病人的神志情况，必要时约束病人上肢，避免拔出置管43v治治疗前前评估（准估（准备）v治治疗开始后的注意事开始后的注意事项v机器机器显示状示状态v制定在制定在线监测计划划v密切密切观察病情察病情变化化v静脉置管静脉置管护理理v液体管理液体管理vCRRT治治疗中抗凝方法中抗凝方法应用与用与护理理v基基础护理理v消毒隔离措施的消毒隔离措施的实施施44液体管理液体管理l置换液的配置l置换液的存放l液体管理操作规程l液体管理常见并发症l滤出液的处理45（1 1）置）置换液的配置和存放注意点液的配置和存放注意点A.严格按照医嘱执行、严格查对制度，严格查对配方医嘱、型号、生产日期、液体清澈度及异物、电解质剂型剂量。B.严格无菌操作，防止细菌污染引起热源反应。C.严格识别各种液体,标签清晰，环境通风干燥、离地面20cm、离墙5cm存放架上46患者姓名、配液人姓名、床号、患者姓名、配液人姓名、床号、科室、置科室、置换液成分、配置日期液成分、配置日期时间。47（2 2）液体管理操作）液体管理操作规程程v1.设液体平衡目标v2.准确评估单位时间内患者的出入量v3.准确记录及计算单位时间内的液体平衡v4.准确设置置换液及超滤液的速度v5.定时监测血清电解质及血气分析48（3 3）液体管理常）液体管理常见并并发症症A.液体平衡失调导致低血容量或容量负荷过多。B.液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡。C.配制或使用过程中液体污染导致细菌感染。D.液体加热不够导致体温过低。49（4 4）滤出液的出液的处理理使用专门的下水道倾倒废液（透出液），避免在治疗区域或患者及家属的活动区域倾倒废液。50v治治疗前前评估（准估（准备）v治治疗开始后的注意事开始后的注意事项v机器机器显示状示状态v制定在制定在线监测计划划v密切密切观察病情察病情变化化v静脉置管静脉置管护理理v液体管理液体管理vCRRT治治疗中抗凝方法中抗凝方法应用与用与护理理v基基础护理理v消毒隔离措施的消毒隔离措施的实施施51CRRT治疗中抗凝方法应用与护理52CRRTCRRT抗凝目的抗凝目的维持体外循环的通畅维持滤器的有效滤过功能预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓、栓塞性合并并发症减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细胞因子激活，减轻炎症反应53CRRTCRRT抗凝技抗凝技术v低分子量肝素抗凝：速碧林、克塞、齐征v无抗凝剂v阿加曲班抗凝v普通肝素54抗凝抗凝剂治治疗的的护理理1.选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发出。2.管路滤器冲洗充分、排气应彻底3.保持足够的血流量（200250mk/min）4.置换液补充最好采用前稀释法5.滤器颜色及机器压力参数情况的密切观察6.出血的观察55无抗凝无抗凝剂的的护理理1.肝素盐水预冲。2.建立通畅的血管通路，提供充分的血流量。3.制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀超出，避免液体负荷的过重。4.置换量及超出量不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血5.置换液补充最好采用前稀释法6.凝血的观察7.加强巡视56治治疗中的冲洗方法中的冲洗方法57v治治疗前前评估（准估（准备）v治治疗开始后的注意事开始后的注意事项v机器机器显示状示状态v制定在制定在线监测计划划v密切密切观察病情察病情变化化v静脉置管静脉置管护理理v液体管理液体管理vCRRT治治疗中抗凝方法中抗凝方法应用与用与护理理v基基础护理理v消毒隔离措施的消毒隔离措施的实施施58基基础护理理v维持合适体位v协助气道管理59v治治疗前前评估（准估（准备）v治治疗开始后的注意事开始后的注意事项v机器机器显示状示状态v制定在制定在线监测计划划v密切密切观察病情察病情变化化v静脉置管静脉置管护理理v液体管理液体管理vCRRT治治疗中抗凝方法中抗凝方法应用与用与护理理v基基础护理理v消毒隔离措施的消毒隔离措施的实施施60消毒隔离措施的消毒隔离措施的实施施vCRRT治疗至少应国家在3类环境下进行。v一次性污物处理？可重复使用的设备、机器如血滤机、微量泵、心电监护仪应做到一人一物一用一消毒。v配制置换液时应严格无菌操作，配制前洗手、戴口罩、帽子，置换液配制使用时间不超过4小时v工作人员每次操作前应洗手或手消毒，及时更换污染的被服、衣裤。6162