【外科学课件】第七章 麻醉

第七章第七章 麻醉麻醉第一附属医院第一节第一节 绪论绪论第二节第二节 麻醉前准备麻醉前准备第三节第三节 全身麻醉全身麻醉第六节第六节 麻醉期间的监测麻醉期间的监测下面综合介绍：下面综合介绍：第一附属医院第一附属医院第一附属医院第一附属医院第一附属医院第一附属医院麻醉的方式麻醉的方式n全身麻醉：静脉全身麻醉、吸入全身麻醉、复合全身麻醉 n椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞（骶管）n局部麻醉：局部浸润、表面麻醉、神经丛阻滞n区域静脉麻醉n麻醉性监护n基础麻醉n术后镇痛第一附属医院全身麻醉实施步骤全身麻醉实施步骤1.术前访视：病情检查估计，术前准备情况2.麻醉计划3.麻醉准备，术前药4.麻醉诱导5.肌松、气管插管6.麻醉维持：提供良好手术条件，维持病人生 理状态平稳，控制应激反应7.不同水平监测8.术中病人状态的密切观察，处理9.麻醉恢复10.术后止痛1.病情估计，术前准备病情估计，术前准备3.术前用药术前用药7.不同水平监测不同水平监测第一附属医院ASAASA病情分级和围手术期死亡率病情分级和围手术期死亡率病情分级和围手术期死亡率病情分级和围手术期死亡率分级标准死亡率（%）体健，器官功能正常0.060.08有轻度并存病，功能代偿好0.270.40并存病较严重，但日常生活尚能自理1.824.30并存病严重，日常生活不能自理7.8023重要器官功能衰竭9.4050.7第一附属医院1.营养不良营养不良2.贫血贫血3.血容量不足血容量不足4.心衰心衰5.高血压高血压6.高血糖高血糖术前术前准备准备（一）纠正病理状态（一）纠正病理状态第一附属医院（一）纠正病理状态（一）纠正病理状态术前术前准备准备（四）麻醉设备、药品的准备（四）麻醉设备、药品的准备 （二）精神状态准备（二）精神状态准备（三）胃肠道准备（三）胃肠道准备禁食禁食12小时，禁饮小时，禁饮4小时小时第一附属医院术前用药术前用药目的：目的：1.消除病人紧张、焦虑消除病人紧张、焦虑2.对围术期的不良刺激产生遗忘对围术期的不良刺激产生遗忘3.提高病人的痛阈提高病人的痛阈4.减少呼吸道分泌减少呼吸道分泌5.消除不良反射消除不良反射第一附属医院全麻全麻四大要素四大要素意识消失意识消失止痛止痛肌松肌松反射抑制反射抑制第一附属医院麻醉监测（循环）麻醉监测（循环）nECG及ECG自动分析n无创自动血压及有创血压n心输出量、中心静脉压、肺动脉契压第一附属医院第一附属医院第一附属医院1.呼吸容量呼吸容量2.通气压力通气压力3.呼、吸气体浓度（呼、吸气体浓度（O2、CO2）4.血气分析血气分析5.无创血氧饱和度无创血氧饱和度麻醉监测（呼吸）麻醉监测（呼吸）第一附属医院n诱发电位诱发电位n脑电双频谱脑电双频谱n麻醉药浓度麻醉药浓度麻醉监测（麻醉深度）麻醉监测（麻醉深度）第一附属医院n高技术的监测仪器可为麻醉中维持病人生理高技术的监测仪器可为麻醉中维持病人生理功能提供重要的依据，使越来越多的危重病功能提供重要的依据，使越来越多的危重病人能在麻醉下安全接受手术治疗。人能在麻醉下安全接受手术治疗。n但医务人员直接观察病人的基本方法手段仍但医务人员直接观察病人的基本方法手段仍具有不可替代的作用。具有不可替代的作用。第一附属医院缺缺O2的表现的表现n呼吸增快呼吸增快n心率增快心率增快n紫绀紫绀第一附属医院n呼吸深快呼吸深快n血压升高血压升高n心率增快心率增快n面部潮红面部潮红CO2蓄积的早期表现蓄积的早期表现第一附属医院血血容量不足的表现容量不足的表现n血压降低n脉压小n心率增快n尿量少第一附属医院神经反射引起的血压降低，常伴有心动过缓神经反射引起的血压降低，常伴有心动过缓第一附属医院麻醉医师特殊技能麻醉医师特殊技能n呼吸管理呼吸管理n循环管理循环管理n水电解质管理水电解质管理n镇痛及镇静镇痛及镇静n生命体征密切监测生命体征密切监测n紧急处理的素质紧急处理的素质第一附属医院麻醉的领域麻醉的领域v手术室：各外科手术室：各外科vICUv心肺脑复苏心肺脑复苏v疼痛管理疼痛管理v其其它它：小小儿儿作作CT或或MRI或或其其它它有有创创检检查查、心心导导管管、脑脑导导管管、介介入入治治疗疗、人流、无痛分娩、电休克人流、无痛分娩、电休克v基础研究基础研究 第一附属医院第一节第一节 绪论绪论第二节第二节 麻醉前准备麻醉前准备第三节第三节 全身麻醉全身麻醉第六节第六节 麻醉期间的监测麻醉期间的监测前面综合介绍的是：前面综合介绍的是：第一附属医院第四节第四节 局部麻醉局部麻醉下面介绍：下面介绍：第一附属医院局麻药的分子结构局麻药的分子结构第一附属医院第一附属医院第一附属医院细轴突细轴突粗轴粗轴突突麻醉药麻醉药第一附属医院第一附属医院影响局麻药作用的因素影响局麻药作用的因素n脂脂溶溶性性：影响药物作用强度，低脂溶性的需要用高浓度，反之用低浓度。n蛋白结合：蛋白结合：影响药物作用时间。npka：影响药物起效时间，低pka起效快n对对血血管管平平滑滑肌肌的的作作用用：影响给药部位的药物吸收率，间接影响作用强度及时间第一附属医院脂溶性与脂溶性与阻滞强度的关系阻滞强度的关系脂溶性越大，阻滞强度越大脂溶性越大，阻滞强度越大相对阻滞强度疏水性普鲁卡因1100利多卡因2366丁卡因 65822布比卡因87320第一附属医院蛋白结合率普鲁卡因 6%利多卡因 65丁卡因 85布比卡因 95%蛋白结合与药物作用时间的关系蛋白结合与药物作用时间的关系蛋白结合越大，药物作用时间越长蛋白结合越大，药物作用时间越长第一附属医院蛋白结合率与作用时间的关系蛋白结合率与作用时间的关系第一附属医院Pka与药物起效时间的关系与药物起效时间的关系低低pka起效快起效快第一附属医院局麻药对血管平滑肌的双相作用局麻药对血管平滑肌的双相作用n低浓度血管收缩n高浓度血管扩张 第一附属医院感觉感觉/运动阻滞差异问题运动阻滞差异问题布比卡因布比卡因丁卡因丁卡因第一附属医院影响局麻药作用的非药理因素影响局麻药作用的非药理因素n给药剂量（起效、强度、作用时间、毒性）n添加血管收缩药n注射部位n合剂第一附属医院1.1.麻药的剂量麻药的剂量n剂剂量量，起起效效时时间间，作作用用时时间间，阻阻滞程度滞程度。n增增加加剂剂量量可可通通过过增增加加药药物物容容量量或或浓浓度度来来达到。容量增加还会增加阻滞范围。达到。容量增加还会增加阻滞范围。第一附属医院剂量剂量=浓度浓度容量容量第一附属医院n浓度主要增加作用强度浓度主要增加作用强度n容量主要增加阻滞区域容量主要增加阻滞区域第一附属医院2.2.添添加加血血管管收收缩缩药药（肾肾上上腺腺素素）以以降降低低血血管管对对局局麻麻药药的的吸吸收收率率，使使更更多多药药物物分分子子能能与与神神经经接接触触，从从而而增增加加药药物物强强度度及及作作用用时时间间，同同时时也也是是药药物物误误注注入入血管内的标记物。血管内的标记物。第一附属医院局麻药中加入肾上腺素的目的局麻药中加入肾上腺素的目的n增加阻滞时间增加阻滞时间n降低血药浓度，从而降低毒性降低血药浓度，从而降低毒性n降低手术部位渗血降低手术部位渗血 第一附属医院最佳肾上腺素浓度：最佳肾上腺素浓度：1 1：2020万（万（5g/ml5g/ml）第一附属医院增加局麻药剂量增加局麻药剂量 及加入血管收缩药的效应及加入血管收缩药的效应增加剂量增加剂量（浓度或容量）（浓度或容量）加入肾上腺素加入肾上腺素 起效时间起效时间运动阻滞程度运动阻滞程度感觉阻滞程度感觉阻滞程度阻滞时间阻滞时间阻滞区域阻滞区域血药浓度血药浓度第一附属医院3.3.不同注射部位不同注射部位使局麻药作用时间有很大不同使局麻药作用时间有很大不同n布比卡因可有布比卡因可有2-12小时的变化幅度小时的变化幅度n利多卡因作用时间利多卡因作用时间1-3小时不等小时不等第一附属医院n起起效效最最快快但但作作用用时时间间最最短短的的部部位位是是蛛网膜下腔注药及皮下注药。蛛网膜下腔注药及皮下注药。n臂丛部位起效最慢，作用时间最长。臂丛部位起效最慢，作用时间最长。第一附属医院4.4.局局麻麻药药的的碳碳酸酸性性及及pHpH调节问题调节问题第一附属医院5.5.局麻药合剂局麻药合剂第一附属医院6.6.妊娠的影响妊娠的影响妊妊娠娠使使硬硬膜膜外外及及蛛蛛网网膜膜下下腔腔局麻药的扩张增大。局麻药的扩张增大。第一附属医院药代动力学药代动力学n局麻药血中浓度取决于注入量、注射部位、吸收率、组织分布率、生物降解率、药物排泄率。n与病人有关的因素包括年龄、心血管状态、肝功能、血药浓度。第一附属医院1.吸吸收收：肋肋间间阻阻滞滞血血药药浓浓度度最最高高，依依次次为为腰腰部部硬膜外、臂丛、皮下。硬膜外、臂丛、皮下。吸收大小与给药量、肾上腺素应用有关。吸收大小与给药量、肾上腺素应用有关。利多卡因吸收最快。利多卡因吸收最快。2.病病人人年年龄龄：静静脉脉给给予予利利多多卡卡因因，20多多岁岁的的病病人半衰期平均人半衰期平均80分钟，分钟，60多岁为多岁为140分钟。分钟。3.肝肝功功能能：肝肝病病患患者者、充充血血性性心心衰衰患患者者局局麻麻药药半衰期延长。半衰期延长。第一附属医院n酰胺类局麻药相当稳定，在肝脏被酶降解酰胺类局麻药相当稳定，在肝脏被酶降解n脂脂类局麻局麻药由血由血浆中假性胆碱中假性胆碱酯酶酶水解水解 第一附属医院不同局麻技术局麻药的选择不同局麻技术局麻药的选择第一附属医院浸浸润麻醉麻醉常用局麻药常用局麻药浓度单纯局麻剂含肾上腺素局麻剂时间（分）最大量(mg)时间（分）最大量(mg)普鲁卡因1-280015-30100030-90利多卡因0.5-130030-60500120-360布比卡因0.25-0.5175120-240225180-420丁卡因 0.25-0.520-30第一附属医院神经阻滞神经阻滞常用局麻药常用局麻药药物含1：20万肾上腺素一般浓度(%)一般容量(ml)最大剂量(mg)一般起效时间（分）一般作用时间（分）利多卡因1 1.530-5050010-20120-240布比卡因0.25-0.530-5022515-30360-720丁卡因0.15-0.380120-180第一附属医院硬膜外麻醉硬膜外麻醉常用局麻药常用局麻药药物含1：20万肾上腺素一般浓度(%)一般容量(ml)总剂量(mg)一般起效时间（分）一般作用时间（分）利多卡因1 230-505005-15 120-240布比卡因0.25-0.515-30 22510-20 180-300 丁卡因第一附属医院局麻药的毒性局麻药的毒性第一附属医院毒性表现：毒性表现：n心血管系统心血管系统n中枢神经系统中枢神经系统（更敏感）第一附属医院过敏反映主要见于脂类局麻药过敏反映主要见于脂类局麻药第一附属医院中枢神经系统毒性中枢神经系统毒性n首首先先表表现现头头晕晕目目眩眩、视视觉觉听听觉觉障障碍碍，如如重重影影、耳耳鸣鸣。体体征征上上表表现现出出兴兴奋奋、面面部部及及远远端端肢肢体体肌肌肉肉震震颤颤，最最后后出出现现全身惊厥，强直性痉挛。全身惊厥，强直性痉挛。第一附属医院n但如果快速静脉给予足够大剂量但如果快速静脉给予足够大剂量局麻药，则全身兴奋的体征出现局麻药，则全身兴奋的体征出现很短暂，病人一抽马上过度到中很短暂，病人一抽马上过度到中枢抑制，呼吸停止。枢抑制，呼吸停止。第一附属医院中枢毒性是局麻药作用于大脑皮质中枢毒性是局麻药作用于大脑皮质的结果。的结果。一般局麻药强度与中枢毒性是正相一般局麻药强度与中枢毒性是正相关关系。如布比卡因强度比普鲁卡因大关关系。如布比卡因强度比普鲁卡因大8倍，所以引起惊厥所需血药浓度布比卡倍，所以引起惊厥所需血药浓度布比卡因要比普鲁卡因小因要比普鲁卡因小8倍。倍。第一附属医院注药速率，血药水平升高的速率也注药速率，血药水平升高的速率也影响局麻药的毒性。如按影响局麻药的毒性。如按10mg/分输注分输注利多卡因，当给了利多卡因，当给了236mg时，血药浓度时，血药浓度达达3g/ml水平，病人发生惊厥；如果按水平，病人发生惊厥；如果按20mg/分输注，当给了分输注，当给了161mg时，血药时，血药浓度达浓度达2g/ml，病人就出现惊厥。病人就出现惊厥。第一附属医院机体酸碱平衡状况也显著影响机体酸碱平衡状况也显著影响局麻药的中枢系统毒性。局麻药的中枢系统毒性。PaCO2增增加，使惊厥的阈值降低。加，使惊厥的阈值降低。第一附属医院心血管系统毒性：心血管系统毒性：局麻药直接作用 血管血管心脏心脏第一附属医院直接抑制心脏作用：直接抑制心脏作用：局麻药Purkinje 纤维心肌去极化第一附属医院不同局麻药对心肌收缩力的影响不同局麻药对心肌收缩力的影响相对局麻药强度心输量下降50%所需药量（mg/kg）普鲁卡因1100丁卡因230利多卡因810布比卡因第一附属医院ECGECG表现为表现为PRPR间隔及间隔及QRSQRS复合复合波增宽。严重情况下窦性心动过波增宽。严重情况下窦性心动过缓，窦性停搏。缓，窦性停搏。第一附属医院局麻药中毒对局麻药中毒对外周血管外周血管主主要是直接扩张作用要是直接扩张作用第一附属医院局麻药中毒的表现局麻药中毒的表现第一附属医院布比卡因作用最强，布比卡因作用最强，恢复最慢。恢复最慢。第一附属医院布比卡因的心脏毒性比利多卡因强表现在以下方面：布比卡因的心脏毒性比利多卡因强表现在以下方面：1.产生不可逆心血管虚脱（CC）所需用量与产生CNS（惊厥）所需用量的比，即CC/CNS，布比卡因大大低于利多卡因。2.布比卡因进入血管量多时可产生室颤，而利多卡因不会。3.妊娠病人对布比卡因的心脏毒性更敏感。4.布比卡因产生心血管虚脱复苏更困难。5.酸中毒及低氧血症显著强化布比卡因的心脏毒性。第一附属医院 CC/CNS 比比血药浓度利多卡因3.6/0.3布比卡因1.6/1.7第一附属医院变态样反应变态样反应普鲁卡因可产生变态样反普鲁卡因可产生变态样反应，约应，约30%病人普鲁卡因皮试病人普鲁卡因皮试可为阳性。一般发生全身过敏可为阳性。一般发生全身过敏反应的很少。反应的很少。第一附属医院局部组织毒性局部组织毒性临床应用的局麻药很少对局临床应用的局麻药很少对局部神经产生损伤。但高浓度或复部神经产生损伤。但高浓度或复合其它药物可产生局部损伤。合其它药物可产生局部损伤。第一附属医院局麻中毒原因局麻中毒原因过量过量技术错误技术错误熟熟练练及及谨谨慎慎的的操操作作者者很很少少发生局麻药中毒事故发生局麻药中毒事故第一附属医院毒性的预防毒性的预防1.用量用量2.不注进血管不注进血管 第一附属医院处理：处理：n惊厥抽搐进行镇静处理n意识消失的保持呼吸道通畅，用O2进行辅助呼吸n低血压的用多巴胺或肾上腺素升压n心率慢的用阿托品n心跳停止的进入心肺复苏程序第一附属医院局麻方法局麻方法 -神经阻滞（臂丛）神经阻滞（臂丛）第一附属医院第一附属医院第一附属医院第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉第一附属医院相对于外周神经干阻滞，椎管内麻醉相对于外周神经干阻滞，椎管内麻醉属一种（低位）中枢性神经元阻滞。椎管属一种（低位）中枢性神经元阻滞。椎管内给药后产生交感、感觉、运动阻滞。内给药后产生交感、感觉、运动阻滞。第一附属医院棘上棘上韧带韧带棘棘间韧带间韧带黄韧带黄韧带硬膜外硬膜外腔（脂肪、静脉丛）腔（脂肪、静脉丛）硬硬脊膜脊膜蛛蛛网膜下腔网膜下腔脊髓脊髓第一附属医院第一附属医院椎管内阻滞椎管内阻滞脊髓麻醉（蛛网膜下腔阻滞）脊髓麻醉（蛛网膜下腔阻滞）硬膜外阻滞（骶管阻滞）硬膜外阻滞（骶管阻滞）第一附属医院硬膜外阻滞现不只用来为手术硬膜外阻滞现不只用来为手术止痛，还可利用其扩血管作用治疗止痛，还可利用其扩血管作用治疗肺水肿、冠心病、控制性低血压、肺水肿、冠心病、控制性低血压、术后止痛、癌症疼痛治疗。术后止痛、癌症疼痛治疗。第一附属医院硬膜外间隙：硬膜外间隙：从黄韧带到硬脊膜从黄韧带到硬脊膜 nC5=1.0-1.5mmnT6=2.5-3.0mm nL2=5.0-6.0mm第一附属医院蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞在药理学方面的差异在药理学方面的差异1.注射部位不同决定给药剂量，给药容量及给药浓度的不同。2.药物在蛛网膜下腔的分布主要受脑脊液影响。3.药物在硬膜外的分布主要受给药容量的影响。4.两者药物用量有10-20倍差异。5.药物毒性反应在蛛网膜下腔阻滞很少，而对硬膜外是主要的副作用。6.蛛网膜下腔起效快，硬膜外起效较慢。第一附属医院第一附属医院第一附属医院椎管内麻醉对机体的影响椎管内麻醉对机体的影响生理作用（副作用）生理作用（副作用）1.交交感感神神经经被被阻阻滞滞，血血管管扩扩张张，前前后后负负荷荷减减少少，心心输输出出量量降降低低，血压下降，心动过缓。血压下降，心动过缓。2.呼吸肌被阻滞，通气量下降。呼吸肌被阻滞，通气量下降。3.尿潴留尿潴留 第一附属医院并发症的预防并发症的预防n麻醉前的评估n与病人关系融洽，情感沟通，麻醉 同意书n麻醉设备准备n复苏设备准备n麻醉中仔细观察第一附属医院n椎椎管管内内麻麻醉醉应应激激反反应应阻阻断断作作用用（优于全麻）（优于全麻）第一附属医院并发症（蛛网膜下腔）并发症（蛛网膜下腔）1.神经性损害神经性损害2.头痛头痛3.背痛背痛4.心跳骤停心跳骤停5.尿潴留尿潴留第一附属医院并发症（硬膜外）并发症（硬膜外）1.误注入血管内，毒性反应误注入血管内，毒性反应2.误注入蛛网膜下腔，全脊麻误注入蛛网膜下腔，全脊麻3.神经损伤神经损伤4.硬膜外血肿硬膜外血肿第一附属医院第一附属医院