ARF的新概念及诊治进展培训课件培训课件

ARF的新概念及的新概念及诊诊治治进进展培展培训课训课件件急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展o概述概述o急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARF）的新概念的新概念oAKIAKI诊断中的新问题诊断中的新问题oAKIAKI的病因的病因oAKIAKI的发病率的发病率o肾脏替代治疗在肾脏替代治疗在AKIAKI的应用的应用o总结总结2ARF的新概念及诊治进展培训课件 概概 述述o见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因的重要原因o流行病学调查显示发病率不断升高，医院获得性急性肾损伤也成为日益增长的生命威胁o透析医疗费用高透析医疗费用高 社保支付社保支付 透析费：透析费：5000 5000万万/年年,总费用总费用:1:1亿亿/年年 透析费：透析费：5000 5000万万/年年,总费用总费用:1:1亿亿/年年3ARF的新概念及诊治进展培训课件 概概 述述o汶川地震造成伤亡惨重，汶川地震造成伤亡惨重，ARFARF是地震致挤压伤的常见并是地震致挤压伤的常见并发症，华西医院收住院治疗发症，华西医院收住院治疗17511751例，进行手术例，进行手术12391239例，例，其中挤压伤患者其中挤压伤患者146146名名，占入院人数8.3%o由挤压伤发生ARF50例，占挤压伤总人数占挤压伤总人数34%，其中血液其中血液净化治疗净化治疗7777例例o已往报告ARF的发生率（0.635）o死亡率（死亡率（5 58585）变异很大）变异很大o造成差异大的原因除与原发病有关外，缺乏敏感、实时、特异、简便的诊断和鉴别标志物也是重要原因o尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善改善4ARF的新概念及诊治进展培训课件透析病人的死亡率透析病人的死亡率ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率5ARF的新概念及诊治进展培训课件急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展o概述概述o急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARF）的新概念概念oAKIAKI诊断中的新问题诊断中的新问题oAKIAKI的病因的病因oAKIAKI的发病率的发病率o肾脏替代治疗在肾脏替代治疗在AKIAKI的应用的应用o总结总结6ARF的新概念及诊治进展培训课件oScr Scr 上升上升0.3-0.5mg/dl(440.3-0.5mg/dl(44umol/Lumol/Ld d)Scr Scr 超过基线值超过基线值50%50%oGFR GFR 正常值正常值50%50%CKD CKD患者在原基础上患者在原基础上下降下降15%15%o肾功能下降需要肾功能下降需要透析透析治疗治疗 既往既往 ARF 的诊断标准的诊断标准7ARF的新概念及诊治进展培训课件 既往既往 ARF ARF 的诊断标准思考的诊断标准思考qARF ARF 至今尚无至今尚无统一统一诊断诊断标准标准q20022002年年KellumKellum等在文献中发现等在文献中发现3535种；种；q20032003年年MehtaMehta等在文献中发现等在文献中发现1616种；种；q常用标准是常用标准是:血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率（或血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率（或GFRGFR）、）、尿量、尿量、2424小时尿量。小时尿量。8ARF的新概念及诊治进展培训课件2004年年560个中心个中心AKI标准标准Ricci Z,et al.Nephrol Dial Transplant 2006;21:690-6969ARF的新概念及诊治进展培训课件 ARF的的 RIFLE 诊断标准诊断标准Crit Care,2006；8：R204q 2004年由年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工）工作组制定作组制定p按按AKI程度分层进行分类程度分层进行分类 危险（危险（Risk）损伤（损伤（Injury）衰竭（衰竭（Failure）肾功能丧失（肾功能丧失（Loss of kidney function）终末期肾脏病（终末期肾脏病（End-stage kidney disease）10ARF的新概念及诊治进展培训课件11ARF的新概念及诊治进展培训课件分类GFR标准尿量标准危险Scr 50或GFR 25尿量0.5ml/kg/h6h损伤Scr 75或GFR 50尿量0.5ml/kg/h12h衰竭Scr 100或GFR 75或Scr350mol/L（增加至少44mol/L）尿量4周ESRDESRD3月RIFLERIFLE分类标准分类标准Crit Care 2004：8：R20412ARF的新概念及诊治进展培训课件ARFARF的新的新概念概念o20052005年年9 9月、等月、等国际肾脏病和急救医学界急国际肾脏病和急救医学界急性肾损害专家工作组在阿姆斯特丹召开性肾损害专家工作组在阿姆斯特丹召开 AKIN AKIN 会议会议o提出拟用提出拟用“AKI”“AKI”取代取代“ARF”“ARF”（急性肾衰竭改为急性肾损急性肾衰竭改为急性肾损伤，伤，Acute Kidney Injury,AKIAcute Kidney Injury,AKI）o制定了制定了AKIAKI的定义、诊断和分期的统一标准的定义、诊断和分期的统一标准13ARF的新概念及诊治进展培训课件修订修订RIFLERIFLE标准标准AKINAKINp近期有资料报告，既便近期有资料报告，既便Scr很小幅度很小幅度（0.3mg/dl）的变化也会影响预后）的变化也会影响预后p为了增加诊断的敏感性，简化诊断，为了增加诊断的敏感性，简化诊断，Acute Kidney Injury Network 对对RIFLE作了修订，作了修订，制定了制定了AKIN标准标准Crit Care 2007；11：R3114ARF的新概念及诊治进展培训课件AKINAKIN诊断和分期标准诊断和分期标准IIIIIIIncreased creatinine x0.5OR 0.3mg/dlUO .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 76mg/dl（27mmol/L）相对相对BUN100mg/dl（35.7mmol/L）绝对绝对高钾血症高钾血症6mEq/L相对相对高钾血症高钾血症6mEq/L伴伴ECG异常异常绝对绝对血钾紊乱血钾紊乱相对相对高镁血症高镁血症8mEq/L（4mmol/L）相对相对高镁血症高镁血症8mEq/L伴少尿和深腱反射消失伴少尿和深腱反射消失绝对绝对43ARF的新概念及诊治进展培训课件AKIAKI开始开始RRTRRT的指征的指征CJASN 2008：3：876指征指征特点特点绝对绝对/相对相对酸中毒酸中毒pH7.15相对相对pH7.15绝对绝对双胍类药物有关的乳酸酸中毒双胍类药物有关的乳酸酸中毒绝对绝对无尿无尿/少尿少尿RIFLE class R相对相对RIFLE class I相对相对RIFLE class F相对相对液体过负荷液体过负荷利尿剂敏感利尿剂敏感相对相对利尿剂拮抗利尿剂拮抗绝对绝对44ARF的新概念及诊治进展培训课件AKI进行进行RRT剂量的研究剂量的研究o前瞻性随机对照研究o425例伴ARF的ICU患者行CVVH治疗oGroup 1:超滤量 20ml/h/kgoGroup 2:超滤量 35ml/h/kgoGroup 3:超滤量 45ml/h/kg o主要终点是停止CVVH 15天后的生存率Ronco C,et al.Lancet 2000;356:26-30Ronco C,et al.Lancet 2000;356:26-3045ARF的新概念及诊治进展培训课件AKI进行进行RRT剂量的研究剂量的研究 Ronco C,et al.Lancet 2000;356:26-30Ronco C,et al.Lancet 2000;356:26-3046ARF的新概念及诊治进展培训课件 Ronco C,et al:Lancet 2000;356:26-30*p 3次次/周），周），Kt/V 1.21.4并未提高存活率并未提高存活率o血流动力学不稳定者提高超滤量至血流动力学不稳定者提高超滤量至20ml/h/kg并未增加存活率并未增加存活率 N Engl J Med 2008：359：751ARF的新概念及诊治进展培训课件急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展o概述概述o急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARF）的新概念概念oAKIAKI诊断中的新问题诊断中的新问题oAKIAKI的病因的病因oAKIAKI的发病率的发病率o肾脏替代治疗在肾脏替代治疗在AKIAKI的应用的应用o总结总结52ARF的新概念及诊治进展培训课件总结总结o“AKI”拟取代拟取代“ARF”o AKI AKI 定义、诊断标准和分期明确定义、诊断标准和分期明确,有助于有助于n流行病学的研究；流行病学的研究；n改善和提高改善和提高AKIAKI的预后；的预后；n建立国内和国际合作研究网络平台；建立国内和国际合作研究网络平台；n为跨学科和协会间的交流提供平台为跨学科和协会间的交流提供平台。o应用敏感性和特异性高的应用敏感性和特异性高的AKIAKI生物学标志物有利生物学标志物有利于提高于提高的的早期诊断及对肾功能损伤的严早期诊断及对肾功能损伤的严重程度的评估重程度的评估53ARF的新概念及诊治进展培训课件总结总结pCRRTCRRT治疗的最佳时机：治疗的最佳时机：“早期早期”优于优于“晚期晚期”pCRRTCRRT治疗中治疗中IHDIHD和和CRRTCRRT治疗治疗AKIAKI的疗效、病死率和的疗效、病死率和并发症发生率相似；并发症发生率相似；pCRRTCRRT治疗的最佳剂量：治疗的最佳剂量：高剂量的高剂量的CRRTCRRT可降低可降低AKIAKI的死亡率；的死亡率；增加透析频率可提高增加透析频率可提高AKIAKI的生存率；的生存率；54ARF的新概念及诊治进展培训课件谢谢55ARF的新概念及诊治进展培训课件