ACS治疗与出血风险_陈韵岱

ACS治疗与出血风险治疗与出血风险解放军总医院解放军总医院陈韵岱教授陈韵岱教授2ACS治疗的缺血风险和出血风险治疗的缺血风险和出血风险抗凝抗凝抗凝抗凝药药抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板药药治治治治疗疗策略策略策略策略HeparinHeparin阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林保守保守保守保守LMWHLMWHESSENCEESSENCE比伐比伐比伐比伐卢卢定定定定REPLACE 2REPLACE 2OASIS-5 磺达肝癸磺达肝癸磺达肝癸磺达肝癸钠钠 GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa 拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂PRISM-PLUSPRISM-PLUSPURSUITPURSUITCURECURE氯氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷TACTICS TIMI-18TACTICS TIMI-18早期介入早期介入早期介入早期介入ICTUSISAR-REACT 2ACUITYSYNERGY19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 2000200020022002 2003200320042004 200520052006200620012001PCIPCI 5%stents 5%stents85%stents85%stentsDrug-eluting stentsDrug-eluting stents出血出血出血出血风险风险缺血缺血缺血缺血风险风险Adapted from and with the courtesy of Steven Adapted from and with the courtesy of Steven ManoukianManoukian,MD,MD随着抗栓药物的不断涌现和介入技术的成熟,缺血事件不断降低,但随之伴随的是出血事件的增加,直到OASIS5试验引起了对出血问题的重视，出血风险再次得到有效控制。ACS中出血与死亡的关系中出血与死亡的关系4ACS患者大出血患者大出血与与院内死亡院内死亡风险增加有关风险增加有关Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-2324,045 ACS 患者参加患者参加GRACE注册注册*After adjustment for comorbidities,clinical presentation,and hospital therapies*p0.001 for differences in unadjusted death ratesOR(95%CI)1.64(1.18 to 2.28)*0所有所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率院内死亡率(%)院内大出血院内大出血Yes No5NSTEMI患者出血患者出血与与30天的存活率天的存活率下降有关下降有关Rao et al.Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb,PURSUIT和和PARAGON A&B研究研究Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories,0.20 for no bleeding vs.mild bleeding,0.0001 for mild vs.moderate bleeding,and 0.001 for moderate vs.severe bleeding.Adjusted HR(95%CI)%Death2.9%1.03.5%1.6(1.3-1.9)5.9%2.7(2.3-3.4)25.7%10.6(8.3-13.6)GUSTO 出血出血无无轻度轻度中度中度重度重度0510152025300.700.750.800.850.900.951.00存活天数存活天数累积存活率累积存活率(%)6UA/NSTEMI患者出血患者出血与与6个月死亡率个月死亡率增加相关增加相关Rao et al.Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb,PURSUIT 和和PARAGON A&B研究研究未调整死亡率未调整死亡率 调整的调整的 HR(95%CI)无出血无出血5.2%(983/18,886)1.0轻度出血轻度出血6.3%(273/4358)1.4(1.2-1.6)中度出血中度出血9.9%(253/2566)2.1(1.8-2.4)重度出血重度出血35.1%(107/305)7.5(6.1-9.3)Hazard RatioGUSTO 出血出血-51515107OASIS 5:9天内发生出血患者的天内发生出血患者的3030天和天和6 6个月的死亡率增加个月的死亡率增加Budaj et al.JACC 2006;abstract 972-224调整 HR(95%CI)第30天:5.06(4.59-5.62;p0.05);180 天:3.16(2.92-3.44;p0.05)0.000.050.100.150.2003060901201501809 天内大出血9 天内无大出血死亡 累积 风险天8出血使长期死亡率升高的可能原因出血使长期死亡率升高的可能原因血流动力学障碍血流动力学障碍 交感神经兴奋状态交感神经兴奋状态 输血诱发的微循环失调、输血诱发的微循环失调、NONO耗竭、免疫作用耗竭、免疫作用炎症反应炎症反应停用抗血栓药停用抗血栓药出血的高危因素出血的高危因素10出血风险出血风险年龄年龄Alexander KA,Alexander KA,Alexander KA,JAMAJAMAJAMA 2005;294:310816 2005;294:310816 2005;294:310816.11女性女性ACS患者出血并发症高于男性患者出血并发症高于男性稳定性心绞痛或ACS患者性别与出血并发症12肾功能不全患者会增加出血风险肾功能不全患者会增加出血风险大出血4060801001201400.020.040.060.080.10依诺肝素(依照肾功能调整剂量)磺达肝癸钠(所有患者均为2.5mgQD)GFR mL/min/1.73 m2Fox KAA.Ann Int Med 2007;147:304-310磺达肝癸钠对肌酐清除率20mL/min患者禁用OASIS-5研究研究:肌酐清除率与肌酐清除率与9天大出血发生率之间的关系天大出血发生率之间的关系13(n=2074)(n=2063)(n=714)(n=5879)(n=1955)(n=178)普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂治疗治疗:大出血大出血(%)(n=2073)(n=2327)(n=3998)(n=237)(n=922)Alexander JAMA 2004;294:3108药物剂量与大出血药物剂量与大出血14变量变量经校正的比经校正的比值比值比P值值年龄年龄(每每10岁递增岁递增)1.220.0002女性女性1.360.0116肾功能不全病史肾功能不全病史1.530.0062出血史出血史2.180.014仅用仅用GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂经皮介入治疗经皮介入治疗1.862.240.001 25%或血红蛋白或血红蛋白 8g/L）的患者输血的患者输血(I-C)。ACS治疗指南对出血风险的评估治疗指南对出血风险的评估Jean-Pierre Bassand,et al.Eur Heart J(2007)28,1598166018TIMI评分标准评分标准GRACE评分标准评分标准20TIMI和和GRACE评分对评分对ACS患者缺血风险的预测患者缺血风险的预测Grace vs TIMI:30天预测精确度天预测精确度 p=0.054 一年预测精确度一年预测精确度 p=0.00421TIMI评分简单易用，更便于临床使用评分简单易用，更便于临床使用与与TIMI评分相比，评分相比，GRACE评分比评分比TIMI评分的预测精确度更高。评分的预测精确度更高。GRACE与与TIMI评分主要用于评估评分主要用于评估ACS患者缺血风险患者缺血风险是否有针对于出血风险的评估工具？是否有针对于出血风险的评估工具？Circulation.2009:119:1873-1882评价评价ACS出血风险的工具出血风险的工具:Crusade评分评分2324预预估估估估范范范范围围分数分数分数分数基基线血血细胞比容胞比容(%)15-3030-6060-9090-1201203935281770心率心率(bpm)7071-8081-9091-100101-110111-120 121013681011性性别男性女性08心力衰竭体征心力衰竭体征是否07血管疾病病史血管疾病病史否是06糖尿病糖尿病否是06收收缩压(mm Hg)9091-100101-120121-180181-200 2011085135CRUSADE出血风险评估表出血风险评估表注:血管疾病病史指PAD或卒中病史Circulation.2009;119:1873-188225风险分级风险分级*风险风险 N最低分最低分最高分最高分出血率出血率 很低19,4861203.1%低12,54521305.5%中度11,53031408.6%高 10,961415011.9%很高15,210519119.5%*The CRUSADE Bleeding Score to Assess Baseline Risk of Major Bleeding in NonST-Segment Elevation Myocardial Infarction*The CRUSADE Bleeding Score to Assess Baseline Risk of Major Bleeding in NonST-Segment Elevation Myocardial Infarction Circulation.2009;119:1873-188226患者年龄（岁）患者年龄（岁）75输血率输血率根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况，评价年龄与输血的关系评价年龄与输血的关系:CRUSADE注册研究注册研究27CRUSADE:出血与院内死亡的关系出血与院内死亡的关系Risk of BleedingCirculation 2009 Apr 14;119(14):1873-82Crusade通过对出血风险的评价，可以用来预测缺血风险通过对出血风险的评价，可以用来预测缺血风险28P-valueP-valueRR(95%CI)RR(95%CI)Risk ratio 95%CIRisk ratio 95%CIRisk ratio 95%CIPCI人群大出血预测因子人群大出血预测因子Age Age 75(vs.55-75)75(vs.55-75)贫血贫血贫血贫血CrClCrCl 60mL/min 60mL/min糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病女性女性女性女性高危高危高危高危(ST/(ST/标记物水平高标记物水平高标记物水平高标记物水平高)高血压高血压高血压高血压非早期非早期非早期非早期 PCI PCI之前抗栓治疗之前抗栓治疗之前抗栓治疗之前抗栓治疗Heparin(sHeparin(s)+GPI(vs.)+GPI(vs.比伐卢定比伐卢定比伐卢定比伐卢定)1.56(1.19-2.04)1.56(1.19-2.04)0.00090.00091.89(1.48-2.41)1.89(1.48-2.41)0.00010.00011.68(1.29-2.18)1.68(1.29-2.18)0.00010.00011.30(1.03-1.63)1.30(1.03-1.63)0.02480.02482.08(1.68-2.57)2.08(1.68-2.57)0.00010.00011.42(1.06-1.90)1.42(1.06-1.90)0.01780.01781.33(1.03-1.70)1.33(1.03-1.70)0.02870.02871.47(1.15-1.88)1.47(1.15-1.88)0.00190.00191.23(0.98-1.55)1.23(0.98-1.55)0.07680.07682.08(1.56-2.76)2.08(1.56-2.76)0.0001 48 小小时2.7%大出血大出血9.4%Circulation.2009;119:1873-188231出血风险评估指征出血风险评估指征 变量量推推导队列列OR 95%CI 基基线HCT 36%(vs.36%)2.282.11-2.46 CrCl(每每10 mL/min 下降下降)1.121.10-1.13 心率心率(每每10 bpm 增加增加)1.081.07-1.10 女性女性1.311.23-1.39 心力衰竭体征心力衰竭体征1.231.15-1.31 既往血管疾病既往血管疾病1.191.12-1.27 糖尿病糖尿病1.161.10-1.23 SBP 110 mm Hg(vs.110-180)1.261.16-1.36 SBP 180 mm Hg(vs.110-180)1.241.14-1.35Circulation.2009;119:1873-188233OASIS5研究治疗研究治疗9天的大出血风险天的大出血风险磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低大出血风险磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低大出血风险48%48%时间（天）时间（天）累计风险累计风险0.00.010.020.030.040123456789风险比风险比 0.53 95%CI 0.45-0.62 P0.00001OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠48%大出血大出血P0.00134出血发生率降低，可以改善长期预后出血发生率降低，可以改善长期预后磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低死亡事件主要终点磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低死亡事件主要终点17%17%时间（天）时间（天）累计风险累计风险0.00.010.020.03036912151821242730风险比风险比 0.83 95%CI 0.71-0.97P=0.022依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76OASIS5研究治疗研究治疗30天死亡事件天死亡事件17%30天死亡率天死亡率P0.00135新的概念诞生新的概念诞生出血导致死亡，心出血导致死亡，心出血导致死亡，心出血导致死亡，心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死和脑梗风险增加和脑梗风险增加和脑梗风险增加和脑梗风险增加NSTE-ACSNSTE-ACS急性期大出血率与死亡率同样很高急性期大出血率与死亡率同样很高急性期大出血率与死亡率同样很高急性期大出血率与死亡率同样很高预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明显降低死亡显降低死亡显降低死亡显降低死亡,心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死和脑梗风险和脑梗风险和脑梗风险和脑梗风险出血风险分层是治疗决策的内容之一出血风险分层是治疗决策的内容之一出血风险分层是治疗决策的内容之一出血风险分层是治疗决策的内容之一36减少出血的策略减少出血的策略个体化个体化确定出血风险确定出血风险(年龄年龄、性别性别、体重体重、肌酐清除率肌酐清除率、出血出血史史）合理使用抗血栓药合理使用抗血栓药使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能）使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能），尤其是联合用药，尤其是联合用药无明确无明确的适应证，避免联用抗血栓药的适应证，避免联用抗血栓药优先采用桡动脉穿刺，其次为股动脉穿刺，或使用闭合装置优先采用桡动脉穿刺，其次为股动脉穿刺，或使用闭合装置出血后，使用确实减少出血药物出血后，使用确实减少出血药物37小结小结出血导致死亡，预防出血与预防缺血事件同等重出血导致死亡，预防出血与预防缺血事件同等重要要出血风险分层是治疗决策的内容之一出血风险分层是治疗决策的内容之一，CRUSADE评分是值得推荐的出血风险评估工具评分是值得推荐的出血风险评估工具通过积极评估出血风险，合理选择抗栓药物通过积极评估出血风险，合理选择抗栓药物谢谢 谢！谢！