2011细菌性痢疾

细菌性痢疾细菌性痢疾 制作：孙水林制作：孙水林 第二临床学院传染病教研室第二临床学院传染病教研室 概念概念由痢疾杆菌引起由痢疾杆菌引起肠道传染病肠道传染病 临床特征临床特征发热发热腹痛腹痛腹泻腹泻粘液脓血便粘液脓血便里急后重里急后重全身毒血征状全身毒血征状严重者有休克或中毒性脑病严重者有休克或中毒性脑病 病原学病原学属肠杆菌科志贺菌属属肠杆菌科志贺菌属为革兰阴性的无鞭毛杆菌为革兰阴性的无鞭毛杆菌培养基上易生长培养基上易生长按其抗原结构和生化反应按其抗原结构和生化反应分为分为4群及群及40个血清型个血清型 痢疾志贺菌痢疾志贺菌 A 福氏志贺菌福氏志贺菌 B 按其生化反应按其生化反应 分分40个血清型个血清型 鲍氏志贺菌鲍氏志贺菌 C 宋内志贺菌宋内志贺菌 D 目前我国主要为目前我国主要为B,其次为其次为D 欧美国家优势菌群为欧美国家优势菌群为D A临床症状较重临床症状较重 D临床症状较轻临床症状较轻 B介于二者之间易成为慢性介于二者之间易成为慢性各种痢疾杆菌均可产生：各种痢疾杆菌均可产生：内毒素内毒素是引起全身毒血症是引起全身毒血症 状的主要因素状的主要因素 外毒素外毒素是引起临床表现是引起临床表现:具有细胞毒、肠毒和神经毒具有细胞毒、肠毒和神经毒 流行病学流行病学1、传染源：、传染源：2、传播途径：、传播途径：3、易感性：、易感性：4、流行特征：、流行特征：传染源：传染源：菌痢病人菌痢病人带菌者带菌者传播途径：传播途径：通过消化道传播通过消化道传播易感性：易感性：人群普遍易感人群普遍易感病后有一定的免疫力病后有一定的免疫力但短暂而不稳定但短暂而不稳定流行特征：流行特征：全年均可发生，以夏秋季多发全年均可发生，以夏秋季多发 以儿童青少年发病率高以儿童青少年发病率高 发病机制发病机制影响因素：影响因素：细菌致病力细菌致病力 人体抵抗力人体抵抗力痢疾杆菌痢疾杆菌 消化道消化道 少量细菌少量细菌 不致病不致病免疫力低下免疫力低下:细菌细菌 上皮细胞和固有层上皮细胞和固有层 炎症反应和炎症反应和固有层小血管循环障碍固有层小血管循环障碍 肠粘膜出现炎肠粘膜出现炎症坏死和溃疡症坏死和溃疡 发生腹痛腹泻和脓血便发生腹痛腹泻和脓血便 外毒素外毒素 细胞坏死细胞坏死 腹泻腹泻 内毒素内毒素 发热及毒血症症状发热及毒血症症状 机体敏感机体敏感 超敏反应超敏反应 血管活性血管活性 物质增加物质增加 全身小血管痉挛全身小血管痉挛 急性急性 微循环障碍微循环障碍 休克休克 中毒性脑病中毒性脑病 病理解剖病理解剖 肠道病变主要在结肠肠道病变主要在结肠 乙状结肠直肠最显著乙状结肠直肠最显著 重者及整个结肠及回肠下段重者及整个结肠及回肠下段急性期急性期:是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症表面大量粘液脓血性渗出物覆盖表面大量粘液脓血性渗出物覆盖与坏死上皮融合形成灰白色假膜与坏死上皮融合形成灰白色假膜脱落后可见粘膜溃疡脱落后可见粘膜溃疡此病变一般仅限于固有层此病变一般仅限于固有层故很少引起肠穿孔及大量肠出血故很少引起肠穿孔及大量肠出血 慢性期慢性期:肠粘膜水肿肠粘膜水肿肠壁增厚肠壁增厚溃疡不断形成及修复溃疡不断形成及修复引起息肉样增生引起息肉样增生疤痕形成导致肠腔狭窄疤痕形成导致肠腔狭窄 中毒型中毒型:结肠局部病变很轻结肠局部病变很轻仅有充血水肿，很少有溃疡仅有充血水肿，很少有溃疡但全身病变重但全身病变重多数脏器微血管痉挛通透性增加多数脏器微血管痉挛通透性增加大脑及脑干水肿大脑及脑干水肿神经细胞变性及点状出血神经细胞变性及点状出血肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死肾上腺皮质出血和萎缩肾上腺皮质出血和萎缩 临床表现临床表现 潜伏期潜伏期13d（数小时至数小时至7d）痢疾志贺菌临床表现多较重痢疾志贺菌临床表现多较重宋内痢疾菌感染多较轻宋内痢疾菌感染多较轻福氏痢疾菌病情介于上述之间福氏痢疾菌病情介于上述之间但易转为慢性但易转为慢性 急性菌痢：普通型（典型）急性菌痢：普通型（典型）起病急，高热可伴发冷寒战起病急，高热可伴发冷寒战继之出现腹痛、左下腹压痛继之出现腹痛、左下腹压痛腹泻和里急后重腹泻和里急后重大便每日大便每日10多次至数十次，量少多次至数十次，量少粘液脓血便，肠鸣音亢进粘液脓血便，肠鸣音亢进多于多于1周左右逐渐恢复而痊愈周左右逐渐恢复而痊愈急性菌痢：轻型急性菌痢：轻型 毒血症症状肠道症状均较轻毒血症症状肠道症状均较轻不发热或低热腹泻每日数次不发热或低热腹泻每日数次稀便有粘液但无脓血稀便有粘液但无脓血轻微腹痛而无明显里急后重轻微腹痛而无明显里急后重病程病程36d痊愈，亦可转为慢性。痊愈，亦可转为慢性。急性菌痢：中毒型急性菌痢：中毒型儿童多见，起病急骤，病势凶险儿童多见，起病急骤，病势凶险高热体温达高热体温达40以上以上伴全身严重毒血症症状伴全身严重毒血症症状可迅速发生循环及呼吸衰竭可迅速发生循环及呼吸衰竭以休克和中毒性脑病为主要表现以休克和中毒性脑病为主要表现而肠道症状较轻而肠道症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状甚至开始无腹痛及腹泻症状发病后发病后24h内可出现痢疾样大便内可出现痢疾样大便休克型（周围循环衰竭型）：休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克表现为感染性休克 由于全身微血管痉挛由于全身微血管痉挛 有面色苍白、皮肤花斑有面色苍白、皮肤花斑 四肢厥冷紫绀，早期血压正常四肢厥冷紫绀，早期血压正常 但亦可降低甚至测不出但亦可降低甚至测不出 脉细速甚至触不到脉细速甚至触不到 少尿或无尿及轻重不等意识障碍少尿或无尿及轻重不等意识障碍脑型（呼吸衰竭型）：脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主以严重脑症状为主 脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧 脑水肿及颅内压升高脑水肿及颅内压升高 严重者可发生脑疝严重者可发生脑疝 表现为烦躁不安、嗜睡表现为烦躁不安、嗜睡 昏迷及抽搐，瞳孔大小不等昏迷及抽搐，瞳孔大小不等 对光反应迟钝或消失对光反应迟钝或消失 亦可出现呼吸异常及呼吸衰竭亦可出现呼吸异常及呼吸衰竭混合型：混合型：具有以上两型之表现具有以上两型之表现 为最凶险之类型为最凶险之类型 病死率很高病死率很高慢性菌痢慢性菌痢：指急性菌痢病程迁延超过指急性菌痢病程迁延超过2个月个月 发生可能与下列因素有关：发生可能与下列因素有关：如急性期及时诊断及抗菌不彻底者如急性期及时诊断及抗菌不彻底者 或为耐药菌株感染或为耐药菌株感染 亦可因营养不良及免疫功能低下亦可因营养不良及免疫功能低下 或有慢性疾病或有慢性疾病 分以下各型：分以下各型：慢性迁延型慢性迁延型：表现长期反复出现腹痛腹泻表现长期反复出现腹痛腹泻大便常有粘液及脓血大便常有粘液及脓血伴乏力营养不良及贫血等症状伴乏力营养不良及贫血等症状亦可腹泻与便秘交替出现亦可腹泻与便秘交替出现急性发作型急性发作型：有慢性菌痢史有慢性菌痢史 因进食生冷食物因进食生冷食物 劳累或受凉等引起急性发作劳累或受凉等引起急性发作 出现腹痛、腹泻及脓血便出现腹痛、腹泻及脓血便 但发热及全身毒血症多不明显。但发热及全身毒血症多不明显。慢性隐匿型：慢性隐匿型：1年内有急性菌痢史年内有急性菌痢史 临床无明显腹痛、腹泻症状临床无明显腹痛、腹泻症状 大便培养有痢疾杆菌大便培养有痢疾杆菌 乙状结肠镜检查肠粘膜有炎症乙状结肠镜检查肠粘膜有炎症 甚至溃疡等病变甚至溃疡等病变实验室检查实验室检查（一）血象（一）血象 急性期：白细胞增高，多在急性期：白细胞增高，多在（1020）109/L，中性为主中性为主慢性期：不穏定、可高也可慢性期：不穏定、可高也可 正常、有贫血正常、有贫血（二）粪便检查：（二）粪便检查：粪粪便便外外观观多多为为粘粘液液脓脓血血便便，无无粪粪质质。镜镜检检有有大大量量脓脓细细胞胞或或白白细细胞胞及及红红细细胞胞（15个个/HP），如如有有巨巨噬噬细细胞胞更更有有助助于诊断于诊断 病病原原学学检检查查：确确诊诊有有赖赖于于粪粪便便培培养养出出痢痢疾疾杆杆菌菌，同同时时可可做做药药物物敏敏感感试试验验以以指导临床合理选用抗菌药物治疗指导临床合理选用抗菌药物治疗 3、免疫学检查、免疫学检查：4、志志贺贺菌菌核核酸酸的的检检测测：并发症及后遗症：并发症及后遗症：（一）志贺菌败血症：（一）志贺菌败血症：（二）关节炎（二）关节炎：（三）脑型毒痢（三）脑型毒痢 可有耳聋、失语等后遗症。可有耳聋、失语等后遗症。（四）赖特尔（四）赖特尔（Reiter）综合征综合征：表现为眼炎、尿道炎和关节炎表现为眼炎、尿道炎和关节炎诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）诊断（一）诊断 流行病学：流行病学：临床特征：临床特征：实验室检查：实验室检查：（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：急性菌痢急性菌痢：与急性阿米巴痢疾与急性阿米巴痢疾细菌性胃肠型食物中毒细菌性胃肠型食物中毒其他急性肠道感染相鉴别其他急性肠道感染相鉴别鉴别要点鉴别要点 急急 性性 菌菌 痢痢 急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾 病原及流病原及流行病学行病学 痢疾杆菌，流行性痢疾杆菌，流行性 阿米巴原虫，散发性阿米巴原虫，散发性 全身症状全身症状多有发热及毒血症症状多有发热及毒血症症状多不发热，少有毒血多不发热，少有毒血症症状症症状 胃肠道症胃肠道症状状 腹痛重，有里急后重，腹痛重，有里急后重，腹泻每日腹泻每日10数次至数数次至数10次，次，多为左下腹压痛多为左下腹压痛腹痛轻，无里急后重腹痛轻，无里急后重腹泻每日数次腹泻每日数次多为右下腹压痛多为右下腹压痛 粪便检查粪便检查量量少少，粘粘液液脓脓血血便便，镜镜检检有有多多数白细胞及红细胞，数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞，粪便培养有痢可见吞噬细胞，粪便培养有痢疾杆菌疾杆菌 量量多多，暗暗红红色色果果酱酱样样血血便便，有有腥腥臭臭，镜镜检检白白细细胞胞少少，红红细细胞胞多多，有有夏夏-雷雷晶晶体体，有有溶溶组组织织阿米巴滋养体阿米巴滋养体 乙状结肠乙状结肠镜检查镜检查 肠粘膜弥漫性充血、肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡水肿及浅表溃疡 肠粘膜大多正常，有散在溃疡，肠粘膜大多正常，有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕边缘深切，周围有红晕（2）细菌性胃肠型食物中毒：）细菌性胃肠型食物中毒：（3）其他病原菌引起肠道感染：）其他病原菌引起肠道感染：（4）其他：）其他：亦应与急性坏死性出血性肠炎亦应与急性坏死性出血性肠炎 肠套叠相鉴别肠套叠相鉴别 2、慢性菌痢：、慢性菌痢：须与下列疾病鉴别：须与下列疾病鉴别：结肠癌及直肠癌：结肠癌及直肠癌：肛门指诊及进一步做钡灌肠肛门指诊及进一步做钡灌肠 乙状结肠镜或纤维结肠镜协助诊断乙状结肠镜或纤维结肠镜协助诊断慢性非特异性溃疡性结肠炎：慢性非特异性溃疡性结肠炎：慢性血吸虫病：慢性血吸虫病：3、中毒型菌痢：、中毒型菌痢：（1）休克型：）休克型：须与其他感染性休克鉴别须与其他感染性休克鉴别（2）脑型：）脑型：须与流行性乙型脑炎鉴别须与流行性乙型脑炎鉴别十、治疗十、治疗：（一）急性菌痢：（一）急性菌痢：1、一般治疗：、一般治疗：2、病原治疗：、病原治疗：3、对症治疗、对症治疗：1、一般治疗：、一般治疗：消化道隔离至临床症状消失消化道隔离至临床症状消失 粪便培养粪便培养2次阴性次阴性以少渣易消化流食及半流食为宜以少渣易消化流食及半流食为宜保证水电解质酸碱和能量平衡保证水电解质酸碱和能量平衡脱水轻不呕吐者可用口服补液脱水轻不呕吐者可用口服补液严重吐泻引起脱水者，静脉液严重吐泻引起脱水者，静脉液2、病原治疗：、病原治疗：（1）喹诺酮类）喹诺酮类(首选首选)1、氧氧氟氟沙沙星星（氟氟嗪嗪酸酸）0.2g Tid 疗疗程程35日日、小小儿儿减减量量，亦亦可可静静脉脉用用药药 0.2g ivgtt Bid 35日。日。2、诺诺氟氟沙沙星星（氟氟派派酸酸）0.4g qid 小小儿儿每每日日用用量量2040mg/kg分分34次次口口服服疗疗程程35日。日。3、环环丙丙沙沙星星（环环丙丙氟氟派派酸酸）0.25Tid 疗疗程程35日日、亦亦可可0.25g ivgtt Bid 疗疗程程35因因本本药药可可引引响响骨骨髓髓发发育育故故孕孕妇妇不不宜宜使使用用，儿儿童童则应慎用或短期使用。则应慎用或短期使用。（2）复方磺胺甲恶唑：）复方磺胺甲恶唑：每片含每片含SMZ 400mg，TMP 80mg 成人每次成人每次2片，片，2次次/d 儿童酌减儿童酌减 严重肾病、磺胺过敏严重肾病、磺胺过敏 及血白细胞明显减少者忌用及血白细胞明显减少者忌用（3）其他：）其他：第三代头孢第三代头孢庆大霉素庆大霉素阿米卡星阿米卡星阿奇霉素阿奇霉素多西环素多西环素氨苄西林等氨苄西林等 3、对症治疗：、对症治疗：高热用退热药及物理降温高热用退热药及物理降温腹痛剧烈用解痉药如阿托品腹痛剧烈用解痉药如阿托品毒血症症状严重者毒血症症状严重者可酌情应用肾上腺皮质素可酌情应用肾上腺皮质素（二）慢性菌痢：（二）慢性菌痢：采用全身治疗采用全身治疗如生活规律，适当锻炼如生活规律，适当锻炼避免过度劳累与紧张避免过度劳累与紧张进食富营养易消化少渣进食富营养易消化少渣无刺激的食物无刺激的食物积极治疗并存的慢性疾病积极治疗并存的慢性疾病2、病原治疗：、病原治疗：做病原菌分离及细菌药物敏感试验做病原菌分离及细菌药物敏感试验合理选择应用有效抗菌药物合理选择应用有效抗菌药物联合应用联合应用2种不同类型的抗菌药物种不同类型的抗菌药物疗程须长，须疗程须长，须13个疗程个疗程亦可应用药物保留灌肠疗法亦可应用药物保留灌肠疗法用用0.5%卡那霉素或卡那霉素或0.3%黄连素或黄连素或5%大蒜素液大蒜素液每次每次100200ml，每晚一次，每晚一次，1014d3、对症治疗、对症治疗肠功能紊乱可用镇静解痉药物肠功能紊乱可用镇静解痉药物慢性腹泻出现肠道菌群失调慢性腹泻出现肠道菌群失调可应用微生态制剂如乳酸杆菌可应用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂等进行纠正或双歧杆菌制剂等进行纠正（三）中毒型菌痢：（三）中毒型菌痢：本本型型病病势势凶凶险险，应应及及时时采采用用综综合合措施抢救治疗：措施抢救治疗：一般治疗一般治疗 病情变化迅速故应密切观察病情病情变化迅速故应密切观察病情如意识血压脉搏呼吸及瞳孔变化如意识血压脉搏呼吸及瞳孔变化作好护理工作，减少并发症作好护理工作，减少并发症 2、病原治疗：、病原治疗：应用有效抗菌药物静脉滴注应用有效抗菌药物静脉滴注用环丙沙星用环丙沙星0.2g静脉滴注静脉滴注2次次/d亦可用左旋氧氟沙星静脉滴注亦可用左旋氧氟沙星静脉滴注亦可用头孢菌素亦可用头孢菌素46g/d疗程疗程35天天3、对症治疗：、对症治疗：降温镇静降温镇静如体温下降并伴躁动不安如体温下降并伴躁动不安反复惊厥者，用亚冬眠疗法反复惊厥者，用亚冬眠疗法（2）休克型：）休克型：扩充血容量及纠正酸中毒扩充血容量及纠正酸中毒快速静脉滴入低分子右旋糖酐快速静脉滴入低分子右旋糖酐（儿童（儿童1015ml/kg，成人成人500ml）同时予以同时予以5%碳酸氢钠碳酸氢钠35ml/kg 纠正酸中毒。纠正酸中毒。血管活性药：血管活性药：应用山莨菪碱解除微血管痉挛应用山莨菪碱解除微血管痉挛成人每次成人每次1060mg，静脉输入，静脉输入每每515min一次，待面色红润一次，待面色红润四肢转暖及血压回升后可停用四肢转暖及血压回升后可停用如血压仍不可升则用升压药如血压仍不可升则用升压药短期应用肾上腺皮质激素短期应用肾上腺皮质激素注意保护重要脏器功能注意保护重要脏器功能有心力衰竭者用西地兰有心力衰竭者用西地兰（3）脑型：）脑型：脑水肿用脑水肿用20%甘露醇，每次甘露醇，每次12g/kg快速静脉推入，快速静脉推入，68h重复使用重复使用及时应用山莨菪碱以改善脑务管痉挛及时应用山莨菪碱以改善脑务管痉挛亦须应用肾上腺皮质激素亦须应用肾上腺皮质激素防治呼吸衰竭：防治呼吸衰竭：吸氧，保持呼吸道通畅吸氧，保持呼吸道通畅如出现呼吸衰竭则应用呼吸兴奋剂如出现呼吸衰竭则应用呼吸兴奋剂