口腔急救培训教材

口腔医院急救相关知识培训温州医学院附属二院急诊科陈大庆急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差时限紧迫，病情进展快、预后差应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 1、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策对对有有生命危险的急症者，必须生命危险的急症者，必须先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不，而不遵循遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！2 2、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）一、口腔门诊常见急危重症1、晕厥：由于脑缺血 缺氧引起的一种突然发作历时短暂的意识丧失和无法保持姿势紧张。（2001美国急救医师学会 ACEP晕厥指南）晕厥的原因：能够短暂降低脑灌注的所有疾病。临床表现：常为突然意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉。多因恐惧、饥饿、疼痛等因素引起。防治：对门诊病人操作前消除紧张情绪，发生后平卧及给氧晕厥典型发作分期晕厥前期：自主神经症状明显，苍白、恶心、出汗、黑蒙或耳鸣，通常不到10s晕厥期：意识及肌张力丧失，可倒地，通常仅数秒，若大于10-20s，可抽搐晕厥后期：意识完全恢复，但软弱无力，不愿讲话或活动，可遗留头痛等不适2、局麻药过敏反应：是指使用很少局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛和血管神经性水肿，甚至危及生命。临床上常见的是呼吸困难预防：尽量少用酯类局麻药。建议使用利多卡因。普鲁卡因皮试不可靠治疗：常用糖皮质激素，严重时用肾上腺素，抽搐时静脉推注安定10-20mg。同时保持呼吸道通畅3、局麻药中毒：（少见）局麻药吸收入血后，当血药浓度超过一定阈值时局麻药吸收入血后，当血药浓度超过一定阈值时出现的全身性毒性反应出现的全身性毒性反应常见原因：常见原因：一次用量超过病人的耐受量一次用量超过病人的耐受量 注入注入血管内血管内 注药部位血供丰富吸收过快注药部位血供丰富吸收过快 病人耐病人耐受力低（高敏反应）受力低（高敏反应）临床表现：分为兴奋型和抑制型临床表现：分为兴奋型和抑制型治疗：轻症可自行缓解；重症需給氧、补液、抗治疗：轻症可自行缓解；重症需給氧、补液、抗惊厥、激素及升压药甚至心肺复苏惊厥、激素及升压药甚至心肺复苏4、脑出血最常见的是高血压脑出血，其次是脑动静脉畸形和最常见的是高血压脑出血，其次是脑动静脉畸形和动脉瘤破裂动脉瘤破裂最初的表现往往是一侧肢体的麻木、无力，失语及最初的表现往往是一侧肢体的麻木、无力，失语及不同程度的意识障碍。其偏瘫是痉挛性瘫，即肌张不同程度的意识障碍。其偏瘫是痉挛性瘫，即肌张力是增高的，可伴有小便失禁，症状在短时间内常力是增高的，可伴有小便失禁，症状在短时间内常会加重会加重一般有头痛呕吐等一般有头痛呕吐等 颅内压增高的表现颅内压增高的表现血压常明显升高血压常明显升高现场处理：现场处理：绝对卧床、开放静脉通道、绝对卧床、开放静脉通道、吸氧并保持呼吸道通畅、吸氧并保持呼吸道通畅、控制血压、脱水和导尿等控制血压、脱水和导尿等5、脑梗塞是脑血管的血栓形成或栓塞是脑血管的血栓形成或栓塞一般情况下是出现一侧肢体无力一般情况下是出现一侧肢体无力 或偏瘫，但一般无意识障碍，通常或偏瘫，但一般无意识障碍，通常 症状比脑出血要轻症状比脑出血要轻如果大面积栓塞或脑干部位的梗塞如果大面积栓塞或脑干部位的梗塞 会出现意识障碍会出现意识障碍早期大多无颅内压增高，并不需要脱水剂早期大多无颅内压增高，并不需要脱水剂很多梗塞病人急性期血压升高是机体的代偿性反应，很多梗塞病人急性期血压升高是机体的代偿性反应，收缩压收缩压180-220180-220和和/或舒张压或舒张压105-120mmHg105-120mmHg，不必积极，不必积极降低血压，以便维持适度的脑灌注压降低血压，以便维持适度的脑灌注压诊断上主要依赖诊断上主要依赖CT,CT,处理上主要是要诊断明确由专科处理上主要是要诊断明确由专科行溶栓治疗行溶栓治疗6.高血压急症有高血压病史，血压显著的或急骤的升高有高血压病史，血压显著的或急骤的升高收收缩压（缩压（SBPSBP）200mmHg200mmHg，舒张压（，舒张压（DBPDBP）130mmHg130mmHg）同时伴有头痛，烦躁，眩晕，恶心等脑水肿、同时伴有头痛，烦躁，眩晕，恶心等脑水肿、颅内压增高症状颅内压增高症状现场处理：心电血压监护，建立静脉通路，快现场处理：心电血压监护，建立静脉通路，快速降压速降压7.窒息：突发呛咳、喘鸣、吸气困难、烦躁不安、不能言语、口唇发绀原因：（1）异物阻塞咽喉部：口咽部有血凝块呕吐物游离组织块或异物等（2）组织移位：下颌骨折、舌后坠（3）肿胀压迫：口底舌根咽侧及颈部血肿或组织水肿救治的关键：早期发现、有针对性地及时处理8.急性冠脉综合征既往冠心病病史或类似病史，突发胸骨后疼痛，向左肩部放射，烦躁不安，大汗现场处理：立即平卧，吸氧，舌下含服硝酸甘油，心电监护，建立静脉通路等9.猝死(以心源性因素多见）病因电-机械分离：心电图上虽有完整的QRS波群（常宽而畸形，频率较慢)，但不产生有效的心肌机械性收缩后详述后后详详述述 二、口腔门诊常见急症急救流程总则晕厥窒息冠心病高血压急症过敏性休克心搏骤停三、心跳骤停与心肺复苏 2005版指南基本概念心跳骤停 cardiac arrest，CA 指因各种原因导致心脏突然丧失有效排血能指因各种原因导致心脏突然丧失有效排血能力的病理生理状态，也意味着临床死亡的开始力的病理生理状态，也意味着临床死亡的开始复苏 resuscitation抢救各种危重病人所采取的措施抢救各种危重病人所采取的措施针对心跳骤停所采取的一切抢救措施针对心跳骤停所采取的一切抢救措施心肺复苏心肺复苏 (Cardiopulmonary Resuscitation(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)CPR)针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施 人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止 心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动搏动心肺脑复苏心肺脑复苏 (Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation(Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR)CPCR)心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤心肺脑复苏(CPCR)的对象心跳骤停!心跳骤停（心搏停止）3s：头昏、黑朦1020s：晕厥或抽搐45 60s：瞳孔散大、固定，呼吸可同时停止46min：不可逆脑损害临床表现突然意识丧失、昏迷，面色苍白紫坩突然意识丧失、昏迷，面色苍白紫坩呼吸骤停或开始抽泣样呼吸骤停或开始抽泣样 逐渐停止逐渐停止颈动脉搏动消失，触摸不到颈动脉搏动消失，触摸不到心音消失心音消失血压测不出血压测不出瞳孔散大瞳孔散大四肢抽搐四肢抽搐大小便失禁大小便失禁征征诊断：1.神志丧失：凝视、眼球上翻、呼之不应凝视、眼球上翻、呼之不应2.大动脉搏动消失：颈动脉或股动脉颈动脉或股动脉3.自主呼吸停止或叹气样呼吸4.瞳孔散大，对光反射消失要求：要求：要求：要求：15301530 判断清楚判断清楚判断清楚判断清楚 一定要快！一定要快！一定要快！一定要快！切忌检测血压、心电图、反复听诊切忌检测血压、心电图、反复听诊 心跳骤停41心跳呼吸骤停的判断（非专业人员或院外条件不具备时）观察与呼叫、看呼观察与呼叫、看呼观察与呼叫、看呼观察与呼叫、看呼吸动作与听呼吸声、吸动作与听呼吸声、吸动作与听呼吸声、吸动作与听呼吸声、触摸动脉搏动触摸动脉搏动触摸动脉搏动触摸动脉搏动 心电图类型：1.心搏停止或心室停顿 2.心室纤颤 3.电机械分离 心跳骤停 心搏停止或心室停顿 asystole心脏完全丧失收缩活动，呈静止状态，ECG呈一平线或偶见心房P波。心室纤颤细纤颤 ventricular fibriliation心室心肌呈不规则蠕动，但无心室搏出。ECG上QRS波群消失，代之以不规则的连续的室颤波。在心搏停止早期最常见，约占80%。心室纤颤粗纤颤 ventricular fibriliation电机械分离 electric mechanical dissociation心肌完全停止收缩，心脏无搏出，ECG上有间断出现的、宽而畸形、振幅较低的QRS波群。47确定心脏骤停注意事项不要等待静听心音有无才开始抢救不要等待静听心音有无才开始抢救不要等待以上各项表现全部具备才开不要等待以上各项表现全部具备才开始抢救始抢救不要等待心电图证实才开始抢救不要等待心电图证实才开始抢救48不断的生存链1.早期识别和启动急救医疗系统（EMS）2.早期由旁观者进行CPR 3.早期进行电击除颤 4.早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持 争分夺秒大量实践证明：大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，分钟内进行复苏者，10%被救活。被救活。超过超过6分钟存活率仅分钟存活率仅4%。超过超过10分钟存活率几乎为分钟存活率几乎为0。50基本生命支持A、开放气道开放气道AirwayB、人工呼吸、人工呼吸BreathingC、人工循环、人工循环CirculationD、电击除颤、电击除颤Defibrillation51A、开放气道、开放气道Airway52A、畅通呼吸道气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。仰头举颏法仰头举颏法仰头抬颈法仰头抬颈法托下颌法托下颌法53开放气道：仰头抬颌（颏）法（头后仰、颏上提、嘴张开）54无颈部外伤：仰卧抬颈法55下颌前推法下颌前推法(托下颌法)头后仰、张口、托下颌56气道开放气道开放-05年指南变化年指南变化无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头抬颏法打开患者气道。不推荐托颌法，很困难，抬颏法打开患者气道。不推荐托颌法，很困难，抬颏法打开患者气道。不推荐托颌法，很困难，抬颏法打开患者气道。不推荐托颌法，很困难，同时它也不是一种有效的打开气道的方法，而同时它也不是一种有效的打开气道的方法，而同时它也不是一种有效的打开气道的方法，而同时它也不是一种有效的打开气道的方法，而且还会引起脊髓移动。且还会引起脊髓移动。且还会引起脊髓移动。且还会引起脊髓移动。当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头举颏法打开气道。护者可使用仰头举颏法打开气道。护者可使用仰头举颏法打开气道。护者可使用仰头举颏法打开气道。如果医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应该使如果医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应该使如果医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应该使如果医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法用没有头后仰动作的托颌手法用没有头后仰动作的托颌手法用没有头后仰动作的托颌手法 。57B、人工呼吸、人工呼吸Breathing口对口人工呼吸口对口人工呼吸呼吸面罩呼吸面罩喉罩喉罩气管插管气管插管口对口人工呼吸要点：头后仰头后仰一手将下颌向上、后方钩起一手将下颌向上、后方钩起一手压迫于前额，并以拇指和食指一手压迫于前额，并以拇指和食指将病人鼻孔捏闭将病人鼻孔捏闭深吸气，对准病人口部用力吹入深吸气，对准病人口部用力吹入连续吹入连续吹入2 2次，每次次，每次1S1S有效指征：胸廓有起伏即可59人工通气-05年指南变化在在在在CPRCPR中肺血流有很大幅度的减少，所以较正中肺血流有很大幅度的减少，所以较正中肺血流有很大幅度的减少，所以较正中肺血流有很大幅度的减少，所以较正常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的通气常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的通气常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的通气常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的通气血流比值。血流比值。血流比值。血流比值。过度通气（频率过快，潮气量过大）不必要，过度通气（频率过快，潮气量过大）不必要，过度通气（频率过快，潮气量过大）不必要，过度通气（频率过快，潮气量过大）不必要，而且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心而且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心而且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心而且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率。脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率。脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率。脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率。避免潮气量过大过强，不必要的过度通气可能避免潮气量过大过强，不必要的过度通气可能避免潮气量过大过强，不必要的过度通气可能避免潮气量过大过强，不必要的过度通气可能会引起胃膨胀和其他并发症。会引起胃膨胀和其他并发症。会引起胃膨胀和其他并发症。会引起胃膨胀和其他并发症。60人工通气-05年指南变化指南对心跳骤停的人工呼吸的建议如下：指南对心跳骤停的人工呼吸的建议如下：指南对心跳骤停的人工呼吸的建议如下：指南对心跳骤停的人工呼吸的建议如下：1.1.每次人工呼吸时间超过每次人工呼吸时间超过每次人工呼吸时间超过每次人工呼吸时间超过1 1秒秒秒秒2.2.每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到胸廓起伏。每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到胸廓起伏。每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到胸廓起伏。每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到胸廓起伏。3.3.避免迅速而强力的人工呼吸避免迅速而强力的人工呼吸避免迅速而强力的人工呼吸避免迅速而强力的人工呼吸 4.4.如果已经有人工气道，并且有二人进行如果已经有人工气道，并且有二人进行如果已经有人工气道，并且有二人进行如果已经有人工气道，并且有二人进行CPRCPR，则每分钟，则每分钟，则每分钟，则每分钟通气通气通气通气8 8至至至至1010次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸时，胸外按压不应停止时，胸外按压不应停止时，胸外按压不应停止时，胸外按压不应停止 。61C、人工循环、人工循环Circulation胸外心脏按压胸外心脏按压(要点）：要点）：1 1、病人平卧，背部垫一木板、病人平卧，背部垫一木板2 2、两乳头与胸骨交接处为按压点（胸骨中下、两乳头与胸骨交接处为按压点（胸骨中下段）段）3 3、一手掌跟部置于按压点，另一手掌覆于前、一手掌跟部置于按压点，另一手掌覆于前者之上垂直向胸骨加压，使胸骨下陷者之上垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4 45cm5cm4 4、频率为、频率为100100次次/分，按压、松弛时间比为分，按压、松弛时间比为1:11:15 5、每、每5 5个循环的个循环的CPR(CPR(约约2 2分钟分钟)检查一次脉搏检查一次脉搏并换人并换人 简单定位：简单定位：两乳头与胸骨交接处两乳头与胸骨交接处为按压点为按压点 胸外心脏挤压判断胸外按压有效的指标：判断胸外按压有效的指标：可触及大动脉的搏动可触及大动脉的搏动紫绀消失、皮肤转为红润紫绀消失、皮肤转为红润可测得血压可测得血压瞳孔缩小并有对光反应瞳孔缩小并有对光反应如果有心电图监护可以看见波形如果有心电图监护可以看见波形呼气末呼气末COCO2 2分压分压(ET CO(ET CO2 2)升高升高胸外按压并发症肋骨骨折内脏损伤67D、电击除颤、电击除颤Defibrillaton电除颤：使用双相波除颤仪。优点是心肌损伤小，除电除颤：使用双相波除颤仪。优点是心肌损伤小，除颤成功率高，颤成功率高，200J200J可以达到可以达到98%98%部位：胸骨右缘第二肋间和左胸壁心尖部部位：胸骨右缘第二肋间和左胸壁心尖部电能：成人电能：成人200J 200J 小儿小儿2J/kg2J/kg除颤后要除颤后要立即行CPR，2min/30：25次后检查心律，如有必要可再次电击。每次电击前后均需做CPR。除颤注意事项1、除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施，对室颤/无脉室速的患者应争分夺秒地进行除颤2、电击前抹好导电糊，压紧电极板，人员离开接触3、电击前须明确是室颤/室速，避免对PEA/心脏停搏进行电击（电机械分离）70除颤方法病人体位：仰平卧位病人体位：仰平卧位电极位置：胸骨右侧的锁骨下和左电极位置：胸骨右侧的锁骨下和左乳头外侧腋前线处乳头外侧腋前线处电极涂导电胶，固定位置电极涂导电胶，固定位置开启除颤仪，并充电开启除颤仪，并充电双相双相120-200J120-200J、单向、单向360J360J除颤步骤72CPR2005除颤与除颤与CPR次序次序73CPR过程药物使用目的 提高心脏按压效果提高心脏按压效果,激发心脏复跳激发心脏复跳,增强肌收缩力增强肌收缩力提高周围血管阻力，增多心肌血流和脑血流提高周围血管阻力，增多心肌血流和脑血流降低除颤阈值，利于除颤和防止降低除颤阈值，利于除颤和防止VF的复发的复发纠正酸血症或电解质失衡纠正酸血症或电解质失衡74CPR2005药物应用药物应用75复苏期间的给药途径心内注射：已废除心内注射：已废除气管内：显效时间快、持续气管内：显效时间快、持续时间长，注意稀释时间长，注意稀释静脉：周围和中心静脉，后静脉：周围和中心静脉，后者最为理想者最为理想骨髓：新生儿的复苏骨髓：新生儿的复苏76CPR2005除颤CPR查心律给药如果药物已准备好除颤仪已充电77CPR200578CPR2005对于CPR、除颤和血管加压药无反应的VF/VT复苏后的心律失常79心肺复苏时的药物应用心肺复苏时的药物应用肾上腺素：肾上腺素：肾上腺素：肾上腺素：1 mg1 mg静脉推注、每静脉推注、每静脉推注、每静脉推注、每3 3分钟分钟分钟分钟1 1次仍是首选。次仍是首选。次仍是首选。次仍是首选。血管加压素：对难治性室颤，与肾上腺素相比，血血管加压素：对难治性室颤，与肾上腺素相比，血血管加压素：对难治性室颤，与肾上腺素相比，血血管加压素：对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为管加压素作为管加压素作为管加压素作为CPRCPR一线药物效果好。一线药物效果好。一线药物效果好。一线药物效果好。2 2个剂量的血管个剂量的血管个剂量的血管个剂量的血管加压素加压素加压素加压素+1 mg+1 mg肾上腺素优于肾上腺素优于肾上腺素优于肾上腺素优于1 mg1 mg肾上腺素，肾上腺素，肾上腺素，肾上腺素，2 2种药物种药物种药物种药物合用效果可能会更好。合用效果可能会更好。合用效果可能会更好。合用效果可能会更好。对于无脉电活动对于无脉电活动对于无脉电活动对于无脉电活动(PEA)(PEA)，肾上腺素、血管加压素均未，肾上腺素、血管加压素均未，肾上腺素、血管加压素均未，肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。被证明有效。被证明有效。被证明有效。8005年心肺复苏指南的核心 不间断有效有效的胸外心脏按压小结一、遇到危急情况怎么做？1、平卧2、保持呼吸道通畅3、给氧4、呼救5、开放静脉通路6、心电监护小结二、如果能确定是心跳骤停必须立即开始心肺复苏!不能因为做心电图或者连接心电监护或打电话呼救而耽误时间。心外按压比人工呼吸要重要，单做心外按压也是有效的小结三、几点忠告1、行动比思考要重要2、不要盲目用药3、不要盲目实施有创性的操作4、一定要呼救寻求帮助5、心电图资料要存档84CPR是患者见上帝时的最后一道是患者见上帝时的最后一道关了，希望我们把好这道关！关了，希望我们把好这道关！美国重症医学科学院院士：唐万春 教授