《心电图培训》PPT课件

职业医师资格考试考前培训职业医师资格考试考前培训快速读懂心电图快速读懂心电图动作单位与离子流0期：Na+内流（快Na+通道）1期：K+外流（Ito通道）2期：Ca+内流（慢Ca+通道）K+外流（k+通道）3期：K+外流（K+通道）4期：K+平衡电位(静息电位)兴奋性：兴奋性：P细胞与细胞与工作细胞有差异；工作细胞有差异；同类型细胞在生理同类型细胞在生理与病理情况下有差与病理情况下有差异。异。自律性：自律性：传导系统传导系统自上而下逐渐减弱，自上而下逐渐减弱，工作细胞在病工作细胞在病理情况下有自律性。理情况下有自律性。传导性：传导性：传导系统传导系统自上而下逐渐增强，自上而下逐渐增强，工作细胞在生理与工作细胞在生理与病理情况下病理情况下 有差有差异。异。心电图基本规则心电图基本规则uP波波l时间：时间：l振幅：肢体导联振幅：肢体导联，胸部导联，胸部导联。l方向：方向：、avF、V46向上；向上；avR向下。向下。uP-R间期：间期：。uQRS波群：波群：l心室除极时间：心室除极时间：，不得，不得。l无病理性无病理性Q波波（avR导联除外）：即导联除外）：即q波时波时间间，q波振幅波振幅1/4R值。值。l胸部导联胸部导联R/S比值呈递增变化：既从比值呈递增变化：既从V1至至V6R波振幅逐渐增大，波振幅逐渐增大，S波振幅逐渐缩小。波振幅逐渐缩小。心电图基本规则心电图基本规则uST段：上、下浮动在基线上，但段：上、下浮动在基线上，但ST段降低段降低不能超半格，抬高不能超不能超半格，抬高不能超1格（格（V1V3除外）除外）；尚若；尚若ST呈曲线时与呈曲线时与T波不应成锐角。波不应成锐角。uT波：波：l方向：与主波方向相同，方向：与主波方向相同，、avF、V46向上；向上；avR向下；尚若向下；尚若V1 导联导联T波向上，波向上，V26导联导联T波必须向上。波必须向上。l振幅：振幅：1/10R值。值。uQT间期：间期：uU波：无明显波：无明显U波。如有波。如有U波且在波且在V3、V4明显明显（低钾证据）（低钾证据）心电图基本规则心电图基本规则u粗看（第一印象）粗看（第一印象）临床心电图分析法临床心电图分析法节节律律异异常常过速过速过缓过缓不齐不齐有规律有规律无规律无规律看来源看来源看性质看性质房性？交界性？室性？房性？交界性？室性？阻滞？静止？其它？阻滞？静止？其它？早搏？传导阻滞？逸搏？早搏？传导阻滞？逸搏？房颤？窦性不齐？其它？房颤？窦性不齐？其它？临床心电图分析法临床心电图分析法形形态态异异常常室性心律？差异传导？预激？室性心律？差异传导？预激？室性心律？差异传导？预激？室性心律？差异传导？预激？右室大？左室大或高电压？右室大？左室大或高电压？右室大？左室大或高电压？右室大？左室大或高电压？P P波波波波有有P波波是否顺序发生是否顺序发生是否顺序发生是否顺序发生QRSQRS无无P波波P P波形态是否一致波形态是否一致波形态是否一致波形态是否一致f f波波波波?F?F波波波波?窦室传导？窦室传导？窦室传导？窦室传导？QRSQRS增宽增宽增宽增宽QRS增高增高病理性病理性Q波波心肌梗死？其它？心肌梗死？其它？心肌梗死？其它？心肌梗死？其它？ST-TST-T心肌缺血？心肌梗死？心肌缺血？心肌梗死？心肌缺血？心肌梗死？心肌缺血？心肌梗死？临床心电图分析法临床心电图分析法P 与与QRS关关系系有有固定关系固定关系固定关系固定关系无固定关系无固定关系无固定关系无固定关系P P波位置？波位置？波位置？波位置？P-PP-P间期间期间期间期相等？相等？相等？相等？完全性房室传导阻滞？完全性房室传导阻滞？完全性房室传导阻滞？完全性房室传导阻滞？其它？其它？其它？其它？QRSQRS前？前？前？前？QRSQRS中？中？中？中？QRSQRS后？后？后？后？临床心电图分析法临床心电图分析法u细看（复杂心电图分析法心电图分析法）1.先找出QRS-T2.分析其余波群3.分析QRS之间关系4.分析剩余波群之间关系5.逐一分析每个波和波段心电图速读十一步法心电图速读十一步法首先明确律首先明确律和率，再看传导和间期。和率，再看传导和间期。三查旁路预激征，四测高低三查旁路预激征，四测高低STST。五审丢五审丢R R病理病理Q Q，六观，六观T T波形变异。波形变异。七辩室大左或右，八诊房大七辩室大左或右，八诊房大、V V1 1P P。九品轴向左、中、右，可看九品轴向左、中、右，可看aVFaVF和和。排除他因第十步，联系临床莫忘记。排除他因第十步，联系临床莫忘记。注：注：窦性心律：窦性心律：PP立，立，aVR PaVR P倒置，倒置，P-RP-R间期秒。间期秒。心律失常分析法P-P、R-R与P-R，三个规律要理好，宽度、频率最重要，宽、窄、快、慢是法则，自上而下是正道。注：窦性心动过速：窦P间隔5大格；窦性正常心律：窦P间隔=35大格 PR间期：3-4小格，看导联QRSQRS波群：秒，分为波群：秒，分为“宽条宽条”（秒）和（秒）和“窄条窄条”（秒）。秒）。l 室上性的心律和正常室上性的心律和正常QRSQRS波群是窄条：波群是窄条：心功还好，别紧张，从容诊治。心功还好，别紧张，从容诊治。l 室性的心律是宽条：宽条是警报，危险室性的心律是宽条：宽条是警报，危险性大必须高度重视。性大必须高度重视。l 连续室旱是室速，偶见宽条辨室旱。连续室旱是室速，偶见宽条辨室旱。l 室扑与室颤：大室扑与室颤：大“齿线齿线”与小与小“齿线齿线”。高频、易变扑、颤波，心泵血骤减，抢救要争高频、易变扑、颤波，心泵血骤减，抢救要争分秒。分秒。l宽条可见下列室上性的心律：束支传导阻滞、宽条可见下列室上性的心律：束支传导阻滞、室内差异性传导、预激综合症室内差异性传导、预激综合症心律失常分析法心律失常分析法束支传导阻滞束支传导阻滞M M波后跟波后跟T T波倒，束支阻滞特有貌。波倒，束支阻滞特有貌。右束阻滞见右束阻滞见V V1 1，左束阻滞，左束阻滞V V5 5瞧。瞧。完全阻滞完全阻滞QRSQRS宽，不全阻滞是窄条。宽，不全阻滞是窄条。注：注：l完全性左前分支阻滞：左前支阻轴左偏，完全性左前分支阻滞：左前支阻轴左偏，“qRqR”波形波形“L L”、导见。导见。“F F”、呈呈“rSrS”型，条窄、型，条窄、T T站可诊断。站可诊断。l左后分支阻滞：左后支阻很少见，波形相反与左后分支阻滞：左后支阻很少见，波形相反与“左前半左前半”。“L L”、呈呈“rSrS”型，型，“qRqR”波波型在型在aVFaVF和和。轴偏右，窄条、。轴偏右，窄条、T T波站。波站。l双侧束支传导阻滞：双侧束支传导阻滞：右束支阻滞图形，电轴左偏，诊断右束支阻滞图形，电轴左偏，诊断“右束右束”合并合并“左前半左前半”。右束支阻滞图形，电轴右偏，诊断右束支阻滞图形，电轴右偏，诊断“右束右束”合并合并“左后半左后半”。束支传导阻滞束支传导阻滞预激综合征预激综合征u多余房室旁路和旁路添乱（大伪差）均可引起多余房室旁路和旁路添乱（大伪差）均可引起预激综合征。大伪差健康人群多见，常掩室内预激综合征。大伪差健康人群多见，常掩室内传导阻滞与心梗，危害致人律失常。传导阻滞与心梗，危害致人律失常。u预激综合征分三类，三类各个有特征：预激综合征分三类，三类各个有特征：PRPR短、短、QRSQRS宽、宽、起始粗钝的预激波型。起始粗钝的预激波型。u典型典型W-P-WW-P-W综合征；综合征；PRPR短短QRSQRS宽宽波。波。lA A型：房室旁路在左，胸导主波向上。型：房室旁路在左，胸导主波向上。lB B型：房室旁路在右，型：房室旁路在右，V V1 1主波向下。主波向下。l心动过速折返型：隐匿旁路逆传导，阵发房颤、心动过速折返型：隐匿旁路逆传导，阵发房颤、室上速，是诊断此型唯一线索。室上速，是诊断此型唯一线索。uL-G-LL-G-L综合征综合征:有有无无。uMahaimMahaim征征：无：无有有。u心动过速呈左束阻，须与室速鉴别清。心动过速呈左束阻，须与室速鉴别清。心肌梗死心肌梗死典型心梗图演变，至少表现两导联。典型心梗图演变，至少表现两导联。底窄、对称、波顶尖，报警底窄、对称、波顶尖，报警T波最先见。波最先见。同时伴有同时伴有ST低，持续短暂难看见。低，持续短暂难看见。内膜缺血内膜缺血T高耸，外膜缺血高耸，外膜缺血T深尖。深尖。T波易变随病情，难能可贵早发现。波易变随病情，难能可贵早发现。此期称为超急期，发病还未过半天。此期称为超急期，发病还未过半天。心肌缺血渐加重，损伤图形便可见。心肌缺血渐加重，损伤图形便可见。ST段弓背抬，超过段弓背抬，超过1格可诊断。格可诊断。与与T构成单曲线，确诊虽易却偏晚。构成单曲线，确诊虽易却偏晚。此期持续仅数日，变好变坏两重天。此期持续仅数日，变好变坏两重天。早期发现是关键。早期发现是关键。心肌梗死心肌梗死治疗延误现治疗延误现Q波深波深Q超过超过1格宽格宽（、“L”L”除外），除外），除外），除外），“红旗飘飘红旗飘飘”典型图，心肌梗死已必然。典型图，心肌梗死已必然。争分夺秒来抢救，深恨未能早发现。争分夺秒来抢救，深恨未能早发现。心肌梗死心肌梗死房室肥大u左心房肥大左心房肥大左心房肥大左心房肥大lV V1 1看看看看P P波：负向波：负向波：负向波：负向P P深度和负向宽度均深度和负向宽度均深度和负向宽度均深度和负向宽度均1 1小格。小格。小格。小格。l看看看看P P波波波波：P波宽度波宽度3小格，切迹小格，切迹1小格小格。u右心房肥大：右房肥大右心房肥大：右房肥大P高尖，高尖，幅幅2小格小格半，半，V1双向双向P波正向幅波正向幅1小格小格半。半。u左心室肥厚：左心室肥厚：RV5高，高，RV5+SV1，ST低、低、T平、平、倒，电轴左偏。倒，电轴左偏。u右心室肥厚：右心室肥厚：RV1或或RavR或或RV1+SV5。关于关于T波波u正常正常正常正常T T波随主波，波随主波，波随主波，波随主波，、V36V36，向上至少有六，向上至少有六，向上至少有六，向上至少有六个，振幅须超个，振幅须超个，振幅须超个，振幅须超1/10R1/10R波。波。波。波。u正常正常正常正常T T波波波波 上升支较平缓，下降支较陡峭，上升和上升支较平缓，下降支较陡峭，上升和上升支较平缓，下降支较陡峭，上升和上升支较平缓，下降支较陡峭，上升和下降斜率相等称为下降斜率相等称为下降斜率相等称为下降斜率相等称为T T波对称。波对称。波对称。波对称。uT T波低平：波低平：波低平：波低平：T T波振幅不足波振幅不足波振幅不足波振幅不足2 2格，或者小于格，或者小于格，或者小于格，或者小于1/10R1/10R波，波，波，波，超两导联有改变，同时伴有超两导联有改变，同时伴有超两导联有改变，同时伴有超两导联有改变，同时伴有STST段压低。段压低。段压低。段压低。u心包炎或低血钾，心肌缺血低心包炎或低血钾，心肌缺血低心包炎或低血钾，心肌缺血低心包炎或低血钾，心肌缺血低T T波，波，波，波，T T越低平病越越低平病越越低平病越越低平病越重，重，重，重，T T波深倒危重波。波深倒危重波。波深倒危重波。波深倒危重波。心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏停搏 （二）异位心律（二）异位心律 1.1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）生理性（一）生理性 干扰及房室分离干扰及房室分离 （二）病理性（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）阻滞）（三）房室间传导途径异常（三）房室间传导途径异常 预激综合征预激综合征触发机制触发机制 后电位产生于动作电位的后电位产生于动作电位的 Phase 3(early)or 4(late)Phase 3(early)or 4(late)可触发心律失常可触发心律失常心律失常的机制1.冲动形成异常 自律性增高触发活动心律失常的产生机制2.冲动传导异常：折返抗心律失常药物抗心律失常药物u类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁、普鲁卡因酰胺（APD）b：利多卡因、慢心律、苯妥英钠（APD）c：心律平、莫雷西嗪、恩卡尼（APD）u类：-B，如心得安u类：K+通道阻滞剂 胺碘酮（可达隆）,索他洛尔,溴苄胺u类：CCB，如异博定u其他药：洋地黄、ATP、MgSO4、KCl特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）P特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏交界性早搏（junction premature beats）逆P逆P室性期前收缩室性期前收缩（ventricular premature beats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律室性期前收缩室性并行心律有关室性早博的一些概念u联律间期（配对间期）u间位室早u二联律u三联律u成对室早u短阵室速u单形室早u多形室早u多源室早u室性并行心律uR on T 现象室性早博特点：室性早博特点：代偿间期完全、配对间期恒定。室性并行心律：室性并行心律：(a)配对间期不固定；（b）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c）室性融合波 危险性室早危险性室早 (risk VPB)(risk VPB)AMI时出现下列室早：时出现下列室早：n频发性：5次/分n多源性n成对或连发nR on T特征：窦性P波规律出现，频率为101160次/分窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）特征特征:短阵房短阵房性心动过速性心动过速发作前或发发作前或发作结束后可作结束后可见见窦性窦性P P波波。提早出现的提早出现的P P波，连续三波，连续三次以上。次以上。P-PP-P不等不等，部分未不下部分未不下传传窦窦P房性心动过速导联P倒置，其后有室上性QRS，；导联P直立，频率200次/分，2:1下传。温醒现象自律性房性心动过速心房下部起搏心房下部起搏紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速导联有形态各异的P波，频率128次/分，P-P、P-R、R-R间期均不一致。室上性心动过速分类室上性心动过速分类折返性折返性 自律性自律性 触发激动触发激动窦房折返性窦房折返性 自律性房速自律性房速 多源性房速多源性房速房室结折返性房室结折返性 非阵发性房室非阵发性房室心房折返性心房折返性 交界性心动过速交界性心动过速房室折返性房室折返性房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征心电图WPW-B型预激综合征右侧显性旁路WPW-A型n预激综合征左侧显性旁路LGL综合征综合征预激综合征合并室上性心动过速预激综合征合并室上性心动过速 预激综合片合并心房颤动 预激综合征旁路定位表旁路定位表旁路部位旁路部位 体表心电图特征体表心电图特征 V1导联导联QRS波形态波形态avL、波形态波形态avF导联导联波形波形态态导联导联波形态波形态左心旁左心旁路路左前左前间隔间隔呈呈R/S型型呈呈-或或呈呈+游离壁游离壁左后左后间隔间隔呈呈-或或游离壁游离壁右心旁右心旁路路间隔间隔右前右前呈呈QS型型说明：说明：+表示正表示正向向波，波，-表示正表示正向向波。波。呈呈+呈呈+右中右中呈呈-呈呈-右后右后游离游离壁壁右前右前呈呈rS型型呈呈+呈呈+右中右中呈呈-呈呈-右后右后阵发性室上性心动过速的心电图特征：波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分慢-快型房室结返折性心动过速男性患者，男性患者，21岁，心率岁，心率130次次/分。分。、aVF导导联假联假S波，实为你逆传波，实为你逆传P波，波，R-P 70ms。快-慢型房室结返折性心动过速、aVF可见倒置可见倒置P波波,R-PPR,R-P 1/2R-R；aVR、V1 P波直立。波直立。心率心率130次次/分。分。心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征：特征：波消失波消失,代之以大小、间隔相等的代之以大小、间隔相等的F F波波(或称锯齿波或称锯齿波).).频率为频率为250250400400次次/分分2.2.房室比例为房室比例为2:12:14:14:1，心室律不整齐，心室律不整齐心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征：特征：1.P1.P波消失波消失,代之以大小不一代之以大小不一,形态不同形态不同,间隔不等的间隔不等的f f波波,频率为频率为350 350 600600次次/分分2.R-R2.R-R间期绝对不等间期绝对不等心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异心房纤颤伴室内传导差异特征：特征：波消失波消失,代之以大小不一、代之以大小不一、形态不同、间隔不等的形态不同、间隔不等的F F波，频率为波，频率为350350600600次次/分分间期绝对不等，心室率快间期绝对不等，心室率快3.3.部分短部分短R-RQRSR-RQRS有变形，有变形，无类代偿期无类代偿期预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）受体阻滞剂、异搏定等）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征：特征：1.1.为一系列快速、基本为一系列快速、基本整齐的整齐的QRSQRS波群（频率波群（频率150150200200次次/分）分）QRSQRS波群时间波群时间秒秒2.2.如见到与如见到与QRSQRS波群无关波群无关的的P P波、或心室夺获或波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明室性融合波，则诊断明确确图中箭头所示为心室夺图中箭头所示为心室夺获获室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，图，ORSORS波宽大畸形波宽大畸形阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速支持室上速并差传：1.由期前发生的P波开始2.P波与QRS波相关，常呈现1：1，亦可呈其它比例3.右束支阻滞图形多见，V1呈rSR（三相波）4.长短周期序列室速与室上速并差传的鉴别室速与室上速并差传的鉴别支持室速：1.室性融合波2.心室夺获3.房室分离（有室房逆传时消失）4.QRS波电轴左偏，时限”5.全部胸导联QRS波呈同向性室速与室上速并差传的鉴别室速与室上速并差传的鉴别1.连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60110次/分；2.心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律；3.可见室性融合波和心室夺获。ECG加速性室性自主心律加速性室性自主心律加速性室性自主心律多形性室速多形性室速室扑室颤室扑室颤特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)(sick sinus syndrome)直接证据直接证据 间接证据间接证据 严重窦缓严重窦缓 房颤未用药心室率慢房颤未用药心室率慢 窦停，窦房阻滞窦停，窦房阻滞 房颤发作前后有窦缓，房颤发作前后有窦缓，I0AVBI0AVB 合并房室阻滞合并房室阻滞 房室交界区逸博心律房室交界区逸博心律 慢慢-快综合征快综合征SSS心电图特征心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓心动过速综合征：慢快综合征窦性停搏窦性停搏P-P不呈倍数关系不呈倍数关系二度二型窦房阻滞二度二型窦房阻滞P-P呈倍数关系呈倍数关系窦房阻滞窦房阻滞慢快综合征多形性室速多形性室速特征特征:P-R:P-R间期超过正常最高值间期超过正常最高值(正常正常P-RP-R间期的长短与间期的长短与心率年龄有关心率年龄有关),),一般秒一般秒度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征:P-R P-R间期逐渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个QRSQRS波群后，波群后，P-RP-R间期缩短，继之又延长，周而复始间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征:P-R P-R间期固定，间期固定，P P波呈比例脱落，下波呈比例脱落，下传的传的QRSQRS波群正常波群正常特征：特征：间期相等间期相等,R-R,R-R间期相等间期相等波与波与QRSQRS波群无固定时间关系波群无固定时间关系(P-R(P-R间期不等间期不等)3.3.心房率快于心室率心房率快于心室率(P-P(P-P间间期期R-RR-R间期间期)波群正常波群正常(提示心室起搏点在提示心室起搏点在房室交界区房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）