《急性中毒培训》ppt课件

1急性中毒Acute poisoning 北京市石景山医院急诊医学教研组北京市石景山医院急诊医学教研组张张 红红2一、概论3概述n何谓中毒（何谓中毒（PoisoningPoisoning）？）？有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生的全身性损害。n何谓毒物（何谓毒物（PoisonPoison）？）？引起中毒的化学物质。n何谓急性中毒（何谓急性中毒（Acute poisoningAcute poisoning）？）？短时间内吸收大量毒物所致。n何谓慢性中毒（何谓慢性中毒（chronic poisoning chronic poisoning）？）？长时间吸收销量毒物的结长时间吸收销量毒物的结果。果。急性中毒发病急骤，症状严重，变化迅速，如不急性中毒发病急骤，症状严重，变化迅速，如不及时处理，可危及生命。及时处理，可危及生命。456_.9.14，南京江宁汤山，南京江宁汤山200人严重食物中毒人严重食物中毒78（一）急性中毒急救原则1.1.立即脱离中毒现场立即脱离中毒现场2.2.迅速确定诊断，估计中毒程度迅速确定诊断，估计中毒程度3.3.尽快排除尚未吸收的毒物尽快排除尚未吸收的毒物4.4.4.4.清除已经进入体内的毒物清除已经进入体内的毒物5.5.5.5.选用特效解毒剂或拮抗剂选用特效解毒剂或拮抗剂6.6.6.6.加强护理，支持治疗加强护理，支持治疗 9 （二）急性中毒的急诊诊断10怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注注 意意 11临床表现临床表现神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）白色等）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明退或突然失明12临床表现临床表现注意瞳孔大小，对光反应注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味罗音，呼气有无特殊气味注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛注意有无肌肉颤动及痉挛13实验室检查实验室检查q常规检查C血尿便常规C血生化C凝血C血气q毒物分析C定性C定量14实验室检查实验室检查 毒物检测对确定诊断和判定毒物类型有帮助。特异性化验检查：血液胆碱酯酶-有机磷农药中毒；碳氧血红蛋白-CO中毒；高铁血红蛋白-亚硝酸盐中毒等。151234有生命危险有生命危险 严重且情况严重且情况不稳定不稳定 有症状但有症状但尚稳定尚稳定 症状较轻症状较轻无症状无症状 16（三）急性中毒的急诊处置（三）急性中毒的急诊处置17紧急抢救生命、维持生命征平稳脱离毒源，清除尚未吸收或已被吸收的毒物催吐、洗胃、催吐、洗胃、导泻、灌肠导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出利尿、碱化、酸化尿液、氧疗、血液净化、利尿、碱化、酸化尿液、氧疗、血液净化、血液透析血液透析、血液灌流血液灌流、血浆置换血浆置换特殊解毒药的应用对症治疗18洗胃液选择及注意事项洗胃液洗胃液常常见毒物毒物注意事注意事项牛奶、蛋清、植物油牛奶、蛋清、植物油腐腐蚀性毒物性毒物液体石蜡液体石蜡汽油、煤油、甲醇等汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗口服液体石蜡后再用清水洗胃胃10%活性炭活性炭悬液液河豚、生物碱及其他多种河豚、生物碱及其他多种毒物毒物15000高高锰酸酸钾镇静催眠静催眠药、有机磷、有机磷杀虫虫药、氰化物等化物等对硫磷中毒禁用硫磷中毒禁用2%碳酸碳酸氢钠有机磷有机磷杀虫虫药、苯、汞等、苯、汞等敌百虫及百虫及强强酸中毒禁用酸中毒禁用10%氢氧化氧化镁悬液液硝酸、硝酸、盐酸、硫酸等酸、硫酸等3%5%醋酸、食醋醋酸、食醋氢氧化氧化钠、氢氧化氧化钾等等生理生理盐水水砷、硝酸砷、硝酸银等等石灰水上清液石灰水上清液氟化氟化钠、氟乙、氟乙酰胺等胺等5%10%硫代硫酸硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等化物、汞、砷等0.3%过氧化氧化氢阿片阿片类、氰化物、高化物、高锰酸酸钾等等19（四）（四）急性中毒的救治流程急性中毒的救治流程20思考题n急性中毒的治疗原则是什么？n简述急性中毒的治疗程序。21 二、急性有机磷农药中毒二、急性有机磷农药中毒22（一）分类（一）分类1.按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。2.按其毒性程度分类 根据LD50，可分为四类 剧毒类：10mg/kg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）。高毒类：10100mg/kg，如甲基对硫磷、氧 化乐果、敌敌畏等。中度毒类：1001000mg/kg，如乐果、敌百虫等。低毒类：10005000mg/kg，如马拉硫磷。23（二）中毒途径（二）中毒途径n毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径。n毒物的代谢：肝脏内浓度最高。n毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完 全 排出体外。24（三）中毒机制（三）中毒机制 主要是抑制机体内的乙酰胆碱酯酶，使其不能分解乙酰胆碱。乙酰胆碱在神经系统的特定部位蓄积，使胆碱能神经纤维受到持续冲动，先兴奋，后麻痹，导致一系列毒蕈碱样（M）、烟碱样症状（N）和中枢神经系统症状。严重者可昏迷、呼吸衰竭乃至死亡。25有机磷杀虫药中毒机制有机磷杀虫药中毒机制乙酰胆碱乙酰胆碱信使信使生理功能生理功能乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷杀虫药磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶堆积堆积胆碱酯酶可分胆碱酯酶可分真性真性和和假性假性胆碱酯酶胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶丁酰胆碱酯酶神经末梢恢复较快神经末梢恢复较快红细胞的乙酰胆碱红细胞的乙酰胆碱酯酶，红细胞再生酯酶，红细胞再生26（四）临床表现（四）临床表现1.急性中毒表现2.迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病3.中间型综合征4.局部损害27急性中毒表现急性中毒表现1.毒蕈碱（M)样症状：由副交感神经末梢兴奋，产生类似毒蕈碱样症状。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶 心、呕吐、腹痛、腹泻。括约肌松弛表现：大小便失禁。腺体分泌增加表现：大汗、流涎、流泪。气道分泌物增多表现：咳嗽、气促，双肺湿啰音，严重者可发生肺水肿。28急性中毒表现急性中毒表现2.烟碱（N）样症状：在横纹肌神经肌肉接头处ACh 蓄积过多，出现肌颤，全身肌肉强直性痉挛，肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭。交感神经节受ACh刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，表现为血压增高和心律失常。29急性中毒表现急性中毒表现3.中枢神经系统症状：系过多ACh刺激所致。表现头晕，头痛，烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，严重者发生呼吸、循环衰竭而死亡。30有机磷农药中毒诊断有机磷农药中毒诊断是否中毒诊断诊断中毒程度31分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状N样症状危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）胆碱酯酶活力7050503030中毒程度分级中毒程度分级32对硫磷对硫磷 和和 甲基对硫磷甲基对硫磷对硝基酚对硝基酚尿尿敌百虫敌百虫三氯乙醇三氯乙醇氧化氧化有机磷杀虫药中毒实验室检查有机磷杀虫药中毒实验室检查n 全血胆碱酯酶活力测定全血胆碱酯酶活力测定n特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要n 尿中有机磷杀虫药分解产物测定尿中有机磷杀虫药分解产物测定33（五）诊断与鉴别诊断（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据有机磷农药接触史、呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肌纤维颤动和意识障碍等症状，结合实验室检查可诊断。2.鉴别诊断：与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别。34（六）急诊处理（六）急诊处理n迅速清除毒物迅速清除毒物n特效解毒药的应用特效解毒药的应用n早期、足量、联合、重复用药n胆碱酯酶复活剂n氯磷定n碘解磷定n双复磷n抗胆碱药n阿托品n对症治疗对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用用以增加疗效，减少副作用35抗胆碱药长效托宁抗胆碱药长效托宁(盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚)n使用简便、安全、长效和疗效确实n特异性强、作用时间长和毒副作用小n轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为、和，根据症状可重复半量n长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化”概念有所区别36（七）有机磷农药中毒的反跳（七）有机磷农药中毒的反跳n急性重度有机磷农药中毒经抢救治疗好转后，有的病人在恢复期病情又突然恶化或突然死亡，这种现象临床上称之为“反跳”或“猝死”。一般多发生在中毒后28d。37（八）中间型综合征（八）中间型综合征n定义：在急性有机磷中毒后14天，胆碱能危象消失后和有机磷中毒引起的迟发性神经病出现之前，出现以颅神经支配的肌肉、颈部肌肉、肢体近端肌肉和呼吸肌麻痹为特征的临床表现或突然死亡称之为中间型综合症。n及时给予机械通气可提高抢救成功率。38病案n患者，女性，18岁，因神志不清，流涎，气促30分钟入院。患者因与其母争吵后自闭房内，约30min后被家人发现倒地，神志不清，呕吐，大量流涎，气促，大小便失禁。遂送来诊。查体：T36.0，P60次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐无有大蒜样臭味，全身皮肤多汗、湿冷，双瞳孔等大等圆，直径，对光反射弱，唇甲轻微发绀，口、鼻腔周围见大量白色泡沫样分泌物，呼吸浅促，双肺可闻及大量大、中水泡音。HR60次/分，心音低钝，心律规整，未及杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，肠鸣音活跃。全身肌肉细颤，以胸部肌肉为著。生理反射存在，病理反射未引出。该患者可疑的诊断？该如何处理？39病案解析n年轻女性，有明确的中毒病史和典型症状和体征，M样症状、N样症状和中枢神经系统症状。根据这些特点，诊断为急性有机磷中毒（重度）。应立即建立人工气道、机械通气，同时静注阿托品10mg，随后5mg静注10-30min一次，氯解磷定2g稀释后静注30-60min一次。插胃管用生理盐水反复洗胃，直至洗出液澄清为止。并予活性炭100g口服吸附毒物，每4h一次或硫酸钠15-20g导泻。脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、指甲等，防止毒物继续吸收，并联系行血液净化治疗。40典型病例分析典型病例分析1n患者，女，40岁，口服DDV100ml后出现胆碱能危象入院，经复能剂、阿托品解毒治疗后症状明显缓解。随即行血液灌流治疗同时减阿托品剂量，数小时后患者再次出现呼吸困难，心跳减慢，昏迷。关于血液灌流后抗胆碱能药物的使用正确的是：nA.应减少阿托品或长托宁的用量nB.维持阿托品或长托宁的用量nC.增加阿托品或长托宁的用量nD.根据病情增加或维持阿托品或长托宁的用量nE.维持或减少阿托品或长托宁的用量41典型病例分析2n 患者，女，急性有机磷杀虫剂中毒，经反复洗胃、解毒、呼吸机治疗一周，患者症状缓解，ChE达2500U，痰不多，经常规自主呼吸试验后顺利拔管。拔管后3小时后患者意识模糊、呼吸浅速，其原因最大可能是：nA.AOPP中毒反跳nB.呼吸肌无力，CO2潴留nC.迟发性神经病nD.AOPP中毒性脑损害42思考题n简述有机磷中毒的临床表现n何谓阿托品化？43 谢谢！