关于呼吸机相关肺炎临床处理和预防控制的初步建议

关于呼吸机相关肺炎临床处理关于呼吸机相关肺炎临床处理和预防控制的初步建议和预防控制的初步建议中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会感染学组感染学组（2002年年10月）月）前前 言言呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP）高高发病率发病率 高病死率高病死率 高医疗资源浪费高医疗资源浪费国外资料国外资料v VAPVAP累积发病率累积发病率累积发病率累积发病率18186060v 呼吸机日（呼吸机日（呼吸机日（呼吸机日（VDsVDs）校正发病率校正发病率校正发病率校正发病率 内外科内外科内外科内外科ICUICU（成人）：成人）：成人）：成人）：15152020例次例次例次例次/1000/1000VDsVDs ARDSARDS患者：患者：患者：患者：4242例次例次例次例次/1000/1000VDsVDsv 归因病死率归因病死率归因病死率归因病死率 24 245454国内一组调查国内一组调查 医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率发病率2.33，占医院感染构成比的，占医院感染构成比的33.1，居首位；平均延长住院日，居首位；平均延长住院日31天；增加天；增加直接医疗费直接医疗费18386.1元。元。MV3天组天组HAP（VAP）发生率为对照组发生率为对照组16.7倍。倍。本本建议宗旨建议宗旨6 为规范为规范VAP诊断和抗生素治疗提供参考；诊断和抗生素治疗提供参考；6 为为VAP的预防与控制提供技术支持，强的预防与控制提供技术支持，强化预防意识化预防意识6 为临床医师提供关于为临床医师提供关于VAP诊治和预防方诊治和预防方面目前存在争议的重要信息，促进科研。面目前存在争议的重要信息，促进科研。本本建议特点建议特点重视循证医学证据重视循证医学证据A.A.经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实，经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实，经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实，经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实，所有医院均强力推荐所有医院均强力推荐所有医院均强力推荐所有医院均强力推荐B.B.专家认可其有效性并达成一致意见，尽管可能还专家认可其有效性并达成一致意见，尽管可能还专家认可其有效性并达成一致意见，尽管可能还专家认可其有效性并达成一致意见，尽管可能还没有十分肯定的科研证据，但这些建议基于很好没有十分肯定的科研证据，但这些建议基于很好没有十分肯定的科研证据，但这些建议基于很好没有十分肯定的科研证据，但这些建议基于很好的合理性和有力的支持证据，的合理性和有力的支持证据，的合理性和有力的支持证据，的合理性和有力的支持证据，所有医院均推荐所有医院均推荐所有医院均推荐所有医院均推荐C.C.专家意见推荐，有理论上的合理性，或部分临床专家意见推荐，有理论上的合理性，或部分临床专家意见推荐，有理论上的合理性，或部分临床专家意见推荐，有理论上的合理性，或部分临床或流行病学的支持，或流行病学的支持，或流行病学的支持，或流行病学的支持，在大多数医院内推荐执行在大多数医院内推荐执行在大多数医院内推荐执行在大多数医院内推荐执行D.D.无肯定证据或尚未解决的问题，无肯定证据或尚未解决的问题，无肯定证据或尚未解决的问题，无肯定证据或尚未解决的问题，所提出的建议有所提出的建议有所提出的建议有所提出的建议有争议争议争议争议VAP的定义的定义 机械通气（不包括非创伤性）机械通气（不包括非创伤性）48h后，后，或停用或停用MV、拔除人工气道后拔除人工气道后48h内发生内发生的、新的感染性肺实质炎症，并以发病时的、新的感染性肺实质炎症，并以发病时间在间在MV启动后启动后50%50%，侵袭性诊断的敏感率，侵袭性诊断的敏感率，侵袭性诊断的敏感率，侵袭性诊断的敏感率8038383838或或或或36363636；白白白白细细细细胞胞胞胞降低或增高；降低或增高；降低或增高；降低或增高；脓性气管分泌物；脓性气管分泌物；脓性气管分泌物；脓性气管分泌物；PaOPaOPaOPaO2 2 2 2降低降低降低降低如鼻窦炎、血管内装置相关感染等如鼻窦炎、血管内装置相关感染等如鼻窦炎、血管内装置相关感染等如鼻窦炎、血管内装置相关感染等尚无循证医学或专家共识表明其临床结果优于经验尚无循证医学或专家共识表明其临床结果优于经验尚无循证医学或专家共识表明其临床结果优于经验尚无循证医学或专家共识表明其临床结果优于经验性治疗，亦不能证明侵袭技术优于非侵袭性技术，性治疗，亦不能证明侵袭技术优于非侵袭性技术，性治疗，亦不能证明侵袭技术优于非侵袭性技术，性治疗，亦不能证明侵袭技术优于非侵袭性技术，但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义结果者可免用抗生素，从而改善抗生素治疗的特异结果者可免用抗生素，从而改善抗生素治疗的特异结果者可免用抗生素，从而改善抗生素治疗的特异结果者可免用抗生素，从而改善抗生素治疗的特异性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于研究，一般临床处理中可用非侵袭性采样。研究，一般临床处理中可用非侵袭性采样。研究，一般临床处理中可用非侵袭性采样。研究，一般临床处理中可用非侵袭性采样。2.诊断方法诊断方法VAPVAP诊诊诊诊断断断断的的的的“金金金金标标标标准准准准”是是是是组组组组织织织织学学学学和和和和来来来来自自自自组组组组织织织织标标标标本本本本确确确确定定定定的的的的病病病病原原原原学学学学证证证证据据据据，而而而而这这这这是是是是临临临临床床床床上上上上不不不不可可可可能能能能做做做做到到到到的的的的。本本本本建建建建议议议议不不不不拟拟拟拟定定定定诊诊诊诊断断断断标标标标准准准准，而而而而倡倡倡倡导导导导分分分分级级级级诊诊诊诊断断断断方方方方法法法法，并并并并按按按按此此此此报报报报告告告告医医医医院院院院感感感感染染染染监监监监测测测测部部部部门。门。门。门。临临临临床床床床诊诊诊诊断断断断：参参参参考考考考临临临临床床床床诊诊诊诊断断断断和和和和XX线线线线诊诊诊诊断断断断节节节节（肺肺肺肺泡泡泡泡浸浸浸浸润，支气管充气征，新的或进展性的浸润病灶）。润，支气管充气征，新的或进展性的浸润病灶）。润，支气管充气征，新的或进展性的浸润病灶）。润，支气管充气征，新的或进展性的浸润病灶）。病原学诊断：注明方法和结果。病原学诊断：注明方法和结果。病原学诊断：注明方法和结果。病原学诊断：注明方法和结果。说明说明 具具具具备备备备临临临临床床床床诊诊诊诊断断断断者者者者即即即即按按按按医医医医院院院院感感感感染染染染报报报报告告告告和和和和相相相相应应应应处处处处置置置置，并并并并要要要要求求求求临临临临床床床床上上上上尽尽尽尽可可可可能能能能获获获获取取取取病病病病原原原原学学学学诊诊诊诊断断断断，书书书书写诊断时同时注明方法和结果。写诊断时同时注明方法和结果。写诊断时同时注明方法和结果。写诊断时同时注明方法和结果。因重症肺炎并因重症肺炎并因重症肺炎并因重症肺炎并发发呼吸衰竭接受，呼吸衰竭接受，呼吸衰竭接受，呼吸衰竭接受，MVMV的患者，的患者，的患者，的患者，VAPVAP诊诊断必断必断必断必须须具具具具备备充分的充分的充分的充分的临临床影像学、特床影像学、特床影像学、特床影像学、特别别是是是是病原学病原学病原学病原学证证据支持是一次据支持是一次据支持是一次据支持是一次新的新的新的新的与呼吸机相关的肺与呼吸机相关的肺与呼吸机相关的肺与呼吸机相关的肺实质实质感染。感染。感染。感染。VAP的抗菌治疗的抗菌治疗一、经验性治疗与针对性抗微生一、经验性治疗与针对性抗微生物治疗（目标治疗）的统一物治疗（目标治疗）的统一二、经验性治疗的依据和推荐意见二、经验性治疗的依据和推荐意见1.1.经验治疗的依据：经验治疗的依据：经验治疗的依据：经验治疗的依据：影响影响影响影响VAPVAP病原菌类型的主要因素：发病时间、某些特病原菌类型的主要因素：发病时间、某些特病原菌类型的主要因素：发病时间、某些特病原菌类型的主要因素：发病时间、某些特殊病体的特殊危险因素、先期抗生素治疗、局部环境污殊病体的特殊危险因素、先期抗生素治疗、局部环境污殊病体的特殊危险因素、先期抗生素治疗、局部环境污殊病体的特殊危险因素、先期抗生素治疗、局部环境污染情况和染情况和染情况和染情况和ICUICU内流行菌株。内流行菌株。内流行菌株。内流行菌株。当地或所在医院（甚至当地或所在医院（甚至当地或所在医院（甚至当地或所在医院（甚至ICUICU）细菌耐药性的流行病学细菌耐药性的流行病学细菌耐药性的流行病学细菌耐药性的流行病学监测资料；监测资料；监测资料；监测资料；基础疾病或影响抗生素治疗的因素如肝、肾功能、肥基础疾病或影响抗生素治疗的因素如肝、肾功能、肥基础疾病或影响抗生素治疗的因素如肝、肾功能、肥基础疾病或影响抗生素治疗的因素如肝、肾功能、肥胖、极度消瘦或严重低蛋白血症等；胖、极度消瘦或严重低蛋白血症等；胖、极度消瘦或严重低蛋白血症等；胖、极度消瘦或严重低蛋白血症等；其他侵袭诊疗技术应用的情况；其他侵袭诊疗技术应用的情况；其他侵袭诊疗技术应用的情况；其他侵袭诊疗技术应用的情况；患者免疫状态。患者免疫状态。患者免疫状态。患者免疫状态。2.病情严重程度评估：病情严重程度评估：主要标准主要标准主要标准主要标准次要标准次要标准次要标准次要标准 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量805050过高热过高热过高热过高热（3939）或体温不）或体温不）或体温不）或体温不升（升（升（升（3636）周围血白细胞周围血白细胞周围血白细胞周围血白细胞111011109 9/l l或带或带或带或带状核粒细胞状核粒细胞状核粒细胞状核粒细胞 0.510 0.5109 9/l lX X线上肺部浸润累及多叶或线上肺部浸润累及多叶或线上肺部浸润累及多叶或线上肺部浸润累及多叶或双侧双侧双侧双侧收缩压收缩压收缩压收缩压9090mmHgmmHg舒张压舒张压舒张压舒张压6060mmHgmmHg肝功能损害（排除基础肝病肝功能损害（排除基础肝病肝功能损害（排除基础肝病肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）和药物性损害）和药物性损害）和药物性损害）符合符合符合符合1 1条主要标准或条主要标准或条主要标准或条主要标准或2 2条次要标准可诊断为重症条次要标准可诊断为重症条次要标准可诊断为重症条次要标准可诊断为重症VAPVAP，除重症外均归入轻中症。除重症外均归入轻中症。除重症外均归入轻中症。除重症外均归入轻中症。表表表表1 1 重症重症重症重症VAPVAP的界定的界定的界定的界定3.VAP初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗表表表表2 2 VAPVAP的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗临床类型临床类型临床类型临床类型常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体抗生素抗生素抗生素抗生素早发性、轻早发性、轻早发性、轻早发性、轻中症中症中症中症肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（MSSAMSSA）肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌代或非抗假单胞菌代或非抗假单胞菌代或非抗假单胞菌代或非抗假单胞菌代头孢菌素；代头孢菌素；代头孢菌素；代头孢菌素；-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂；“呼吸呼吸呼吸呼吸”喹诺酮类（左氧氟沙星，加替喹诺酮类（左氧氟沙星，加替喹诺酮类（左氧氟沙星，加替喹诺酮类（左氧氟沙星，加替沙星、莫西沙星）；沙星、莫西沙星）；沙星、莫西沙星）；沙星、莫西沙星）；氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南+大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类晚发性、重晚发性、重晚发性、重晚发性、重症症症症铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类*/*/氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类+下列抗假单胞菌下列抗假单胞菌下列抗假单胞菌下列抗假单胞菌-内酰胺类之一：内酰胺类之一：内酰胺类之一：内酰胺类之一：抗假单胞抗假单胞抗假单胞抗假单胞-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类*碳氰霉烯类（亚胺配南、美罗培南）头碳氰霉烯类（亚胺配南、美罗培南）头碳氰霉烯类（亚胺配南、美罗培南）头碳氰霉烯类（亚胺配南、美罗培南）头孢哌酮孢哌酮孢哌酮孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南可疑可疑可疑可疑MRSAMRSA时：时：时：时：+糖肽类（万古或去甲万糖肽类（万古或去甲万糖肽类（万古或去甲万糖肽类（万古或去甲万古霉素、替考拉宁）古霉素、替考拉宁）古霉素、替考拉宁）古霉素、替考拉宁）*左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星左氧氟沙星、环丙沙星 *抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞青青青青霉霉霉霉类类类类（替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林、哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林、美美美美洛洛洛洛西西西西林林林林）或或或或其其其其联联联联合合合合酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂的的的的复复复复合合合合制制制制剂剂剂剂（替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林/克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸、哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林/三三三三唑唑唑唑巴巴巴巴坦坦坦坦）；抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素（头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮、头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶、头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟）或或或或其其其其联联联联合合合合酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂的的的的复复复复方方方方制制制制剂（头孢哌酮剂（头孢哌酮剂（头孢哌酮剂（头孢哌酮/舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）避免与喹诺酮类联合避免与喹诺酮类联合避免与喹诺酮类联合避免与喹诺酮类联合三、目标治疗和调整用药三、目标治疗和调整用药1.目标治疗的可靠基础：目标治疗的可靠基础：依据血液、胸液或侵袭性技术下呼依据血液、胸液或侵袭性技术下呼吸道采样培养阳性和药敏试验结果，吸道采样培养阳性和药敏试验结果，结合药理学知识，确立目标治疗用结合药理学知识，确立目标治疗用药和制订合理方案与疗程，药和制订合理方案与疗程，2.调整用药调整用药（1）气气管管吸吸引引标标本本培培养养结结果果作作为为参参考考，根根据临床初始经验性治疗反应，调整用药。据临床初始经验性治疗反应，调整用药。（2）缺少可参考的病原学诊断资料而初始）缺少可参考的病原学诊断资料而初始经验性治疗反应不佳或初始经验性治疗前经验性治疗反应不佳或初始经验性治疗前已接受抗生素治疗者的调整用药十分困难，已接受抗生素治疗者的调整用药十分困难，仍然是经验性的。仍然是经验性的。表表表表3 3 已用抗生素患者的经验性调整治疗已用抗生素患者的经验性调整治疗已用抗生素患者的经验性调整治疗已用抗生素患者的经验性调整治疗已用药物已用药物已用药物已用药物首选首选首选首选可选可选可选可选青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素/妥布妥布妥布妥布霉素霉素霉素霉素亚胺配南亚胺配南亚胺配南亚胺配南喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类碳氰霉烯类碳氰霉烯类碳氰霉烯类碳氰霉烯类碳氰霉烯类碳氰霉烯类碳氰霉烯类碳氰霉烯类环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星/氨氨氨氨基糖苷类基糖苷类基糖苷类基糖苷类*氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦，头三唑巴坦，头三唑巴坦，头三唑巴坦，头孢哌酮孢哌酮孢哌酮孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦,头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟（？）（？）（？）（？）阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星美罗培南，头孢吡肟（？）美罗培南，头孢吡肟（？）美罗培南，头孢吡肟（？）美罗培南，头孢吡肟（？）*依据本地药敏监测资料依据本地药敏监测资料依据本地药敏监测资料依据本地药敏监测资料四、策略上的一些考虑四、策略上的一些考虑v 抗生素轮换或循环使用策略抗生素轮换或循环使用策略v“降阶梯降阶梯”（de-escalation）策略策略五、其他有关问题五、其他有关问题q遵循遵循遵循遵循药动药动学学学学/药药效学原理制效学原理制效学原理制效学原理制订订用用用用药药方案。方案。方案。方案。q单药单药治治治治疗疗与与与与联联合治合治合治合治疗疗：重重重重症症症症和和和和晚晚晚晚发发性性性性VAPVAP经经验验性性性性治治治治疗疗应应当当当当是是是是联联合合合合治治治治疗疗，确确确确定定定定病病病病原原原原学学学学诊诊断断断断的的的的目目目目标标治治治治疗疗以以以以及及及及早早早早发发性性性性、轻轻中中中中症症症症VAPVAP经经验验性性性性治治治治疗疗可可可可以以以以单单药药治治治治疗疗，但但但但多多多多耐耐耐耐药药菌菌菌菌如如如如铜铜绿绿假假假假单单胞胞胞胞菌菌菌菌、不不不不动动杆菌例外。杆菌例外。杆菌例外。杆菌例外。q气道局部给药：不主张。气道局部给药：不主张。气道局部给药：不主张。气道局部给药：不主张。VAP的预防和控制的预防和控制一、职工教育和感染调查一、职工教育和感染调查对医务人员的教育（对医务人员的教育（A）ICU调查，信息反馈（调查，信息反馈（A）不必对病人及其呼吸治疗设备或配件不必对病人及其呼吸治疗设备或配件等带菌状态常规细菌培养检测（等带菌状态常规细菌培养检测（A）二、阻断病原菌传播二、阻断病原菌传播呼吸治疗器械消毒呼吸治疗器械消毒消毒前彻底清洁（消毒前彻底清洁（A）；）；凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物品均需灭菌或高水平消毒（品均需灭菌或高水平消毒（A）；）；高水平消毒：高水平消毒：7630min加热，或加热，或化学消毒剂（如化学消毒剂（如2戊二醛浸泡戊二醛浸泡20min）。）。要防止再污染（要防止再污染（B）；）；内机部分不必常规灭菌、消毒内机部分不必常规灭菌、消毒（A）同一病人使用的呼吸机其回路管道更换时同一病人使用的呼吸机其回路管道更换时间不要间不要48h，除非肉眼可见呼吸道分泌除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（物污染（A）；）；不同病人之间使用时要经过高水平消毒不同病人之间使用时要经过高水平消毒（B）；）；一次性用品不要重复使用，除非经处理已一次性用品不要重复使用，除非经处理已不具危险性，且功能完好和较好经济价值不具危险性，且功能完好和较好经济价值（B）。）。冷凝水要定期引流倾倒，避免流向病人气冷凝水要定期引流倾倒，避免流向病人气道，操作后要洗手（道，操作后要洗手（B）；）；不主张在呼吸回路的呼气管远端放置滤器不主张在呼吸回路的呼气管远端放置滤器或弯道收集冷凝水（或弯道收集冷凝水（D）；）；不主张在回路的吸气管道与湿化罐之间放不主张在回路的吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器（置滤菌器（B）；）；使用热湿交换器代替加热湿化器可减少使用热湿交换器代替加热湿化器可减少VAP的发生（的发生（C）。）。洗手与戴手套洗手与戴手套凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接触人工气道和正在使呼吸治疗设施前后均应接触人工气道和正在使呼吸治疗设施前后均应接触人工气道和正在使呼吸治疗设施前后均应接触人工气道和正在使呼吸治疗设施前后均应洗手（洗手（洗手（洗手（A A）。）。）。）。紧急或洗手设备使用不便时可用紧急或洗手设备使用不便时可用紧急或洗手设备使用不便时可用紧急或洗手设备使用不便时可用干式洗手法。干式洗手法。干式洗手法。干式洗手法。处理呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套处理呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套处理呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套处理呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套（A A）。）。）。）。作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套，作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套，作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套，作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套，并非必须无菌手套（并非必须无菌手套（并非必须无菌手套（并非必须无菌手套（D D）。）。）。）。开放吸引系统要用开放吸引系统要用开放吸引系统要用开放吸引系统要用一次性无菌吸引管（一次性无菌吸引管（一次性无菌吸引管（一次性无菌吸引管（C C）。）。）。）。去除吸引管分泌物去除吸引管分泌物去除吸引管分泌物去除吸引管分泌物要用无菌水（要用无菌水（要用无菌水（要用无菌水（B B）。）。）。）。不同病人间作吸引时要更不同病人间作吸引时要更不同病人间作吸引时要更不同病人间作吸引时要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（B B）。）。）。）。下列情况应更换手套并洗手下列情况应更换手套并洗手（A）：）：接触病人之后接触病人之后接触呼吸道分泌物或其污染物品之后，接触呼吸道分泌物或其污染物品之后，和接触另一病人、物品或环境表面之前；和接触另一病人、物品或环境表面之前；接触同一病人污染的身体部位与呼吸治接触同一病人污染的身体部位与呼吸治疗设备之间。疗设备之间。如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换之（离衣，并在处理下一病人前更换之（B）。）。其他其他气管切开应在无菌环境下进行（气管切开应在无菌环境下进行（气管切开应在无菌环境下进行（气管切开应在无菌环境下进行（B B）；）；）；）；更换气更换气更换气更换气管套管要注意无菌技术，重置的套管要进行无管套管要注意无菌技术，重置的套管要进行无管套管要注意无菌技术，重置的套管要进行无管套管要注意无菌技术，重置的套管要进行无菌或高水平消毒（菌或高水平消毒（菌或高水平消毒（菌或高水平消毒（B B）；）；）；）；严格控制室内人员数量，保持空气流通。可采严格控制室内人员数量，保持空气流通。可采严格控制室内人员数量，保持空气流通。可采严格控制室内人员数量，保持空气流通。可采用净化消毒器消毒室内空气（用净化消毒器消毒室内空气（用净化消毒器消毒室内空气（用净化消毒器消毒室内空气（B B）。）。）。）。避免用大避免用大避免用大避免用大容量雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每容量雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每容量雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每容量雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用无菌水（用无菌水（用无菌水（用无菌水（A A）三、改善宿主易感性三、改善宿主易感性防止吸入和细菌易位防止吸入和细菌易位避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物（迷病人要定期吸引口腔分泌物（迷病人要定期吸引口腔分泌物（迷病人要定期吸引口腔分泌物（B B）；）；）；）；如无反指征，如无反指征，如无反指征，如无反指征，患者应取患者应取患者应取患者应取30304545角的半卧位减少胃液返流和吸入危角的半卧位减少胃液返流和吸入危角的半卧位减少胃液返流和吸入危角的半卧位减少胃液返流和吸入危险性（险性（险性（险性（B B）定期检查胃管放置是否正确和观察肠动力，如听诊定期检查胃管放置是否正确和观察肠动力，如听诊定期检查胃管放置是否正确和观察肠动力，如听诊定期检查胃管放置是否正确和观察肠动力，如听诊肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整食量和速度，肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整食量和速度，肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整食量和速度，肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整食量和速度，以免返流（以免返流（以免返流（以免返流（B B）；）；）；）；鼻饲采用间歇性（鼻饲采用间歇性（鼻饲采用间歇性（鼻饲采用间歇性（B B）声门下分泌物引流（声门下分泌物引流（声门下分泌物引流（声门下分泌物引流（SSDSSD）可减少可减少可减少可减少VAPVAP的发生的发生的发生的发生（C C）；）；）；）；气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被清除（泌物已被清除（泌物已被清除（泌物已被清除（B B）。）。）。）。如条件许可，应使用无创新如条件许可，应使用无创新如条件许可，应使用无创新如条件许可，应使用无创新MVMV（A A）预防应激性溃疡倡导使用硫糖铝，而避免预防应激性溃疡倡导使用硫糖铝，而避免使用使用H2阻滞剂和抗酸剂（阻滞剂和抗酸剂（A）。）。鼻饲酸鼻饲酸化饮食（化饮食（D）。）。不广泛提倡选择性消化道不广泛提倡选择性消化道脱污染（脱污染（SDD）（）（B）。）。避免呼吸道局部使用抗生素（避免呼吸道局部使用抗生素（B）。）。其他其他不推荐使用经口而非经鼻插管来预防不推荐使用经口而非经鼻插管来预防VAP（D）。）。粒细胞减少、器官移植等高危人群应予保粒细胞减少、器官移植等高危人群应予保护性隔离（护性隔离（B）。）。肺炎链球菌疫苗使用价值有限（肺炎链球菌疫苗使用价值有限（C）。）。