关于剖宫产

关于剖宫产上海市第一妇婴保健院段涛周基杰错了吗?周氏剖宫产的特点:1.子宫下段切口上移8-10cm2.皮肤切口位于阴阜或其上1cm优点：1.避免血管撕裂2.避免胎头高浮、过度仰伸引起的窒息3.美观、减少神经末梢损伤新式剖宫产你为什么要快?1.“三慢”的要求2.外科手术的“三大经典概念”：无菌操作止血腹膜化3.快了有什么好处?4.外科手术与烧菜的相同之处新式剖宫产的优点优点：1.“撕”的有道理2.缝线少3.节省时间缺点：“快”得太粗剖宫产的原则1.恰当的时候做恰当的事情2.会做的不一定天天做3.始终准备好意外的发生4.Sharing is always a good idea剖宫产注意事项1.干预性早产 How early is too early?请新生儿科会诊 2.有胎儿宫内缺氧，决定剖宫产以后应该多长时间娩出胎儿?3.胎儿心跳过慢时要不要行剖宫产?胎儿窘迫剖宫产后家属谈话正确认识Apgar评分：1）近期研究显示，胎儿生化异常（低氧血症，高碳酸血症，以及酸中毒）和Apgar 评分之间只有比较弱的相关性。2）Apgar评分不能区分窒息（缺氧和酸中毒）和非窒息的新生儿（有胎粪污染，手术分娩，麻醉，脐带绕颈比较紧等，80%以上PH值是正常的）。胎儿窘迫剖宫产后家属谈话3)1分钟Apgar评分和婴儿的远期预后之间没有明显的联系，5分钟Apgar评分即使是0-3分也和远期的神经功能方面的预后没有密切的关系，从1分钟到5分钟Apgar评分的改善只是说明复苏的效果。4）5分钟Apgar评分0-3分时，足月儿以后患脑瘫的风险仅从0.3%上升到1%。5分钟Apgar评分0-3分，经抢救后10分钟评分达到或超过4分时，满7岁不患脑瘫的机会为99%。相反的是，75%患脑瘫的儿童在出生时Apgar评分正常。剖宫产子宫切除,你准备好了吗?1.产后出血/晚期产后出血2.切除子宫是不是抢救病人的唯一方法？3.切除子宫之前是否用过所有其他保守的方法？1)缩宫素催产素:受体饱和,抗利尿麦角:宫体和子宫下段的强直性收缩,在胎盘没有剥离之前,催产素好于麦角卡前列腺素：能控制86%其他方法无效的出血，10%可能有副作用，其他药物无效时使用剖宫产子宫切除,你准备好了吗?2)宫腔填塞纱布3)子宫动脉结扎/髂内动脉结扎4.心理危急心理崩溃:病人及家属的心理安慰与心理准备 好消息要一下子告诉,坏消息要慢慢告诉!5.TAH（保留/不保留宫颈）术后会发生卵巢早衰吗?凶险型前置胎盘1.上次剖宫产,此次为前置胎盘者。胎盘植入者30%-50%，Chattopadbyay称之为凶险型前置胎盘。前置胎盘伴胎盘植入者死亡率可高达10%。2.凶险型前置胎盘B超1）胎盘后方与子宫肌壁间低回声带变薄或消失。2）子宫与膀胱间强回声带消失或断续不规则。3）胎盘血流侵入子宫肌层。凶险型前置胎盘3.手术注意事项:1)要有经验的产科和麻醉科医生在场。2)此类病例的平均出血量可达3000-5000ml,要有大量的血源和术后监护设备。3)此类病例约有2/3需要切除子宫,医患双方要有思想准备。4)约36周左右终止妊娠。5)终止妊娠前肌注地塞米松促进胎肺成熟。特殊情况的剖宫产1.宫颈口开全时的剖宫产：2.臀位剖宫产：3.横位剖宫产：4.中央性前置胎盘剖宫产：打不打洞？5.合并子宫肌瘤的剖宫产：要不要同时做肌瘤剥出？剖宫产少见的严重并发症1.晚期产后出血2.深静脉血栓(DVT)3.胎盘粘连与植入剖宫产疤痕处妊娠1.剖宫产疤痕处妊娠是指受精卵或滋养细胞种植于C-S术后有缺陷的子宫疤痕处，很容易发生大出血和子宫破裂。2.诊断：彩色超声检查发现孕囊或胎盘位于子宫下段前壁切口部位，与肌层无界限。3.早期诊断后不主张直接刮宫，一旦出血，可能会造成灾难性后果。4.建议MTX治疗，剂量1mg/Kg,隔日肌注三次以上,隔日肌注四氢叶酸钙0.1mg/Kg解毒。剖宫产疤痕处妊娠5.治疗后切口部位异常声像图消失比较慢，可长达2个月。在药物治疗时有突发性出血可能，当血-hCG水平降低至正常时，一般不会发生大出血。6.超声检查时的切口异常厚度与治疗时间及出血量无相关性。剖宫产后阴道分娩（VBAC）1.以前的老规矩：“Once a Cesarean section，always a Cesarean section”2.可以试行VBAC的标准（ACOG）1）有1-2次子宫下段横切口剖宫产的病史。2）合适的骨盆空间3）没有其他的子宫疤痕或子宫破裂病史。剖宫产后阴道分娩（VBAC）4）整个产程中医生可以随时到场，可以监测产程，如有需要可以随时做急诊剖宫产。5）有麻醉师和其他医务人员可以随时协助行剖宫产。3.VBAC的禁忌症（ACOG）1）子宫经典切口、T形切口、以及其他达子宫底的切口。2）骨盆狭小3）不适合阴道分娩的内科与产科并发症或合并症。剖宫产后阴道分娩（VBAC）4）缺少妇产科、麻醉科医生或其他医务人员，不能及时做急诊剖宫产。4.成功率：60%-80%5.并发症：主要为子宫破裂子宫经典切口 4-9%T形切口 4-9%下段纵切口 1-7%下段横切口 0.1-1.5%剖宫产后阴道分娩（VBAC）6.催产素引产:有争议1)与活跃期相比，在潜伏期就用催产素发生子宫破裂的机会要大一些。2）与自然临产相比，催产素引产成功阴道分娩的比率要低。3）与催产素催产相比，催产素引产成功阴道分娩的比率要低。剖宫产后阴道分娩（VBAC）7.促宫颈成熟：1）PGE2：可以使用，但是需要密切观察。2）米索：不推荐使用。8.阴道分娩后探察宫腔:有不同看法，一般认为不一定常规进行，但是阴道分娩后出血比较多，或是有休克症状，就需要行手术探查。感谢聆听 欢迎交流上海市第一妇婴保健院 段涛Tel：021-54035206个人网站：