关节镜下跖筋膜松解术治疗顽固性单纯性跖筋膜炎的临床研究

Nanjing First Hospital 关节镜下跖筋膜松解术治疗顽固关节镜下跖筋膜松解术治疗顽固性单纯性跖筋膜炎的临床研究性单纯性跖筋膜炎的临床研究靖江市人民医院骨科靖江市人民医院骨科靖江市人民医院骨科靖江市人民医院骨科刘灵峰刘灵峰刘灵峰刘灵峰南京医科大学附属南京第一医院骨科南京医科大学附属南京第一医院骨科南京医科大学附属南京第一医院骨科南京医科大学附属南京第一医院骨科桂鉴超、蒋逸秋、徐燕桂鉴超、蒋逸秋、徐燕桂鉴超、蒋逸秋、徐燕桂鉴超、蒋逸秋、徐燕Nanjing First Hospital 概述概述v跖筋膜炎跖筋膜炎(Plantarfasciitis以下简称以下简称PF)，多发于中年以后的男性肥胖者，一侧或两多发于中年以后的男性肥胖者，一侧或两侧同时发病，其发生与足部解剖结构的劳侧同时发病，其发生与足部解剖结构的劳损和退化有密切关系损和退化有密切关系 Nanjing First Hospital 病因病因v足底外侧神经第一支为混合神经，感觉纤足底外侧神经第一支为混合神经，感觉纤维分布于跟骨骨膜、足底的韧带；运动纤维分布于跟骨骨膜、足底的韧带；运动纤维分布至跖方肌、屈趾短肌及小趾展肌。维分布至跖方肌、屈趾短肌及小趾展肌。此神经常在拇展肌深筋膜与跖方肌内侧头此神经常在拇展肌深筋膜与跖方肌内侧头内下缘之间卡压，是导致慢性足跟痛的原内下缘之间卡压，是导致慢性足跟痛的原因之一因之一 Nanjing First Hospital 病因病因v跖筋膜的延长能力比较小，由于反复的牵跖筋膜的延长能力比较小，由于反复的牵张应力和重复损伤等因素，使得跖筋膜在张应力和重复损伤等因素，使得跖筋膜在跟骨部的止点造成轻微的撕裂和细小的出跟骨部的止点造成轻微的撕裂和细小的出血。从而在该处产生局部的无菌性炎症，血。从而在该处产生局部的无菌性炎症，导致病人足跟痛导致病人足跟痛 Nanjing First Hospital 病因病因v跖筋膜承受体重下压，跖趾关节背屈和趾跖筋膜承受体重下压，跖趾关节背屈和趾短屈肌收缩三重拉力，容易受到损伤而引短屈肌收缩三重拉力，容易受到损伤而引起慢性无菌性炎症，产生疼痛起慢性无菌性炎症，产生疼痛 v持续的肌肉筋膜牵拉，特别是长期站立、持续的肌肉筋膜牵拉，特别是长期站立、步行等可引起其附着部病变从而引起跟部步行等可引起其附着部病变从而引起跟部附着处的疼痛附着处的疼痛 Nanjing First Hospital跖筋膜炎的跖筋膜炎的诊断要点诊断要点v发病缓慢，无急性外伤史发病缓慢，无急性外伤史 v临床表现为疼痛在跟骨内侧结节处或足跟底部，临床表现为疼痛在跟骨内侧结节处或足跟底部，足底有胀裂感，晨起足跟痛，运动量加大或跑足底有胀裂感，晨起足跟痛，运动量加大或跑跳时加重，随行走距离增加痛加重。无休息痛。跳时加重，随行走距离增加痛加重。无休息痛。v查体：局部无肿大，压痛多在足跟底部查体：局部无肿大，压痛多在足跟底部 v需与跟骨高压症相鉴别需与跟骨高压症相鉴别Nanjing First Hospital PF的手术方法的手术方法1、传统的开放性手术、传统的开放性手术：单纯的跖筋膜切断术：单纯的跖筋膜切断术、神经切断或松解术神经切断或松解术、跟骨减压，骨刺咬除，跟、跟骨减压，骨刺咬除，跟骨内侧结节切除等等骨内侧结节切除等等 2、内窥镜下手术：内窥镜下行小切口跖筋膜松解内窥镜下手术：内窥镜下行小切口跖筋膜松解术术、切断术、切断术、跟骨骨刺咬除、跟骨骨刺咬除 Nanjing First Hospital一般资料一般资料 本组本组本组本组2424例例例例,共共共共2929足。男足。男足。男足。男1010例共例共例共例共1212足，女足，女足，女足，女1414例共例共例共例共1717足。单侧足。单侧足。单侧足。单侧1919例，双侧例，双侧例，双侧例，双侧5 5例。年龄例。年龄例。年龄例。年龄44446565岁，平均岁，平均岁，平均岁，平均52.952.9岁。所有病人均有慢性足跟跖侧疼痛及足底岁。所有病人均有慢性足跟跖侧疼痛及足底岁。所有病人均有慢性足跟跖侧疼痛及足底岁。所有病人均有慢性足跟跖侧疼痛及足底跟骨大结节内侧局限性压痛，无侧方挤压痛跟骨大结节内侧局限性压痛，无侧方挤压痛跟骨大结节内侧局限性压痛，无侧方挤压痛跟骨大结节内侧局限性压痛，无侧方挤压痛,均无均无均无均无急性外伤史急性外伤史急性外伤史急性外伤史,发病时间发病时间发病时间发病时间1.51.5年年年年8 8年平均年平均年平均年平均2.92.9年。术年。术年。术年。术前均进行过保守治疗前均进行过保守治疗前均进行过保守治疗前均进行过保守治疗,如用海绵跟垫、减少负重、如用海绵跟垫、减少负重、如用海绵跟垫、减少负重、如用海绵跟垫、减少负重、口服消炎镇痛药物、震动波、针刀、理疗、局部口服消炎镇痛药物、震动波、针刀、理疗、局部口服消炎镇痛药物、震动波、针刀、理疗、局部口服消炎镇痛药物、震动波、针刀、理疗、局部封闭治疗等等封闭治疗等等封闭治疗等等封闭治疗等等,但是疗效不满意但是疗效不满意但是疗效不满意但是疗效不满意,所有病人术前均所有病人术前均所有病人术前均所有病人术前均摄跟骨侧位片摄跟骨侧位片摄跟骨侧位片摄跟骨侧位片,10,10足足足足X X线示跟骨骨刺（下图）线示跟骨骨刺（下图）线示跟骨骨刺（下图）线示跟骨骨刺（下图）,但骨但骨但骨但骨刺均不严重。刺均不严重。刺均不严重。刺均不严重。Nanjing First Hospital术前足侧位片术前足侧位片术前足侧位片术前足侧位片 Nanjing First Hospital 手术方法手术方法 v患者平卧位，采用连续硬膜外麻醉或者跟患者平卧位，采用连续硬膜外麻醉或者跟骨阻滞麻醉。骨阻滞麻醉。v在踝关节处止血带下手术在踝关节处止血带下手术 Nanjing First Hospital 手术方法手术方法 v在足内侧跟骨前结节处由在足内侧跟骨前结节处由abc三条直线构成的三条直线构成的三角形区域内三角形区域内(a为通过内踝后缘平行于胫骨的为通过内踝后缘平行于胫骨的直线；直线；b为通过跟骨前结节平行于足底跖侧的为通过跟骨前结节平行于足底跖侧的直线；直线；c为通过跟骨前结节紧连跟骨跖面的直为通过跟骨前结节紧连跟骨跖面的直线线)取小切口约取小切口约0.2-0.5cm,切开皮肤、皮下，以切开皮肤、皮下，以直血管钳在跖筋膜表面分离，以制造出一个人直血管钳在跖筋膜表面分离，以制造出一个人为的间隙，作为关节镜下手术的工作空间。为的间隙，作为关节镜下手术的工作空间。Nanjing First Hospital 手术方法手术方法 Nanjing First Hospital 手术方法手术方法 v大多可以在镜下看大多可以在镜下看到跖筋膜表面的脂到跖筋膜表面的脂肪组织。有的病例肪组织。有的病例可以直接看到跖筋可以直接看到跖筋膜。膜。Nanjing First Hospital 手术方法手术方法 v采用采用inside-out技术技术建立外侧入路，在建立外侧入路，在关节镜光源的引导关节镜光源的引导下或直接向外侧推下或直接向外侧推顶镜鞘，外侧切口顶镜鞘，外侧切口同样约为同样约为0.2-0.5cmNanjing First Hospital 手术方法手术方法 v从外侧入路引入滑从外侧入路引入滑膜刨刀，镜视下刨膜刨刀，镜视下刨除脂肪组织，也可除脂肪组织，也可以用以用TurboVac等离等离子刀消融汽化脂肪子刀消融汽化脂肪组织，直到清晰显组织，直到清晰显示整个跖筋膜。示整个跖筋膜。Nanjing First Hospital 手术方法手术方法 v从外侧入路引入从外侧入路引入Saber等离等离子刀，由内向外切开跖筋子刀，由内向外切开跖筋膜内侧的膜内侧的2/3，直到显示跖，直到显示跖筋膜下的疏松结缔组织或筋膜下的疏松结缔组织或可见到拇展肌、趾短屈肌可见到拇展肌、趾短屈肌等的肌纤维。外侧入路进等的肌纤维。外侧入路进入关节镜，内侧进入探钩入关节镜，内侧进入探钩观察最内侧部分的跖筋膜观察最内侧部分的跖筋膜是否切开，如果尚有部分是否切开，如果尚有部分未被切开，则从内侧入路未被切开，则从内侧入路进进Saber等离子刀，继续切等离子刀，继续切开松解直至跖筋膜内侧的开松解直至跖筋膜内侧的2/3被切开被切开 Nanjing First Hospital术后处理术后处理 v术后不用外固定，绷带加压包扎v常规给予全身预防使用抗生素57天v及时更换敷料v缝线两周后拆线v两周内禁止下地负重行走v两周后扶双拐下地部分负重行走，在12月左右逐渐弃拐正常行走。Nanjing First Hospital 结果结果术中有术中有21足见到跖筋膜跟腱止点处轻微血管足见到跖筋膜跟腱止点处轻微血管增生和轻度的慢性炎表现，术后病理显示：增生和轻度的慢性炎表现，术后病理显示：筋膜组织变性为纤维脂肪样组织。有筋膜组织变性为纤维脂肪样组织。有9足跖筋足跖筋膜跟骨止点处未见明显炎性表现，而术后病膜跟骨止点处未见明显炎性表现，而术后病理显示为正常腱性组织。理显示为正常腱性组织。本组病例跟骨骨刺均不严重，且在存在骨刺本组病例跟骨骨刺均不严重，且在存在骨刺处并无疼痛症状也无明显的压痛，所以本组处并无疼痛症状也无明显的压痛，所以本组病例均未行跟骨骨刺咬除。病例均未行跟骨骨刺咬除。Nanjing First Hospital 结果结果所有病例经所有病例经1015个月（平均个月（平均12.3个月）的随访。个月）的随访。参考日本整形外科学会参考日本整形外科学会“足部疾患治疗效果评定标足部疾患治疗效果评定标准（准（JOA），观察治疗前后疼痛、变形、活动范围），观察治疗前后疼痛、变形、活动范围(被动被动)、不稳定性、不稳定性(感感)、步行能力、肌力、感觉异常、步行能力、肌力、感觉异常、日常生活动作等情况，并进行评分统计。术前评分日常生活动作等情况，并进行评分统计。术前评分在入院前完成，术后评分在随访第在入院前完成，术后评分在随访第12个月完成。术个月完成。术前术后评分平均为前术后评分平均为65.32.4分与分与92.92.0分，分，t检验检验示术前术后评分有明显差异（示术前术后评分有明显差异（p0.05），内窥镜下），内窥镜下等离子刀行跖筋膜松解术治疗顽固性跖筋膜炎取得等离子刀行跖筋膜松解术治疗顽固性跖筋膜炎取得了非常理想的疗效。了非常理想的疗效。Nanjing First Hospital讨论讨论 v跖筋膜炎为临床常见疾病，绝大部分病例跖筋膜炎为临床常见疾病，绝大部分病例经保守治疗而治愈。手术治疗只适用于顽经保守治疗而治愈。手术治疗只适用于顽固性足跟痛经过保守治疗严格达固性足跟痛经过保守治疗严格达6个月以上个月以上无效者，且患者的生活方式或日常活动受无效者，且患者的生活方式或日常活动受影响。影响。Nanjing First Hospital讨论讨论 v跖筋膜切断术的机理是降低经常处于紧张状跖筋膜切断术的机理是降低经常处于紧张状态而纤维化的跖筋膜张力。这样其深部结构态而纤维化的跖筋膜张力。这样其深部结构特别是足内肌和足跟区各神经也得到减压。特别是足内肌和足跟区各神经也得到减压。但完全松解跖筋膜，会导致足弓塌陷、距舟但完全松解跖筋膜，会导致足弓塌陷、距舟关节过度活动、胫后肌腱慢性损伤，最终发关节过度活动、胫后肌腱慢性损伤，最终发生难以治疗的足内侧疼痛。有研究证实筋膜生难以治疗的足内侧疼痛。有研究证实筋膜全切术对足弓的稳定性有影响，故改进为筋全切术对足弓的稳定性有影响，故改进为筋膜部分切除术。所以，一般只作内侧膜部分切除术。所以，一般只作内侧1/21/22/32/3的跖筋膜松解，而保留外侧部分。的跖筋膜松解，而保留外侧部分。Nanjing First Hospital讨论讨论：内窥镜下松解术的优点内窥镜下松解术的优点 v（1）切口小，具有美观和减少疤痕痛的功能；）切口小，具有美观和减少疤痕痛的功能；v（2）显露充分，能够清晰地显示整个跖筋膜，可）显露充分，能够清晰地显示整个跖筋膜，可 根据需要松解全部跖筋膜或只行部分松解；根据需要松解全部跖筋膜或只行部分松解；v（3）良好的镜下视野能够提高手术操作的安全性，）良好的镜下视野能够提高手术操作的安全性，避免损伤跖筋膜下的神经、肌肉等结构；避免损伤跖筋膜下的神经、肌肉等结构；v（4）可以方便地进行其他镜下手术，完全可以在）可以方便地进行其他镜下手术，完全可以在镜下施行足底外侧神经第一分支的松解或跟骨骨刺镜下施行足底外侧神经第一分支的松解或跟骨骨刺的磨削切除；的磨削切除；v（5）手术时间大大缩短，创伤小，术后恢复快。）手术时间大大缩短，创伤小，术后恢复快。Nanjing First Hospital讨论讨论 v足底外侧神经第一分支的卡压被认为是跟痛症的足底外侧神经第一分支的卡压被认为是跟痛症的重要原因之一，尤其是在拇展肌与跟骨前结节交重要原因之一，尤其是在拇展肌与跟骨前结节交界处，但根据我们的观察，该神经的行径并不恒界处，但根据我们的观察，该神经的行径并不恒定，有的位于跟骨前结节前方定，有的位于跟骨前结节前方11.5cm处，但都处，但都位于趾短屈肌的下方。因为只有跖筋膜是硬韧的位于趾短屈肌的下方。因为只有跖筋膜是硬韧的腱性组织，需要松解，而趾短屈肌不需要松解。腱性组织，需要松解，而趾短屈肌不需要松解。所以，只要切开跖筋膜，足底外侧神经的第一分所以，只要切开跖筋膜，足底外侧神经的第一分支就能得到松解，而不必在术中去寻找该神经。支就能得到松解，而不必在术中去寻找该神经。v足底外侧神经第一分支的解剖，其卡压所致跟痛足底外侧神经第一分支的解剖，其卡压所致跟痛的机制，治疗方法及其远期疗效还有待进一步深的机制，治疗方法及其远期疗效还有待进一步深入研究。入研究。Nanjing First HospitalTHANK YOU FOR YOUR KIND ATTENTION!