功能性胰胆疾病新进展-杨云生

功能性胰胆疾病新进展功能性胰胆疾病新进展杨云生杨云生 中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院EFG 2006EFG 2006 功能性胃肠疾病功能性胃肠疾病o19881988年年ROME ROME 共识共识o19941994年年ROME IROME Io19991999年年ROME IIROME IIo20062006年罗马年罗马IIIIII标准标准A.功能性食管疾病(4类)B.功能性胃十二指肠疾病(8类)C.功能性肠道疾病(5类)D.功能性腹痛综合征(1类)E.胆囊及SO功能紊乱(3类)F.功能性肛门直肠疾病(7类)G.新生儿/婴幼儿功能性疾病(7类)H.儿童及青少年胃肠道功能性疾病(10类)罗马罗马IIIIII分类分类E E 胆囊及胆囊及OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 E1.E1.胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱 E2.E2.胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 E3.E3.胰管胰管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱罗马罗马IIII与罗马与罗马III III 分类比较分类比较o罗马罗马IIII标准标准:分为两类分为两类nE1 胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱nE2 E2 括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱-SOD-SOD分为两个亚型分为两个亚型o胆管型胆管型o胰管型胰管型o罗马III标准:分为三类nE1 胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱nE2 胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱nE3 胰管胰管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 胆囊及胆囊及SODSOD罗马罗马IIIIII诊断标准诊断标准o局限于上腹和/右上腹的疼痛发作并具备以下条件:n发作持续30分钟或以上n在不同的间隔时间段（不是每天）症状复发n疼痛维持一个稳定的水平胆囊及胆囊及SODSOD罗马罗马IIIIII诊断标准诊断标准n疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊n排便后疼痛不缓解n改变体位后疼痛不缓解n应用制酸药疼痛不缓解n排除可以解释症状的其他疾病支持标准支持标准o疼痛可以表现以下一项或多项特点疼痛可以表现以下一项或多项特点:n疼痛需伴有恶心或呕吐n疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射n午夜睡眠时会痛醒E1.E1.胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱o定义：n由于原发的胆囊代谢或动力紊乱导致，表现为胆源性疼痛的胆囊动力紊乱，至少在起初存在胆汁成份异常。E1.E1.胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱o诊断标准必须包括以下诊断标准必须包括以下3 3点点:n符合胆囊及符合胆囊及OddiOddi括约肌功能紊乱的标准括约肌功能紊乱的标准n胆囊在位胆囊在位n肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶/脂肪酶正常脂肪酶正常建议的诊断标准建议的诊断标准o无胆囊结石、胆泥和微小结石o在30分钟内持续静脉输注CCK八肽，胆囊排空指数异常/并低于40%。o胆囊切除术后超过12个月以上无复发性疼痛的阳性治疗反应。流行病学流行病学o胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚o基于大规模人口调查的结果基于大规模人口调查的结果n 男性男性:7.6%:7.6%n 女性女性:20.7%:20.7%Hepatology 1987,7:913-917Hepatology 1988,8:904-906临床表现临床表现最特异的表现：胆源性疼痛最特异的表现：胆源性疼痛实验室及仪器检查实验室及仪器检查o超声检查超声检查n传统经腹超声发现传统经腹超声发现:直径直径3-5mm3-5mm结石结石n超声内镜发现超声内镜发现:直径直径 3mm 3mm 结石结石o内镜内镜n排除食管，胃及十二指肠的明显异常排除食管，胃及十二指肠的明显异常o显微镜下胆汁观察显微镜下胆汁观察n排除胆管系统可能存在的微小结石排除胆管系统可能存在的微小结石实验室及仪器检查实验室及仪器检查o胆囊容量评价胆囊容量评价n 经腹超声经腹超声o胆囊排空功能评价胆囊排空功能评价:n 胆管闪烁成像术（排空指数低于胆管闪烁成像术（排空指数低于40%40%）o疼痛激发实验疼痛激发实验 病史病史,肝脏功能肝脏功能,胰酶，超声胰酶，超声 食管，胃，十二指肠镜食管，胃，十二指肠镜阴性阴性结构异常结构异常合适的处理方法合适的处理方法CCKCCK注射注射胆囊闪烁成像术胆囊闪烁成像术GBEFGBEF40%40%GBEFGBEF40%40%胆囊切除胆囊切除重新评价重新评价胆囊功能紊乱诊断与处理胆囊功能紊乱诊断与处理胆囊切除是治疗胆囊切除是治疗胆囊功能紊乱胆囊功能紊乱最佳方法最佳方法E2.E2.胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱o定义定义:OddiOddi括约肌动力异常与腹痛、肝脏胰括约肌动力异常与腹痛、肝脏胰腺酶学升高、胆总管扩张或胰腺炎发腺酶学升高、胆总管扩张或胰腺炎发作有关。作有关。OddiOddi括约肌功能紊乱可以导括约肌功能紊乱可以导致胆道或胰腺疾病。致胆道或胰腺疾病。E2.E2.胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱o诊断标准诊断标准n必须包括以下两点必须包括以下两点n符合胆囊及符合胆囊及OddiOddi括约肌功能紊乱的标准括约肌功能紊乱的标准n淀粉酶及脂肪酶淀粉酶及脂肪酶正常正常E2.E2.胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱o支持标准支持标准:血清转氨酶，血清转氨酶，碱性磷酸酶碱性磷酸酶 或结合胆红素暂时升高或结合胆红素暂时升高 并至少与并至少与2 2次疼痛发作相关。次疼痛发作相关。胆管胆管OddiOddi括约肌功能紊乱的亚型括约肌功能紊乱的亚型o胆性疼痛胆性疼痛oALT/AST,ALT/AST,胆胆红素红素,ALP ,ALP 正常两倍正常两倍;o超声检查提示超声检查提示胆总管扩张直胆总管扩张直径大于径大于8mm8mmo胆性疼痛胆性疼痛;o其中一项其中一项I I型实验室或型实验室或影像学异常影像学异常Type IType IIo仅以反复疼痛为主诉；o肝脏酶学或影像学异常Type III各亚型胆管各亚型胆管SODSOD测压异常的阳性率测压异常的阳性率 nI I 型型 :65%-95%:65%-95%nII II 型型:50%-63%:50%-63%nIIIIII型型:12%-59%:12%-59%括约肌基础压力括约肌基础压力40mmHg40mmHgN Engl J MED 1989;320:82-87 Am J Gastroenterol 1991;86:586-590各亚型胆管各亚型胆管SODSOD测压异常的阳性率测压异常的阳性率 nI I 型型:80-90%:80-90%（阳性率最高）nII II 型型:50%:50%左右（左右（阳性率次之）nIIIIII型型:仅在仅在7-30%7-30%（阳性率最低）Gut1999;45(suppl2):II4854.DigDisSci1992;37:25761.另有报道另有报道临床表现临床表现 n间断性胆痛间断性胆痛;n血清转氨酶，碱性磷酸血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素升高酶或结合胆红素升高实验室和仪器检查实验室和仪器检查 n非侵入性间接检查非侵入性间接检查n侵入性直接检查侵入性直接检查非侵入性间接检查非侵入性间接检查o血清生化血清生化oMRCPMRCPo超声超声o胆总管闪烁成像术胆总管闪烁成像术侵入性直接检查侵入性直接检查o胆管测压胆管测压nERCPERCP检查同时进行胆管测压检查同时进行胆管测压n括约肌基础压力大于括约肌基础压力大于40mmHg40mmHg是诊断是诊断SODSOD的唯一标准的唯一标准o胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法o胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准.SOD与与ERCPoERCPERCP应与胆管测压或应与胆管测压或ESTEST联合操作联合操作oSODSOD患者患者ERCPERCP检查胰腺炎并发症高检查胰腺炎并发症高o所以怀疑所以怀疑SODSOD的患者不推荐诊断性的患者不推荐诊断性ERCPERCP检查检查 Table 2.Freeman et al.(n=1963)危险因素危险因素 Adjusted OR 95%CI Adjusted OR 95%CI 既往有既往有ERCPERCP术后术后APAP史史 5.35 2.97,9.665.35 2.97,9.66内镜下乳头括约肌气囊扩张术内镜下乳头括约肌气囊扩张术 4.51 1.51,13.464.51 1.51,13.46插管困难插管困难 3.41 2.13,5.473.41 2.13,5.47胰管括约肌切开术胰管括约肌切开术 3.07 1.64,5.753.07 1.64,5.751 1 次胰管造影次胰管造影 2.72 1.43,5.172.72 1.43,5.17OddiOddi括约肌功能障碍（括约肌功能障碍（SODSOD）2.60 1.59,4.262.60 1.59,4.26女性女性 2.51 1.49,4.242.51 1.49,4.24 Gastrointest Endosc 2001;54:425-34.SOD与与ERCPoERCPERCP术后胰腺炎术后胰腺炎nSODSOD患者发生率（患者发生率（12.5-27%12.5-27%）n胆管结石患者发生率胆管结石患者发生率(3-5%)(3-5%)Gastrointest Endosc 2002;56:652-656 Gastrointest Endosc 2004;59:499-505胆管胆管SODSOD内镜治疗内镜治疗oI I型型 可直接进行可直接进行ESTESToIIII型型 SOSO测压证实测压证实ESTESToIIIIII型型 一般不考虑一般不考虑ESTEST作者，年代作者，年代例数例数 分类分类应答应答持续时间持续时间(月月)胰腺炎胰腺炎Rolny,1993Sugawa,2001Fullarton,1992Lin,1998Botoman 1994 17 8 10 24 43Type IType IType IIType IIType II(21)Type(22)17/178/88/1019/2414/2112/222826241837Not specified0Not specified2/243/213/22SODSOD患者患者ESTEST的治疗结果的治疗结果I I型有效率型有效率100%II100%II型有效率型有效率66-80%III66-80%III型有效率型有效率 50%50%临床表现临床表现 肝脏肝脏/胰酶胰酶,超声超声 食管，胃，十二指肠镜食管，胃，十二指肠镜 超声内镜，超声内镜，MRCPMRCP胆道胆道I I型型药物治疗药物治疗AbnormalAbnormalSOMSOM无应答无应答结构异常结构异常ESTEST合适的方法诊合适的方法诊断和治疗断和治疗阴性发现阴性发现胆道胆道IIII型型胆道胆道IIIIII型型应答应答压力正常压力正常ERCPERCP联合测压联合测压ESTEST再评价再评价胆管胆管SODSOD的处理的处理E3.E3.胰管括约肌功能紊乱胰管括约肌功能紊乱oDefinitionDefinitionnOddiOddi括约肌动力异常与疼痛、肝脏酶或胰腺酶括约肌动力异常与疼痛、肝脏酶或胰腺酶升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。OddiOddi括括约肌功能紊乱可以导致胆管或胰管功能紊乱。约肌功能紊乱可以导致胆管或胰管功能紊乱。E3.E3.胰管括约肌功能紊乱胰管括约肌功能紊乱o诊断标准诊断标准n必须包括以下两点必须包括以下两点:1.1.符合胆囊及符合胆囊及OddiOddi括约肌功能紊乱的标准括约肌功能紊乱的标准 2.2.淀粉酶及脂肪酶升高淀粉酶及脂肪酶升高流行病学流行病学胰管Oddi括约肌功能紊乱:与胆管Oddi括约肌功能紊乱发病率相似临床表现临床表现o间断发作的疼痛间断发作的疼痛o淀粉酶及脂肪酶升高淀粉酶及脂肪酶升高o肝脏酶及胆红素亦可升高肝脏酶及胆红素亦可升高 (依赖于胰腺炎的严重程度依赖于胰腺炎的严重程度)检查检查 非侵入性非侵入性 侵入性侵入性o上腹部超声上腹部超声 oMRCPMRCPo内镜超声内镜超声 o测压测压o肉毒素注射肉毒素注射o支架引流支架引流 ERCPERCP联合测压联合测压 仍然是胰管仍然是胰管SODSOD患者最直接和客观的检查患者最直接和客观的检查o对于对于SOSO功能紊乱导致的复发性胰腺炎，最功能紊乱导致的复发性胰腺炎，最好的方法是括约肌完全切开好的方法是括约肌完全切开o这种治疗只有在括约肌基础压力大于这种治疗只有在括约肌基础压力大于40mmHg40mmHg的患者才推荐选择。的患者才推荐选择。oERCPERCP术后胰腺炎仍是最常见的并发症术后胰腺炎仍是最常见的并发症胰管胰管SODSOD的处理的处理 临床表现特发性胰腺炎（平均年龄临床表现特发性胰腺炎（平均年龄4040岁）岁），肝功能，肝功能/胰酶，胃十二指肠镜，胰酶，胃十二指肠镜，CT/EUS/MRCPCT/EUS/MRCP基础压力基础压力40mmHg40mmHg（15-72%15-72%）结构异常结构异常合适的诊治合适的诊治正常压力正常压力ESTESTERCP ERCP 联合测压联合测压再评价再评价2006 2006 北京消化内镜节北京消化内镜节