资源描述
徐鑫芬徐鑫芬 护理部主任护理部主任 主任护师主任护师 硕士生导师硕士生导师 浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属妇产科医院 分娩镇痛管理分娩镇痛管理医院概况浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属妇产科医院浙江省妇女保健院浙江省妇女保健院浙江省妇女医院浙江省妇女医院是浙江省妇产科医疗、教学、科研及计划生育、是浙江省妇产科医疗、教学、科研及计划生育、妇女保健工作的指导中心。妇女保健工作的指导中心。是妇产科学硕士点、博士点和博士后流动站。是妇产科学硕士点、博士点和博士后流动站。浙江省计划生育指导站、浙江省生殖医学中心、浙江省计划生育指导站、浙江省生殖医学中心、浙江省产前诊断中心、浙江省胎儿医学中心、浙江省产前诊断中心、浙江省胎儿医学中心、浙江省宫颈疾病诊治中心设在本院。浙江省宫颈疾病诊治中心设在本院。医院概况医院概况 医院占地面积医院占地面积15733.415733.4平方米，核定床位平方米，核定床位750750张，婴儿张，婴儿床床216216张。职工张。职工10931093人，其中副高级以上专家人，其中副高级以上专家168168余人。余人。20082008年门诊人次年门诊人次91.891.8万人次，年收治病人达万人次，年收治病人达2.82.8万余人次，万余人次，年分娩量年分娩量1025310253人次。总收入人次。总收入3.873.87亿元。设有妇科、妇科亿元。设有妇科、妇科肿瘤、产科、计划生育、生殖内分泌、妇女保健等专科。肿瘤、产科、计划生育、生殖内分泌、妇女保健等专科。医院概况医院概况医院概况医院概况护理人员：护理人员：451451人。人。学历：学历：在读研究生在读研究生6 6人。人。本科毕业本科毕业 119119人，占人，占2525。在读本科在读本科 297297人，占人，占65%65%。大专及以上学历占大专及以上学历占 87.8%87.8%。职称：职称：主任护师主任护师1 1人、硕士生导师人、硕士生导师1 1人。人。副主任护师副主任护师2222人，人，主管护师主管护师189189人，护师人，护师133133人，人，助产士，护士共助产士，护士共108108人。人。护理部概况护理部概况承担的教学承担的教学l 浙江大学本科护理。浙江大学本科护理。l 浙江大学城市学院本科护理。浙江大学城市学院本科护理。l 浙江大学成人教学专升本。浙江大学成人教学专升本。l 浙江大学的远程教学专升本。浙江大学的远程教学专升本。l 浙江中医药大学的护理本科等教学任务。浙江中医药大学的护理本科等教学任务。l 每年接受进修护士每年接受进修护士5050余人，临床实习护生余人，临床实习护生400400多人。多人。护理护理科研项目科研项目在研课题：在研课题：二十多项，主要为厅级课题。二十多项，主要为厅级课题。包括：产科一体化的特色服务包括：产科一体化的特色服务 人性化服务人性化服务 以问题为基础的教育以问题为基础的教育发表的论文：发表的论文：每年发表的论文有每年发表的论文有70708080篇，篇，一级刊物占一级刊物占10%10%以上。以上。（去年中华护理杂志（去年中华护理杂志7 7篇）篇）护理服务特色护理服务特色1 1、孕妇学校；、孕妇学校；2 2、导乐分娩、导乐分娩3 3、新生儿抚触；、新生儿抚触；4 4、新生儿游泳、新生儿游泳5 5、新生儿早教；、新生儿早教；6 6、特需亲情服务、特需亲情服务7 7、电信护理；、电信护理；8 8、术后疼痛管理、术后疼痛管理9 9、温馨手术、温馨手术；1010、专家咨询、专家咨询 讲课内容讲课内容 分娩镇痛管理：分娩镇痛管理：分娩镇痛发展史分娩镇痛发展史 我国分娩镇痛现状我国分娩镇痛现状 分娩镇痛分娩镇痛（方法、优缺点）（方法、优缺点）分娩镇痛分娩镇痛常规、职责、常规、职责、设备）设备）分娩镇痛流程分娩镇痛流程 完善的完善的分娩镇痛服务体系分娩镇痛服务体系我院疼痛管理模式我院疼痛管理模式我院疼痛管理模式我院疼痛管理模式 成成立立由由院院长长直直接接领领导导的的医医院院疼疼痛痛管管理理委委员员会会，组组成成人人员员包包括括麻麻醉醉科科主主任任、护护理理部部主主任任、麻麻醉醉医医师师、大大科科主主任任、相相关关科科室室护士长等。护士长等。组织架构组织架构 院长院长 疼痛管理委员会疼痛管理委员会 术后镇痛小组术后镇痛小组 分娩镇痛组分娩镇痛组 癌性镇痛组癌性镇痛组 无痛人流组无痛人流组宗旨和目标宗旨和目标:通过对病人疼痛的最大关注通过对病人疼痛的最大关注,尽一切力量解除尽一切力量解除病人疼痛病人疼痛,争取使本院成为一所真正的争取使本院成为一所真正的“无痛医院无痛医院”.从而提高医院的医疗服务质量、病人满意度及从而提高医院的医疗服务质量、病人满意度及医院的社会威望医院的社会威望.疼痛管理新模式：疼痛管理新模式：实施以护士为基础、实施以护士为基础、麻醉医师为督导的麻醉医师为督导的术后疼痛管理模式术后疼痛管理模式视觉模拟评分法视觉模拟评分法(VAS)(VAS)010(0,表示无痛表示无痛;2-3,轻度疼痛轻度疼痛;4-6,中度疼痛中度疼痛;7重度疼痛重度疼痛)小儿的脸谱法小儿的脸谱法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10分娩镇痛管理分娩镇痛管理分娩镇痛的发展史分娩镇痛的发展史q 17721772年由年由PriestleyPriestley研制研制笑气；笑气；17791779年年DavyDavy 发现有麻醉作用；发现有麻醉作用；18441844年年WellsWells用于拔牙麻醉。用于拔牙麻醉。q 1846年年美国美国Morton 乙醚（手术麻醉）乙醚（手术麻醉）q 1847年年Simpson医师医师氯仿（分娩镇痛）氯仿（分娩镇痛）q 1853年年英国女王用氯仿英国女王用氯仿分娩镇痛分娩镇痛q 二十世纪初二十世纪初腰麻、硬膜外麻醉技术相继出现腰麻、硬膜外麻醉技术相继出现q 1938年，美国的年，美国的Graffagnino和和Seyler医师首先将医师首先将 硬膜外麻醉用于分娩镇痛硬膜外麻醉用于分娩镇痛分娩镇痛的发展史分娩镇痛的发展史1933年，英国年，英国Grantly Dick Read提出。提出。对产妇进行解剖与生理教育对产妇进行解剖与生理教育1954，苏联巴甫洛夫，苏联巴甫洛夫 精神预防性分娩镇痛法精神预防性分娩镇痛法1970年，法国医师（年，法国医师（Fernand Lamaze)拉玛泽法拉玛泽法80年代，美国研究导乐陪伴年代，美国研究导乐陪伴国外开展分娩镇痛现状国外开展分娩镇痛现状加拿大加拿大-90%分娩镇痛分娩镇痛/剖宫产率剖宫产率美国美国-85%分娩镇痛分娩镇痛/剖宫产率剖宫产率10%20%英国英国-46年年:32%,58年年:66%,70年以后年以后:98%,剖宫产率为剖宫产率为18.5%法国法国-3550%分娩镇痛分娩镇痛/剖宫产率剖宫产率1020%西班牙西班牙-5075%分娩镇痛分娩镇痛/剖宫产率剖宫产率1020%国内开展分娩镇痛现状国内开展分娩镇痛现状我国分娩镇痛率我国分娩镇痛率50%北大妇儿医院北大妇儿医院,分娩镇痛率达分娩镇痛率达34.6%南方南方-广州广州,上海上海,武汉武汉 北方北方-北京北京,青岛青岛,西安西安 产妇愿意接受分娩镇痛服务产妇愿意接受分娩镇痛服务理想的分娩镇痛方法对母婴无影响对母婴无影响易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程 的需求的需求避免运动阻滞，不影响分娩过程避免运动阻滞，不影响分娩过程产妇清醒，可参与分娩过程产妇清醒，可参与分娩过程必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要 分娩镇痛体系多学科、多部门配合多学科、多部门配合麻醉、产科、护理、后勤麻醉、产科、护理、后勤做好分娩镇痛是一项系统工程做好分娩镇痛是一项系统工程分娩镇痛方法非药物性分娩镇痛非药物性分娩镇痛药物性分娩镇痛药物性分娩镇痛非药物性分娩镇痛v 精神预防性分娩镇痛精神预防性分娩镇痛 拉玛泽分娩法拉玛泽分娩法拉玛泽分娩法拉玛泽分娩法 （Lamaze ChildbirthLamaze ChildbirthLamaze ChildbirthLamaze Childbirth）v 催眠术催眠术 v 针刺镇痛针刺镇痛 v 经皮电神经刺激法经皮电神经刺激法v 水中分娩水中分娩 返回返回 药物性分娩镇痛 q 硬膜外阻滞分娩镇痛硬膜外阻滞分娩镇痛 q 蛛网膜下腔阻滞（脊麻）分娩镇痛蛛网膜下腔阻滞（脊麻）分娩镇痛 q 蛛网膜下腔蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞硬膜外联合阻滞（CSEACSEA）分娩镇痛分娩镇痛 q 气体吸入性分娩镇痛气体吸入性分娩镇痛 q 其他途径药物性分娩镇痛：如度冷丁其他途径药物性分娩镇痛：如度冷丁100mg100mg肌肉注射，肌肉注射，安定安定10mg10mg静脉注射，曲马多静脉注射，曲马多100mg100mg肌肉注射。肌肉注射。蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞分娩镇痛Combined Spinal-Epidural AnalgesiaCSEACSEA分娩镇痛优点q 镇痛效果确切镇痛效果确切q 起效迅速起效迅速q 用药量少用药量少q 时控性强时控性强q 产妇清醒产妇清醒q 对胎儿影响轻对胎儿影响轻CSEA分娩镇痛的操作方法药物选择v局麻药：布比卡因、罗哌卡因局麻药：布比卡因、罗哌卡因v阿片类麻醉镇痛药阿片类麻醉镇痛药 ：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、吗啡等吗啡等v其他药物：其他药物：肾上腺素能受体激动剂可乐定、胆碱酯肾上腺素能受体激动剂可乐定、胆碱酯酶抑制剂新斯的明等酶抑制剂新斯的明等临床上常用的药物配伍 q鞘内用药：芬太尼鞘内用药：芬太尼2525g g或苏芬太尼或苏芬太尼510510g g加布加布 比卡因比卡因22.5mg22.5mg或罗哌卡因或罗哌卡因24mg24mg q硬膜外用药：硬膜外用药：0.0625%1.25%0.0625%1.25%布比卡因加布比卡因加 1212g/mlg/ml芬太尼，或者芬太尼，或者0.10.2%0.10.2%罗哌卡罗哌卡 因加因加1212g/mlg/ml芬太尼芬太尼 椎管内分娩镇痛副作用 低血压低血压 胎心减慢胎心减慢 呼吸抑制呼吸抑制腰麻后头疼腰麻后头疼 其他副作用：恶心、呕吐、皮肤瘙痒其他副作用：恶心、呕吐、皮肤瘙痒 我院我院椎管内分娩镇痛管理分娩镇痛管理q 组织管理模式组织管理模式q 制订无痛分娩常规制订无痛分娩常规q 制定分娩镇痛中助产士的工作职责制定分娩镇痛中助产士的工作职责q 制订椎管内阻滞分娩镇痛工作常规制订椎管内阻滞分娩镇痛工作常规q 产房配备抢救用品及监护设备产房配备抢救用品及监护设备 医院领导重视医院领导重视 产科与麻醉联手合作管理产科与麻醉联手合作管理 实行日间无痛分娩，实行日间无痛分娩，夜间麻醉医师加强管理夜间麻醉医师加强管理 建立无痛分娩常规建立无痛分娩常规组织管理模式组织管理模式 分娩镇痛常规分娩镇痛常规1、由病人提出申请，助产士初步评估，报产科、由病人提出申请，助产士初步评估，报产科 医师经检查医师经检查无禁忌症无禁忌症者通知麻醉医师；者通知麻醉医师；2、麻醉医师经复核无禁忌症后，与家属谈话、麻醉医师经复核无禁忌症后，与家属谈话签定签定 麻醉同意书麻醉同意书；3、麻醉前嘱、麻醉前嘱产妇排尿产妇排尿，并开放静脉通道；，并开放静脉通道；4、连接各种监护（心电监护、胎儿监护）、连接各种监护（心电监护、胎儿监护）5、宫口开大、宫口开大2-3厘米实施麻醉操作，并由助产士厘米实施麻醉操作，并由助产士 协助协助摆体位摆体位，与麻醉师一起，与麻醉师一起核对镇痛药物核对镇痛药物并并 固定硬膜外导管；固定硬膜外导管；分娩镇痛常规分娩镇痛常规5、麻醉医师和助产士共同负责监护、麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心血压、心 率、呼吸率、呼吸，发现问题及时处理，麻醉医师，发现问题及时处理，麻醉医师 必须观察必须观察30分钟分钟再离开，以后产科发现异常再离开，以后产科发现异常 通知麻醉科处理，过程记录麻醉单中；通知麻醉科处理，过程记录麻醉单中；6、产科医师和助产士、产科医师和助产士严密观察产程严密观察产程并记录；并记录；7、麻醉镇痛持续到第一产程末，于第三产程拔除、麻醉镇痛持续到第一产程末，于第三产程拔除 硬膜外导管；硬膜外导管；8、术后术后24小时内小时内麻醉医师或麻醉护士对病人进行访视。麻醉医师或麻醉护士对病人进行访视。助产士的工作职责助产士的工作职责1、对分娩镇痛知识初步了解，对产妇、家属、对分娩镇痛知识初步了解，对产妇、家属 提出的有关问题能作回答；提出的有关问题能作回答；2、能选择分娩镇痛的适应症；、能选择分娩镇痛的适应症；3、严格麻醉药品管理制度，药品的摆放和消毒、严格麻醉药品管理制度，药品的摆放和消毒 有专人负责；有专人负责；4、宫口开、宫口开2-3厘米时电话报告医师厘米时电话报告医师5、嘱产妇排尿，开放静脉，并领产妇至分娩镇、嘱产妇排尿，开放静脉，并领产妇至分娩镇 痛室，协助心电监护；痛室，协助心电监护；助产士的工作职责助产士的工作职责6、协助摆放体位、核对使用的镇痛药物和、协助摆放体位、核对使用的镇痛药物和 固定硬膜外导管；固定硬膜外导管；7、操作成功后，做胎心监护、心电监护、操作成功后，做胎心监护、心电监护 30分钟；分钟；8、让产妇平车回到待产室休息或吃东西、让产妇平车回到待产室休息或吃东西 、喝水、间隔、喝水、间隔30分钟听胎心一次；分钟听胎心一次；9、第一产程末停泵；、第一产程末停泵；10、分娩结束时通知麻醉医师拔除硬膜外、分娩结束时通知麻醉医师拔除硬膜外 导管。导管。分娩镇痛常规分娩镇痛常规镇痛方法：镇痛方法：腰硬联合腰硬联合+病人自控镇痛法病人自控镇痛法适应症：适应症：自愿接受无禁忌症自愿接受无禁忌症禁忌症：禁忌症：麻醉方面麻醉方面 产科方面产科方面产道异常、头盆不称产道异常、头盆不称 多胎妊娠多胎妊娠 潜伏期末，羊水二度污染潜伏期末，羊水二度污染 疤很痕子宫疤很痕子宫 产前出血未查明原因产前出血未查明原因配备抢救用品及监护设备配备抢救用品及监护设备v 氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、心电监护仪心电监护仪v 麻醉抢救设备：喉镜、气管导管、牙垫等麻醉抢救设备：喉镜、气管导管、牙垫等v 麻醉药物及常用抢救药物，胎儿监护仪麻醉药物及常用抢救药物，胎儿监护仪v 麻醉器械（穿刺包、病人自控镇痛泵、手套）麻醉器械（穿刺包、病人自控镇痛泵、手套）分娩镇痛流程v健康教育健康教育v知情同意知情同意v术前准备术前准备v术中配合术中配合v术后观察术后观察q 自然分娩的过程自然分娩的过程q 分娩疼痛产生的机理分娩疼痛产生的机理q 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响分娩疼痛对产妇和胎儿的影响q 剖腹产与自然分娩的优缺点剖腹产与自然分娩的优缺点q 分娩镇痛的意义分娩镇痛的意义q 分娩镇痛的安全性分娩镇痛的安全性分娩镇痛健康教育分娩镇痛健康教育知情同意助产士助产士产科医生产科医生麻醉科医生麻醉科医生与家属谈话并签订知情同意书与家属谈话并签订知情同意书（麻醉科医生）（麻醉科医生）术前准备宫口开大宫口开大23cm开始实施开始实施再次检查病人相关资料再次检查病人相关资料排空膀胱排空膀胱开放静脉通道开放静脉通道心电监护心电监护体位体位术中配合手术中麻醉医生严密监测生命体征手术中麻醉医生严密监测生命体征助产士及时配合处理助产士及时配合处理记录记录术后护理观察产程管理产程管理胎儿状态（胎心监护）胎儿状态（胎心监护）镇痛效能：感觉、运动阻滞平面，疼痛评分镇痛效能：感觉、运动阻滞平面，疼痛评分生命体征观察生命体征观察镇痛副作用的观察镇痛副作用的观察产程管理产程的进展关系到分娩结局产程的进展关系到分娩结局及时准确了解宫口、宫缩情况及时准确了解宫口、宫缩情况三个产程的护理各有特点三个产程的护理各有特点 产程管理第一产程第一产程 随着镇痛的起效，产妇疼痛减轻，感觉轻松、随着镇痛的起效，产妇疼痛减轻，感觉轻松、安静安静-甚至入睡甚至入睡助产士不能忽视，需密切观察宫口扩张和先露助产士不能忽视，需密切观察宫口扩张和先露下降（下降（12小时一次阴道检查），同时注意小时一次阴道检查），同时注意胎心及宫缩强度胎心及宫缩强度产程管理及时停用镇痛药物及时停用镇痛药物关键是了解宫缩强度及周期，指导产关键是了解宫缩强度及周期，指导产妇正确使用腹压及用力屏气，特别时妇正确使用腹压及用力屏气，特别时用力时机及用力的位点用力时机及用力的位点第二产程第二产程产程管理第三产程第三产程正确及时使用催产素，以促正确及时使用催产素，以促 进宫缩。进宫缩。早吸吮和早接触，促进宫缩早吸吮和早接触，促进宫缩协助拔出硬膜外导管协助拔出硬膜外导管胎儿监护在分娩镇痛前后常规进行胎儿电子监护在分娩镇痛前后常规进行胎儿电子监护各各30min了解胎心变化，及时发现胎儿宫内窘迫，了解胎心变化，及时发现胎儿宫内窘迫，以便及时处理以便及时处理在镇痛后在镇痛后30min内，易出现胎心减慢内，易出现胎心减慢（宫缩加强所致）（宫缩加强所致）镇痛效能评估采用视觉模拟评分法（采用视觉模拟评分法（VASVAS）：）：对整个产程进行对整个产程进行评估，每评估，每30min30min记录一次。最后使记录一次。最后使VASVAS控制在控制在3 3分分以下以下镇痛效能评估感觉、运动阻滞平面评估：最好在T10水平镇痛效能评估 0无运动功能缺失无运动功能缺失 （能屈曲膝关节、（能屈曲膝关节、踝关节，能抬腿）踝关节，能抬腿）1轻度（能屈曲膝关节、踝关节）轻度（能屈曲膝关节、踝关节）2中度（能屈曲踝关节）中度（能屈曲踝关节）3重度（不能活动）重度（不能活动）运动能力评估采用改良Bromage评分，最好保持在0-1分。每30min评估一次生命体征评估v镇痛后镇痛后30min内每内每5min一次记一次记录录RR、BP、HR、SPO2及镇静及镇静深度评估。深度评估。v30min后每后每15min一次一次生命体征评估v镇静深度评估镇静深度评估（Sedation scale）0清醒的，警觉的清醒的，警觉的 1轻度（偶尔迷糊，易唤醒）轻度（偶尔迷糊，易唤醒）2中度（经常迷糊，易唤醒）中度（经常迷糊，易唤醒）3重度（嗜睡，不易唤醒）重度（嗜睡，不易唤醒）s正常睡眠（不能唤醒正常睡眠（不能唤醒其他镇痛副作用评估恶心、呕吐恶心、呕吐瘙痒瘙痒尿潴留尿潴留下肢麻木感下肢麻木感pruritus/nausea/vomiting 瘙痒/恶心/呕吐分级 0none 无无 1mild 轻度（不需药物治疗）轻度（不需药物治疗）2moderate 中度（药物治疗）中度（药物治疗）3重度（药物治疗无效）重度（药物治疗无效）完善的镇痛服务体系完善的镇痛服务体系分娩镇痛健康教育分娩镇痛健康教育 确定收费标准确定收费标准 配备监护及抢救设备及常用镇痛药配备监护及抢救设备及常用镇痛药完善镇痛药物的管理制度完善镇痛药物的管理制度麻醉医师的技术培训麻醉医师的技术培训 产科医护人员的培训产科医护人员的培训 制定麻醉科医师及助产士的工作职责制定麻醉科医师及助产士的工作职责 与产妇家属签定协议书与产妇家属签定协议书 制定工作常规并实施制定工作常规并实施 麻醉医师记录麻醉医师记录分娩镇痛记录单分娩镇痛记录单完善的镇痛服务体系完善的镇痛服务体系谢谢 谢谢
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