重度颅脑损伤的课件

重度颅脑损伤的课件重度颅脑损伤的课件三种三种头皮损伤头皮损伤（scalpinjury)scalpinjury)颅骨损伤颅骨损伤(skullinjury)(skullinjury)脑损伤脑损伤(brain injury)(brain injury)颅脑损伤可分为颅脑损伤可分为一、头皮损伤一、头皮损伤头皮解剖：分五层头皮解剖：分五层特特点点：血血运运丰丰富富，抗抗感感染染和和愈愈合合能能力力强强；但但因因组组织织致致密密，血血管管固固定定，不不易易回回缩缩，损损伤伤后后出血多出血多。包括包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。表皮层表皮层皮下组织皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织组织颅骨骨膜颅骨骨膜（一）头皮血肿（一）头皮血肿 共同表现表现：局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜骨膜下血下血肿肿处理处理 小的让其自行吸收（早期冷敷以减小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，少出血和疼痛，24244848小时后改用热小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。用抗生素。（二）头皮裂伤（二）头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合创缝合清创缝合时限可至清创缝合时限可至2424小时小时抗感染，注射抗感染，注射TATTAT处理处理特点：特点：锐器或钝器伤锐器或钝器伤，出血多、易休克出血多、易休克（三（三）头皮撕脱伤头皮撕脱伤 因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。头皮撕脱伤头皮撕脱伤压迫止血、防止休克，迅速送往医院压迫止血、防止休克，迅速送往医院保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏处理处理特点：剧烈疼痛，特点：剧烈疼痛，出血多、易休克出血多、易休克二、颅骨骨折二、颅骨骨折定义定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变颅骨受暴力作用致颅骨结构改变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏脊液漏。颅骨骨折颅骨骨折颅骨近似球体，分颅骨近似球体，分颅盖和颅底颅盖和颅底两大部分。两大部分。颅盖骨折可引起颅盖骨折可引起骨膜下血肿骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管脑神经、血管由由之出入颅腔。之出入颅腔。颅底由前至后分为颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨结构颅骨结构分类分类部位部位形态形态与外界关系与外界关系颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折线形骨折线形骨折凹陷性骨折凹陷性骨折开放性骨折开放性骨折闭合性骨折闭合性骨折线性骨折线性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折颅底骨折颅底骨折 多多因因强强大大的的间间接接暴暴力力引引起起，常常为为线线性性骨骨折折，易易引引起起脑脑脊脊液液漏漏，常常因因脑脑脊脊液液漏漏而而确确诊诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位骨折部位脑脊液漏脑脊液漏瘀斑部位瘀斑部位可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝鼻漏鼻漏眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝无无乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁少见少见处理原则处理原则（一）（一）颅盖骨折：颅盖骨折：1.1.线线性性骨骨折折：无无需需特特殊殊处处理理，仅仅需需休休息、对症治疗。息、对症治疗。2.2.凹凹陷陷性性骨骨折折：出出现现下下列列情情况况手手术术治治疗疗 1 1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2 2 骨折片压迫脑重要部位骨折片压迫脑重要部位3 3 凹陷深度超过凹陷深度超过1cm1cm或直径超过或直径超过5cm5cm4 4 开放性骨折开放性骨折处理原则处理原则 （二）颅底骨折：（二）颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。脑神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后大部分脑脊液漏伤后1-21-2周自愈，否则行周自愈，否则行硬脑膜修补术。硬脑膜修补术。护理措施护理措施（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停止脑脊液漏3-53-5天天保持局部清洁保持局部清洁避免颅内压骤升避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和应用抗菌药物和TATTAT（二）病情观察：（二）病情观察：明确有无脑脊液漏明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征注意颅内低压综合征脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸（或纱布等）：将鼻白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。脑脊液。脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理 一抗：使用一抗：使用TATTAT和抗生素，预防感染和抗生素，预防感染二要：二要：1.1.要取头高位，坐位、床头抬高要取头高位，坐位、床头抬高15-3015-30 2.2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：三避免：1.1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.2.避免从鼻腔插管避免从鼻腔插管 3.3.避免屏起气排便避免屏起气排便 四禁止：四禁止：1.1.禁严堵深塞禁严堵深塞 2.2.禁冲洗禁冲洗 3.3.禁滴药禁滴药 4.4.禁腰椎穿刺禁腰椎穿刺 三、三、脑脑 损损 伤伤 是是 指指 脑脑 膜膜、脑脑组组织织、脑脑血血管管和和脑脑神神经经在在受受到到外外力力作作用用后后发发生生的损伤。的损伤。分类分类（一一）根根据据受受伤伤后后脑脑组组织织是是否否与与外外界界相相通通分为开放性和闭合性脑损伤。分为开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤 原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤 继发性继发性:脑水肿、颅内血肿脑水肿、颅内血肿（一）脑（一）脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现临床表现】1.1.神志不清或昏迷神志不清或昏迷 3040ml，幕下血肿，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压显受压 e、非手术治疗无效者、非手术治疗无效者手术方式手术方式 a、开颅血肿清除术、开颅血肿清除术 b、去骨瓣减压术、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术、钻孔引流术 d、脑室引流术、脑室引流术 e、钻孔探查术、钻孔探查术颅内血肿的护理措施颅内血肿的护理措施1.密切观察病情变化，及时发现密切观察病情变化，及时发现颅内压增高颅内压增高2.作好伤口及引流管的护理作好伤口及引流管的护理颅内压增高n n颅内压颅内压：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。产生的压力。n n颅内压增高是一常见的且多为继发的临床征象，颅内压增高是一常见的且多为继发的临床征象，可有多种可有多种n n疾病引起。颅内压增高的速度、程度与病情严疾病引起。颅内压增高的速度、程度与病情严重程度相一重程度相一n n致。脑脊液位于颅腔壁和脑之间，所以脑脊液致。脑脊液位于颅腔壁和脑之间，所以脑脊液的静水压就的静水压就n n代表颅内压。代表颅内压。一一 颅内压的生理颅内压的生理（一）颅腔容积：成人平均为1400-1500ml 其中脑1150-1350ml 脑脊液：150ml(二）正常颅压：（由三种内容物：脑、血液、脑脊液和颅腔构成）成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O)儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)(三）颅内压的调节：（1）脑组织 （2）脑脊液 （3）血流量：PaO2 PaCO2 时 血管收缩 血流减少 ICP PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病1.1.颅脑损伤颅脑损伤3.3.颅内感染颅内感染2.2.颅内肿瘤颅内肿瘤4 4.脑脑血血管管病病20112011年年1212月月6.6.颅内先天颅内先天性疾病性疾病7.7.脑缺氧脑缺氧5.5.脑寄脑寄生虫病生虫病8.8.良性颅内压增高良性颅内压增高20112011年年1212月月20112011年年1212月月颅内压增高主要表现颅内压增高主要表现颅内压增高主要表现颅内压增高主要表现n n4生命体征变化 出现库欣（Cushing）反应：早期代偿性血压增高、脉压增大、脉搏慢而有力、呼吸深而慢；随病情发展而失代偿，出现血压下降、脉搏细速、呼吸不规则，最后呼吸、心跳停止。n n5意识障碍 疾病初期可出现嗜睡，反应迟钝。严重时可出现昏睡、昏迷。八颅内压增高的处理（一）一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平 衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。（二）去除病因：肿瘤 切除 血肿 清除 脑积水 分流 感染 控制感染（三）降颅压：（1）甘露醇、30%异山梨醇200ml/每日2-4次。（2）脑脊液外因流。（3）激素疗法。（4）冬眠低温疗法。（四）抗感染：（五）止痛对症：可用镇痛剂，禁用吗啡、度冷丁止痛，以免 引起呼 吸中枢抑制。肌力的评估级别级别临床表现临床表现0 0级级触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）1 1级级肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动（有轻微肌收缩）肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动（有轻微肌收缩）肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动（有轻微肌收缩）肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动（有轻微肌收缩）2 2级级可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）3 3级级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（能抬离能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（能抬离能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（能抬离能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（能抬离床面）床面）床面）床面）4 4级级能对抗较大的阻力，但比正常者弱（能对抗外界部分阻力）能对抗较大的阻力，但比正常者弱（能对抗外界部分阻力）能对抗较大的阻力，但比正常者弱（能对抗外界部分阻力）能对抗较大的阻力，但比正常者弱（能对抗外界部分阻力）.5 5级级正常肌力（肌力正常，运动自如）正常肌力（肌力正常，运动自如）正常肌力（肌力正常，运动自如）正常肌力（肌力正常，运动自如）差差好好常见头部引流管l l脑室引流管l l硬膜外引流管l l硬膜下引流管头部引流管的护理引流管护理引流管护理总原则总原则固定固定记录记录观察观察通畅通畅无菌无菌脑脑室室引引流流管管头部引流管的护理（一）固定（一）引流袋高度（一）引流袋高度l l 平卧位：平卧位：引流管开口需高出侧脑室引流管开口需高出侧脑室10101515（即外（即外耳道水平）耳道水平）l l侧卧位：侧卧位：以正中矢状面为基线，高出以正中矢状面为基线，高出15151818 改变体位后重新测量高度改变体位后重新测量高度l l用胶布注明引流管名称、留置日期、外露并贴于引流管上l l妥善固定管道（二）标记观察（一）引流速度及量 术后早期：控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐此时抬高或暂夹闭引流管。引流液20ml/h，如合并颅内感染时引流量可相应增加。（二）脑脊液的颜色、量、性状n n颜色：术后颜色：术后1 12 2日可略呈血性渐变浅黄色。日可略呈血性渐变浅黄色。如突然转鲜红伴患者烦躁不安、昏迷加深及如突然转鲜红伴患者烦躁不安、昏迷加深及 有脑疝先兆或先前通畅的引流管突然被血块阻塞或有脑疝先兆或先前通畅的引流管突然被血块阻塞或引流量增加，常提示脑室出血。引流量增加，常提示脑室出血。n n量：量：500ml/d3，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液检查或细菌培养无菌n n所观察的内容记录1.引流管放置过深过长、折曲 对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出2.管口吸附于脑室壁：将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁3.脑组织、血凝块堵塞 注射器轻轻外抽 4.必要时更换引流管脑室引流管引流不畅的原因脑室引流管引流不畅的原因硬硬膜膜下下引引流流管管头部引流管的护理（二）硬膜下引流管护理l l引流袋高度：低于创腔30l l拔管：常于3天后CT检查血肿消退即可。如仍有血肿残留时，用生理盐水3ml加尿激酶25万单位间断注入血肿腔夹管2h后开放。期间注意观察有无颅内压增高的表现期间注意观察有无颅内压增高的表现l l余护理同脑室引流管护理 谢谢聆听！谢谢聆听！