气管切开的基本操作和技巧

气管切开术的基本操作和技巧气管切开术的基本操作和技巧耳鼻喉科一病区鲁保才 一、概念 气管切开术气管切开术 (tracheotomy)经颈前皮肤切开颈段气管放入金属或者塑料气管套管解除呼吸困难喉源性呼吸机能失常下呼吸道分泌物潴留二、呼吸困难分度及切开时机分级度：安静时无呼吸困难/运动后呼吸困难，安静无度：安静时轻度，活动时加重/安静时呼吸困难度：重度，烦躁不安、鼻翼扇动、出汗、轻度发绀/缺氧代偿期度：濒临窒息/缺氧失代偿处理度和度呼吸困难灵活机动度呼吸困难原则上应该切开度呼吸困难环甲膜切开术三、气管切开分级 按照危机程度常规气管切开术紧急气管切开术环甲膜切开术了解：环甲膜穿刺术、经皮气管切开术四、解剖知识颈段气管：上接环状软骨,下至胸骨上窝,约7-8个气管环。甲状腺峡部一般位于第2-4气管环。五、气管切开适应症1.喉阻塞和颈段气管阻塞_年年0_月月_日日14:42 77岁岁的以色列前的以色列前总总理沙理沙龙龙因喉阻塞被行气管切开因喉阻塞被行气管切开术术 病因病因1、炎症2、外伤3、水肿4、肿瘤5、异物6、畸形7、声带麻痹表现表现1、吸气性呼吸困难2、吸气性喉喘鸣3、吸气性软组织塌陷4、声嘶5、发绀喉阻塞2.下呼吸道分泌物潴留3.预防性气管切开术 口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的前驱手术。4.下呼吸道异物下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。谢谢！谢谢！5.呼吸功能减退“狼牙山五壮士狼牙山五壮士”之一的葛振林老英雄之一的葛振林老英雄一度生命垂危，曾在衡阳接受气管切开术。一度生命垂危，曾在衡阳接受气管切开术。气管切开的禁忌症 没有绝对禁忌症 相对禁忌（评估风险与收益）：凝血功能明显异常 全身情况严重衰竭 气管畸形、管腔狭窄、颈前肿物等六、术前准备六、术前准备1.进行有效的沟通签字，签署手术知情同意书。进行有效的沟通签字，签署手术知情同意书。2.喉气管的位置、有无影响气管切开的肿块，如甲状腺肿大、喉气管的位置、有无影响气管切开的肿块，如甲状腺肿大、肿瘤等。肿瘤等。3.儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。4.选择合适的气管套管。选择合适的气管套管。气管套管外径气管套管最小内径成年男性：15-17mm不小于8mm成年女性：12-14mm不小于6mm12岁：10-11mm5-7mm7岁：9-10mm5mm5岁：8.5-9.5mm4-5mm3岁：8-9mm4mm1岁：7-8mm3-4mm气管套管的型号选择气管套管的选择有气囊小儿气切套管无气囊小儿气切套管一般型号选择：35号小儿气切套管因为管腔细小，易被痰痂堵塞，一定加强护理常规气管切开术的手术步骤常规气管切开术的手术步骤1.检查着装，介绍自己；核对患者姓名、住院号；询问过敏史，简述基本过程和配合要点。2.再次确认患者病情、再次查体、查看血常规、凝血功能，检查患者血氧饱和度，排除手术禁忌症。3.体位：一般取仰卧位、垫肩、头后仰，保持头部正中位，病情不许病情不许可时可采用半坐位。可时可采用半坐位。4.消毒铺巾：初步定位，以环状软骨下1-2横指为中心，由内向外消毒，直径15cm。络合碘3遍，不能有空隙；铺巾，注意无菌巾内缘距离定位切口2-3cm。5.麻醉：在颈部正中甲状软骨下缘到胸骨上窝，以2%利多卡因10ml+肾上腺素3滴局部浸润麻醉。手术方法局部浸润麻醉6、切口 有纵横两种。多采用纵切口，特别是紧急气切时。有纵横两种。多采用纵切口，特别是紧急气切时。纵切口：纵切口：颈前正中，自环状软骨下缘至接近胸颈前正中，自环状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织、颈阔肌。骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织、颈阔肌。切口上方以环状软骨下缘为界，下方以切口上方以环状软骨下缘为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。胸骨上窝上一横指为限。横切口：横切口：在颈前环状软骨下约在颈前环状软骨下约3cm3cm处，沿皮纹做处，沿皮纹做4-5cm4-5cm长横切口。长横切口。7、切开皮下组织切开皮下组织u将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一一一结扎、结扎、切断皮下组织内的切断皮下组织内的较大浅静脉较大浅静脉。u纵行切开纵行切开白线白线；u血管钳沿中线分离血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌；8、分离气管前组织、分离气管前组织 u暴露甲状腺峡部，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管；u分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线；u经常以食指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。注意：注意：u气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。肿或气胸。u如气管前有小血管妨碍气管切开时，如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；管推向一侧，使其离开气管前方；u如有出血点，应予结扎止血。如有出血点，应予结扎止血。9、确认气管以带有局麻药的注射以带有局麻药的注射器垂直插入暴露的气器垂直插入暴露的气管中，回抽有气泡，管中，回抽有气泡，再向气管内注射少量再向气管内注射少量局麻药（）局麻药（）10、切开气管环、切开气管环用镰状刀或尖刀在气管前正中线切开气管的第用镰状刀或尖刀在气管前正中线切开气管的第3-4软骨环，刀刃朝上，自下向上挑开，软骨环，刀刃朝上，自下向上挑开，刀尖刺入以刀尖刺入以2-3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，应趁咳嗽为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。声刚停止的吸气过程中迅速切开。（切开4-5环者为低位气管切开术）目前临床更常用的是目前临床更常用的是倒倒“U”气管瓣气管瓣切开气管环切开气管环u艾力斯钳夹起艾力斯钳夹起U瓣，在放置套管时可防止置套管插入气管瓣，在放置套管时可防止置套管插入气管前间隙；前间隙；uU瓣可缝于皮下，作为气管引导。万一气切后不久即脱管，瓣可缝于皮下，作为气管引导。万一气切后不久即脱管，可沿此引导很快找到气管并重新插入套管，保证呼吸。可沿此引导很快找到气管并重新插入套管，保证呼吸。u切口圆润，插管过程中损伤气囊的几率大大降低切口圆润，插管过程中损伤气囊的几率大大降低u因气管切开面积较大，视野开阔，更易放入套管因气管切开面积较大，视野开阔，更易放入套管倒倒“U”气管瓣气管瓣优点：优点：11、插入气管套管插入气管套管 12、创口处理 气管套管上的带子系于颈部，打成死结以气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定，可容一指。牢固固定，可容一指。切口一般不予缝合，切口过长时于上端缝切口一般不予缝合，切口过长时于上端缝合合1-2针，但不宜缝合过紧，以免引起皮下气肿针，但不宜缝合过紧，以免引起皮下气肿 最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间，每日更换。每日更换。预防性气管切开技术要点体位：不加重缺氧前提下的最好后仰（暴露）切口：尽量横切口，大小自如；自环状软骨下缘3cm处，沿 颈前做一横切口约24cm中线：白线，甲状腺下静脉，喉结，环弓，胸骨切迹 暴露气管前壁：下静脉中间，穿刺验证上推：中号血管钳沿气管壁上推翻转甲状腺及下静脉造瘘：开始尖刀，然后剪刀；保留软骨，牵拉固定紧急气管起开技术要点 两刀法：两刀法：第一刀第一刀 纵切口：在喉切迹下23cm处起始，长45cm，保持在正中线，直达甲状腺被摸及气管前壁第二刀第二刀环状软骨下直接切入气管。沿中线可切断3个气管环和其间之膜部 注意：注意：不要止血，钳夹血管后甩开 气管切开的并发症气管切开的并发症1.脱管脱管：多因固定不牢所致，可引起窒息，应立即多因固定不牢所致，可引起窒息，应立即处理。处理。2.出血出血：分为原发性和继发性出血。：分为原发性和继发性出血。3.皮下气肿、气胸、纵隔气肿。皮下气肿、气胸、纵隔气肿。4.感染感染：与室内空气消毒、吸痰操作不当、原有病：与室内空气消毒、吸痰操作不当、原有病情有关。情有关。5.气管食管瘘气管食管瘘：长期带管及气囊未定时放气有关。：长期带管及气囊未定时放气有关。6.拔管困难拔管困难：与肉芽生长、瘢痕形成有关。：与肉芽生长、瘢痕形成有关。脱管处理脱管处理1.迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管2.重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管再重新插入套管3.如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管口，然后插管注意事项术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。气管切开前最好请麻醉科先予插管。体位：仰卧位，肩垫高。切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。气管内麻醉：确定气管同时注入1利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。环甲膜切开技术要点环甲膜切开技术要点寻找环甲间隙：甲状软骨切迹，环状软骨弓固定环状软骨弓：环状软骨是倾斜的术后处理：喉狭窄预防，一般不应超过24小时最后的绝招！粗针穿刺喉部裂开 环甲膜穿刺术术前准备及手术适应症同气管切开术术前准备及手术适应症同气管切开术对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜穿刺术，待呼对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜穿刺术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。吸困难缓解后，再作常规气管切开术。环甲膜穿刺术的手术要点：环甲膜穿刺术的手术要点：1检查着装，核对患者。检查着装，核对患者。2确认患者病情。确认患者病情。3体位：仰卧垫肩头后仰，体位：仰卧垫肩头后仰，4.麻醉：紧急情况可不麻醉，也可麻醉：紧急情况可不麻醉，也可2%利多卡因局部浸润麻醉利多卡因局部浸润麻醉 环甲膜穿刺术 5穿刺过程：穿刺过程：1）消毒：络合碘棉签消毒环甲膜表面皮肤至少）消毒：络合碘棉签消毒环甲膜表面皮肤至少2遍遍 2）戴无菌手套后，左手食指和拇指确定甲状软骨和环状软骨位）戴无菌手套后，左手食指和拇指确定甲状软骨和环状软骨位置，嘱患者在操作过程中避免吞咽、咳嗽。置，嘱患者在操作过程中避免吞咽、咳嗽。3）左手固定环甲膜处的皮肤，右手持穿刺针垂直刺入环甲膜，）左手固定环甲膜处的皮肤，右手持穿刺针垂直刺入环甲膜，有落空感即可停止，回抽注射器中有气体抽出。（上呼吸道梗阻患者有落空感即可停止，回抽注射器中有气体抽出。（上呼吸道梗阻患者此时可有气体冲出，呼吸困难可即时缓解）此时可有气体冲出，呼吸困难可即时缓解）4）固定：穿刺针固定于垂直位置，避免针头上下滑动。）固定：穿刺针固定于垂直位置，避免针头上下滑动。对情况十分紧急者，可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂对情况十分紧急者，可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。时减轻喉阻塞症状。6.操作后处理：按照穿刺目的再进行其他操作或处理。操作后处理：按照穿刺目的再进行其他操作或处理。注意事项穿刺深度要掌握恰当，避免损伤喉腔后壁黏膜或穿破食管。穿刺深度要掌握恰当，避免损伤喉腔后壁黏膜或穿破食管。若穿刺点皮肤出血，棉球压迫即可。若穿刺点皮肤出血，棉球压迫即可。患者术后咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般在患者术后咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般在1-2天内即消失。天内即消失。若上呼吸道完全阻塞，还需行环甲膜切开置管或气管切开术，应立若上呼吸道完全阻塞，还需行环甲膜切开置管或气管切开术，应立即送有条件的医院。即送有条件的医院。须回抽有空气，确定针尖在喉腔内方可注药。须回抽有空气，确定针尖在喉腔内方可注药。注射药物要快，注射完迅速拔出针头并无菌棉球压迫穿刺点片刻，注射药物要快，注射完迅速拔出针头并无菌棉球压迫穿刺点片刻，针头拔出前避免喉部上下活动。针头拔出前避免喉部上下活动。注入的药物用等渗盐水配置，注入的药物用等渗盐水配置，pH要适宜，减少对气管黏膜的刺激要适宜，减少对气管黏膜的刺激。