新生儿静脉营养课件

新生儿静脉新生儿静脉(jngmi)(jngmi)营养营养陈大鹏陈大鹏四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院第一页，共四十五页。新生儿静脉营养静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期(chngq)(chngq)不能经口喂养不能经口喂养的患病新生儿和早产儿是提供营养的重要方法，当婴儿患严重的患病新生儿和早产儿是提供营养的重要方法，当婴儿患严重先天性胃肠道畸型形成慢性腹泻时应用静脉营养，其死亡率可先天性胃肠道畸型形成慢性腹泻时应用静脉营养，其死亡率可由由40-80%40-80%，降至，降至010%010%，对低出生体重儿经口喂养并同时应用，对低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重增长曲线与宫内生静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似。长曲线相似。第二页，共四十五页。新生儿静脉营养一、适应症：一、适应症：1 1、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；2 2、短肠综合征；、短肠综合征；3 3、NECNEC内科保守治疗患者；内科保守治疗患者；4 4、严重、严重RDSRDS、呼吸机辅助通气而不能鼻饲者；、呼吸机辅助通气而不能鼻饲者；5 5、顽固性腹泻、顽固性腹泻(fxi)(fxi)；6 6、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；7 7、严重营养不良者。、严重营养不良者。第三页，共四十五页。新生儿静脉营养二、禁忌症：二、禁忌症：1 1、患严重败血症、患严重败血症、NECNEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳定等症新生儿在应用抗生素使病情稳定(wndng)(wndng)之前不用；之前不用；2 2、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；3 3、循环衰竭、肝肾功能不全、循环衰竭、肝肾功能不全、BUNBUN在在36mg/dl36mg/dl以上；以上；4 4、严重缺氧，血胆红素在、严重缺氧，血胆红素在170170200mol/L(10200mol/L(1012mg/dl)12mg/dl)以上者，不用以上者，不用中性脂肪。中性脂肪。5 5高脂血症，血小板减少高脂血症，血小板减少,不用中性脂肪。不用中性脂肪。第四页，共四十五页。新生儿静脉营养三、方法：三、方法：（一）根据输液途径（一）根据输液途径(tjng)(tjng)1 1、中心静脉：从头皮或颈部静脉穿刺、中心静脉：从头皮或颈部静脉穿刺,经颈内外或锁骨下静脉经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入。送入上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入。PICC的的全称:(peripherallyInsertedCentralCatheter)外周静脉置入中外周静脉置入中心静脉导管心静脉导管 2 2、周围静脉：操作简单，并发症少，可维持较长时间静脉营养，适、周围静脉：操作简单，并发症少，可维持较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养液。于低渗负荷的营养液。第五页，共四十五页。新生儿静脉营养第六页，共四十五页。新生儿静脉营养第七页，共四十五页。新生儿静脉营养第八页，共四十五页。新生儿静脉营养第九页，共四十五页。新生儿静脉营养第十页，共四十五页。新生儿静脉营养第十一页，共四十五页。新生儿静脉营养第十二页，共四十五页。新生儿静脉营养第十三页，共四十五页。新生儿静脉营养(二二)根据营养量可分为根据营养量可分为1 1、全静脉营养（、全静脉营养（TPN Total parenteral nutritionTPN Total parenteral nutrition）：所有营养物质）：所有营养物质均从静脉输入。适用均从静脉输入。适用(shyng)(shyng)于严重胃肠道畸形、于严重胃肠道畸形、NECNEC、顽固腹泻等，、顽固腹泻等，VLBWVLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDSRDS者，不能耐受肠道内喂养，者，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道外喂养。开始需全胃肠道外喂养。2 2、部分静脉营养（、部分静脉营养（PPNPPN）：部分经口喂养，不足部分从静脉给入。）：部分经口喂养，不足部分从静脉给入。生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。胃肠功能的成熟。第十四页，共四十五页。新生儿静脉营养四、静脉营养液的成份四、静脉营养液的成份1 1、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。新生儿正常情况、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭(tk)(tk)和活动度（增加和活动度（增加30%30%）、光疗或在辐射保温台（增加）、光疗或在辐射保温台（增加80%-100%80%-100%）等因素影响。等因素影响。第十五页，共四十五页。新生儿静脉营养新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（ml/kg.d）出生时体重出生时体重(tzhng)2500g不显性失水不显性失水255015352030 尿尿4080501002560 粪粪05510510 总量总量601407015050120光疗增加光疗增加202020第十六页，共四十五页。新生儿静脉营养不同不同(btn)体重新生儿液体需要量（体重新生儿液体需要量（ml/kg.d）体重体重10001499g15002499g2500g1天天6080506040502天天80100608050703-7天天1001208010070902-4周周120180100150100150第十七页，共四十五页。新生儿静脉营养2、热卡：、热卡：分基础需要及生长两部分。环境温度对能量消耗影响分基础需要及生长两部分。环境温度对能量消耗影响较大较大,稍低于中性温度即可增加稍低于中性温度即可增加78cal/kg.d。静脉。静脉(jngmi)营养短营养短期应用期应用5060cal/kg.d即可，如需即可，如需1周以上静脉周以上静脉(jngmi)营养应提供生营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长长发育所需热卡，如需每天增长15g/kg，则需，则需100120cal/kg.d。第十八页，共四十五页。新生儿静脉营养早产儿早产儿TPN每日每日90cal/kg，相当于经口喂养的，相当于经口喂养的120kcal/kg，接受，接受(jishu)50kcal/kg.d非蛋白热卡（非蛋白热卡（NPC）及）及2.5g/kg.d蛋白即可保持正蛋白即可保持正氮平衡。如氮平衡。如NPC70cal/kg.d，蛋白，蛋白2.73.5g/kg.d，早产儿生长可达，早产儿生长可达宫内生长速度。宫内生长速度。第十九页，共四十五页。新生儿静脉营养早产儿热卡需要早产儿热卡需要项项目目cal/kg.d基础代谢基础代谢47活动活动(hudng)4寒冷刺激寒冷刺激10粪便丢失粪便丢失(摄入的摄入的10%)15生长生长50总计总计126第二十页，共四十五页。新生儿静脉营养3、氨基酸的需要：、氨基酸的需要：目的是达到正氮平衡。早产儿由于缺目的是达到正氮平衡。早产儿由于缺乏乏(quf)几种蛋白质水解酶故除成人的几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外，种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需。组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需。第二十一页，共四十五页。新生儿静脉营养n氨基酸的应用氨基酸的应用n开始：开始：0.51g/kg.dn增加：增加：0.5-1g/kg.dn最大量：最大量：2.53g/kg.dn终浓度终浓度13%刺激刺激血管可发生静脉炎。血管可发生静脉炎。足月儿输糖速度足月儿输糖速度7-8mg/kg.min1214mg/kg.min。早产儿从早产儿从6mg/kg.min12mg/kg.min，维持血糖，维持血糖150mg/dl时可导致糖尿，渗透时可导致糖尿，渗透性利尿，及血渗透压过高。性利尿，及血渗透压过高。1000克早产儿头三天用克早产儿头三天用5%葡萄糖，渐增至葡萄糖，渐增至10%。第二十三页，共四十五页。新生儿静脉营养n对孕周对孕周27周，体重低于周，体重低于1000克者，第一天仅补葡萄糖，克者，第一天仅补葡萄糖，第二天才补氨基酸，可引起高血糖、高血钾等代谢紊乱。第二天才补氨基酸，可引起高血糖、高血钾等代谢紊乱。因其如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡，因其如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡，所以近期提倡所以近期提倡(tchng)早用。早用。n对于肺功能较差的早产儿，大量输注葡萄糖由于代谢产生的对于肺功能较差的早产儿，大量输注葡萄糖由于代谢产生的CO2排出增加会加重肺负担。排出增加会加重肺负担。第二十四页，共四十五页。新生儿静脉营养5、脂肪需要：、脂肪需要：脂肪乳剂：热量高而渗透压不高。即可满足热卡需要又可降低脂肪乳剂：热量高而渗透压不高。即可满足热卡需要又可降低(jingd)所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。治疗脂肪酸缺乏症。第二十五页，共四十五页。新生儿静脉营养常用的脂肪乳剂：脂肪酸均为长链不饱合脂酸。常用的脂肪乳剂：脂肪酸均为长链不饱合脂酸。10%和和20%Intralipid（英脱利匹特），用甘油配制成等渗液。所含（英脱利匹特），用甘油配制成等渗液。所含甘油三脂分别为甘油三脂分别为10g及及20g/dl，磷脂，磷脂(lnzh)及甘油量相同。及甘油量相同。热卡：热卡：10%脂肪乳剂脂肪乳剂1.1cal/1ml20%脂肪乳剂脂肪乳剂2kcal/1ml。第二十六页，共四十五页。新生儿静脉营养两种制剂的区别：两种制剂的区别：早产儿对早产儿对20%Intralipid清除率高于清除率高于10%的的Intralipid；两种制剂均含相同类型和数量两种制剂均含相同类型和数量(shling)的磷脂，而其甘油三脂含量不的磷脂，而其甘油三脂含量不同，同，10%Intralipid含磷脂相对高；含磷脂相对高；10%Intralipid中磷脂数量中磷脂数量(shling)及物理性质均超过早产儿对循环中及物理性质均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力，故早产儿宜选用多余卵磷脂的清除能力，故早产儿宜选用20%的的Intralipid。第二十七页，共四十五页。新生儿静脉营养n用法：开始时用用法：开始时用0.51g/kg，每天增加，每天增加0.51g/kg，直至，直至3g/kg.d，可单独静滴，也可与糖及氨基酸溶液一起，可单独静滴，也可与糖及氨基酸溶液一起(yq)24小时平均连小时平均连续输入。续输入。第二十八页，共四十五页。新生儿静脉营养新型脂肪乳剂的进展：新型脂肪乳剂的进展：正在研制一种热卡足够，清除较快而不在体内积累和对正在研制一种热卡足够，清除较快而不在体内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂。免疫功能无不良影响的脂肪乳剂。19721972年即有人提出含中链甘油三脂（年即有人提出含中链甘油三脂（MCTMCT）的脂肪乳剂，传统使）的脂肪乳剂，传统使用用(shyng)(shyng)的脂肪乳剂含长链甘油三脂（的脂肪乳剂含长链甘油三脂（LTCLTC），由于二者各有所），由于二者各有所长和所短，故近年来临床感兴趣的是长和所短，故近年来临床感兴趣的是MCT/LCTMCT/LCT等量混合的脂肪乳等量混合的脂肪乳剂。剂。第二十九页，共四十五页。新生儿静脉营养LCTLCT：含：含1212个以上的碳原子，其代谢要在线粒体外活化为脂肪个以上的碳原子，其代谢要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶酰辅酶A A，经肉毒碱（，经肉毒碱（CarnitineCarnitine）的转运，才能通过线粒体膜，然）的转运，才能通过线粒体膜，然后被氧化，其氧化速率和血浆清除较慢。后被氧化，其氧化速率和血浆清除较慢。LCTLCT有有45%45%转化为转化为CO2CO2，在，在网状内皮系统有网状内皮系统有LCTLCT的滞留，从而影响的滞留，从而影响(yngxing)(yngxing)其吞噬功能（微生物，其吞噬功能（微生物，异物，炎症介质片段，脂粒）和抗感染能力。异物，炎症介质片段，脂粒）和抗感染能力。第三十页，共四十五页。新生儿静脉营养MCTMCT：含：含6 61212个碳原子，活化为脂肪酰辅酶个碳原子，活化为脂肪酰辅酶A A后，不需肉毒碱的帮助，后，不需肉毒碱的帮助，直接进入线粒体，氧化直接进入线粒体，氧化(ynghu)(ynghu)快，清除彻底，快，清除彻底，90%90%转化为转化为COCO2 2，维持机体，维持机体的正氮平衡，对肝功能亦未见损害，网状内皮系统无的正氮平衡，对肝功能亦未见损害，网状内皮系统无MCTMCT滞留，对其吞噬滞留，对其吞噬功能无影响，对功能无影响，对NKNK细胞和细胞和LAKLAK细胞的活性和细胞的活性和IL2IL2的含量有良好的影响，的含量有良好的影响，对抗感染能力有较好促进。对抗感染能力有较好促进。第三十一页，共四十五页。新生儿静脉营养含含MCTMCT脂肪酸的碳链短，因竞争白蛋白上胆红素位点的亲和力与碳链长度脂肪酸的碳链短，因竞争白蛋白上胆红素位点的亲和力与碳链长度(chngd)(chngd)成正比，故成正比，故MCTMCT与该位点的亲和力较低，为之可以在黄疸的新生儿与该位点的亲和力较低，为之可以在黄疸的新生儿使用。使用。缺点：缺点：不含必需脂肪酸，故必须与含不含必需脂肪酸，故必须与含LCTLCT的脂肪剂等量混合应用。剂量偏的脂肪剂等量混合应用。剂量偏大或滴注速度偏快时，可出现低血压，呕吐，甚至意识丧失，大或滴注速度偏快时，可出现低血压，呕吐，甚至意识丧失，EEGEEG异常等，异常等，化验可有血酮体和乳酸升高，估计此类物质乃中枢毒性之原因。化验可有血酮体和乳酸升高，估计此类物质乃中枢毒性之原因。第三十二页，共四十五页。新生儿静脉营养三大营养物质的分配：三大营养物质的分配：碳水化合物碳水化合物4045%脂肪脂肪4050%蛋白质蛋白质15%蛋白质浓度在营养液中应该蛋白质浓度在营养液中应该3%，难以耐受，难以耐受,可引起血可引起血栓性静脉炎。少量肝素：增加脂肪水解栓性静脉炎。少量肝素：增加脂肪水解,降低血栓形成及减少局部降低血栓形成及减少局部致病感染致病感染(gnrn)，用量为，用量为1mg肝素肝素/5g脂质。由于脂质。由于Ca和和P按推荐量配按推荐量配制会出现沉淀，故制会出现沉淀，故PN中所给量不够推荐量，因生后中所给量不够推荐量，因生后RBC破坏可提破坏可提供铁供铁1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养，故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等会出现缺锌、缺铜等。第三十三页，共四十五页。新生儿静脉营养6、无机盐及微量元素、无机盐及微量元素:由于由于Ca和和P按推荐量配制会出现沉淀，故按推荐量配制会出现沉淀，故PN中所给量不够推荐中所给量不够推荐量，因生后量，因生后RBC破坏可提供铁破坏可提供铁1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长，故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。微量元素对保持酶和一些激素的生理微量元素对保持酶和一些激素的生理(shngl)活性是必需的。如活性是必需的。如不补充约不补充约4周后出现微量元素缺乏的症状。目前常用的制剂为派周后出现微量元素缺乏的症状。目前常用的制剂为派达益儿（达益儿（Ped-el）,用于新生儿和婴儿，含锰、镁、铁、锌、铜、用于新生儿和婴儿，含锰、镁、铁、锌、铜、碘等，用量为碘等，用量为4ml/kg.d。安达美：用于儿童和成人，。安达美：用于儿童和成人，10ml/d，体，体重重170mol/L(10mg/d)，白蛋白，白蛋白4g/kg.d）单位时间内脂肪输入过多）单位时间内脂肪输入过多,应用周期过长应用周期过长,或日总量于或日总量于46小时内完成，致血脂肪清除困难之故。停用脂肪乳剂后小时内完成，致血脂肪清除困难之故。停用脂肪乳剂后2周左右周左右出血倾向停止，肝损害者约需出血倾向停止，肝损害者约需3个月才恢复。建议脂肪乳剂一日个月才恢复。建议脂肪乳剂一日量控制在量控制在12个小时以上滴注或采用个小时以上滴注或采用allinone输注方式，输注方式，24小时小时滴注，用输液泵控制。滴注，用输液泵控制。第四十三页，共四十五页。新生儿静脉营养结束(jish)(jish)第四十四页，共四十五页。新生儿静脉营养内容(nirng)总结新生儿静脉营养陈大鹏四川大学华西第二医院。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入。对孕周27周，体重低于1000克者，第一天仅补葡萄糖，第二天才补氨基酸，可引起高血糖、高血钾等代谢紊乱。剂量偏大或滴注速度偏快时，可出现低血压，呕吐，甚至意识丧失，EEG异常等，化验可有血酮体和乳酸升高，估计此类物质乃中枢(zhngsh)毒性之原因第四十五页，共四十五页。新生儿静脉营养