舒适化医疗

舒适化医疗舒适化医疗陶为科陶为科1978年考入同济医科大学，并一直深造到博士学位1991年到美国做访问学者1992年和妻子一起移居美国1998年获得美国行医执照曾任美国得克萨斯州肯尼迪医疗中心麻醉科主任现任位于达拉斯的德克萨斯大学西南医学中心麻醉与疼痛部助理教授丁香园麻醉疼痛版版主 去枕平卧的问题要从科学，而不是按“习惯”和“经验”上，探讨去枕平卧的不合理和危害性。这个麻醉学术中的陈腐尾巴，到了可以完全割掉的地步了。去枕平卧，有哪些不合理去枕平卧，有哪些不合理和有害的地方？和有害的地方？一、肺换气功能一、肺换气功能二、舌后坠二、舌后坠三、循环和灌注三、循环和灌注四、消化系统四、消化系统五、术后头痛五、术后头痛肺换气功能肺换气功能：站立位置，是人类进化的结果，是符合生理的最佳位置。水平卧位，使得水平卧位，使得肺功能残气量（肺功能残气量（FRC）降低、肺泡通）降低、肺泡通气减少，这是术后患者平卧后缺氧的气减少，这是术后患者平卧后缺氧的主要原因之一主要原因之一，且解释了改为半卧位后可以获得改善的原因。术后病人神志尚未完全恢复，要病人完全直立不太实际，但把病人背部和头部抬高是完全可以做到的。手术室推床背部可以抬高就是这个目的！通过Pubmed检索，我们可以得到很多结果都是肯定了头高位对于FRC的提高是有效的。除非开颅手术后脑脊液漏，否则没有必要平卧。半卧位最有助于患者的氧和。半卧位最有助于患者的氧和。舌后坠舌后坠：有观点认为平卧后，可以避免舌根后坠，减少呼吸系统梗阻。然而平卧后，只会使舌根和其他多余的组织后坠更厉害。目前，ASA 的指南，建议诱导期间抬高头部，在苏醒期，在半卧位的情况下拔管和恢复，就是为了防止平卧位的危害。循环、灌注：循环、灌注：平卧可使回心血量增加，对心功能不好者，很难适应，心衰时“端坐呼吸”，就是这个道理。有观点认为术后低血压，平卧后对脑灌注有益。实为治标不治本！术后低血压原因：低血容量？血管扩张？这些都有积极的治疗方法，并不是非要靠体位来治疗的。这种靠体位治疗低血压的方法，现在已经无人使用。消化系统消化系统：同位素实验已经证明，平卧比半卧位更容易引起吸入，半卧位已经是减少术后肺炎的一级证据。Parillo 的危重医学教科书上，已经正式说明。对于腹部手术，平卧位使腹壁牵张，疼痛加剧。有观点认为，平卧可以减少呕吐，或呕吐后误吸。然而要想胃内容物从口腔在平卧下克服重力“喷出”，需要健全的反射和肌力，而术后病人往往缺乏的就是健全的喉反射和肌力。留在口腔里的胃内容物，如果不能排除，还是会随病人的自主呼吸被吸入肺内。半卧位病人，首先胃内容物不会被动进入喉部，到了喉部后，因为膈肌位置较低，通气量相对大，咳出胃内容物的力量更大，且不需要病人头的位置一定要偏向一侧。术后头痛：术后头痛：去枕平卧，最强硬的观点是可以减少椎管内麻醉术后头痛。国内已有很多研究表明，全麻和硬膜外麻醉下术后平卧完全没有必要，即便是腰麻，25G铅笔头针穿刺，平卧也无必要，头痛发生率和体位无相关性。手术后如果不采取去枕平卧手术后如果不采取去枕平卧位，那何种体位更利于患者位，那何种体位更利于患者？国内很多文献早已报道，并且越来越多的医院已经实践：带枕低半卧位（上半身抬高带枕低半卧位（上半身抬高1520）带枕半卧位（上半身抬高带枕半卧位（上半身抬高3045）相对于“去枕平卧6小时”这样的几近残酷的传统体位，改良体位使患者切实受益并获得满意的体验！总结去枕平卧位的不利之处：1、膈肌上抬，肺通气减少，影响肺部氧和。2、容易舌后坠，不利于通气和口腔分泌物排 出。3、容易造成部分身体部位受压，形成血运障碍、压疮。4、容易引起颈肩、颈背酸痛，术后腹壁牵拉，使疼痛感增加，全身不适感增加，身体活动减少，胃肠功能恢复减慢。总结改良卧位的益处：1、减轻舌后坠，利于通气道的保持。2、膈肌下移，增加肺部功能残气量，增加肺部通气氧和。3、利于咳嗽排痰，利于口腔分泌物排出，减少误吸风险。4、利于手术部位引流，避免膈下、腹腔积液。5、减少固定体位不适感，避免颈肩酸痛，增加患者舒适度。6、减少腹壁张力，减轻疼痛，利于早期身体活动，促进胃肠功能早期恢复。7、患者视野增大，便于与家属交流。改良术后体位实施方法：如手术医师、麻醉医师根据手术、如手术医师、麻醉医师根据手术、麻醉情况有特殊需要，则按照医师麻醉情况有特殊需要，则按照医师要求体位摆放，并和患者保持沟通。要求体位摆放，并和患者保持沟通。如无特殊要求则按照以下体位施行。如无特殊要求则按照以下体位施行。腰麻患者：带枕平卧回病房，回病房后带枕平卧6h，期间可适当翻身，6h后可根据患者需求摇床头高1530。硬膜外麻醉患者：带枕平卧或头高1530回病房，回病房后生命体征平稳可根据患者需求采取带枕平卧、带枕头高1530或自动体位。全麻患者：清醒、反射恢复、肌力恢复良好、生命体征平稳，带枕头高1530回病房，回病房后根据患者需求采取带枕平卧、带枕头高1530或自动体位。保持医患良好沟通，时刻关注患者需求。保持医患良好沟通，时刻关注患者需求。保持医护良好沟通，知识更新同步提高。保持医护良好沟通，知识更新同步提高。科学施行术后护理，摒弃落后护理观念。科学施行术后护理，摒弃落后护理观念。提高患者生存质量！提高患者生存质量！提高患者舒适度、满意度！提高患者舒适度、满意度！让我们共同努力！让我们共同努力！谢谢谢！谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！41